Desnutrición en útero Bello Munguía Andrés 1107

Crecimiento normal• El crecimiento normal se caracteriza por patrones

sucesivos de crecimiento, diferenciación y maduración de los tejidos y órganos. El desarrollo está determinado por el sustrato que proporciona la madre , la transferencia placentaria de estos sustratos y el potencial del crecimiento fetal regido por el genoma.

Fases del crecimiento celular fetal

• 16 SG.• Incremento rápido del número de

células.• 5g/día.

Hiperplasia

• Hasta las 32 SG.• 15-20 g/día.

Hiperplasia e

Hipertrofia

• Después de las 32 SG.• Mayor parte del depósito de grasa y

glucógeno en el feto.• 30-35 g/día.

Hipertrofia

Peso normal al nacerLos datos normativos para el crecimiento fetal basados en el peso al nacer varían según las diferencias étnicas, regionales y de sexo Para hacer cálculos correctos sobre el peso normal al nacer deben de considerarse:

• La exposición a factores de riesgo para desnutrición

• El origen étnico de los padres (NO SOLAMENTE DE LA MADRE)

• La altitud

Desnutrición en útero• Definición:

• Se puede hablar de una desnutrición in útero cuando un nacido a término tiene un peso menor a 2500g o cuando el producto presente una variación debajo del percentil 10 para su edad gestacional.

Criterios a valorar en la desnutrición

Peso al nacer

Es el criterio de valoración del

crecimiento fetal.

Ritmo o velocidad

del crecimiento

Se puede calcular mediante el

estudio antropométrico ecográfico en

serie.

La disminución de la velocidad del crecimiento está relacionada con la morbilidad

perinatal.

Altura del fondo uterino• Método de detección sencillo, seguro, económico.• Su principal desventaja es la imprecisión.• Ayuda a identificar de manera correcta a un 40%

de estos lactantes.

• Entre las 18-30 SG el AFU coincide con la edad gestacional.

• Si mide de 2-3cm por debajo de la altura esperada puede sospecharse un crecimiento fetal inadecuado.

Ecografía• Exploración ecográfica

inicial: 16-20 SG para establecer la EG e identificar anomalías.

• Se repite a las 32-34 SG para valorar el crecimiento fetal.

• La ecografía antes de las 24 SG (10-12 SG) permite pronosticar mejor la EG que por FUM.

Percentiles

P50

P10

P90

Clasificación• Simétrica …………………………………………

AsimétricaLA DESNUTRICIÓN SIMETRICA SE DA CUANDO LA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO POR FALTA DE NUTRIENTES SE DA EN FORMA UNIFORME, TANTO LA CABEZA COMO EL CUERPO SON PEQUEÑOS

LA DESNUTRICIÓN ASIMETRICA SE DA CUANDO EL CRECIMIENTO O LA RESTRICCION SE DAN SOLAMENTE EN LA CABEZA O EN EL CUERPO SIENTO MÁS COMÚN ESTE ÚLTIMO

Cociente de restricción de crecimiento• Campbell y Thompson (1997) describieron el

empleo del cociente del perímetro cefálico-abdominal como una manera eficaz de detectar a los fetos con desnutrición simétrica de los que tienen una desnutrición asimétrica.

Desnutrición simétrica y asimétrica

Simétrica• Una lesión inicial podría ocasionar

una reducción relativa del # y el tamaño de células.

• Exposición a sustancia químicas, infecciones víricas y desarrollo celular anormal.Asimétrica

• Lesión en el embarazo tardío como insuficiencia placentaria por HT.

¿Por qué?• Donger y Ong utilizan el término «fenotipo

ahorrativo» (thrifty phenotype) para denotar estos problemas

• Frase que sugiere que el cuerpo «ahorra» en crecimiento para adaptarse a la escases de alimentos

CAUSAS

El crecimiento en útero

Es multi-determinado y conlleva factores de tipo:MATERNO:• Por la nutrición de la madre• Toxicomanías de la madre• Peso y talla• ParidadAMBIENTE:• Socio-culturales• Altitud

Factores maternos• Una definición operacionalizada de desnutrición

materna es que la mujer cumpla con dos o más de estos criterios

• Peso menor a 45 kg.

• Talla meno de 140 cm.

• IMC menor de 18.8

Carencias sociales

• Tabaquismo.• Alcoholismo.• Toxicomanía.• Nutrición

deficiente.• Falta de recursos

psicosociales.

Desnutrición en la madre• Hay un rango de efectos adversos asociados con

la desnutrición materna y puede ser afectada tanto la madre como el producto de la gestación, ya se a mediano o a largo término.

Desnutrición en la madreLa nutrición de la madre antes de la concepción es muy importante por las consecuencias que esto traiga durante su embarazo. Se puede clasificar en dos tipos de desnutrición:

• La desnutrición generalizada: ésta ocurre cuando la desnutrición ocurre de manera general y consiste en ingerir una menor cantidad de energía que la que se requiere.(ingesta calórica baja)

• La micro-desnutrición: se da cuando ocurre una baja en la ingesta de un tipo de nutrimento en especial (ingesta baja de vitamina b2, hierro etc.)

Infecciones maternas y fetales• Hasta 5% de los casos de desnutricion en utero.1. Rubéola: produce insuficiencia vascular al lesionar

el endotelio de los vasos pequeños y también reduce la división celular.

2. CMV: citólisis directa y pérdida de células funcionales.

3. Hepatitis A y B: parto prematuro y desnutrición en útero.

4. Sífilis: incrementa el peso y el tamaño de la placenta por edema e inflamación perivascular.

5. Toxoplasmosis: asociada con > frecuencia a la desnutrición en útero.

6. Paludismo7. Listeriosis8. Tuberculosis

Madres de constitución pequeña• Las mujeres de talla

pequeña suelen tener lactantes más pequeños.

• Si una mujer comienza el embarazo con un peso < 45 kg, el riesgo aumenta al doble.

Trastornos de cartílago y tejido óseo

• Síndromes hereditarios como la osteogénesis imperfecta y diversas condrodistrofias se asocian a desnutricion.

Enfermedades vasculares

• La preeclampsia puede ser causa de insuficiencia del crecimiento fetal y es un indicador de su gravedad, sobre todo cuando comienza antes de las 37 SG.

• La vasculopatía en las primeras etapas del embarazo se puede acompañar de altas tasas de preeclampsia, RN pequeños y parto antes de las 34 SG.

Nefropatía

• Las enfermedades renales crónicas suelen asociarse a hipertensión subyacente y vasculopatía.

• Suele acompañarse de desnutricion de crecimiento intrauterino.

Diabetes pregestacional• Puede estar relacionada

con malformaciones congénitas o ser consecutiva a la privación de sustratos por vasculopatía materna avanzada.

• La posibilidad de RCF aumenta con la aparición de nefropatía y retinopatía proliferativa.

La altitud• En los últimos años estudios realizados en el IMSS

han demostrado que los recién nacidos tienden a tener pesos promedio dependiendo de la altitud a la que se dio su desarrollo.

Altitud donde se dio el desarrollo

Peso promedio

0 msnm. 3400 g

1524 msnm. 3200 g.

3048 msnm. 2900 g.

Ejemplo norteamericano de la altitud

177 msnm.

1600 msnm. 880

msnm.

142 msnm.

Caso mexicano de variación del peso de los recién nacidos por región territorial

La etnia• Se tienen registros de que persona con origen

racial del sur de África tienen un peso normal dentro del percentil 60 de la medicion para la población mexicana. Y que el origen asiatico tiene su peso normal dentro del percentil 30 de la medicion mexicana.

• También se ha demostrado que bebés cuyas madres tienen una identidad étnica ameriindia suelen tener pesos ideales cercanos al percentil 40 pero esto puede más bien relacionársele con la carencia alimentaria

CONSECUENCIAS

Consecuencias de la desnutrición

Las consecuencias ligadas a la desnutrición in útero varían dependiendo del momento en que está ocurrió, así pues la desnutrición durante el primer trimestre se vincula con patologías muy particulares, mientras que si estás se dieron en el último trimestre suelen presentarse sobre todo anomalías metabólicas

Aumento de la Morbi-mortalidad del recién nacido• En general, los lactantes con Restricción del

crecimiento intrauterino y la desnutrición tiene de 5 a 10 veces más de morir comparado con bebés con un peso normal

Enfermedades

• El bajo peso al nacer y la desnutrición intra-útero en general se ha asociado a:• Diabetes mellitus II• Cardiopatía isquémica subsiguiente en la madre.• Cardiopatía fetal.• Embarazo posterior complicado con óbito fetal

Aumento del riesgo en enfermedades vasculares

• Hipertension en la vida adulta• Probabilidad de sufrir un accidente

cerebrovascular• Deficit de atencion

Obesidad• Desde el descubrimiento del gen de la obesidad y

sus producto proteínico, la leptina, ha habido interés por las concentraciones le leptina en la madre y el feto. Las concentraciones fetales se incrementan en el feto durante los dos primeros trimestres y si hay una variación en estas puede causar una sobre expresión de este gen durante el resto de la vida intrauterina y después de la misma

PARTO INMADURO Y PARTO PREMATURO

Parto pretérmino• Definición

Según la OMS es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de gestación.

- Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro)

- Prematurez intermedia= 29 a 33 sem.

- Prematurez moderada= 34 a 37 sem.

PREMATUREZImportancia Epidemiológica

• 10% de los partos se producen antes del término

• Es la responsable del 70% de la mortalidad neonatal

• Del 50% de las complicaciones neurológicas.

• A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se mantienen bastante estables en los países en desarrollo.

Ant. de r.n. < 2500 gr.

Ant. de feto muerto

Falta de control prenatal

Talla menor de 1.40 m

Peso materno menor de 45 kg

Edad materna < 17 y > 35

Tabaquismo – Drogadicción

Anemia

Hemorragia en el primer trimestre

Anomalías uterinas

PREMATUREZ Factores de riesgo

Embarazo múltiple RPMPolihidramnios Metrorragia del 3º trimestre Infecciones urinarias DiabetesHipertensiónIncompetencia ístmico cervical Infección genital baja

PARTO PRETERMINO Factores desencadenantes

Parto pretermino relacionado a RPM 30%

Parto pretermino espontáneo 40%

Parto pretermino iatrogénico (electivo) 30%

PARTO PREMATUROEtiopatogenia

PARTO PRETERMINOIdentificación de pacientes de riesgo

Adecuada evaluación de factores de riesgo relacionado a APP

Historia clínica perinatal - Antecedentes de parto pretermino - Contracciones uterinas - Hemorragia del 1er trimestre - Modificaciones cervicalesMarcadores bioquímicos - Fibronectina fetal cervicovaginales - Proteasas sericas y cervicovaginales - Estriol salival Marcadores ecográficos - Modificaciones en la longitud del cervix - Identificación de la incompetencia cervical

Sobre vida

Disminución en funciones intelectuales

Referencias• Flores S, Martínez H. Peso al nacer de los niños y

niñas derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social. Bol Med Hosp Infant Mex 2012;69(1):30-39

• Williams. Et al. Obstetricia México: McGraw.Hill Ed. 23 cap 38 p 382-96.

• Maldonado M, Lartigue T. Fenomenos de la programación in utero: efectos de estrés y de la desnutrición durante el embarazo. Perinatol Reprod Hum 2008; 22; 22-56