Diagn óstico de RCIU

Gina Paucar EspinalMIR 2 Obstetricia y Ginecologia

CHUA-2013

Definición

�Limitación del potencial del crecimiento fetal

�PFE<p10

�CA <p10

�Sin aumento de la CA o de la CC en 2 exámenes consecutivos en un intervalo de al menos 2 sem.

�CC/CA > 2 DS

Definición

�PEG (SGA): Peso fetal estimado (PFE): < p10 para EG

� RCIU: PFE< p3 o� PFE: 3-10 con alteración del flujo

cerebral, umbilical o de las arterias Uterinas

ACOJ: mayo 2013

CFR o RCIU diferente de PEG

Etiolog ía del CFRMaternas Fetales Placentarias- Antecedente de PEG o CFR

- Sustancias tóxicas

Edad extrema: <16a,

> 35a.

- Fármacos: anticonvulsivos, warfarina, Metrotexate.

- Enf vasculares: HTA cronica, DM,APS,LES, Trombofilias, Enf Renal,

- Enfermedad Inflamatoria Intestinal

- Enf Cardiaca Cianótica.

-Nutrición materna.

- Malformación Uterina

- Infecciones congénitas: CMV, Rubeola, Varicella, Toxoplasmosis, Tuberculosis, HIV, Malaria.

- Aneuplodias: Triploidia, Trisomia 13, 18, 21

- Microdelecciones

- Sd Genéticos o anomalías fetales.

- Gestación múltiple.

- Insuficiencia Vascular Uteroplacentaria.

- DPP, Hematoma, Infarto velloso extenso, Hemangioma, Corioangioma.

- Inserción de cordón marginal o velamentoso.

- Arteria Umbilical unica.

- Mosaicismo confinado a la placenta.

- Maduración avanzada de placenta

Diagnóstico

La Estimación ecográficadel PF requiere 3 pasos:

- Correcta edad gestacional- Estimación del peso a partir de las biometrías fetales- Cálculo del percentil de peso para la edad gestacional:

Se datará la gestación según la primera exploración ecográfica:

� Si CRL <84mmdatación por CRL� Si CRL > 84mmy DBP <70mm, datación por DBP� Si DBP > 70mmy FUR incierta, datación por PC� Si DBP > 70mmy FUR cierta, datación por FUR.

Aproximación directa

� PFE� EG

DX: PFE para EG < p10

Edad gestacional

5 10 25 50 75 90 95

25 450 490 564 660 772 889 968

26 523 568 652 760 885 1016 1103

27 609 660 754 875 1015 1160 1257

28 707 765 870 1005 1162 1322 1430

29 820 884 1003 1153 1327 1504 1623

30 947 1020 1151 1319 1511 1706 1836

31 1090 1170 1317 1502 1713 1928 2070

32 1249 1338 1499 1702 1933 2167 2321

33 1422 1519 1696 1918 2169 2421 2587

34 1608 1714 1906 2146 2416 2687 2865

35 1804 1919 2125 2383 2671 2959 3148

36 2006 2129 2349 2622 2927 3230 3248

37 2210 2340 2572 2859 3177 3493 3698

38 2409 2544 2786 3083 3412 3736 3947

39 2595 2735 2984 3288 3622 3952 4164

40 2762 2904 3155 3462 3798 4127 4340

41 2900 3042 3293 3597 3930 4254 4462

42 3002 3142 3388 3685 4008 4322 4523

Criterios Diagn ósticos adicionales

criterio S(%) E(%) VPP VPN

Grado placentario avanzado

62 64 16 94

LF/CA elevado 34-49 78-83 18-20 92-93

PFE bajo 89 88 45 99

Disminución de LA

24 98 55 92

CC/CA elevada 82 94 62 98

Criterios Doppler

� Relación S/D elevada� IP (en la circulación fetoplacentaria o

uteroplacentaria).� ICP (IPACM/IPAU)� Disminución del vol de flujo a través de

la vena umbilical.� Itsmo Aortico

Criterios S E VPP VPN

IR A uterina ≥ 0,58 67 64 17 94

S/D AUt > p95 34 88 24 92

Flujo de vena Umbilical < p10 71 79 28 96

Bajo flujo en 2 lecturas sucesivas

73 89 42 97

S/D de A Umbilical >3 78 83 34 97

Flujo Diastólico invertido o ausente

37 93 39 93

IP >2 DE por encima de la media

93 91 54 99

PEG anormal PFE <p10 con anomalía estructural o genética infecciosa

PEG normal PFE >p3 y <p10 + todas las pruebas descritas normales

CIR TIPO I PFE <p3 + Doppler normal (ICP> p5+ IP medio Aut <p95)

CIR tipo II P3≤PFE <p10+ 1 criterio:

ICP<p5 (2v >12h)

IPACM< p5(2v >12h)

IP medio Aut>p95

CIR tipo III PFE <p10+1 criterio:

- FD ausente en AU> 50% de ciclos en asa libre en ambas arterias, 2v> 12h

- Flujo D reverso en el itsmo Ao

CIR tipo IV PFE < p10+1 criterio:

- FD reverso AU 2v>12h.

- IP Ductus venoso >p95.

- Pulsaciones venosa dicrota y persistente en 2v >12h

CIR tipo V PFE <p10+ 1 criterio:

- RCTG patológico ( variabilidad <5 en ausencia de medicación sedante y/o patrón desacelerativo

- FD reverso en el DV

Tanto la ACOJ como RCOG están de acuerdo en que el Doppler de la arteria umbilical (AU) no es una técnica de detección fiable de RCIU, pero es una herramienta útil de evaluación una vez que se diagnostica RCIU

Software con curvas de Crecimiento personalizado

Ejm:

� feto 1: 38 semanas, sexo femenino, madre 20 años, 50 kg de peso, talla 1,50 m, nulípara.

� feto 2: 38 semanas, sexo masculino, madre 35 años , 90 kg, talla 1,80 m, multípara.

Screening de CFR

�Historia clínica

�Anamnesis – Examen físico: peso, Altura Uterina(<p10).

�BQ: bajo nivel PAP-A; altos niveles de AFP, hCG

�Ecografía fetal del II trimestre: anomalías estructurales, patología placentaria, LA

�Ecografía del III trimestre

Sospecha de CFRPFE<p10

Anatomía Fetal

Normal/ disminuido

Doppler A umbilical

Liquido Amniótico

Alterado/ Aumentado:Consejo genético

Pruebas de Dx prenatalAneuploidias- Infecciones

EcocardiografíaNeurosonografía

Normal Alterado

Doppler A umbilical

ACMDuctus venoso

A Aorta

Patológicos:Insuficiencia Placentaria

Repetir en 3-4 semanas

Constitucionalmentepequeño

Conclusiones

� Todos los embarazos deben tener screening de factores de riesgo

� No se recomienda como método de screning el doppler de arteria uterina ni umbilical

� Identificación y prevención de factores modificables� Ningún criterio ecográfico y doppler permite un dx

seguro del CFR� El Dx prenatal seguro facilita la mejor oportunidad

para reducir las complicaciones asociadas a CFR

Bibliografía

1.-Lausman A, Kingdom J; Maternal Fetal Medicine Committee, Intrauterina growth restriction: screening, diagnosis, and managementF.J Obstet Gynaecol Can. 2013 Aug;35(8):741-57.

2.- Doppler assessment of the fetus with intrauterine growth restriction.Society for Maternal-Fetal Medicine Publications Committee, Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Am J Obstet Gynecol.2012 Apr;206(4):300-8.

3.- Peter W. Callen. Ecografia en Obstetricia y Ginecología.Editorial médica Panamericana 2002.200-208.

4.- Fetal Growth Restriction .American College of Obstetricians andGynecologists.Obstet Gynecol. ACOJ Practice bulletin nro134. 2013 May;121(5)

5.- Protocolos defectos del crecimiento fetal- Hospital Clinic- Barcelona 2013.

6.- Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management. Figueras F, Gardosi J. Am J Obstet Gynecol.2011

Apr;204(4):288-300

Gina Paucar Espinal

Diagnóstico de RCIU

GRACIAS