Rciu Unmsm Junio 2013

Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Dr. SANTIAGO CABRERA RAMOS

Lima 12 de Junio 2013

Jefe del Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé

Presidente de la Sociedad Peruana de Ultrasonido enObstetricia y Ginecología

Vice Presidente de la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología

RESTRICCION DE RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOCRECIMIENTO INTRAUTERINO

Corregir Cuadro con datos de ENDES 92, 96 y 2000

93

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA PERU 1980 - 2015

Reducir la Mortalidad Materna y Perinatal en el Perú como expresión de una Maternidad Saludable, Segura y Voluntaria; con la participación multisectorial y el compromiso de la sociedad

3

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Antes de los años 1960s, se presumía que un recién nacido con un peso de nacimiento menor de 2500 g era “prematuro.”

Lubchenco y col. demostraron en un estudio poblacional que, para cualquier edad gestacional dada al momento del nacimiento, el peso por debajo del percentil 10, aumenta el riesgo de mortalidad dramáticamente.

4

RCIU RCIU

Insuficiente expresión del potencial genético de crecimiento del feto(concepto biológico)

Todo FETO - RN cuyo peso al nacer se situa por debajo del percentil 10 del peso que le corresponderia por su edad gestacional , referida a la curva de crecimiento intrauterino del país (concepto bioestadístico).

R. C. I. U : FRECUENCIAR. C. I. U : FRECUENCIA

5

6

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOSFACTORES PLACENTARIOSFACTORES PLACENTARIOSFACTORES FETALESFACTORES FETALES

7

FACTORES DE RIESGO PARA RESTRICCIONFACTORES DE RIESGO PARA RESTRICCIONDE CRECIMIENTO INTRAUTERINODE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Maternos: Edades extremas Tabaquismo Uso de drogas Historia de infecciones previas Trombofilia Cindiciones médicas pre-existentes

Fetales Aneuploidias Embarazos múltiples Anormalidades estructurales Infecciones

Intrauterine growth restriction: Investigation and management P. Loughna Department of Obstetrics and Gynaecology, Nottingham City Hospital, Hucknall Road, Nottingham NG5 1PB, UK curobgyn.2006.07.003

8

Etiologia: 50-60% se encuentra algunosEtiologia: 50-60% se encuentra algunosde los siguientes factoresde los siguientes factores

Fetales Infección intrauterina (TORCHS, Listeria, etc) Gestación múltiple Alteraciones cromosomicas Errores del metabolismo

Maternos Asociados al embarazo Talla corta y bajo peso pregestacional Malnutrición y deficiente aumento de peso gestacional Antecedente de hijo con BPN Madre adolescente o añosa PIG menor de 2 años Gran multiparidad Tabaquismo Narcoticos o alcoholismo crónico No CPN

9

Complicaciones maternas HIG HTAC Cardiopatia cianótica Enfermedad infecciosa severa Infecciones intercurrentes (Itu a repetición) Enfermedades cronicas DBT Asma bronquial Enfermedades del colágeno Hemoglobinopatias Hemorragia 2da. Mitad de gestación Medicación inmunosupresiva o teratógena

10

Lesiones placentarias y funiculares Insuficiencia placentaria primaria o secundaria a otras

patologias (infarto placentario, hemangioma placentario, placenta circunvalata, acreta,etc.)

Insercion anormal del cordon Arteria umbilical única Transfusuión feto-fetal

Factores ambientales Exposición a sustancias toxicas Vivir en altura ( mayor de 3,000 msnm)

Alteraciones del Crecimiento FetalAlteraciones del Crecimiento Fetal

11

12

El antecedente del feto pequeño

ODDS RATIO DE ODDS RATIO DE 2,12,1 3,43,4 5 para mortinato5 para mortinato

New England Journal Febrero 19 2004

Obstétric and Gynecol vol 107 NO 4 april 2006

13

Mayor mortalidad, 7 a 8 veces superior

Mayor morbilidad post - parto

Crecimiento fisico afectado en relación con los niños de peso adecuado

Desarrollo intelectual inferior comparados con RN de peso normal

Se observa más en países sub - desarrollados.

Epidemiología

14

Problemas neonatales inmediatos:

Asfixia al nacer, aspiración meconial, hipoglicemia, hipotermia etc

Problemas tardios :

Convulsiones, retardo mental, parálisis cerebral, coeficiente intelectual

disminuido, enf. Cardiovasculares, metabólicas, etc

15

Perinatal Complications by Percentile Range Perinatal Complications by Percentile Range (odds ratios adjusted for EGA, multiple gestation, and (odds ratios adjusted for EGA, multiple gestation, and anomalies)anomalies)

16

Combined Term Neonatal Outcomes by Birth Combined Term Neonatal Outcomes by Birth Weight RangeWeight Range

17

Adjusted Odds Ratio for Cesarean Section for Adjusted Odds Ratio for Cesarean Section for Any ReasonAny Reason

18

Any Perinatal ComplicationAny Perinatal Complication(with/without HTN or Oligo)(with/without HTN or Oligo)

RCIU: CLASIFICACIONRCIU: CLASIFICACION

19

21

RCIU IRCIU I

22

RCIU IIRCIU II

RCIU "agudo", "desproporcionado" o "asimétrico".

condiciones adversas de crecimiento desde las 27 semanas de gestación hasta el término.

presentan menor peso con adecuado crecimiento en longitud

R.C.I.U - ECOGRAFIA OBSTETRICAR.C.I.U - ECOGRAFIA OBSTETRICA

2. PROPORCIONALIDAD: Evalúa simetría después de la sem 34

• CC/CA 1. < 1 : Es normal o RCIU simetrico2. > 1 : RCIU asimétrico

• LF/CA 1. 0.20-0.24: RCIU simétrico2. > 0.24: RCIU asimétrico

24

25

Indice Ponderal (IP)Indice Ponderal (IP)

26

IPF valioso para Dx RCIU Sens. 76,9% y Espc. 82%

IPF VPP 35,7%

IPF VPN 96,4% Podría ser usado para descartar

RCIU asimétrico con razonable seguridad

27

DiagnósticoDiagnóstico

Sospecha diagnóstica considera: Factores de riesgo Screening sérico Seguimiento clínico Seguimiento ecográfico


R.C.I.U - DIAGNOSTICOR.C.I.U - DIAGNOSTICO

Edad gestacional Identificar población de riesgo para RCIU Exámen obstétrico: Altura uterina Ecografia obstétrica Perfil biofísico Test no estresante Ecografia doppler

28

CRL nos da la mejor estimación de la EGCRL nos da la mejor estimación de la EG

error de 2,7 a 4,7 días

29

Figura 2.5..- Longitud femoral

Figura 2..6.- Circunferencia abdominal 30

Figura 2.4.- Mediciones craneales

31

Sospecha clínica Historia obstétrica desfavorable (RCIU

anterior), antecedentes médico-quirúrgicos patológicos, antecedentes de alteraciones cromosómicas, drogadicción, tabaquismo, nivel socioeconómico bajo, gestantes adolescentes o añosas y embarazos múltiples

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

32

Sospecha clínica Medición de la altura uterina. sensibilidad

del 27% y una especificidad del 88% (nivel de evidencia IIb).

Sospecha clínica de crecimiento fetal restringido, realizar una ecografía para confirmar o descartar el RCIU. En cualquier caso, debemos ser conscientes que el diagnóstico de certeza tan sólo se obtiene tras pesar al recién nacido después del parto


33

SEGUIMIENTO CLINICOSEGUIMIENTO CLINICO

La palpación abdominal y la medida de la altura uterina parece ser mejor que el screening sérico.

El promedio de detección es 30-40%, Si se usa en conjunto con el reconocimiento de

factores de riesgo para identificar la población en riesgo de RCIU, se mejora la utilidad de la prueba clínica

Limitaciones: constitución materna, embarazos múltiples,


34


CRECIMENTO ECOGRÁFICO Perímetro abdominal a partir de la semana 15 es

lineal. Promedio 14.7 mm cada dos semanas. En fetos con RCIU media es de 6.9 +- 4.9mm. Cuando es crecimiento en dos semanas es inferior a 10mm la sensibilidad para predecir RCIU es del 85%

Ultrasonografía obstétrica. Bajo Arenas. 2005. Ed Marbàn

35

Después de la semana 30 , se puede medir la proporción sístole y diástole de la arteria umbilical el cual debe ser menor de 3 , si es mayor , los vasos de las vellosidades terciarias de la placenta no se han desarrollado o han quedado obliterados produciendo una restricción del crecimiento intrauterino.

Estudio de la velocimetría doppler en embarazos de alto riesgo como predictor temprano de compromiso fetal comparado con la monitoría fetal sin estrés.

Estudio de la velocimetría doppler en embarazos de alto riesgo como predictor temprano de compromiso fetal comparado con la monitoría fetal sin estrés Amaya R., Nathalia; Baquero, G. Rodrigo; Sarmiento R. Andrés, Hospital Simón Bolívar, Santafé de Bogotá, D.C. Rev Colom Obstet y Ginecol VOLUMEN 51 Nº 4, 2001

37

SCREENING SERICOSCREENING SERICO

Los niveles de AFP elevados son más sensibles como indicador de pérdida de embarazo y parto prematuro que como RCIU

Los niveles de más de 2.5 veces el promedio de AFP significa apenas un 4% de RCIU

HCG (43.5 veces del promedio) se asocia con RCIU, pero su asociación es mayor con feto grandes

Dosajes alternativos son Inhibina A, pero aún no se han probado ser más específico


Figura 1.- Acontecimientos fisiopatológicos durante el proceso de deterioro fetal

38


Figura 3- Flujo reverso durante la diástole en la arteria umbilical

(en pliego color)

Figura 2.- Alteración de las pruebas de bienestar fetal dentro del proceso de deterioro fetal. AU: arteria umbilical, FRDAU: flujo reverso en diástoles en la arteria umbilical, ILA: índice de líquido amniótico; ACM: arteria cerebral media, VCP; variabilidad a corto plazo y PBF: perfil biofísico

39


SECUENCIA DE EVENTOS EN LA RESPUESTA FETAL A LA IPSECUENCIA DE EVENTOS EN LA RESPUESTA FETAL A LA IP

40

Valores predictivos para el diagnóstico de R.C.I.U.Valores predictivos para el diagnóstico de R.C.I.U.

Prueba

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Valor predicti

vo positivo

(%)

Valor predicti

vo negativo

(%)

Ultrasonografía convencional

48 92 40 94

Ultrasonografía Doppler

59 84 29 95

Ambas (anormales)

31 99 77 93

41

42

Valor diagnóstico de la ultrasonografía para identificarValor diagnóstico de la ultrasonografía para identificarel retraso del crecimiento intrauterinoel retraso del crecimiento intrauterino

ParámetroSensibilidad (%)

Especificidad (%)

Valor predictivo positivo (%)

Valor predictivo negativo (%)

Grado placentario 52 64 16 94

Volumen de líquido amniótico 24-80 72-98 21-55 92-97

BPD

Pequeño 24-88 62-94 21-44 92-98

Con crecimiento deficiente 75 84 35 97

Razón FL/AC 34-49 78-83 18-20 92-93

Razón HC/AC 82 94 62 98

Epífisis femoral distal 83 97 76 98

Cálculo del peso fetal 89 88 45 99

SPD = diámetro biparietal

43

Capacidad de los diferentes parámetrosCapacidad de los diferentes parámetrospara identificar CIR fetalpara identificar CIR fetal

Sensibilidad Especificidad

Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo

Diámetro biparietal < percentil 10

Longitud del fémur < percentil 10

Diámetro abdominal, mediana < percentil 10

Perímetro abdominal < percentil 10

Peso fetal estimado

Índice ponderal fetal < percentil 30

75

45

70

95

65

77

70

87

96

70

96

82

21

44

49

41

65

35

96

94

98

99

96

96

44

SEGUIMIENTO ECOGRAFICOSEGUIMIENTO ECOGRAFICO

Las alteraciones en la forma de la onda de la arteria uterina está asociada con RCIU y preeclampsia.

2008 se publica metanálisis para investigar la exactitud de todos loos índices doppler de la arteria uterina para ambas condiciones: preeclampsia y RCIU en el primer y segundo trimestre

Método: Se identificaron estudios relevantes a través de MEDLINE, EMBASE, base de datos de Cochrane, se estableciò un metanálisis bivariable de sensibilidad y especificidad y de calculo likehood ratios

Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis Canadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 6 (March 2008) - Copyright © 2008 Canadian Medical Association - About This Journal DOI: 10.1503/cmaj.070430

http://www.mdconsult.com/das/journallist/view/202941164-8/home/0820-3946/0?issn=0820-3946

http://www.mdconsult.com/das/journallist/view/202941164-8/issue/21635?ANCHOR=634139&issn=0820-3946

http://www.mdconsult.com/about/journal/202941164-8/about0cvv.html

El screening doppler de Art. Uterina en poblaciones de bajo riesgo no está justificado.

DOPPLER Y R.C.I.U.DOPPLER Y R.C.I.U.

45

48

Resultados, se identificaron 74 estudios de preeclapsia y 61 de RCIU

El doppler de la arteria uterina es mejor predictivo en el segundo trimestre que en el tercer trimestre

De los 61 de RCIU: 48 fueron prospectivos, 10 retrospectivos y dos poco claros

Total de mujeres estudiadas 41131, 3723 con RCIU (peso menor del P10 o).

La mayoría de los indices Doppler tiene pocas caraterìsticas predictivas, pero esta varia segùn las poblaciones estudiadas.

Un incremento del indice de pulsatilidad con notch fue el mejor predictor de preeclampsia (Likehood ratio positivo 21 en mujeres de alto riesgo y 7.5 en bajo riesgo)

Asì también fue el mejor predictor de todos en RCIU ( positive likelihood ratio 9.1) y RCIU severo (positive likelihood ratio 14.6)

Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis Canadian Medical Association Journal - Volume 178, Issue 6 (March 2008) - Copyright © 2008 Canadian Medical Association - About This Journal DOI: 10.1503/cmaj.070430

http://www.mdconsult.com/das/journallist/view/202941164-8/home/0820-3946/0?issn=0820-3946

http://www.mdconsult.com/das/journallist/view/202941164-8/issue/21635?ANCHOR=634139&issn=0820-3946

http://www.mdconsult.com/about/journal/202941164-8/about0cvv.html

InmediatoInmediato(296)(296)

DiferidoDiferido(291)(291)

EG al partoEG al parto 30 - 3430 - 34 29 - 3429 - 34

Peso Nac.Peso Nac. 12001200 14001400

MFIUMFIU 2 (0.68)2 (0.68) 9 (3.09)9 (3.09)

Muerte NeoMuerte Neo 23 (7.77)23 (7.77) 12 (4.12)12 (4.12)

49

Estudio GRIT parte II

50

52

En el estudio GRIT, un ensayo aleatorizado del momento del parto para el feto pretérmino comprometido, no se encontró ninguna diferencia significativa en las muertes perinatales entre los grupos con parto temprano y con parto demorado.

53

Momento del parto

Efecto de la condición Prematurez

Son realmente protegidos Son realmente protegidos por el estrespor el estres

54

Cuáles son las pruebas Cardiotocografía Perfil Biofísico Doppler

Arterias Uterinas Arteria Umbilical Arteria Cerebral Media Vasos Venosos

Ductus Vena Cava Inferior Arteria Hepática Vena Umbilical

Otros Vasos

55

Qué buscan las pruebas Predicción Evolución de la condición Determinación del estado fetal Hipoxemia Acidosis Momento del parto

Ultrasound Obstet Gynecol 2003;21:1-856

57Ultrasound in Obstétrics and Gynecol 2002 19 225-228

Las mujeres con IR en arteria uterina > del pth 75Tienen 5.5 mas veces de desarrollar RCIU

American Journal Obstet and Gynecol 2005 193, 1208-1258

59

ARTERIA UMBILICALARTERIA UMBILICAL

Vaso de bajas resistencias Incremento de las resistencias

por Perdida de vellosidades Patrón ominoso Ausencia de flujo diastólico Flujo diastólico reverso

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Vaso de altas resistencias Vasodilatacion cerebral Brain sparing Perdida de esta capacidad Encontrar solo vasodilatacion cerebral Relación CP

60

61

I.P. Cerebral Media

I.P. Umbilical

Hipoxemia 25 - 30%

CTG.Normal; P.B. Normal o Dudoso (5-7)

• • Centralización Flujo - Fase InicialCentralización Flujo - Fase Inicial

INDICE CEREBRO PLACENTARIO :INDICE CEREBRO PLACENTARIO :

1.081.08

La relación AU/ACM > 1,9 es un muy buen marcador de pronóstico fetal

American Journal Obstet and Gynecol 2005 193 1213-862

Ultrasound Obstet and Gynecol 2001 18 564-570

La pulsatilidad en el ductus venoso y la disminución de la variabilidadSon los indicadores mas importantes para definir el momento del parto

En los embarazos menores de 32 semanas el parto siempre debe ser considerado cuando uno de estos marcadores es anormal

66

Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 111–118.

68

71

Entre las 24ª-34ª semana, la maduración pulmonar con corticoides reduce el riesgo de distrés respiratorio encaso de que se requiera la finalización de la gestación(evidencia Ia).

La ferroterapia, el suplemento con folatos, los suplementos calóricos y proteicos, el uso de fármacos bloqueantes de los canales del calcio o de betamiméticos, así como la oxigenoterapia materna no han demostrado ningún beneficio en estos casos

72

Se consideran indicaciones para finalizar la gestación las

siguientes: RCIU severo (peso fetal < 2 DE) en gestación ≥37 semanas. Ausencia de crecimiento fetal en 3 semanas (valorado por la

circunferencia abdominal, diámetro biparietal o peso fetal). Doppler o perfil biofísico patológicos (ver diagramas). Oligoamnios en gestación ≥36 semanas. ILA<5. Cardiotocografía patológica o persistentemente anormal. Ausencia de flujo diastólico de la arteria umbilical en gestación

≥34 semanas. Ausencia de flujo diastólico acompañada de oligoamnios Doppler venoso alterado: aumento de resistencia del ductus

venoso o señal venosa umbilical pulsátil

73

Las dos terceras partes de los RCIU toleran bien el trabajo de parto.

Los objetivos marcados durante el trabajo del parto son evitar o disminuir la hipoxia y el traumatismo fetal y obtener un niño lo más sano posible.

75

Comienzo temprano (Antes 32 ss)

‒ Identificar etiología

‒ Cariotipo fetal

‒ Cordocentesis grado de acidemia

‒ Reposo D.L.I

‒ U.S Seriado, NST, PB, ILA

‒ Esteroides

‒ Hospitalización

‒ Nacimiento : no crece 3 ss, oligohidramnios >30 ss, FCF anormal, flujo venoso anormal

Tto Tto (II)(II)Tto Tto (II)(II)

76

“Cuando las posibilidades de vida para el feto son menos que aquellas que tendría si se convierte en R.N”

Gestaciones que no deben interrumpirse sistemáticamente :

Fetos pequeños pero normales

Malformaciones o Anom. cromosómicas

RCIU asimétrico que crece

Tto (IV)Tto (IV)Decisión para Terminar GestaciónDecisión para Terminar Gestación

Tto (IV)Tto (IV)Decisión para Terminar GestaciónDecisión para Terminar Gestación

77

Extraer feto antes que la centralización flujo sanguíneo alcance fase avanzada

En RCIU con prematuridad extrema y flujos venosos aun conservados se “podría” mantener conducta expectante

Tto (V)Tto (V)ObjetivoObjetivoTto (V)Tto (V)

ObjetivoObjetivo

78

2/3 RCIU toleran estrés de T de P

La decisión basada :

Condición fetal (fase de adaptación fetal a hipoxia o de descompensación)

Características obstétricas especiales : paridad, presentación fetal, condiciones cervix, pelvis y E.G

Tto (VI)Tto (VI)Vía de NacimientoVía de Nacimiento

Tto (VI)Tto (VI)Vía de NacimientoVía de Nacimiento

79

Peso al nacer

(lb (kg))

Razón de mortalidad

estandarizada

Núm. de muertes

5.5 (2.50)

– 6.5 (2.95)

– 7.5 (3.41)

– 8.5 (3.86)

– 9.5 (4.31)

> 9.5 (4.31)

100

81

80

74

55

65

57

137

298

289

103

57

Total 74 941

80

Peso al nacer

(lb (kg))Núm de varones

% de trastorno de la tolerancia a la

glucosa o diabetes

Valor relativo aproximado ajustado

para el índice de masa corporal (intervalo de

confianza de 95%)

5.5 (2.50)

– 6.5 (2.95)

– 7.5 (3.41)

– 8.5 (3.86)

– 9.5 (4.31)

> 9.5 (4.31)

20

47

104

117

54

28

40

34

31

22

13

14

6.6 (1.5-28)

4.8 (1.3-17)

4.6 (1.4-16)

2.6 (0.8-8.9)

1.4 (0.3-5.6)

1.0

Total 370 25

81

Circunferencia abdominal

(in (cm))

Núm de personas

Colesterol total

(mmol/L)

Colesterol de lipoproteínas de baja densidad (mmol/L)

11.5 (29.2)

– 12.0 (30.5)

– 12.5 (31.8)

– 13.0 (33.0)

> 13.0 (33.0)

53

43

31

45

45

6.7

6.9

6.8

6.2

6.1

4.5

4.6

4.4

4.0

4.0

Total 217 6.5 4.3

82

Peso al nacer

(lb (kg))

Presión arterial

sistólica (mmHg) (ajutada para el sexo)

5.5 (2.50)

– 6.5 (2.95)

– 7.5 (3.41)

– 8.5 (3.86)

– 9.5 (4.31)

> 9.5 (4.31)

168 (54)

165 (174)

165 (403)

164 (342)

160 (183)

163 (72)

Todos

Desviación estándar

164 (1 228)

25

Las cifras entre paréntesis corresponden al número de sujetos.

83

0

20

40

60

80

100

120

140

Ta

sa d

e m

ort

ali

da

d

esta

nd

ari

zad

a

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Peso al año de edad (libras)

Mejorar estado nutricional materno

Reducir actividad física

Reposo en decúbito lateral izquierda

Abolir sustancias nocivas

Mejorar intercambio placentario

Aspirina-Dipiridamol-O2-Alilestrenol

Tratar toxemia

84

Existe evidencia solida de que los fetos pequeños con Doppler normal

No requieren un ingreso hospitalario y no se benefician de un control

intensivo

85

Constituye el parámetro esencial para diferenciar entre RCIU y feto PEG, es

decir entre riesgo y no riesgo.

Modelos animales de embolización crónica han demostrado cómos se tiene que

Afectar mas de un 30% de la placenta para que se altere la onda de velocidad

velocidad de flujo de la AU

86

Figure 1 The phases of placental dysfunction can be subdivided broadly into preclinical phase, clinical phase and deterioration. During thepreclinical phase, reduction of blood flow volume and blood nutritional content in the umbilical venous blood triggers venous redistribution.The diversion of blood away from the fetal liver and decreased glycogen deposition are responsible for slowing of abdominal circumference (AC) growth. At the same time, many downstream organs are exposed to an altered nutritional and endocrine milieu. Detection of growth delay, often associated with arterial Doppler findings, defines the clinical phase of growth delay. With progressive nutrient deficiency, the brain switches its major fuel sources to ketone bodies and lactate and head circumference (HC) growth may slow as well. When placental insufficiency limits the beneficial effects that can be achieved through arterial redistribution, chronic hypoxemia can progress to acidemia. This is assoc

87

Figure 2 The pattern of clinical progression in fetal growth restriction (FGR) is determined by the gestational age at onset and the blood flow resistance in the umbilical circulation. Early-onset FGR presenting prior to 34 weeks’ gestation is associated with escalating blood flow resistance in the umbilical artery, accompanied by brain sparing, and followed by deterioration of venous Doppler parameters and the biophysical profile score. Progression occurs over 4 to 6 weeks and is determined by how quickly umbilical artery end-diastolic velocity becomes absent or reversed. In contrast, late-onset FGR is associated with mildly elevated, or even normal, umbilical artery Doppler parameters and isolated brain sparing. The deterioration of biophysical parameters is equally subtle and therefore often hard to detect.AFI, amniotic fluid index; FHR, fetal heart rate.

88

Figura 4.- Flujo reverso durante la contracción atrial en el ductus venoso (en pliego color)

Figura 5.- Análisis computarizado del registro cardiotocográfico

89

Figura 2..10.- Doppler de la arteria uterina

91

Figura 2..11.- Ondas Doppler de la arteria umbilical. A: Patrón normal de las ondas. La proporción sistólica a distólica es de 2,6. B: patrón anómalo de ondas con ausencia del flujo diastólico (el indice de resistencia es 1,0)

92

Figura 2..12.- El Doppler de arteria umbilical inversión de la señal diastólica

93

Figura 2..13.- Proporción normal entre sistólico y diastólico para el Doppler de la arteria umbilical

95

Figura 2..15.- Arteria cerebral media A: Ondas normales con un patron de alta resistencia. B: Patrón anómalo de ondas con

un aumento del flujo diastólico

96

Figura 2..16.- Valores Para el indice de pulsatilidad Doppler de la arteria cerebral media

97

Figura 2..19.- Patrones del flujo del conducto venoso. A: Normal, B: Ausencia de onda C: Inversión

de onda A

98

100

Circunferencia Circunferencia abdominalabdominal

(in (cm))(in (cm))

Núm de Núm de personaspersonas

Colesterol totalColesterol total

(mmol/L)(mmol/L)

Colesterol de Colesterol de lipoproteínas de baja lipoproteínas de baja densidad (mmol/L)densidad (mmol/L)

11.5 (29.2)11.5 (29.2)

– – 12.0 (30.5)12.0 (30.5)

– – 12.5 (31.8)12.5 (31.8)

– – 13.0 (33.0)13.0 (33.0)

> 13.0 (33.0)> 13.0 (33.0)

5353

4343

3131

4545

4545

6.76.7

6.96.9

6.86.8

6.26.2

6.16.1

4.54.5

4.64.6

4.44.4

4.04.0

4.04.0

TotalTotal 217217 6.56.5 4.34.3

DD STFF VS RCIUSTFF RCIU s

Polihidroamnios Si No

Oligoamnios Si Posible

Vejiga colapsada Etapas 2-4 No

Discordancia de peso 25%

Posible Si

<p10 posible Si

Doppler anormal en feto mayor

Posible No

2 definiciones:

>25% de discordanciaO

<p10 de un feto

Gratacos, en Medicina Fetal, Ed Panamericana, 2007

En pacientes con sospecha de RCIU a término, no se encontraron diferencias importantes en los resultados adversos entre la inducción del parto y el manejo expectante. Las pacientes que están interesados en la no intervención, puede elegir con seguridad la conducta expectante con vigilancia intensiva materna y fetal; sin embargo, es racional elegir la inducción para evitar posible morbilidad y muerte fetal y neonatal

Las mujeres con embarazo PEG en su primer embarazo tienen un fuerte aumento del riesgo de PEG en el embarazo posterior y el primer embarazo PEG proporciona una contribución significativa al número total de segundos casos de PEG

No existen ensayos clínicos aleatorizados para recomendar el parto en feto único o gemelar con RCIU ya sean prematuros tardíos o tempranos.

Después de las 34 semanas, el feto único o gemelar con RCIU que desarrolla oligohidramnios o ausencia del flujo telediastólico de la arteria umbilical debe culminarse la gestación lo más cercano al diagnóstico de estas complicaciones.

Embarazos con feto único que presenta RCIU, con LA normal, Doppler y pruebas biofísicas normales, probablemente se trate de un pequeño constitucional y puede tener un manejo expectante hasta las 38-39 semanas.

Si la prueba de Doppler se vuelve anormal, indica una etiología placentaria, es razonable plantear el parto alrededor de las 36 a 37 semanas.

En cualquiera de estos escenarios, el PBF semanal o modificado dos veces por semana y el Doppler deberá garantizarse

Manejo de RCIUManejo de RCIU

Se debe basar en:

1. Reconocimiento oportuno por tamizaje2. Identificación de la etiología primaria (materna, fetal, placentario)3. Evaluación de la condición fetal (presencia o ausencia de hipoxemia crónica fetal)4. Seguimiento del bienestar fetal y posible deterioro5. Momento del parto cuando se indica6. Elección de la forma del parto7. Elección del lugar del parto.

Mandruzzato Giampaolo. Guidelines for intrauterine growth restriction and Chronic fetal hypoxaemia. Review Articles. TMJ 2009, Vol 59, n° 2

Momento del partoMomento del parto El momento del parto, cuando esté indicado, es

un aspecto fundamental: no es demasiado pronto ni demasiado tarde. La EG es el factor más importante que influye en el resultado por lo tanto, la elección de la gestión de los fetos con RCIU es diferente de acuerdo a la EG.

Como no se dispone de directrices claras apoyadas por pruebas sólidas de protocolos de gestión, debe basarse en el conocimiento disponible y el juicio clínico.

Como el estudio Doppler de AU está en condiciones de la identificar los fetos con RCIU que son consecuencia de la insuficiencia placentaria se debe considerar como el primer paso, después de la sospecha de RCIU, para la optimización de los controles y de gestión.

I. RCIU con UA de onda Doppler de forma normal y pruebas de bienestar fetal normal (Fetal Doppler, STV): biometría seriada sin un manejo agresivo.

II. RCIU con UA PI> 2 SD de flujo en diástole y pruebas de bienestar fetal (condición muy poco frecuente).

A. Más de 34 semanas. Ua Doppler y las pruebas de bienestar fetal dos veces por semana. Parto de acuerdo con los resultados de las pruebas.

B. Menos de 34 semanas. Doppler y pruebas fetales dos veces a la semana. Considerar la administración de corticosteroides. Partode acuerdo con los resultados de las pruebas.

III. RCIU con UA> 2 SD flujo en diástole presente y pruebas fetales anormales (redistribución del flujo sanguíneo, reduce STV).

A. Más de 34 semanas. UA Diaria Doppler y pruebas fetales. Considere la posibilidad de parto.

B. Menos de 34 semanas. Administración de corticosteroides . UA Diaria Doppler y pruebas fetales. Considere la posibilidad de parto. En todas estas condiciones, un ensayo de parto vaginal puede intentarse bajo vigilancia estricta.

IV. RCIU con UA AEDF. Prueba de bienestar fetal anormales.

A. Más de 34 weeks. Considerar parto.

B. Menos de 34 weeks. Administración de corticoides y considerar la entrega.

V. RCIU con UA RF en la diástole. Pruebas de bienestar fetal siempre anormales.

A. Después de 34 semanas. Asesoramiento exhaustivo sobre la mortalidad y la morbilidad (temprana y tardía, así). El manejo activo o expectante de acuerdo con la elección de la familia.

B. Antes de 34 semanas. Administración de corticoides. Otras consideraciones como para el punto A. Probablemente la única condición donde los patrones de Doppler son indicación para ofrecer parto es el caso del flujo ARED. Como ya se dijo que el manejo debe ser diferente de acuerdo con el patrón que se observa.

En caso de AEDF no es necesario una manejoactiva inmediata. Algunos días, bajo un estricto control, la demora puede ofrecer la posibilidad de mejorar la madurez pulmonar fetal mediante la administración de corticoides, cuando sea necesario.

Resumiendo el manejo puede ser diferente de acuerdo a la edad gestacional.

Después de 34 semanas, y con la garantía de la maduración pulmonar fetal, si la condición del feto no es tranquilizadora el parto es aconsejable.

Antes de 33-34 semanas la elección de la entrega es un compromiso entre los riesgos de la vida en el útero en condición adversa y el riesgo de gran prematuridad. La administración prenatal de corticoides tienen un efecto positivo a corto y largo term.

El asesoramiento debe ser informativo y no directivo respetando el principio de autonomía de la madre también si en algún momento puede estar en contraste con el principio de beneficiencia para el feto.

Doppler AU (N)+ PBF (N)

Doppler AU IP > 2 SD de flujo

en diástole + PBF (N)

Doppler AU > 2 SD +

PBF (aN)

Ausencia de flujo telediastólica

(AEDF) + PBF (aN)

Flujo reverso en diástole (RF) +

PBF (aN)

Biometría seriada sin manejo agresivo

Doppler AU y P BF dos veces por semana: Parto de acuerdo a

pruebas

Doppler AU y P BF dos veces por semana

Considerar admin. CORTICOIDES: Parto de acuerdo a pruebas

Asesorar sobre la mortalidad y morbilidad temprana y tardía.

Manejo según decisión de la familia

Administrar CORTICOIDES y consideraciones anteriores

Considerar parto

Administrar corticoides y considerar parto

Doppler AU y PBF diarias: Considerar parto

Doppler AU y PBF diarias. Administrar CORTICOIDES :

Considerar parto

> 34 ss

> 34 ss

> 34 ss

> 34 ss

< 34 ss

< 34 ss

< 34 ss

< 34 ss

INDICACION DE CULMINAR INDICACION DE CULMINAR GESTACIÓN EN RCIUGESTACIÓN EN RCIU

DEPENDE: ETIOLOGÍA EDAD GESTACIONAL ESTIMADA

EJ. Alterar el momento del parto en fetos con aneuploidia o infección congénita puede no mejorar el pronostico

VOL. 121, NO, MAY 2013

En algunos casos la paciente puede elegir no intervenirse EJ. RCIU severo a las 25 semanas, incluso si

existiera un riesgo aumentado de muerte fetal

VOL. 121, NO, MAY 2013

MANEJO MANEJO

LA EFICACIA MEJORA ENFOQUE INDIVIDUALIZADO Y

MULTIDISCIPLINARIO VIGILANCIA FETAL PRENATAL

RCIU POR SI SOLO NO ES INDICACION DE CESAREA, Y LA VÍA DEL PARTO DEBE

BASARSE

EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS CLINICAS

VOL. 121, NO, MAY 2013

ESTUDIO GRITESTUDIO GRIT

<34sem y >36sem La supervivencia perinatal fue similar y el

seguimiento a los 6 y 12 años no hubo diferencias en el desarrollo cognitivo, lenguaje, comportamiento o habilidades motoras.

34 – 36 sem No hay ensayos aleatorizados para determinar

el momento optimo del parto en pacientes con RCIU

VOL. 121, NO, MAY 2013

CONSENSO DE EXPERTOSCONSENSO DE EXPERTOS

Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, the Society for Maternal-Fetal Medicine, and the American College of Obstetricians and Gynecologists

DOS ESTRATEGIAS EN RCIU PARTO ENTRE:

38 0/7–39 6/7 SEM – RCIU AISLAD 34 0/7–37 6/7 SEM – RCIU + RIESGO

(Oligoamnios, doppler de AU alterado, factores de riesgo y comorbilidades maternas)

VOL. 121, NO, MAY 2013

<34sem Parto en Centro con UCIM Evaluado previamente por el especialista

en medicina fetal Corticoides prenatales Sulfato de magnesio antes de las 32

semanas

VOL. 121, NO, MAY 2013


Profesor Asociado Facultad de Medicina de la U. N .M .S .M

Dr. Santiago Cabrera Ramos

Jefe Servicio Materno Fetal Hospital San Bartolomé

14 Junio 2010


Dr. Santiago Cabrera Ramos

20 de Junio 2012

Rciu Unmsm Junio 2013

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Transcript of Rciu Unmsm Junio 2013