SALUDPUBLICA Salud Materno - Infant!!*

DR, LUIS GIVOVIC '

DIAGNOSTICS DE LA SITUACION DE SA-LUD EN EL AREA MATERNO-INFANTIL *

DATOS GENERALES (1970)

Fob. estimada del pai's: 9.726.000" femenina: 4.980.000" de mujeres en edad fertil: 2.039.000" ninos menores 15 anos: 3.822.000

Total de la poblacionMaterno Infantil: 5.861.000Residencia Rural: 22%Residencia Urbana 78%

51,2%22,2%39,3%

61,5%

Dens i dad 13,2 x Km :

Tasa de Mortalidad general: 8,6 por 1.000habitantes.

El 50% de las defunciones acontece en el areaMaterno-Infantil

Sobre el 80% de estas defunciones ocurrenen menores de 5 anos.

Certificaci6n medica de los fallecimientos:81,4%.

Tasa de Natalidad: 26,9 por 1.000 habitantes.Aumento Vegetative de la poblacion: 1,83%.Tasa de fecundidad (nac. vivos) 119 x 1.000

mujeres en edad fertil.Esperanza de vida al nacer:Hombre: 60,86 anos; mujer 66,41 anos.

Viviendas urbanas: 946.080rurales: 31.800

Alcantarillado: 40% de la poblacion.Agua Potable intradomiciliaria: 53,3% de la

poblacion urbana.Camas hospitalarias paraObstetricia 3.969 73,2%

Camas hospitalarias paraPediatria 6.234 75,1%Paitos atendidos en establecimientos Hosp. 80,7%N<? de Consultas Gineco-Obstetricas: (SNS. 1970)

por medico: 486.839por matrona: 1.335.430

T o t a l : 1.822.269

Tasas: 0,30 consulta medica maternal anual pormujer en edad fertil, beneficiaria del SNS.y 0,82 por matrona (1).Consulta matrona (2) anual por nacido vi-vo: 5,1.Total de consultas por nacido vivo: 7.

N<? de consultas pediatricas: (S.N.S. - 1970).(morbilidad y control de sanos).

por medicos: 3.550.808por enfermera: 896.712

T o t a l 4.447.520

Tasas: 1,2 consulta medica por nino menor de15 anos beneficiario del S.N.S.

0,28 consulta enfermera por nino menorde 15 anos beneficiario del S.N.S.

tDETERlOROS DE MAYOR RELEVANCIA

A.— NIffO

1.— Mortalidad:

Documentos de estudio.Ministerio de Salud. Of. dc Salud Infanli l .

1.1. Atin persiste alta incidencia de mortalidad enla ninez (0 a 4 anos), no obstante su osten-sible baja en los ultimos 10 anos. La mor-

1 Poblaci6n beneficiaria se estima en un 80H del total.- Embara/o puerperio y control fecundidad.

57 L

talidad de este grupo etario representa sobre1/4 de la mortalidad general. En paises de-sarrollados es menos de 1/10.El deterioro se encuentra fundamentalmen-te en los menores de 1 ano (mortalidad in-fantil), por su proporcionalmente mas altatasa y porque el descenso en los ultimos anosno ha sido parejo.

TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL POR 1.000NACIDOS VIVOS Y DE NIftOS DE 1 A 4 ANOS POR

1,000 MINOS DE ESAS EDADES

1963 Infantil = 1011972 " = 71,5

1 a 4 anos = 7 (Chile)" a " " = 2,8 "

19711971

= 19,2

= 11,1

" a " "" a " ''

= 0,7 (EE.UU.)= — (Suecia)

Se debe enfatizar que aproximadamente 2/3de esta mortalidad neonatal precoz ocurre en lasprimeras 24 boras de vida del Recien Nacido.

1.4. Esta alta tasa de mortalidad neonatal pre-coz unida a una tambien alta tasa de morti-ntalidad (nacidos muertos por 1.000 naci-dos vivos) determina una muy alta tasa demortalidad perinatal (suma de ambas tasas)no obstante que la de mortinatalidad no esla real, porque el registro es muy insuficien-te. En encuestas realizadas a nivel local, apa-recen omitidos sobre el 50% de los morti-natos.

TASAS DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZMORTINATALIDAD Y MORTALIDAD PERINATAL

POR 1.000 NACIDOS VIVOS

1966 19721.2. En la alta tasa de mortalidad infantil el mayor

deterioro se observa en el l.er Trimestre dela vida y muy principalmente en los menoresde 28 dias (mortalidad neonatal) cuyas tasasademas de pcrmanecer altas han descendidodesproporcionadamente con respecto a las demortalidad infantil; de tal manera que actual-mcnte representa aproximadamente 1/2 de lamortalidad infantil. 10 anos atras representa-ba aproximadamente 1/3.

TASAS DE MORTALIDAD INFANTIL Y NEONA-TAL POR 1.000 NACIDOS VIVOS

1963 Infantil = 1011972 " = 71

Neonatal Total — 36" = 29,3

1.3. A su vcz, en la alta tasa de mortalidad neo-natal el deterioro se encuentra fundamental-mente en los menores de 7 dias (mortalidadneonatal precoz) cuya tasa, ademas dc per-manecer alta, tambien ha descendido des-proporcionadamente; de tal manera que hoyrepresenta 2/3 de la mortalidad neonatal to-tal.

TASAS DE MORTALIDAD POR 1.000 NACIDOSVIVOS

1963 Neonatal Total = 35,7 Precoz = 22,71972 " " - 29,3 Neonatal Precoz = 19,2

Neonatal precoz —Mortinatelidad =Perinatal —

22,924,247,1

19,220,439,6

1.5. La distribution de los fallecimientos seguncausas, incluso los neonatales, demuestra quepredominan aquellas mas evitables, propiasde un bajo estrato socio-economico de la po-blacion (saneamiento ambiental, vivienda,abrigo, mitrici6n, etc.) y/o de una desaten-cion de ella.Principals causas de fallecimiento en 1970:

(1) Menores de 1 ano:

1.1. Respiratorias agudas: 32,9%1.2. Perinatales: 23,5%1.3. Diarreicas: 16,8%

(2) De 1 a 4 anos:

2.1. Respiratorias agudas: 31,1%2.2. Infecciosos: 21,4%2.3. Accidentes: 18,6

La desmitricion figura como diagn6stico aso-ciado en aprox. un 80% de las causas diarreicase infecciosas, en un 57% de las respiratorias y enun 15% de las perinatales.

2.— Morbilidad:

2.1. Altos indices de desnutrici6n en todas las eda-des, incluyendo al Recien Nacido. No hay es-

572

tadisticas confiablcs y anacronismo en las es-timaciones.

2.2. Altos indices de prematuridad. No obstante ladesuniformidad que hay en su estimacion lasencuestas locales dan cifras sobre 12%. EnEE.UU. es de solo 7%.

2.3. Desconocimiento de las cifras de morbilidadsegun causas. Agrupacion diagnostica de lasestadisticas peca de imprecisa y los diagnos-ticos consignados por los medicos tienen no-menclaturas diferentes, lo que se hace masevidente para el Recien Nacido.No obstante ello, hay notoria prevalencia deenfermedades del aparato respiratorio y altosIndices de infection intrahospitalaria en to-das las edades.

2.4. No hay indices sobre morbilidad invalidante.Encuestas en universes pequenos arrojan queaproximadamente 1/3 de la morbilidad delRecien Nacido es invalidante en algun grado.

3.— Actividades de Organizacion.

3.1. Recursos asistenciales sc vuelcan prioritaria-mente sobre el Hospital Pediatrico poster-gando a los consultorios perifericos y a lossisetmas de atencion pediatrica al RecienNacido.

3.2. Hospitales Pediatricos con una organizacionque no jerarquiza actividades de atencionquirurgica.

3.3. Discordancia en la conception de la organi-zacion para la mejor asistencia pediatrica delos recien nacidos, especialmente la de ur-gencia.

3.4. Recursos en los consultorios perifericosinsuficientes para la atencion y recuperationde la patologia banal y/o de los programasde protection y fomento.

3.5. Falta habilitar consultorios perifericos en po-blaciones marginales ya estables. Los que haycon muy mala coordination con los hospita-les bases y maternidades.

3.6. Incoordinacion entre los hospitales pediatricos, consultorios y otros servicios dependien-tes del programa infantil que impide una in-formation oportuna y eficiente para evitarduplication de acciones.

3.7. No hay uniformidad de criterio en la organi-zacion y funcionamiento de salas cunas yjardines infantiles. No se cumplen las dispo-

siciones vigentes y la actividad se orienta masal cuidado de la salud que a proporcionarbienestar. Hay duplicacion de acciones y des-perdicio de horas medicas. Igual digase delos Servicios de Bienestar en instituciones be-neficiarias del Sermena.

3.8. Actividades docentes y de investigation maljerarquizadas, mal programadas y descoordi-nadas con las asistenciales. Se inutilizanhoras medicas y recursos de ayuda de las Uni-versidades o de organismos internacionales.

3.9. Poca participation en los organismos o ins-tituciones que en alguna forma se orientan aa la biisqueda del bienestar familiar, o queles corresponde dictar codigos o leyes que serelacionan con la actividad materno infantil.

4.— Actividades normativas y programdticas.

4.1. No hay normas comunes de organizacion yfuncionamiento de los hospitales pediatricos,entre ellos y en relation a otros servicios, sec-ciones, unidades, consultorios de especiali-dades o perifericos, dependientes de un pro-grama pediatrico.

4.2. No hay promotion para la dedication de losprofesionales a la especialidad pediatrica y/oa la especializacion en las areas mas deterio-radas como: cirugia, neomatologia, radiologiay anatomia patologica infantiles.

4.3. Poca preocupacion por el perfeccionamientodel personal auxiliar en la problematica dela especialidad.

4.4. No hay normas para el uso de fichas clini-cas de evaluacion o informacion similares.El procesamiento estadistico de la morbilidadcon diversas nomenclaturas sc hace imposible.

4.5. Control del nino sano de baja cobertura ypoco eficiente (solo medidas antropometri-cas c instrucciones dicteticas).

4.6. Programa de alimentacion suplementariacuestionable y no evaluado.

4.7. Programa de vacunaciones de cobertura nosuficiente.

4.8. Control del nino escolar esporadico e insu-ficiente.

4.9. No se ha delimitado el campo de accion so-bre el adolescente.

4.10. No hay programas adecuados para la reha-bilitacion fisica y mental del nino.

573

B. MADRE

1..— Mortalidad:

1.1. Ha disminuido notoriamente pero aun persis-ten tasas regionales relativamente elevadas.Las defunciones maternas son en su mayoriaevltables. Causas predominates son: toxe-mia, hemorragia y sepsis. Las defunciones porsepsis son en su mayoria consecuencia deabortos s6pticos provocados. La causal abor-to representa 1/3 de la mortalidad materna.

Tasas de mortalidad materna y por abortopor 1,000 Nacidos Vivos

1963 Totales = 2,6 For aborto = 11972 Totales = 1,6 For aborto = 0,5

2.— Morbilidad:

2.1. La alta incidencia de toxemia, hemorragiay sepsis repercute en las altas cifras de mor-talidad perinatal.

2.2. La ocupacion de camas para atender esta mor-bilidad y el aborto disrainuye el recurso ca-ma para puerperio, lo que obliga al alta pre-coz. Variada patologia que puede aconteceren el neonato (errf. hemorragica - ictericia,sepsis, etc.) en los primeros dias de la vida,escapa al control pedidtrico. Esta situacioncontribuye a aumentar la mortalidad neona-tal y las secuelas invalidantes de la morbili-dad.

2.3. Alta incidencia de complicaciones del emba-razo (procidencia del cord6n, ruptura uteri-na, sufrimiento fetal, etc.) y de parto prema-turo que repercuten en aumentar la morbi-mortalidad perinatal y secuelas invalidantesen el recien nacido. Ello se deriva en granparte de mal control de la embarazada y con-currencia tardia a la maternidad.

3.— Actividades de organization.

3.1. Normas de organizaci6n y funcionamiento delas Maternidades no dan la jerarqufa que semerecen los sistemas de atencion pediatricas,especialmente la urgencia.

3.2. Mala coordinacion de las Maternidades conlos Hospitales pediatricos y consultorios pe-rifericos para el denuncio del nacimiento y/ode la patologia acontecida; lo que retarda elcontrol oportuno y/o efectivo del recie'n na-cido y duplica acciones.

3.3. Aumento desproporcionado entre el porcen-taje de gestantes que tienen sus partos en es-tablecimientos Hospitalarios y el niimero decamas obstetricas ha detenninado un deterio-ro de la disponibilidad, que obliga al alta pre-coz y a la ocupacion de "cama caliente" yhasta de 2 por cama.

3.4. Convenios con clfnicas particulares para laasistencia de las puerperas obliga a trasladosen condiciones sub humanas e impide el con-trol del recien nacido; lo que aumenta los in-dices de morbilidades y mortalidad neonatal.

3.5. La notoria insuficiencia de recursos y tecno-logia para la pesquisa precoz del sufrimien-to fetal aumenta la morbilidad y mortalidadperinatal y fundamentalmente eleva los indi-ces de morbilidad invalidante.

3.6. Falta de control y educacion para el uso ypoce de permisos maternales determina un ba-jo rendimiento de este recurso. El agotamien-to fisico de la embarazada aumenta la mor-bilidad perinatal y los indices de inmadurez.La distracci6n psiquica de la pu6rpera in-hibe la produccion lactea.

4.— Actividades normativas y programdticas.

4.1. Control maternal muy insuficiente. Tasa apro-ximada en el pais es de 1,12 consulta anualpor mujer en edad fertil de la cual s61o 1/4es realizada por medico.

4.2. La programaci6n de estos controles adolecede las siguientes principales deficiencias: a)mala coordinaci6n con el laboratorio e insu-ficiencia de examenes; b)actividad no inte-grada con las de control de fertilidad opesquisa del cancer cervico uterino; c) in-asistencia a los controles no se investiga; d)mala coordinaci6n con la Maternidad dondeocurrira el parto que impide conocer oportu-namente el diagnostico del embarazo, o el re-sultado de examenes; e) poca preocupaci6npor facilitar el traslado oportuno de la par-turienta que esteriliza todo esfuerzo, etc.

4.3. Programa de Planificacion Familiar solo man-tiene preocupacion por la regulaci6n de lafertilidad minimizando todas las otras accio-nes que una concepcion adecuada exige. Labaja tasa de cobertura de esta regulacion pa-ra las mujeres en edad fertil de todo el paistampoco justifica los esfuerzos. Iguales re-cursos humanos bien programados podrianaumentar notiriamente el rendimiento y cu-brrr otras acciones de bienestar familiar.

574

4.4. No hay un programa adecuado de fomentode la lactancia natural. Estd permanente-mente deteriorado por: a) entrega indiscri-minada de leche a tempranas edades; b) ba-jo subsidio maternal; c) incumplimiento dela ley de salas cunas; d) mal uso del reposopost natal, etc.

RESUMEN

En el area Infantil, que comprende sobre el60% de la poblacion del pais, puede evidenciarse:

1-— Altos indices de morbimortalidad infantil conmayor ocurrencia a menor edad y muy fun-damentalmente en el periodo perinatal.

2.— Predominio de la desnutricion como diagnds-tico causal o asociado.

3.— Relation estrecha del curso del embarazo yparto con la probabilidad de sobrevida y es-tado de salud del recien nacido.

4.— Alia incidencia de morbilidad invalidante pa-ra el recien nacido y de muerte materna poraborto.

5.— Establecimientos asistenciales del area mater-no infantil con una organizacion y fundona-miento que no considera esta realidad y quecoadyuva a:1) Limitacion de la expectativa de vida al na~

cer;2) Contribution importante al deterioro so-

cio-economico de la Nacitfn.

CRTTICAS A LA ACTUAL ESTRUCTURANORMATIVA MATERNO INFANTIL

Las normas de salud materno infantiles ema-naron hasta la fecha de la seccion Materno Infan-til del Subdepartamento de Fomento de la Sa-lud, que es a su vez dependiente del DepartamentoTecnico de al Direccion General del Servicio Na-cional de Salud; lo que acarrea los siguientes in-convenientes:

1) Por emanar del Subdepartamento de Fo-Fomento de la Salud pareciera que las normasa dictar s61o debieran ser las inherentes a lasacciones de Fomento, con exclusi6n de las deProteccion o Recuperacion de la Salud; perocomo en la practica tambien hiciden en estasotras dos acciones esta secci6n tiene una au-toridad normativa indiscutible en todo lo quediga relation con las acciones de Proteccion yRecuperacion de la salud materno-infantil,que se realizan en cumplimiento de normas in-tegradas dictadas en un contexto unico.

2) Siendo asi no se ve la razon para que esta sec-ci6n se encuentre dependiente de la SubeJfa-tura de Fomento de la Salud y, no de la de

Proteccion o Recuperaci6n, ni tampoco paraque necesariamente tenga que ser dependientede alguna de ellas, o el por qu6 en cada unano pudiera haber una Secci6n Materno Infantil.

3) Aparece en cambio claramente visible que lapractica ha demostrado la necesidad de unaestructura que tenga autoridad para dictar conun mismo criterio las nonnas mas adecuadas,de manera tal que en el nivel ejecutivo liltimose realicen acciones coordinadas de ProteccionFomento y Recuperaci6n a la vez; evitando conello situaciones conflictivas o dispendio de re-cursos que podria ocurrir si e"stas actividadesestuviesen sometidas a diversos criterios nor-mativos.

4) En consecuencia si en la prdctica se ha entre-gado la actividad normativa materno infantila esta seccion, desde la que se estin dictandonormas integradas de proteccion fomento yrecuperacion a la vez bajo un mismo crite-rio, es indudable que en el organigrama delSNS deberia aparecer en una position quepermitiera que si estas actividades permanecenindividualizadas se vean dependientes, y no

- una de ellas mandante del Programa Maternoinfantil como actualmente ocurre.

5) Igualmente si la actividad salud MaternoInfantil es hegemonica con respecto a las ac-tividades de Fomento Protecci6n y Recupe-raci6n, junto con darle una ubicacion por so-bre ellas deberia habe*rsele otorgado una je-rarquia de mas alto nivel, y no mantenida mi-nimizada en una seccion tan dependiente.

6) En todo caso cualquiera hubiese sido la ubi-cacion de la secci6n materno infantil dentro delorganigrama del Servicio Nacional de Salud noaparece 16"gico que, aun cuando este sea el Ser-vicio prestario de Salud mayoritario, sea el queeste dictando nonnas con respecto a los otrospor pequeiios que fueren.

7) Tampoco aparece 16gico que los convenios deayuda nacionales o extranjeros para mejorarel desarrollo o la atenci6n de la Madre o elNino scan entregados para su aplicacion a so-lo en uno de los Servicios de Salud, privandode eventuales coberturas a beneficiaries deotros muchas veces de mas bajos ingresos, auncuando gocen de la categoria de empleados.

FUNDAMENTOS DE LA NECESIDAD DEUNA ESTRUCTURA FUNCIONAL NORMA-TIVA UNICA PARA EL AREA MATERNO

INFANTIL

1.— Si se acepta como polftica un conjunto deproposiciones inteligentes que tengan comoobjetivo solucionar problemas definidos, las

575

que en este cometido se dicten en el areade la Salud Materno Infantil, para que scancoherentes, deberan ser consecuentes con al-gunas connotaciones que aparecen claramen-te visibles en esta enunciation de problemasde mayor jerarquia en nuestra pais, cualesson:

1.1. Hay una estrecha relacion entre la aten-cion del embarazo y/o del parto y elmenor riesgo de detcrioro de la saluddel recien nacido.

1.2. Una proportion no despreciable de lapatologia neonatal es derivada de mor-bilidad materna.

1.3. Las acciones de recuperation, fomento yproteccion aparecen como un todo inse-parable en las consecuencias o resolu-tion de la problematic^ expuesta.

1.4. Los programas de atencion a la madre yal nifio tienen implicaciones mutuas querequieren una action unitaria y coordi-nada en el nivel normative y ejecutivoultimo.

2.— En consecuencia:

2.1. Como buena parte de las actividades quese proponen necesariamente deberancomprender en conjunto al binomio ma-dre y nino, se hace necesario y aconse-jable mantener en el nivel normativo ungrado de integration que polarice esfuer-zos hacia el objetivo comun, y de direc-tion que no se aparatc de este esquemaconceptual.

2.2. Si sc considera que la mayor parte de lasacciones necesarias requieren una aten-cion integrada con actividades de re-cuperation, fomento y proteccion de lasalud, que finalmente en el nivel ejecu-tivo ultimo quedan bajo la responsabi-lidad o supervision de un mismo profe-sional, se hace a su vez aconsejable quelas normas mantcngan tambien este es-quema conceptual de integracion de es-las actividades, bajo la direction de unmismo criterio. Esta proposition no secontrapone en absolute con cualquieradispersion de ellas que pucda hacerseaconsejable en el nivel ejecutivo inter-medio, para una mejor distribution derecursos materiales o humanos. o parauna mas expedita programacion de al-gunas claramente individualizables.

3.— Correspondiendole al Ministerio de Salud die-tar todas las normas a que deben cenirse losorganismos ejecutivos que otorgan serviciosde Salud, es indudable que debera disponerde una estructura funcional donde en un mis-mo nivel se situe la actividad materno infan-til y las otras de objetivo comun que aparez-can necesarias para que el sistema nacionalde servicios de salud cumpla sus propositos.

(Ver organigrama).En un nivel paralelo debera tambien situarsela estructura que le corresponda adecuar ydistribuir los recursos del sistema. La centra-lization en el nivel ministerial de todos losrecursos obtenidos a traves de convenios conorganismos nacionales o internacionales apa-rece indispensable para dictar normas de uti-lization comunes e igualitarias entre todoslos Servicios del Sistema de Salud.

4.— Solo una vez producido el encuentro y acuer-do entre cada una de las estructuras de ac-tividades tecnicas y la de utilization de re-cursos, se esta en condiciones de planificar,estableciendo metas con evaluation^ y controlpermanente; lo que exige otra estructura fun-cional de asesoria en planificaci6n y evalua-tion, ubicada tambien en el nivel normativo.

VENT A J AS DE LA NUEVA POLITICADE SALUD MATERNO INFANTIL

PROPUESTA

1) Se separan claramente los ambitos normativosy ejecutivos, entregando los primeros al Mi-nisterio y manteniendo los ejecutivos en losorganismos que prestan Servicios de Salud.

2) Se soluciona el impasse que significaba man-tener el poder normativo en solo uno de losorganismos que prestan servicios de salud endesmedro de los otros. No es igual que las nor-mas las dicte el Ministerio a que las dicte solouno de los Servicios interesados.

3) Se le da a la actividad normativa materno in-fantil la jerarquia que se merece, consecuentecon la politica de prioridades que se ha fijadoel Supremo Gobierno para otorgar salud a tra-ves de este Sistema Nacional de Salud; depen-diente en lo normativo del Ministerio de laSalud cuya tuition sobre todos los organismosque prestan salud scan estatales o privados que-da claramente definida.

4) Se deja definitivamente establecido que lasnormas deben ser unicas, integradas y emana-das de un mismo criterio, para todo lo que di-ga relacion con acciones de recuperation, fo-mento o proteccion de la salud del nifio o de

576

PERSPECTIVA DE UNA ESTRUCTURACION NORMATTVA DEL MINISTERIO DE SALUD

Para hacerlo comprensible se muestra el organigrama actual del SNS.Bn recuadro negro aparecen las estructuras normativas ministeriales propuestas.

PLANIFICACION YEVALUACION

RELACIONESINTERNACIONALES

COMISIONES DE SALUD1NTERSECTORIALES

MINISTERIO

DIREC. NORMATIVAMATERNO INFANT1L

DIREC. DE LOGISTICAEN SALUD

DIREC. NORMATIVADE SALUD AMBIENTAL

DIREC. NORMATIVADE SALUD DE ADULTOS

S. N. S. SERMENA OTROS SERVICIOSDE SALUD

DIRECCION

DEPTO. TECNICO

D.EPARTAMENTOMATERNO INFANTIL OTROS DEPTOS.

S. DEPARTAMENTORECUPERACION

S. DEPARTAMENTOPROTECCION

S .DEPARTAMENTOFOMENTO

HOSP. MATERNIDADESPOSTAS POLIS

SECCIONNUTRICION

SECCIONSALUD MENTAL

SECCION NINO ENSITUAC. IRREGULAR

SECCIONMATERNO INFANTIL

la embarazada. Esta division artificial para ca-da una de estas actividades no agilizaba lasacciones y hacia engorroso y conflictivo sucumplimiento al nivel ejecutivo ultimo.

5) Se entregan las normas de distribution de re-cursos, y muy especialmentee de los obtenidosa traves de convenios de ayuda internaciona-les, a la cabeza normativa de este SistemaNacional de Salud, de tal modo que puedanbeneficiarse todos y no solo uno de los servi-cios que prestan salud .

Vistos:

— Los propositos de atenci6n preferente a lamadre y al nino, declarados por el Supremo Go-bierno y senalados en la Politica de Salud quepreconiza el Ministerio de Salud.

— El Plan cuadripartito de operaciones paraun Programa de Extension de Servicios de SaludMaterno Infantil y de Bienestar Familiar en Chile,PESMIB), suscrito por el Gobierno de la Republi-ca de Chile, la Organizaci6n Panamericana de laSalud (OPS) el Fondo de las Naciones Unidaspara la Infancia (UNICEF), las Naciones Unidas(NU) y el fondo de las Naciones Unidas para ac-tividades de poblacion (FNUAP), vigente desdeel 27 de Diciembre de 1972 y hasta el 31 de Di-ciembre de 1976.

— Los problemas dc mayor relevancia queafectan los programas de salud materno infantil se-nalados en el documento adjunto y las metas pro-puestas en el Convenio vigente.

Me permito proponer una centralization nor-mativa para el area Materno-Infantil con los si-guientes objetivos que permitiran cumplir sus me-tas u otras:

1.— Racionalizar los recursos materiales y huma-nos en los Hospitales » Consultorios y Mater-nidades dependientes del Servicio Nacional deSalud con los siguientes objetivos inherentesa esta problematica.

1.1. Que en los Hospitales Generales o enlas Maternidades haya normas de orga-nization y funcionamiento que permitancoordinar las acciones entre los Serviciosde Obstetricia y los sistemas de asistencia Pediatrica, de tal manera que la aten-cion prestada sea eficiente, oportuna eigualitaria para la madre y el hijo, dan-dole proiridad a la problematica peri-natal.

1.2. Que en los Hospitales Generales o Ser-vicios de Pediatria se de atenci6n pre-ferential a la consulta ambulatoria delas diversas especialidades y de la ur-gencia; y las camas o cunas destmadaspreferencialmente a la hospitalizati6n decases agudos o de soluci6n quirurgica.

1.3. Que en los Consultorios perifericos seresista la presi6n asistencial para recu-peration de la salud deteriorada por pa-tologia banal y se d6 cumplimiento alas siguientes acciones me'dicas de pro-tection y fomento;

1.3.1. Control periodico del nino con un en-foque particular para los diversos gru-pos etarios; lactante, preescolar, esco-lar y adolescente.

1.3.2. Control periodico obligatorio de laembarazada y atencion de su morbili-dad con pr£ctica de exa"menes de la-boratorio de rutina.

1.3.3. Cumplimiento obligatorio de los pro-gramas de vacunacion pre determina-dos.

1.3.4. Planificacion Familiar en la real exten-sion de su significado de bienestarfamiliar, que considere entre otras pro-blematicas las de Fertilidad - Esterili--dad - Aborto Inducido - AlimentationNatural - Reposos Preventives - Re-

habilitation y Control del nino par-cialmente invalidado - Educaci6n enSalud - Enfermedades Venereas - Con-ducta sexual - Paternidad Responsa-ble - Control del Cancer Cervico, Ute-rino, etc.El control de la fecundidad debe hacer-se extensive a toda la poblacion bene-ficiaria de Servicios de Salud, y no so-lo a la del Servicio Nacional de Salud.

1.3.5. Otorgar suplementacion alimentaria alnino y a la embarazada con la cali-dad y cantidad que determinen pro-gramas adecuadamente planificados yevaluados.

1.3.6. Ofrecer medios de movilizaci6n opor-tunos desde los consultorios a los Hos-pitales o Maternidades para el trasla-do de enfermos o muestras para exa-mencs de Latbotario.

1.4. Propcnder a instalar en las poblacionesurbanas ya estables, o campamentos queno los hubiere, locales para habilitar

578

Consultorios con la participation de lospropios pobladores, tanto para la cons-trucci6n como para la formation pos-terior de lideres en salud que puedancolaborar y cumplir algunas de lasactividades anteriormente enunciadas.

1.5. Oue todos estos establecimientos de sa-lud realicen acciones estrechamente co-ordinadas con information mutua per-manente y oportuna a traves de regis-tros y papeletas de comunicaci6n ten-diendo a:

1.5.1. Uniformar las nomenclaturas y aunlos criterios diagn6sticos.

1.5.2. Estandarizar las fichas clinicas, las deevaluation de daiios, las de infonna-ci6n, las de estadistica, etc., haciendo-las en lo posible precodificadas.

1.5.3. Establecer nuevas tablas de valora-cion de la desnutricion infantil que exi-jan incrementos peri6dicos en vez depromedios totales para cada edad.

1.5.4. Controlar y exigir el cumplimiento delas actividades obligatorias.

1.5.5. Obtener indices fidedignos de morta-lidad y de morbilidad, especialmentcde aquellas invalidantes.

2.—- Impartir normas para que se realicen sirni-lares adecuaciones que en los establecimientosdel S.N.S. en los otros dependientes del Mi-nisterio de Salud o de otros Ministerios, en loque no se contraponga abiertamente con suspropias normas de utilization de sus recur-sos.

3.—Velar por el cumplimiento de las disposicio-nes sanitarias que dicen relaci6n con la habi-Iitaci6n de salas cunas y jardines infantiles

, con el objetivo de fomentar la alimentationnatural y procurar confort y bienestar a losninos, excepto lo que diga relation con pro-blemas de salud que son de otra competen-cia.

4.— Proponer a las autoridades o asesorar o par-ticipar en la formulation o reestudio de le-yes que digan relation con el nino o la em-barazada, en procura de obtener el mayorbeneficio, dandole prioridad a los de adop-ci6n, subsidies y reposo preventive.

5.— Promover las siguicntcs otras acciones quevayan indirectamente en bencficio del ninoy de la embarazada:

5.1. Formation de profesionales universita-rios y de personal auxiliar de colabora-ci6n medica especializados en la atenciondel Reci6n Nacido.

5.2. Estimular la dedication medica a espe-cialidades como anatomia pato!6gica; ra~diologica y cirugia infantiles.

5.3. Promover el perfeccionamiento cienti-fico y la supervision permanente delequipo de salud que se desempena en elarea materno infantil.

5.4. Habilitaci6n de Centros de investigationy docencia dotados de alta tecnologiapara el esrudio de la problematica mater-no infantil.

5.5. Obtener, oriental o consolidar aporteseconomicos del pais o del extranjero en-tregados para definidas acciones de sa-lud que competan al area materno in-fantil.

5.6. Propender a que los Convenios de ayu-da con OPS/OMS, UNICEF, APRO-FA u otros desttnados a la protectionde la familia, el nino o la embarazada,solo puedan operar o funcionar bajo ladirection normativa del Ministerio deSalud.

METAS

Aun cuando no se ha definido la distributionde los recursos de salud, el cumplimiento de losobjetivos senalados en este Programa permits es-tablecer algunas de las metas que se senalan comoun logro tentativo para el decenio que esta trans-curriendo, cuales son:

].— Disminuir la mortalidad infantil en un 40%.

2.— Disminuir la mortalidad del nino de 1 a 4anos en un 20%.

3.— Disminuir la mortalidad neonatal en un30%.

4.— Disminuir la mortalidad materna en un30%.

5.— Disminuir la mortalidad por aborto en un50%.

6.— Disminuir la mortalidad por desnutricion enun 30%.

7.— Aumentar los controles de nino sano en un40%.

8.— Aumentar los controles dc la embarazadaen un 40%.

579

9.— Aumentar las vacunaciones en un 15%.10.— Asegurar la cobertura de suministro de ali-

mentation suplementaria al 80% de las ern-barazadas y ninos menores de 5 anos.

11.— Extender la cobertura de regulation de fer-tilidad al 30% de las mujeres en edad fer-ti Ide toda la poblacion del pais .

En resumen, aumentar la expectativa de vidaal nacer y mejorar el nivel socio economico de laNation.

PLAN CUADRIPARTITO DE OPERACIONESPARA UN PROGRAMA DE EXTENSION DESERVICIOS DE SALUD MATERNO-1NFAN-

TIL Y DE BIENESTAR FAMILIAR

PARTICIPANTES:

Agenda Cooperadora;Gobierno de Chile.

Agendas ejecutivas:1. Organization Mundial de la Salud OMS).2. Organization Panamericana de la Salud OPS).3. Fondos de las Naciones Unidas para la In-

fancia (Unicef).4. Naciones Unidas (NU) que proporciona el

Fondo de las Naciones Unidas para Activida-des de Poblacion (UNPFA) como agencia fi-

nanciadora.

Financiamientos:

UNPFA: EUA. $ 3.198.750.

Distribuidos ano a ano segun cuadro adjunto.

Fecha del convenio: 27 de Diciembre de 1972.Fecha initiation: 19 de Enero de 1973.Periodo de duraci6n: 1973-1976.

Direction y ejecucion:

1.— Un Director del proyecto que designara elGobierno.

2.— El Representante Residente del Programa dedesarrollo de las Naciones Unidas.

3.— Un Consejo Ejecutivo compuesto por los Je-fes del Sub-Departamento de Fomento dela Salud y de la Secci6n Materno Infantil delServicio Nacional de Salud y el equipo mul-tiprofesional con tres medicos, 2 enfermeras,4 matronas, una educadora de parvulos y tressecretarias que laboran en la Seccidn Mater-no Infantil.

4.—'Personal de otras dependencias que sea ne-cesario incorporar.

5.— Un Director de Investigation y Evaluation delproyecto con una unidad compuesta por elsiguiente equipo: 1 Estadistico analista y otrode computation, 1 enfermera, 1 matrona, 1asistente social, 3 perforistas, 2 secretarias y1 sociologo, designados por el Gobierno.materno infantil, designados por el consejoejecutivo.

6.— Los Jefes de Zona, Area, Servicios, progra-mas, etc., que digan relation con la atencionmaterno infantil, designa dos por el consejoejecutivo.

12

3

4,

5,

67,

8,

Rubro

. Asistencia Tec.

. Materiales y Eq.HabilitacionTransporteAnticonceptiv.

. Escuelas ProfesionalesMaterialesTransporte

. Adiestramiento en elextranjero

. Adiestramiento en elpais

. Investigaci6n

. Educ. integralde la familia

. Costos administrativos

TOTAL

580

1973

20.000

197.000106.400143.550

35.00030.000

47.000

45.00072.600

50.00030.000

776.550

1974

20.000

142.10071.400

232.700

34.20030.000

45.000

45.00083.600

50.00030.000

784.000

1975

20.000

131.95071.400

282.100

34.200—

45.000

45.00083.600

50.00030.000

793.250

1976

20.000

131.95053.900

351.500

34.000—

45.000

45.00083.600

50.00030.000

844.950

TOTAL$EUA

80.000

603.000303.100

1.009.850

137.40060.000

182.000

180.000323.400

200.000120.000

3.198.750

7.— Todas las personas mencionadas y otras quepudieren aparecer necesarias pueden ser con-tratadas o recibir subvenciones o subsidiespor boras extraordinarias de trabajo.

8.— Los directores el Representante y los de cadauna de las Agencias ejecutivas integran unConsejo Consultivo y otro Tecnico-Adminis-trativo.

Obligation:

1.— Evaluation semestral indicando gestiones omodificaciones en los planes de trabajo.

2.— Inventario anual del equipo provisto que per-manece como patrimonio del proyecto.

3.— Revisi6n del proyecto a los 18 meses de ini-ciado para determinar cambios o modifica-ciones.

4.— El plan de operaciones podra ser modifica-do, terminado o prolongado en cualquier mo-mento por acuerdo de las partes.

Propositos generates del proyecto:

1.— Extension de los Servicios de Salud MaternoInfantil y de Bienestar familiar.

2.— Disminucion de la morbimortalidad materna,fetal, perinatal y del nino.

3,— Promotion de la educacion en salud y de lapaternidad responsible.

Actividades programadas:

1.— Protection y Fomento:

1.1. Aumentar progresivamente el numerode controles del nino y de la embarazadahasta lograr una cobertura de 70%.

1.2. Aumentar progresivamente el numero devacunaciones hasta lograr una cobertu-ra de 90%.

1.3. Aumentar progresivamente el numerode visitas domicUiarias.

1.4. Aumentar progresivamente el suminis-tro de leche a lactantes, preescolares yembarazadas hasta lograr una cobertu-ra de 90%.

1.5. Aumentar progresivamente la atencioninstitutional del parto hasta una cober-tura de 80%.

1.6. Ponderar el riesgo obstetrico perinatalpara adecuar recursos.

1.7. Detection precoz del cancer cervico utc-rino.

1.8. Aumentar progresivamente la regulationde la fecundidad hasta lograr una cober-tura de 30% de la poblacion del pais;distribuyendo anticonceptivos tambienen las areas que el proyecto no considera.

1.9. Promover la participation y educacionen la comunidad.

2.— Recuperation:

2.1. Redistribution de los recursos humanos.

2.2. Aumentar la disponibilidad de horasprofesionales y auxiliares en un 30%.

2.3. Aumentar la cobertura medica de lasconsultas por morbilidad.

2.4. Mejorar la atencion materno infantil.

2.5. Mejorar la promocion de los profesio-nales que cubren el area materno infan-til y la calidad de la atencion de saludmaterno infantil.

2.5.1. Modificar curriculum de estudios deEscuelas profesionales.

2.5.2. Otorgar becas de adiestramiento en elextranjero.

2.5.2.1. 17 becas por ano de 4 meses de du-ration (cortas).1 beca por afio de 10 meses de du-ration (Academicas).4-3-3-3 becas en cada ano consecu-tivo de 4 meses de duration (solopara ejecutivos.

2.5.3. Otorgar material didactico a Escuelasde Obstetricia, Enfermeria, Tecnologia,Nutrition y Medicina.

2.5.3.1. Modulos didacticos.

2.5.3.2. Libros y textos.

2.5.3.3. Material Audiovisual.2.5.3.4. Documentos fihnicos de Salud Ma-

terno Infantil y Planificacion Fami-liar.

2.5.4. Creer un Centro Nacional para pro-porcionar el material audiovisual.

2.5.5. Promover vehiculos (mantenimientode cargo del Gobierno).

2.5.5.1. 5 Buses en 1973 y 5 en 1974 paraEscuelas de Enfermeria y Obstetricia.28-18-19 "Land Rover 88" en cadaano consecutive para el cumplimien-to de actividades docentes.

2.6. Proveer equipos y medicamentos en ba-se a un diagnostico previo de necesida-des.

581

2.7. Equipar 4 Centres Regionales (Osorno-Puerto Montt-Temuco y Valdivia) es-pecializados en asistencia y adiestra-miento en salud materno infantil.

RECT1FICACIONES RECOMENDABLES

En el proyecto en referenda se hace necesarioincorporar modificaciones adecuadas a la realidadde la actual poli'tica de salud que impulsa e! Su-premo Gobierno cuales serfan:

1.—'Dejar claramente establecido que como elambito normativo de la salud reside actual-mente en este Ministerio a el corresponde die-tar las normas adecuadas para el cumpli-miento, evaluation y supervision del Proyec-to. El Servicio Nacional de Salud y los Ser-vicios Estatales de Salud, dependientes o node este Ministerio, que eventualmente pudie-ren beneficiarse del proyecto pasan a ser losorganismos ejecutivos de las normas que sedicten.Ello exige que los nombramientos de las per-sonas a cargo de la Direction y de la Eva-luacion del Proyecto recaigan en quienes noscan a su vez los responsables de su ejecucion.

2.— Suprimir todas aquellas alusiones que se ha-cen al Servicio Unico de Salud y al Ministe-rio de la Familia; metas preconizadas por elanterior Gobierno que indujeron a proponerla responsabilidad del proyecto al ServicioNacional de Salud, que tacitamente apareciacomo la cabeza visible normativa y operativadel futuro Servicio Unico.

3.— Propender a incluir dentro de las areas pro-gramaticas del proyecto a los beneficiariesde los otros Servicios Estatales que otorgansalud; especialmente en lo que se refiere acontrol de fecundidad, cuyo alto costo ac-tual margina a un grupo social de clase me-dia muy desvalido. Si asi no se decide indu-dablemente ocurrira un aumento de la mor-talidad por abortos, con la consecuencia demorbimortalidad materno infantil que leacompana.

4.— Tambien debe reestudiarse las areas progra-maticas a incorporar en los siguientes anos,de tal manera que no queden marginados al-gunos centres conflictivos y de alta concen-tration obrero de mineros como Tocopilla-Calama-Coquimbo-Los Andes-Rancagua-Co-ronel y el area Oriente de Santiago, la queademas ha incrementado explosivamente sipoblacion marginal.

5.— Mientras el plan sea modificado, de acuerdoa estas sugcrencias u otras que pudieren apa-recer necesarios, este Ministerio segun laspropias disposiciones del proyecto estd en suderecho para designar al Director del pro-yecto y al de la Unidad de Investigacion yevaluacion, sin perjuicio de confirmar a to-dos los funcionarios del Subdepartamento deFomento y Departamento Te"cnico del Servi-cio Nacional de Salud que en su calidad detales les corresponda integrar el Consejo Eje-cutivo y la Unidad de investigacion y evalua-cion respectivamente. Estos nombramientospermitirian desde ya que el proyecto sea diri-gido y evaluado por el Ministerio de Saludy especificamente desde el organismo que pa-ra normar en Salud Materno Infantil se acuer-de crear.

EL CONTROL DE LA FECUNDIDAD Y ELDESARROLLO SOCIO-ECONOMICO

Chile es un pais privilegiadamente sin grandesproblemas demograficos por su actual tasa de cre-cimiertto vegetative de la poblaci<5n, la que encambio para otros paises en desarrollo aparececomo un desafio y una seria amenaza de subsis-tencia, Muchos son los factores que pueden estarlimitando nuestros indices de fecundidad pero, ajuzgar por Ja disminuci6n paralela tanto de lamortalidad general como de la natalidad, no cabeduda que el tal vez mas determinante lo consti-tuye la regulacion de la fecundidad que cumplenlas familias, espontaneamente o con asistenciamedica, en su mayoria sin respaldo economicooficial ni como fruto de actividades programati-cas concebidas con ese fin por servicios medicosestatales. Va en apoyo de esta afirmaci6n la cir-cunstancia que estando un 43% de la poblacionfemenina del pais en edad ferdl aproximadamenteun 10% de ella, y s61o de las que son beneficia-rias del SNS., estan sometidas a un plan de con-trol; y aiin menos si se considera que este por-centaje se ha determinado mas en base al nu-mero de consultas que al de personas afio regu-larmente atendidas. Si se ha llegado a estos resul-tados con esta cobertura tan baja, que deja mar-ginadas casi a un 90% de las mujeres beneficiariasdel SNS, en edad fertil, y al 30% restante de la

582

poblacion femenina del pais que por la circuns-tancia de no ser beneficiarias del SNS se les man-tiene excluidas, no se puede negar que en esteaspecto mas ha hecho la concientizaci6n de lapromocion anticonccptiva, o el convcncimicnto dcsu necesidad ante la limitacion de los ingresos dela familia, que las actividades programaticas deregulaci6n de la fertilidad per se. Si lo hacen conlas metodicas que estos programas inducen o atraves de la practica del aborto es una interro-gante que debe investigate, sobre todo si se con-sidera que aiin tenemos altos indices de mortalidadmaterna en los que la causal aborto representa1/3 de ella.

La pregunta que surge es si hay ranges de va-riaci6n en el numero de hijos de cada familia detal indole que entre extremos muy pronunciadosse obtenga un promedio favorable, y si aquelloscon menos hijos tienen un mayor nivel socio-eco-nomico y cultural que les permitio tomar concien-cia del problema. Si asi fuere significaria que es-tamos incrementando nuestra poblacion con ni-nos que por haber sido concebidos sin responsa-bih'dad, y seguramente crecidos y desarrollados enambientes m£s hostiles, pudieran tener danos bio-logicos irrecuperables que cuando adultos les im-pedira cumplir cabalmente el rol laboral que lacomunidad les exigira y para ello quiera requerir-los, y muy fundamentalmente que la parte de po-blaci6n mas descubierta por los programas oficia-les de regulacion de la fecundidad bien pudieraestar acudiendo a la practica del aborto, y contri-buyendo por su alta probabilidad de muertc arestarle a la comunidad no solo los ninos, quedebemos suponer con mjeores espectativas, sinoademds las madres mas dispuestas a aceptar res-ponsablemente una regulacion de su fecundidad.,Hago abstraction de las trasgresiones eticas a queademas se ven compelidas al tener que decidir lamuerte de un ser con vida que solo esta curaplien-do su ciclo biologico de crecimiento y desarrollointrauterrno para nacer a la vida extrauterina.

Todo hace entonces aconsejable dar siemprea los programas de control de la fecundidad uncaiacter national, no excluyente de determinadosgrupos sociales, sobre todo si se considera que elesquema conceptual para su promocion ha sidoevitar el aborto. Limitarlo solo a algunos benefi-ciarios significa dejar marginados a otros coniguales derechos, y no cumplir con sus objetivos.Los costos de los metodos anticonceptivos, y de lasprestaciones de servicios que se involucran, lo ha-cen imperative cuando hay una politica declaradacontra el aborto ilegal.

Por otro lado si nuestra tasa de 1,8% anualde crecimiento vegetative se mantuviese con eseritmo solo al cabo de casi 40 aiios vendriamos aduplicar el numero de habitantes de la nacion,en circunstancias que al decir de los economistas

con un mejor aprovechamiento de nuestras rique-zas basicas y mayor expansion del potencial agro-pecuario-mrnero e industrial del pais, estariamosen condiciones de alimentar una poblacion al me-nos 3 vcces superior. Lo que no se ha dicho esque un requisito ineludible para alcanzar esta metadebe ser aumentar los brazos y las mentes aboca-das a estas tareas, vale decir la poblacion laboral.Una conclusi6n simplista y no bien meditada in-duciria hacerlo con una politica de indiscriminadoy acelerado incremento poblacional, olvidandosede todos los problemas biologicos, psicoemociona-les, economicos, culturales, sociales y de toda in-dole que se acarrea cuando en una explosi6n de-mografica se sobrepasa el equilibrio que debe bus-carse con un incremento paralelo de la produc-ci6n y de los bienes y servicios. Si para una poli-tica de expansion socio-economica necesitaremosmayor mano de obra debemos estudiar previamen-te si con este ritmo o aiin menor incremento dela poblacion, y una rationalization de los recur-sos materiaies y humanos, inteligentemente conce-bida y mejor ejecutada la pudiesemos cumplir.Debemos si considerar que los paises desarro-llados para lograrlo debieron previamente incre-mentar en una mayor proporcion su poblaci6n, yaim la continuan aumentando en base a emigra-cion seleccionada, y nosotros que no podemos ga-rantizar hasta donde la muestra estd en condicio-nes de desarrollar el total de su potencial biolo-gico como cada individuo lo requiera para que to-da clla sea considerada propiamente laboral, yhaya asi correspondencia entre el numero de ha-bitantes y el de brazos y mentes que en base asu estimacion es tamos considerando disponiblespara participar en el esfuerzo que se requiera. Al-canzar esta meta significaria que a muy cortoplazo estariamos en condiciones de alimentar su-ficientemente a una poblacion en crecimiento, ycontribuir con un excedente a la alimentacion delos pueblos quo van quedando a la zaga; lo quevendria a redundarnos un mas alto ingreso na-cional que bien aprovechado contribuira a unamayor expansi6n industrial, creacion de nuevasfuentes de riquezas, y un cada vez mas alto de-sarrollo socio-economico y bienestar individual.Prontamente pasariamos a ocupar un lugar entreaquellos paises que viven holgadamente, a pesarde estar mucho mas densamente poblados, porquegracias a su mayor desarrollo disponen de mejortecnologia y suficientes recursos para industrializary obtener altas utilidades por el destino y/o proce-samiento que dan a la materia prima que poseen,o reciben de aquellos otros que por sus insuficien-tes recursos y tecnologia deben entregarla en bru-to, o a lo mas semielaborada, con muy magrasgananciales. Nos alineariamos al fin entre los pai-ses bien desarrollados; pero siempre preocupadosporque nosotros ni otras naciones incrementen

583

su poblacion hasta el punto de hacer peligrar elnecesario equilibrio entre poblacion y recursos delmundo, para que una vida humana digna continuesiendo posible en esta tierra. La diferencia estariaen que con tal nuevo status permaneceriamos enel platillo mas generoso de la balanza, y segura-mente mas dispuestos a entregar una cuota denuestro esfuerzo para no sufrir las desastrosasconsecuencias de un final desequilibrio; de las queen este evento no escapard ningun pais. Ante estaalternativa la decisi6n es obvia.

En nuestro pais los altos indices de desnutri-ci6n intrauterina, de malformaciones, de disfun-ciones y de otros sindromes deficitarios que se ob-servan en nuestras Maternidades y la alta morbili-dad que acontece durante el proceso del parto yen los primeros dias de vida, todos ellos con ele-vada probabilidad invalidante en algun grado, exi-gen mucha aprehension en una politica de mejoraprovechamiento de los recursos humanos. Si aello se suma el reconocido alto indice de desnu-trici6n cronicamente mantenida, y la de los pri-meros meses de vida cuya influencia determinan-te de subdesarrollo biologico, de mayor enverga-dura aun si acontece sobre un ser que nacio conuna desnutricion intrauterina, esta suficientementedemostrado, tenemos que aceptar que un buen por-centaje de los ninos que nacen ano a ano terminanpor tener alguna incapacidad que en alguna me-dida les va a impedir desarrollar en plenitud supotencial genetico. Como estan influyendo los por-centajes acumulativos de estos dafios y cual es elfuturo que nos depara en el rendimiento de lapoblacion escolar y laboral para una politica deracionalizacion de recursos es una realidad no su-ficientemente magnificada, pero que urge conocery determinar. Este conocimiento y la cuantifica-cion de la poblacion util que debe orientar suactividad mas a suplir estos deterioros que a unaocupacion propiamente productiva, aparece indis-pensable cuando tengamos que definir una politicade salud interesada realmente en alinearnos entredos paises socio-economicamente ya desarro-llados, pues ello involucra la necesidad de aumen-tar la poblacion laboral propiamente tal, y si a latotal nuestra le restamos aquella con danos bio!6-gicos irrecuperables bien puede resultar que a lomejor ella esta disminuyendo. Si estabamos sobre-pasados y asi aparece conveniente tanto me-jor aun, pero la mesura en la expansion de losprogramas masivos e indiscriminados de controlde la fecundidad se hace en nuestro pais por elmomento aconsejable, hasta no determinar exacta-mente cuanta parte de la nuestra esta al serviciode la produccion, y cuales son las necesidades derecursos humanos para adentrarnos en el esfuerzode un mayor desarrollo socio-economico. Estono quiere decir que tengan que suprimirse o restrin-girsc los actuales programas de control sino solo

darle el caracter de instrumento al servicio de lafamilia, en un contexto con otras acciones de sa-lud que centren su atencion en prevenir la pro-blematica morbida expuesta y asi propender en suconjunto al bienestar familiar; sobre todo cuandolos recursos materiales y humanos de que dispo-nemos se hacen insuficientes para solucionar to-dos los problemas de salud y superar el subdesa-rrollo biologico.

Como las politicas de salud deben encausarsea solucionar los problemas de mayor relevanciano cabe duda que la primera jerarquia, en las ac-ciones de salud que se programen, correspondea todas aquellas que apuntan a prevenir estos ma-yores riesgos a que la madre y el nino estan so-metidos, y los derivados de deficits nutricionales.El objetivo debe ser incrementar la poblacion conseres biologicamente bien desarrollados, capacesde participar con todo su potencial genetico enel esfuerzo que debemos realizar para superar elsubdesarrollo socio-economico, y aumentar la es-pectativa de vida de la poblacion. Ademas de losprogramas de salud materna e infantil que cubranestos riesgos y otros de la mujer y del nine apare-•e indispensable cumplir otras actividades que pro-pendan al mayor bienestar de la familia. Se con-figura asi la necesidad de una "Planificacion Fa-miliar" que centre su preocupacion para que lasparejas puedan procrear el numero de hijos quevoluntaria y conscientemente decidan a fin dcconstituir un hogar feliz, facilitandoles los mediosque en un concepto de paternidad responsable so-liciten para regular su fecundidad, o aquellas pa-rejas esteriles para tener el hi jo deseado; lo queimplica programar ademas actividades educativasen la problematica de fertilidad y esterilidad. Laregulation de fecundidad que se ofrezca, para li-mitar el numero de hijos o espaciarlos entre ellos,debe ser con una metodica anticonceptiva cienti-fica y etica en la que el aborto, o cualquiera otraforma de inducirlo tiene que quedar absolutamenteproscrito y considerado como un medio no licito.Una "Planificacion familiar1' con tal intencionali-dad surge nitidamente como una de las tantas ac-tividades interesadas y tendientes al logro del bien-estar de la familia, y es por tanto complementa-ria de todas las acciones de salud materna, infan-til y otras de desarrollo social que se programentras esa meta; siempre que como bienestar se en-tienda no solo una preocupacion por proteger o re-cuperar los riesgos de enfermar y morir de la ma-dre y el nino, sino ademas y muy fundamental-mente porque las familias tengan capacidad auto-suficiente para integrar sus miembros a la comu-nidad, una vez cumplidas las etapas formativas,con todo el potencial biologico e intelectual quelogren desarrollarles con sus propios recursos, ylos que eventualmente el Estado pudiera propor-cionarles. Ello exige un equilibrio tal entre las con-

584

diciones biologicas, psicoemocionalcs, economicasy culturales del nucleo familiar y su tamarlo queles pennita sobrellevar su propia existencia condignidad y en permanentc superacion. Tanto losdeterioros de salud como la procrcacion indiscri-minada, no rcsponsable ni autosuficiente, son fac-tores que se confabulan para frenar el camino ha-cia el bienestar.

Si proyectamos esta concepcion al piano na-cional comprenderemos que la familia chilcna dcbetambien orientarse con similares objetivos, auncuando su crecimiento demografico no sea unproblema de especial consideraclon, dado quepor iguales razones la influencia uegativa de cstosfactores condicionalcs constituyc un serio impedi-mento para su progreso socio-economico y bienes-tar nacional.

Estos son los fundamentos basicos que obligana promover la superacion de los Servicios de Sa-lud Materno-Infantiles y de Planificacion Fami-liar en un conjunto de actividades del sector salude intersectoriaies.

Cualquiera sea la definicion conceptual y lapolitica que se acepte para el control del incre-mento pobJacional no cabe duda que debe pro-penderse a entregar a la Sociedad individuos nodanados, para que asi toda su poblacion tenga lacapacidad laboral propia de comunidades integra-das con seres biologicamente bien desarrollados.Mantenernos en la situacion actual cs estrcchar c!circulo vicioso intefercnte: subdesarrollo biologico subdesarrollo socio-economico, que fatalmcn-te nos conducira a la ruina como nacion. Un solocritcrio tanto operativo como directive en las ac-ciones de fomento, protcccion y recuperacion dela salud dc la madre y el nino, sin afan parccla-rio ni hegcmonico, surge como una imperiosa nc-cesidad si se quicre evitar las disenciones que ine-vitablcmente acontecen cuando diferentes critc-rios decidcn en la concepcion del sujeto, o en lasacciones que apuntan a un mismo objetivo. No csaudacia aseverar que el deterioro actual en granparte sc debe a que los programas siempre ado-lecicron de cstc dcfecto. La notoria dcsproporcionen la disminucion de la mortalidad neonatal conrespecto a la infantil, ocurrida en esta ultima de-cada, pone en evidencia que e] sujeto madrehijono ha merccido la atencion como tal y que las ac-tividades individualmente abordadas no ban teni-do igual trato.

Todas cstas consideraciones las hago justamen-te porque la actividad regulacion de la fecundidad,que es una de las tantas que abarca la problematicade la salud materno-infantil, esta aflorando en elpiano nacional como una panacea que permitirasolucionar los graves problem as de salud materna,infantil y de subsistencias. y consecuencialmentecrradicar la marginalidad. Variadas publicacioncs

prcgonan que el control dc la fecundidad ocupauno de los lugarcs mas prioritarios en politicas desalud, en circunstancia que solo para nuestro de-sarrollo socio-economico su nccesidad no esta biendefinida. Todo el deterioro en salud materno-in-fantil de nuestro pais, que sc evidencia en tan ele-vadas tasas de mortalidad materna, por aborto,infanti l , neonatal y perinatal, y los altos indices,ni siquiera bien cuantificados, de morbilidad, dcdesnutricion y dc sccuclas invalidantcs, aparec;-minimizado porque sc picnsa que solo es consc-cuencia de un exceso dc fecundidad, y no prin-cipalmente dc csa desatencion a que cronicamentccste grupo etario ha cstado sometido. Y lo mastragico es que las mas de las veces se le confundecomo una sinonimia de "Planificacion Familiar",que cs justamente una actividad que apunta a to-das las acciones que se involucran en un progra-ma de salud Materno-Infantil bien conccbido quea la regulacion de la fecundidad en si. Considerareste deterioros se hace indispensable para que entrelos programas de salud Malerna, Infantil y dc Pla-nificacion Familiar se distribuyan equitativamentelos presupuestos para todas las acciones condu-centcs a la proteccion de la familia, si realmentcesta es la mcta. Las trasgrcsiones solo traen reti-ccncias y dcspiertan suspicacias, sobre todo cuan-do no se es consecuente con lo que sc proclamacomo objetivo.

Una mcjor organizacion y funcionamiento delas Ma tern i dad cs y Hospitalcs Pcdiatricos para un':atencion oportuna y eficiente de la embarazada.del proceso del parto, del rccien nacido, del ninoy de la madrc en sus otros periodos, una princi-pal preocupacion por la promocion de la consultaexterna tanto dc la patologia como de los contro-les periodicos del nino y dc la mujer embarazada.una programacion adccuada para educar en salucly propcndcr al saneamiento ambiental, evitar elaborto, fomcntar la alimentacion natural y la pa-ternidad rcsponsablc, prevenir las enfermedadesvenereas y el cancer cervico-utcrino, dar alimen-tacion adecuada al nino, a la embarazada y a lamadrc en pcriodo dc lactancia, solucionar los pro-blemas de esterilidad de las parejas, y en fin todoun conjunto dc acciones que bien coordinadas conlos programas de regulacion de la fecundidad pro-pcnden al bienestar dc la familia, constituycn untodo inseparable que debe scr considerado en unapolitica dc ": Salud Materno-Infantil" y de "Plani-ficacion Familiar" realmente interesada en la pro-teccion de la familia, Abocarse solo a la regula-cion de la fecundidad, o siquiera darle una mayorjcrarquia, es un error que no pueden cometer, acep-tar ni dirigir quienes han vivido intensamcnte losproblemas clinicos y conocen la problematica mor-bida dc la madre y cl nino. A estos correspondcparticipar decididamente para que una uPlanifi-cacion Familiar11, conccbida en la real extension de

585

7.— Pediatrfa.

su significado, se imponga sobre una accion de re-gulaci6n de la fecundidad realizada aisladamente ydesconexa de un programa maternoinfantil in-tegrado en todas sus acciones y objetivos. El roldel pediatra es de tanta trascendencia en el cum-plimiento de estas acciones que debe incorporatea estos Programas, tanto en los niveles directivescomo en los de ejecucion, sin ninguna reserva.

En la Politica Nacional de Salud que ha co-municado el actual Gobierno, la atencion a la ma-dre y al nino aparece con car&cter prioritario yorientado a la solucion de los graves deteriorosdel 6rea materno-infantil. Entre las actividades qv4ese senalan figura la "Planificaci6n Familiar" conuna principal preocupacion por el bienestar fami-

liar y la educaci6n sobre problemas de fecundidad.El control de ella como actividad independienteno se menciona y si en alguna declaration oficialha sido asi manifestada por algunos expositores,seguramente ha sido porque estaban convencidosque quienes escuchaban o interpretaban, estando yaen conocimiento de la politica declarada, la ibana considerar expresada como una sinonimia de"Planificacion Familiar", programada en este con-texto de acciones de Salud Materno-Infantiles ex-puesto. La consecucion y augurosos resultados deesta politica es la responsabilidad que como pe-diatras debemos asumir y encausar hacia una me-ta de bienestar familiar y superaci6n socio-eco-nomica.

586