Crecimiento fetal restringido (RCIU, CFR, CIR) y Embarazo cronológicamente prolongado.

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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Y EMBARAZO

CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO

Universidad De CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina “Witremundo Torrealba”Departamento de Gineco-Obstetricia

• MARCO CASTILLO

• CAROLINA LEIDENZ

Maracay 15 de Marzo de 2013

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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

DEFINICIÓN: “SITUACIÓN QUE PROVOCA UN PESO NEONATAL POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10 PARA LA EDAD GESTACIONAL.”

Fundamentos de Obstetricia - SEGO Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006

“Es todo proceso capaz de limitar en la Fase Intrauterina

el Potencial de crecimiento intrínseco del Feto.”

Asociación Vasca de Pediatría y Atención Primaria.

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RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO


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ETIOLOGÍA:

1. Uteroplacentarias. 2. Factores Fetales. 3. Factores maternos.

•Preclamsia.•Invasión trofoblástica anormal.•Malformaciones uterinas.•Placenta previa.•Anomalías del cordón

1. Uteroplacentarias.

Cerebro , corazón y placenta.

Hígado, riñones, intestinos y extremidades

Disminución del Flujo Sanguíneo placentario.


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ETIOLOGÍA: FACTORES FETALES.

Trastornos genéticos:

• Trisomías: 21, 13, 18, 4, 22.• Síndrome de Turner.• Cromosomas en anillos: 9, 1,

18, 21.• Alteraciones gen del factor de

crecimiento insulin-like, síndrome de Cornella de Lange, síndrome de Fanconi.

Malformaciones congénitas.

• Alteraciones del tubo neural (anencefalia, espina bífida, hidrocefalia).

• Alteraciones del sistema esquelético (osteogénesis imperfecta, acondroplasias).

• Alteraciones renales (agenesia renal, uropatía obstructiva).

• Síndromes genéticos malformativos (Lange, Bloom,VACTER...).


ETIOLOGÍA: FACTORES FETALES.

• Citomegalovirus.• Herpes, rubeola, varicela,

hepatitis, polio.• Tuberculosis, lepra, sífilis,

listeriosis.• Toxoplasmosis, chagas, malaria.

Infecciones: Gestaciones múltiples:

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ETIOLOGÍA: FACTORES MATERNOS

Patologías:

• Cardiorespiratorias.

• Diabetes. • Enf. Autoinmunes.• Anemias.• Intestinales y

nutricionales.• Enfermedades

renales.

Fármacos:

• Talidomida.• Metrotexato.• Cumarina.• Tetracicilinas.

Tóxicos:

• Alcohol.• Tabaco.• Cafeína.• Heroína, cocaína.


CLASIFICACIÓN:

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Tip

o I o

si

métr

ico: 15 – 20 %

Primer trimestre, precoz.Afectación: talla, peso, perímetro cefálico y abdominal.Causas: Factores fetales y uteroplacentarios.

Tip

o II o

asi

métr

ico: 70 – 80 %

Tercer trimestre, es tardío.Afectación del peso y circunferencia abdominal.Causas: factores maternos.

Fundamentos de Obstetricia - SEGO

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CLASIFICACIÓN:

Obstetricia J. González Merlo 5ta edición 2006

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CLASIFICACIÓN:Simétrico: Asimétrico:


DIAGNÓSTICO:

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• ANAMNESIS:

• FECHA ÚLTIMA REGLA.

• RETRASO EN EL CRECIMIENTO ANTERIOR.

• ANTECEDENTES MÉDICOS, FAMILIARES.

• EDAD, NIVEL SOCIOECONÓMICO.

• ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS.

• FACTORES ETIOLÓGICOS.

• EXAMEN FÍSICO:

• PESO < 45 KG.

• AUMENTO DE PESO < 1KG/MES.

• ALTURA UTERINA.

Historia clínica y examen físico:


DIAGNÓSTICO:

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Ecográfico:

Fundamentos de Obstetricia - SEGO

• CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL

• CÁLCULO DEL PESO FETAL.

• Perímetro Cefálico.

• Perímetro Abdominal.

• Longitud del Fémur.

http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl

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DIAGNÓSTICO: Ecográfico:

http://med.unne.edu.ar/revista/revista148/4_148.htm http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl

PAF= (DAT + DAAP) . 1,5

Relación Perímetro Cefálico/Abdominal.

Valor normal es >1 Hasta la semana 36 <1 = Normal o CFR Tipo I

Si se mantiene >1 = CFR Tipo II.

Longitud de Fémur. L.100 = (Valor normal 20-24)

Perímetro Cefálico.

Alteración Precoz (24 Semanas)P25PCF= (DBP + DOF) . 1,62

Perímetro Abdominal.

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DIAGNÓSTICO: Ecográfico:

http://www.fetalgroup.com/ECEFALC/informeauditoria.pl

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DIAGNÓSTICO: Ecografía: Evaluación del líquido amniótico.


• MEDICIÓN DE LA BOLSA MAYOR:

• OLIGOAMNIOS < 2CM.

• POLIHIDRAMNIOS >8CM.

• MEDICIÓN DE LOS CUATRO CUADRANTES:

• OLIGOAMNIOS < 5CM.

• POLIHIDRAMNIOS > 24 CM.

DIAGNÓSTICO: Ecografía Doppler.

Fundamentos de Obstetricia - SEGO 16

• CIRCULACIÓN ÚTERO-PLACENTARIA:

• ARTERIAS UTERINAS = NOTCH PROTOSISTÓLICO

> 24 SEMANAS.

• ARTERIA UMBILICAL = FLUJO REVERSO TELEDIASTÓLICO.

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CONDUCTA DURANTE LA GESTACIÓN

TRATAMIENTO DE FACTORES ETIOLÓGICOS

EVITABLES NO EVITABLES

Obstetricia Gonzalez Merlo

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MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL RETRASO DEL CRECIMIENTO

REPOSO

DECÚBITO LATERAL

CORREGIR DIETA

AUMENTO DE VOLEMIA CON

MINERALOCORTICOIDES

No se utiliza el gasto cardíaco para la perfusion del músculo esquelético

Se reduce el estrés y la liberación de catecolaminas

En caso de hipovolemia en hipotensiones (<110/60)


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VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL

REALIZAR ECOGRAFÍAS CADA 2 SEMANAS

¿CRECIMIENTO ASIMÉTRICO?¿CRECIMIENTO SIMÉTRICO?¿CRECIMIENTO FETAL DETENIDO?¿CRECIMIENTO FETAL MEJORADO?¿CRECIMIENTO FETAL MANTENIDO?


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VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL

SIRVEN PARA DETERMINAR EL MOMENTO ÓPTIMO PARA LA EXTRACCIÓN FETAL

UN FETO CON RETRASO DEL CRECIMIENTO ESTARÁ MEJOR Y REANUDARÁ ANTES EL CRECIMIENTO FUERA DEL

ÚTERO QUE DENTRO DE ÉL

TOCOGRAFÍA ANTENATAL SIN ESTRÉS:SE VALORA LOS INCREMENTOS DE LA FCF COINCIDIENDO CON LOS MOVIMIENTOS

ESPONTÁNEOS FETALES.INCREMENTO= REACTIVO (0% MORTALIDAD)

NO INCREMENTO= NO REACTIVO (18% MORTALIDAD)

PRUEBA DE ESTRÉS CON OXITOCINA:PROVOCAR CONTRACCIONES

UTERINAS Y VALORAR SI PRODUCEN DESACELERACIÓN DE LA FCF.

SI = POSITIVO (13% MORTALIDAD)NO= NEGATIVO (4% MORTALIDAD)

VELOCIMETRÍA DOPPLER:ESTUDIA LA RESISTENCIA

DE LA ARTERIA UMBILICAL


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VALORACIÓN DE LA MADUREZ FETAL

RELACIÓN LECITINA/ESFINGOMIELIN

A

ESTADO FETAL NORMAL Y MADUREZ FETAL = INDUCCIÓN DEL PARTONINGUNA GESTACIÓN CON RETRASO DEL CRECIMIENTO SE PERMITIRA QUE SOBREPASE LAS 40 SEMANAS


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CONDUCTA DURANTE EL PARTO

1.- FETOS MONITORIZADOS CON REGISTROS DE FCF Y PRESIÓN AMNIÓTICA COMO CON DETERMINACIONES DE pH DE SANGRE FETAL

2.- ANTE SUFRIMIENTO FETAL DETECTADO SE PROCEDERÁ A LA RÁPIDA EXTRACCIÓN FETAL POR CESÁREA

3.- EVITAR ANALGOANESTESIA POR DEPRESIÓN NEONATAL. EN CASO DE TENER QUE REALIZARLO (EPIDURAL)

4.- PREVENIR LA ASPIRACIÓN DE MECONIO ASPIRANDO LA BOCA Y NARIZ DEL RECIEN NACIDO AL MISMO MOMENTO EN QUE ES EXPULSADA LA CABEZA Y ANTES DE LA EXPULSIÓN DEL TÓRAX


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DIAGNÓSTICO NEONATAL

TIPO SIMÉTRICO

NIÑOS PEQUEÑOS SIN SIGNOS DE DESNUTRICIÓN Y DESHIDRATACIÓNPLACENTAS PEQUEÑAS PROPORCIONAL AL TAMAÑO FETAL CON ESCASAS LESIONES.

ASPECTO CLÍNICOPESO POR DEBAJO DEL PERCENTIL 10

TIPO ASIMÉTRICOSINDROME DE CLIFFORD

SIGNOS DE DESNUTRICIÓN, DESHIDRATACIÓN, HIPOXIASEQUEDAD DE LA PIELDESAPARICION DE VÉRNIX CASEOSADISMINUCIÓN DE GRASA SUBCUTÁNEASIGNO DEL PLIEGUE COLORACION VERDE AMARILLOSA EN EPIDERMIS,AMNIOS Y CORDON POR MECONIO (HIPOIA)ASPECTO VIVO, CARA DE VIEJOREFLEJOS Y TONO MUSCULAR ACORDE A LA EDAD GESTACIONALABDOMEN DEPRIMIDOCRÁNEO: MEDIDAS NORMALESPLACENTAS MAYORES CON MUCHAS LESIONES


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• PLIEGUES DE OREJA Y PLANTAS DE PIE BIEN DESARROLLADOS

• TESTICULOS DESCENDIDOS AL ESCROTO• ESBOZO DE MAMILA • MIRADA VIVA• REFLEJOS Y TONO MUSCULAR ACORDES A RECIÉN NACIDO MADURO

RETRASO DEL CRECIMIENTO

• CARACTERÍSTICAS CITADAS MUCHO MENORES• RECIÉN NACIDO HIPOTÓNICO• REFLEJOS CORRE´SPONDIENTES A SU EDAD GESTACIONAL

NACIDO ANTES DE TÉRMINO


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TRATAMIENTO NEONATALAMBIENTE TÉRMICO

(36- 36,5°C)

CONTROLAR Y CORREGIR LA HIPOGLICEMIA

ADMINISTRAR OXÍGENO

VENTILACIÓN ASISTIDA

SI LO REQUIEREN

CONTROL BACTERIOLÓGICO

TRATAR LA HIPOVOLEMI

A

TRATAR LA HEMOCONCENTRACIÓ

N


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EMBARAZO CRONOLÓGICAMENTE PROLONGADO

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FRECUENCIA

ES AQUEL EMBARAZO CUYA DURACIÓN SUPERA LOS 294 DIAS CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN O LO QUE ES LO MISMO AQUE QUE CUMPLE LAS 42 SEMANAS DE GESTACIÓN.

CONCEPTO

LA FRECUENCIA OSCILA ENTRE 4-14% ESPAÑA 7,3%SUECIA 8,4%CHINA 8,5%

Fundamentos de Obstetricia (SEGO)

ETIOLOGÍA

ERROR EN LA DATACIÓN DE LA GESTACIÓNFALLO EN EL MECANISMO DE LA PUESTA EN MARCHA DEL PARTO

DÉFICIT DE SULFATASA PLACENTARIA.

DISMINUCIÓN DE ESTRÓGENOS. NO

MADURACIÓN CERVICAL

GESTACIÓN PREVIA

PROLONGADA

PRIMIPARIDAD

ANENCEFALIA FETAL

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

FETO VARÓN

Fundamentos de Obstetricia (SEGO)29

30

DIAGNÓSTICO

MÁRGEN DE ERROR:20 SEM + o – 7 DÍAS20-30SEM + o – 14 DÍAS> 30SEM + o – 21 DÍASFundamentos de Obstetricia (SEGO)


CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOSINSUFICIENCIA PLACENTARIA

Tasas elevadas de infartos

Depósitos de fibrina

Calcificaciones

Disminución los capilares de las

vellocidades y del espacio

intervelloso

Síndrome de Postmadurez de CliffordCrecimiento fetal retardado asimétrico

OligoamniosAlteraciones en FCF en Tests no

estresantes

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VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

33% a partir del periodo

post término

Redistribución del flujo sanguíneo fetal con

disminución del flujo renal

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COMPLICACIONES PERINATALES

• Síndrome de Clifford

• Disminuye FCF • Estres fetal• Expulsión de meconio

• Riesgo de aspiración

• 13-20% Peso mayor a 4000grs

• 120-180gramos > a peso promedio

• Fxs de clavícula, húmero

• DFP

• Hipoglicemia ya que sus reservas de glucógeno y grasas son pocos

• Hipoxia intrauterina, aumenta eritropoyetina produce policitemia reactiva

CAMBIOS METABÓLICOS

MACROSOMÍA

SIND DE POSTMADURE

Z

ASPIRACIÓN MECONIAL

4 a 7 muertes por 1000 Recién Nacidos


EVALUACIÓN DEL ESTADO FETALClínica:Recuento materno de movimientos fetalesAmnioscopia

Biofísicos:- Monitorización no estresante- Prueba de estrés (Prueba de Pose)- Ecografía: Volumen de líquido amniótico.La medición en centímetros del diámetro vertical mayor de cada uno de los cuatro cuadrantes uterinos y luego la adición de estas cuatro medidas.ILA menor a 5 se interrumpe el embarazo

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CONDUCTAEXPECTANTE• Se realizan los controles descritos de

bienestar fetal hasta el comienzo espontáneo del parto.

ACTIVA

• Cérvix favorable: inducción sistemática con amniorrexis artificial e infusión oxitócica.

• Cérvix desfavorable: maduración cervical previa con prostaglandinas.

• Cualquier contraindicación para el parto vaginal como la macrosomía, obligará a la realización de una cesárea.


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GRACIAS!

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