PowerPoint Presentation

Laporan Kasus Kista Ovarium

Ardine Cahya, Sawitri Satwikajati, Katarina Tri, Wahyu Wulandari, Nivashinee, Rizka Rachmasaridewi

Pembimbing: dr. Sp.OG

(10 Mei 2014)

Pendahuluan

Mioma UteriTumor solid pelvis terbanyak pada wanita usia produktif, angka kejadian : 20% - 40% (Wallach dan Vlahos, 2004), &70%-80% Histologi dan SonografiMioma Uteri

Definisi :Neoplasma monoklonal pada dinding uterus yang berasal dari sel otot polos myometrium dan bersifat jinakdapat mengandung matriks ekstraseluler : kolagen (tipe I dan III), fibronektin, dan proteoglikan (Parker, 2007; Drinville, 2006)

Klasifikasi :SubmukosapedinkulasiSubserosaPedinkulasiintraligamenterIntramural(Hoffman, 2008).Etiologi dan Patogenesist(12;14)(q15;q23-q24), del(7)(q22q32), rearrangement 6p21, 10q, trisomi 12, dan delesi 3q. (Rock dan Jones, 2008).10 minggu pertama kehamilan : peningkatan massa (Neiger et al., 2006; Hammoud et al., 2006).Hormon progesteron dan reseptornya (PR) berperan penting dalam pertumbuhan dan perkembangan mioma uteri (Cermik et al., 2002). IGF-I (autokrin) menstimulasi pertumbuhan mioma dengan dose dependent relationship (Rock dan Jones, 2008).Etiologi dan PatogenesisFaktor Pertumbuhan dalam Patogenesis Mioma Uteri

Faktor RisikoBeberapa faktor risiko terjadinya mioma uteri :UsiaUsia menarcheRasRiwayat keluarga ekspresi VEGF-Paparan terhadap hormonKB sistemikParitasFaktor risiko lainnyaBerat badanMerokokFaktor Risiko

Hoffman, 2008 (Modified from Cook, 2004).DiagnosisMioma UteriPem.PenunjangPem.FisikGejalaKlinisGejala KlinisAnamnesisPemeriksaan FisikPalpasi abdomenPalpasi bimanualPemeriksaan PenunjangLaboratoriumUSGMRIPatologi AnatomiDiagnosis1Gejala Klinis

MenorrhagiaPenekanan massa pada venula pooling melemahkan endometrium perdarahan hebat saat sloughingMassa pada dinding uterus hambatan kontraksi hemostasis (-)(Hoffman, 2008)MetrorrhagiaProlaps mioma submukosa (Stewart dan Fletcher, 2012).DismenorrhoeaUterus berusaha mengeluarkan clot dan mengatasi perdarahan berbeda dengan congestive dysmenorrhoeaJika terjadi degenerasi mioma o.k. infark ataupun torsi (Stewart dan Fletcher, 2012).Diagnosis1Gejala KlinisNyeri Pinggang dan Rasa PenuhPenekanan massa pada organ sekitar saraf dermatom saraf yang terkena (Hadibroto, 2005).Hidronefrosis o.k. tekanan pada ureter (Hoffman, 2008).InfertilitasDistorsi kavum uterus kegagalan implantasiOklusi tuba kegagalan fertilisasiAbortusMunculnya his lebih awal his yang tidak terkoordinasi abortus atau dapat terjadi lahir prematurGejala lainnyaSindrom eritrositosis miomatusSindrom pseudo-Meigs efusi pleura dan asitesDiagnosis2Pemeriksaan FisikPalpasi BimanualTeraba massa dalam uterus (dapat reguler ataupun irreguler), konsistensi kenyal, mobilitas (+) umumnya terbatas konfirmasi dengan radiografis (Rock dan Jones, 2008).

Palpasi AbdomenTeraba massa bila sudah berukuran besar belum dapat ditentukan sebagai mioma uteri

Diagnosis3Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumDL dapat ditemukan anemia o.k. perdarahan kronis

RadiografiUSGDitemukan gambaran massa terkadang seperti bulky uterus; hypoechoic, anechoic, hyperechoic tergantung degenerasi miomaMRIJika ingin mengetahui letak, ukuran, jumlah, dan jarak penembusan mioma dengan lebih jelas pemilihan terapi bedahDiagnosis3Pemeriksaan PenunjangPatologi Anatomi

Berbentuk pusaran berisi spindle

Pada degenerasi dapat ditemukan :Deposit hyalineJaringan nekrosis degenerasi merah

Tatalaksana1Ekspektan2Medikamentosa3Embolisasi Arteri Uterus4BedahTatalaksana

(Evans dan Brunsell, 2007)Tatalaksana1EkspektanPengawasan berkala : Mioma uteri asimtomatis UK < 12 mingguMendekati fase menopause

Pemeriksaan berkala 3-6 bulan : Mengetahui ukuran uterus dan laju pertumbuhan mioma (Duhan, 2011).Tatalaksana2MedikamentosaAntifibrinolitikNSAIDKontrasepsi OralProgesteronDanazolIUD LevonorgestrelAnalog GnRHInhibitor AromataseMifepristoneCDB-2914Pemakaian GnRH preoperatif dibatasi 3-6 bulan (DeFalco, 2009)IUD Levonorgestrel : pengaruh lokal hormon progesteron(Xu et al., 2010)Tatalaksana3Embolisasi Arteri Uterus

Melalui a.femoralis a.uterina injeksi bahan oklusif seperti polyvinyl alcohol (PVA) vaskularisasi mioma terganggu penurunan ukuran (Evans dan Brunsell, 2007). Tatalaksana4BedahMiomektomiHisterektomiHistereskopiLigasi arteri uterus

Pasca operasi :

Tidak terdapat perbedaan signifikan antara TAH dan STAH

STAH : risiko operasi ulang jika ditemukan keganasanUraian Kasus

Identitas PasienReg: 677xxxNama: Ny. WAUmur: 24 tahunAlamat: Jl. Pekerjaan: Penjual Nasi JagungPendidikan: SD

Suami: Tn. SUmur: 56 tahunPendidikan: SDPekerjaan: Kuli bangunanStatus: Menikah 1x24 tahun

Keluhan Utama : Benjolan di perut Pasien rujukan dari puskemas Sukun dengan mioma uteri. 21 Agustus 2013Pasien datang ke poli ginekologi dengan keluhan benjolan di perut. Benjolan awalnya kecil berada di sebelah kanan kemudian membesar ke arah pusar. Benjolan membesar 6 bulan terakhir dan nyeri (-). Benjolan sudah ada sejak pasien berusia 9 tahun. Selain itu, pasien juga mengeluh sakit pinggang.Pasien merupakan pengguna IUD selama 14 tahun dan ingin melepaskan IUD. Saat diperiksa tidak ada tail, dilakukan foto pelvis dikatakan tidak ada IUD di tempat. Subjektif23Riwayat Persalinan

Ab/2 bulan/kuret(-)/1989AT/normal/dukun/L/23 tahunAT/normal di dukun/L/21 tahunAT/normal di bidan/P/16 tahun 5. Ab/2 bulan/kuret (+)/1999Riwayat menstruasi

Menarche : usia 9 tahun.Siklus :28 hari, perdarahan lebih banyak dari sebelumnyaJumlah : 3-6 pembalut/hari.Lama : 7 hariNyeri haid (+)HPHT : 15 Agustus 2013Riwayat KBAkseptor IUD selama 14 tahunRiwayat KeputihanBening, bau (-) dan gatal (+)Riwayat KoitusTidak nyaman 5 bulan terakhirRiwayatRiwayat Keluargakanker kandungan & ginekologis (-)Penyakit lainHipertensi & DM (-)Riwayat lain Merokok (-)Penurunan BB (-)Riwayat BAK & BABDalam batas normalRiwayatStatus Interna

Keadaan umum: BaikKesadaran: Compos mentisTinggi badan: 155 cmBerat badan : 70 kgTensi : 120/80mmHgNadi : 92 x/menitRR : 18 x/menitSuhu axilla: 36.5o CObjektifObjektifStatus InternaKepala & leher : anemis -/- ,icterus -/- pembesaran kelenjar leher (-)Thorax : C / s1s2 tunggal,m(-) P/ vv Rh - - Wh - - vv - - - - vv - - - -Abdomen: FU 3 jari bawah pusat, massa padat kenyal, mobile nyeri tekan (-). Ukuran 12 x 12 cm

Status Interna

Genitalia Eksterna

Inspeksi: v/v flex (-) fluor (-)Inspekulo: v/v flek (-) fluor (-) Portio multipara tertutup licin, tidak teraba tailVT: v/v flex (- ) fluor (-) Portio multipara tertutup licin, tidak teraba tail Corpus uteri membesar 18 20 minggu, padat kenyal, mobilitas terbatas, nyeri (-) Adnexa parametrium cavum douglassi dbn Ekstremitas: Akral hangat, edema =|=, anemis =|=ObjektifPemeriksaan USG Gin (28/8/2013)- Uterus membesar ukuran 100 mm x 107 mm x 71 mm, hyperechoic, tampak IUD intrauteri- Adnexa tidak tampak kelainanFoto BNO (22/8/2013) - Ground glass appearance kemungkinan vesika urinaria yang penuh - IUD di cavum pelvis sisi kanan atasPAP Smear (2/9/2013) - Radang non spesifik - Tidak ditemukan sel ganas - Class IIPemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangDarah LengkapLeukositHBHematokritTrombosit7.190 (4700 11.300)13.9 (11.4 15.1)42,80 (38 42)254.000 (142.000 424.000)Faal HemostasisPPTapTT9.6 (11.8)26.8 (26.0)Faal HatiSGOT SGPTAlbumin29 (0 32)39 (0 33)4.21 (3.5 5.5)GDA94 ( < 200)Faal GinjalUreumKreatinin21.20 ( 16,6 48,5)0.89 (< 1.2)Serum ElektrolitNaKCl149 (136 145)4.43 ( 3.5 5.0)118 (98 106)Mioma uteri + IUD in situDiagnosis KerjaPLanningPDx: Lab lengkap, konsul anestesiPTx: Persiapan operasi : Puasa 6 jam sebelum operasi Sedia darah 2 labu PRCPre med : Cefazoline 1 gr iv (skin test) Ranitidine 1 amp iv Metoclopramide 1 amp ivDCInform consentPasien dilakukan Total Abdominal Hysterectomy pada 19/9/2013Pmo : Observasi vital sign, keluhan subjektifMioma uteri + IUD in situDiagnosis KerjaDiagnosis Pasca BedahMioma uteri intramural+ IUD in situEvaluasi laparotomiUterus membesar ~ 18-20 mingguMassa pada corpus anterior uterusTuba dan ovarium D/S dbnJaringan yang dieksisi : Uterus dan ServiksPembahasan Kasus

Diagnosis Pada PasienAnamnesis Gejala Klinis (pasien mengatakan dalam 6 bulan terakhir)Benjolan perut kanan bawah yang terus membesarNyeri pinggangPerdarahan menstruasi yang lebih dari biasanyaRasa tidak nyaman saat koitusNyeri menstruasi (+)Menorrhagia merupakan pola perdarahan yang paling sering muncul pada mioma uteri (Bukulmez dan Doody, 2006).

Tumor membesar mengisi rongga pelvis menekan saraf sehingga menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian pinggang dan posterior (Hadibroto, 2005).Diagnosis Pada Pasien2.Pemeriksaan FisikCUAF teraba massa konsistensi kenyal, permukaan rata, mobilitas (+), ukuran 12x12 cm, adnexa perimetrium D/S dan kavum douglas dalam batas normalDiagnosis mioma uteri menjadi jelas bila dijumpai gangguan kontur uterus oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus (DeCherney et al., 2007) lanjutkan pemeriksaan penunjangDiagnosis Pada PasienPemeriksaan PenunjangUSG ginekologi transvaginal, didapatkan hasil uterus membesar ukuran 100 mm x 107 mm x 71 mm, hyperechoic, tampak IUD intrauteri. Gambaran hyperechoic pada mioma mengindikasikan terjadinya proses kalsifikasi.Gambaran sonografi mioma :Simetrikal, berbatas tegas, hipoechoic, terkadang hyperechoic (rasio otot polos dengan jaringan ikat). Kalsifikasi akan terlihat hyperechoic dan biasanya membatasi tumor atau dapat tersebar.

Degenerasi kistik atau myxoid akan menghasilkan gambaran area hypoechoic multipel, bulat, dinding halus, dan ukuran yang irreguler (Hoffman, 2008).Faktor Risiko PasienUsia (44 tahun)Perimenopause (35-50 tahun) : penurunan kadar estrogen sebesar 35% dan penurunan kadar progesteron sebesar 75% kadar estrogen relatif lebih tinggi stimulasi pertumbuhan sel yang berlebihan(DeCherney et al., 2010).

Usia menarcheUsia saat menarche berbanding terbalik dengan risiko terjadinya mioma uteri. Usia 10 tahun atau lebih memiliki kemungkinan 50% lebih besar terkena dibandingkan usia 12 tahun ke atas (Northington dan Arya, 2006).

Berat BadanRisiko 21% untuk setiap kenaikan 10 kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh (Parker, 2007).Tatalaksana Mioma Uteri PasienDilakukan TAH dengan pertimbangan :

Penegakan diagnosis yang menunjukkan ukuran uterus > 12 mingguTidak terdapat perbedaan signifikan antara TAH dan STAHIbu sudah tidak ingin memiliki anakRisiko rekurensi bila hanya dilakukan miomektomiMengatasi masalah follow up

KesimpulanDiagnosis mioma uteri pada pasien ini ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik ginekologi, dan pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi.Gejala klinis mioma uteri yang ditemukan pada pasien ini adalah benjolan yang terus tumbuh, dispareunia, nyeri pinggang, menorrhagia dan dismenorrhea.Faktor risiko yang dapat ditemukan pada pasien adalah usia (kondisi perimenopause), usia menarche, dan berat badan.Penatalaksanaan mioma uteri pada pasien ini adalah dengan terapi pembedahan dengan indikasi sesuai gejala serta hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.Teknik pembedahan yang dipilih adalah histerektomi total.

Laporan Kasus Mioma Uteri

Annisa Alkarimah, Hervi Laksari F.A., Ratih Frastika D., Stefanus Gunawan

Pendamping : dr.TansyaPembimbing: dr.Yahya Irwanto, Sp.OG(K)

(01 Oktober 2013)