Hipotermia Neonatal

Dr Jorge Torres TorrettiDepartamento de Gineco-Obstetricia Hospital Luis TisnéServicio de Neonatología Clínica Alemana

Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

• Incidencia 1 – 3 x 1000 RN vivos ≥ 36s

• 15 – 20% muere durante el período de RN

• 25% presenta déficit neurológico permanente

• 2006 Academia Americana de Pediatría considera a la EHI como “una de las frustraciones clínicas no resueltas en la medicina neonatal contemporánea”

Asfixia

Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

Encefalopatía Hipóxico-Isquémica

Hipotermia en animales: Inicio

A.J. Gunn, Early Human Development 1998

Hipotermia en animales: Intensidad

A.J. Gunn, Early Human Development 1998

Hipotermia en animales: Duración

A.J. Gunn, Early Human Development 1998

Hipotermia en animales post hipoxia-isquemia

• Hipotermia leve (disminuir temperatura central 1 a 3 ° C) es neuroprotector

• Enfriamiento cerebral debe iniciarse tan pronto como sea posible (preferiblemente dentro de 2 a 3 hrs) y no más tarde de 6 hrs

• El enfriamiento se debe continuar por 72 hrs

Mecanismos de neuroprotección asociados a la hipotermia

• Reducción de la liberación de NO y excitotoxinas• Disminución de la excitabilidad neuronal• Disminución de la síntesis y liberación de neurotransmisores• Disminución de la producción de radicales libres y

peroxidación lipídica• Disminución de la apoptosis por disminución de la actividad

de la caspasa-3-like• Inhibición de la liberación de glutamato• Preservación de antioxidantes endógenos• Mejoría de la síntesis proteica• Preservación del N-acetilaspartato

Hipotermia Neonatal

Hipotermia Selectiva de Cabeza o Corporal Total

Hipotermia Pronóstico según lugar de parto

Hipotermia: Otros métodos

Hoque N, Pediatrics 2010

Outcomes of hypoxic ischaemic encephalopathytreated with therapeutic hypothermia using coolgel packs: Experience from Western Australia

Gardiner J, J Eur Paediatr Neurolog 2013

30% fuera del rango de temperatura

Protocolo de Hipotermia NeonatalCriterios de ingreso:A Edad Gestacional ≥ 36s

B Criterio Fisiológico ( uno o más )- Ph ≤ 7,0 o BE ≥ 16 mmol/L ( GSC o GSA < 1hr)- Ph: 7,01 - 7,15 o BE:10 – 15,9 mmol/L

Y 1. Evento perinatal agudo: Registro alterado, prolapso de cordón, rotura uterina, materna Hemorragia/trauma/paro

CR2. Apgar ≤ 5 a los 10 min o VPP continua al

nacer por 10 min

C Criterio Neurológico (uno o más)- Signos de encefalopatía moderada o severa en al menos 3 de 6 categorías

- Presencia de convulsiones

Protocolo de Hipotermia NeonatalCriterios de Exclusión

• < 36 semanas de edad gestacional• > 6hrs de vida• Malformación congénita mayor• RCIU severo ( PNac. < 1800grs)• No consentimiento paterno• RN moribundo

Protocolo de Hipotermia Neonatal

Protocolo de Hipotermia Neonatal

• Protocolo de Hipotermia• Manejo desde Sala de Atención Inmediata• Preparación del Equipo de Hipotermia: Blanketrol II

– III• Control de Temperatura Central: Esofágica o Rectal• Monitorización Continua: Oxicardiograma, aEEG,

NIRS

• Información a los padres y consentimiento

Protocolo de Hipotermia Neonatal

• Control de Temperatura esofágica y cutánea

• cada 15 min durante las primeras 4 h de hipotermia

• cada 1 h por las siguientes 8 h

• cada 4 h hasta completar 72 h de Hipotermia

• Habitualmente se alcanza Set point ± en 90 min de Hipotermia

• Una vez logrado el Set point se puede instalar un pañal desechable entre elniño y el Blanket

• Es esperable cambios de coloración cutáneos transitorios durante elenfriamiento

• En caso de variaciones > 1ºC respecto a Set point pasar a Modo Manual>

Protocolo de Hipotermia Neonatal

• Usar en Ventilador Mecánico Vaso Calefactor MR-730. Fijar temperatura

en 35º C

• Instalación de Catéteres de Arteria y Vena Umbilical para medición de PA

invasiva y administración de DVA en caso de ser necesario

• Cambios de posición según plan de enfermería, instalar puntos de apoyo

bajo colchón térmico

• NO permitir contacto de materiales punzantes con colchón

Protocolo de Hipotermia Neonatal

Fase de enfriamiento

• Hipotermia Corporal: Temp. central 33,5ºC

• Hipotermia Selectiva de cabeza: Temp. central 34 a 35ºC

Protocolo de Hipotermia Neonatal

Fase de mantenimiento

• Evitar oscilaciones importantes

• Evitar desplazamiento del sensor de temperatura

• Mantener por 72hrs

• Sedación

Protocolo de Hipotermia Neonatal

Considerar reducir el enfriamento:

- Debe ser más lento y cuidadoso en los neonatos con necesidades de O2 ≥ 50% o si estas aumentan > 30% sobre el valor inicial (riesgo de HTTP)

- Existencia de COAGULOPATÏA o TROMBOCITOPENIA GRAVE con sangrado activo que no responde al tratamiento con hemoderivados

- Cuando FC < 80 lpm

Protocolo de Hipotermia Neonatal

Fase de recalentamiento:

• Debe realizarse lentamente 0,2 – 0,5ºC por hora ( 6 a 8hrs)• Control de signos vitales cada 30 min• Riesgo de convulsión • Riesgo de apnea• Deterioro clínico o hipotensión• Hipopotasemia• Alcanzados los 36,5 – 37ºC de temperatura central se retira la

sonda térmica

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Nutrición:

• Nutrición enteral trófico con LM (1ml/kg cada 3 – 4hrs)

• La incidencia de NEC no parece aumentar

• Volumen 60 cc/kg/d (restricción según posible compromiso renal)

• NPT ( ± lípidos )

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Respiratorio

• Evitar hiperoxia después de la asfixia

• Con cada grado centígrado de descenso en la temperatura central, el ph aumenta un 0,015

• Por cada GºC de descenso en la temperatura la PCO2 disminuye un 4% y la PO2 un 7%

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Respiratorio:• Reducción del metabolismo y consumo energético (5-8% por

cada grado de descenso de la temperatura) produce una disminución de la producción de CO2.

• Si se utilizan parámetros convencionales de VM, el resultado será una importante hiperventilación

• VMC: calentamiento y humidificación del aire del respirador no se modifican, utilizándose los pa´rametros convencionales

• HTP: iNO se utiliza según protocolo convencional• GSA: Corregir PCO2 para la temperatura “actual (real)” en

el analizador de gases

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Cardiovascular:

• Disminuye el GC y la FC (disminuyen 14 lpm por ºC de descenso de temperatura entre 37-33ºC)

• Arritmias: en lentece marcapaso auricular, capacidad de conducción intracardiaca y el intervalo QT.

• > necesidad de Inotrópicos en RN en hipotermia

• Lactato sérico depende sólo de la gravedad

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Hidroelectrolítico:

• K+: mantener en rango normal bajo durante hipotermia

• Mg: evitar hipoMg, mantener > 1,6 mg/dl

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Hipoglicemia

• Alto riesgo de hipoglicemia al inicio, luego de hiperglicemia y en fase de recalentamiento de hipoglicemia.

• Encefalopatía neonatal asociada a hipoglucemia, peor pronóstico en neurodesarrollo

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Coagulación:

• Induce alteraciones en la coagulación: disfuncion plaquetaria, incremento en la actividad fibrinolítica, prolongación del Tpo de Protrombina y TTPK

• Riesgo de trombosis y hemorragia, flujo sanguíneo es más lento (riesgo de microembolismo)

• Disminución del recuento de plaquetas.

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Christensen R, Neonatology 2012

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Fármacos:Antibióticos

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Fármacos: Sedación

• Sedación leve con fenobarbital, midazolam, morfina y fentanilo se puede utilizar para evitar estímulo simpático

• No necesitará utilizar relajantes musculares durante la TH

• El uso profiláctico de fenobarbital es controvertida

Manejo del RN con EHI en Hipotermia

Fármacos: Anticonvulsivante

Sarkar S, Journal of Perinatology 2012

Pronóstico aEEG

Thoresen M, Pediatrics 2010

Pronóstico aEEG

Thoresen M, Pediatrics 2010

Pronóstico aEEG

Massaro A, Neonatology 2012

Pronóstico RNM

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