1

PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA INTRODUCCIÓ/JUSTIFICACIÓ

PALAMÓS23 DE GENER DE 2013Ramon Bos, Xavier Rosa.

2

PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.

• Primera causa de mort en el mon desenvolupat.

• Europa, 60% mortalitat per malalties coronàries, PCR.

• 40% de les morts en menors de 75 anys.• 10% supervivència a l’alta hospitalària en

tots els ritmes, 20 % en FV/TV.• Gran mortalitat i gran morbilitat.

3

-Williams i Spencer, 1958.

-Dr. P Safar, 1961.

-Safar P. Community Wide CPR. J Iowa Med Soc 1964.

4

PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.

• Coneixement de la fisiologia del dany cerebral secundari.• Fàrmacs neuroprotectors no efectius.

• 2002:– Dos assajos clínics multicèntrics:

• Millor recuperació neuronal.• Disminució de la mortalitat.• Ritmes si i no desfibrilables.

• 2003:– Grup investigació europeu: complicacions temperatura-depenent.

• HT lleu: 35-32°C.• HT moderada: 32-30°C.• HT greu: < 30°C.

• 2005/2010:– Aval de les guies internacionals ( AHA,ERC ).– HT precoç, en estudi.

5

PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.

• 2009:– Wolff B. Early achivement of mild hypotermia and neurologic

aoutcome after cardiac arrest. Int J Car. 2009.“patients resuscitated from CA who had lower starting T at the beginning of cooling therapy, who had lower T after 1 h cooling therapy and who reached their coldest T sooner tended to be those with better neurologic outcome. “

“in multivariate analyses, any hour delay till the coldest T or the target T tended to worsen the likelihood for a favourable outcome by approximately 27% or 31%, respectively.”

• 2011:– Stub D. Usefulness of cooling and coronary catheterization to

improve survival in out-of-hospital cardiac arrest. Am J Cardiol. 2011.“This contemporary therapeutic strategy was associated with better survival to discharge (64% vs 39%, p <0.01) and improved neurologic recovery (57% vs 29%, p <0.01) and was the only independent predictor of survival (odds ratio 5.5, 95% confidence interval 1.2 to 26.2, p = 0.03)”

6

PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.

• 2012:Corral E. “La aplicacion de hipotermia moderada tras la reanimacion cardiaca iniciada en el medio extrahospitalario, puede incrementar la supervivencia sin deterioro neurologico. Estudio de casos y controles”. Emergencias 2012.

7

PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.

• FASE ELÈCTRICA 0-5 min.

• FASE HEMODINÀMICA 5-15 min.

• FASE METABÒLICA 10-15 min ~.

Lance B. Becker.

Resuscitation After Cardiac Arrest: A 3-Phase Time-Sensitive Model. JAMA, 2002.

8

FASE METABÒLICA 10-15 min i postresucitació.

• ALTA MORTALITAT DELS REANIMATS QUE ARRIBEN A L’HOSPITAL (70%).

• FREQÜENTMENT ES FAN PRONOSTICS DE MORT EN FASES PRECOCES.

• DECISIONS SOTA CRITERIS POC CIENTÍFICS.

• LA PROFECIA QUE S’AUTOCUMPLEIX.

9

SINDROME POSTREANIMACIÓ

1ª Fase immediata, 20 min després de

la ROSC.

2ª Fase precoç, 20 min-12 h post-

ROSC. Mesures més efectives.

3ª Fase intermedia, fins a 72h post

ROSC. Mecanismes lesionals actius.

4ª Fase de recuperació, a partir de

72h. Resultats predibles.

5ª Fase de rehabilitació. Alta fins

màxima funció.

Malaltia precipitant.

Dany SNC per isquèmia.

Dany miocàrdic, disfunció sistòlica i diastòlica.

Lesió per repefussió.

Alliberació de radicals lliures.

SRIS.

Microtrombosi.

Lesió de membrana/BHE/endoteli

Apoptosi.

10

EFECTES DE LA HIPOTERMIA (Tª <35°C)

• ↓Fc. ↓Fr. ↓TA. ↓ flux sanguini perifèric, redistribució.

PR, QRS i QT es perllonguen.

Canvis a l’ST i a la ona T.

Aparició de la ona J de Osborne (correlacionat amb el grau d’HT).

Bradiarrítmies extremes a 28-32°C.

Estímuls físics a partir de 28°C, poden donar FV.

11

MECANISMES NEUROPROTECTORS

• Reducció del metabolisme neuronal (<1°C = <6-10%).

• Efecte en el flux cerebral (millora en la relació aportació/consum d’O2).

• Bloqueig dels mecanismes exito-tòxics.• Antagonisme del calci,• Preservació de la síntesi proteica.• Disminució de edema neurogènic (disminució de

PIC).• Modulació de la resposta inflamatòria (capacitat

anticomicial).• Modulació de l’apoptosis neuronal.

12

MÈTODES DE REFREDAMENT

• EXTERNS:– Gel a cap coll i tors, lent, 0,3-0,9°C/h.– Manta d’aire fred, lent.– Manta d’aigua freda, lent, poca superfície de contacte.– Plaques d’Hidrogel, costós, efectiu, però limitat.– Casc, selectiu, costós.

• INTERNS:– Catèter intra vascular, ràpid i costós.– Infusió EV de grans volums freds ( 30 ml/h/kg a 4°C ).– By-pass intravascular, molt ràpid, 1-2°C / 5’, no operatiu.– By-pass pecutani veno-venós, simple i eficaç.

13

PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA. INTRODUCCIÓ.

• OBJECTIUS– Definir el protocol assistencial de la HTT

extrahospitalària, en el coma post aturada cardíaca recuperada.

– Afavorir i promoure l’ús de la HTT en el nostre medi, com a eina de demostrada utilitat, que ha d’assolir la categoria estàndard d’or en les cures post-reanimació.

– Instaurar el compliment de les recomanacions sobre l’abordatge de les cures post-reanimació de la ERC’2010.

14

hypothermia

15

MOLTES GRACIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ!!

16

PROTOCOL HIPOTÈRMIA TERAPÈUTICA.

Posada en pràctica del procediment

17

Protocol hipotèrmia terapèutica

Posada en pràctica del procediment

Autors: Ramon Bos i Xavier Rosa

18

Què volem evitar

• Malaltia precipitant• Dany dels SNC per isquèmia• Dany miocàrdic• Lesió per reperfusió• Alliberació de radicals lliures• SRIS• Microtrombosi• Lesió de membrana• Apoptosis

19

Criteris d’inclusió / exclusió

• Pacient major de 18 anys

• ACR presenciada amb ritme inicial DFB o asistòlia

• Intèrval ACR – RCP inferior a 15 min

• Temps ACR – RCE inferior a 30min si RCPB ó 45min si RCPA

• Glasgow ≤10 post RCE

• Coma secundari a altres causes. (Absoluta)

• Recuperació del nivell de consciència post – reanimació (Absoluta)

• Malaltia terminal (Absoluta)• Antecedents de cuagulopatia

i/o en tractament amb anticoagulants (Absoluta)

• Gestant (Relativa)• TCE (Relativa)• IQ major < 15 dies (Relativa)• Sepsis, pel risc d’inhibir el

sistema immune (Relativa)

20

Previament a la inclusió cal considerar

• Fer ECG i considerar codi IAM

• Trombolisis si està indicat

• Comunicar a CECOS i consultar disponibilitat de “cooler”

21

Procediment de la hipotermia terapèutica

Via publica unitatDificultat d’evaquació unitat

Altres in situ

Decisió i Comprovacions

prèviesLloc inici HT

Preparació

Apropar SF, packs,fulls protocol,

Sistema de transport

2ºvia, IOT, exposició,preparació escenari i

recollida

Constants cada 5minControl HD: PAM 80-100 i FC 50-100x’

Control de la ventilació PCO2 38-42mmHg i Sat O2 94-96%Control de la glicemia 100-180mg/dl

Control de la tº central. Para procediment a 34.5ºC, no arribar a <32ºCProfilaxis de la febre

TTS DUI + Metge

22

Iniciar la hipotermia

Control de tª i Fer ECGEstable:

1- propofol 3-5mg/Kg2- succinilcolina 1-1,5mg/Kg

órocuroni 0,6mg/Kg

3- fentanil 1-3mg/Kg

Inestable:1- etomidat 0,2-0,3mg/Kg

2- succinilcolina 1-1,5mg/Kgó

rocuroni 0,6mg/Kg3- fentanil 1-3mg/Kg

Serumteràpia30ml/Kg de SF 0,9% a 4ºC en 30-60min

Aplicar fred localCap, clatell, aixelles, engonals

Preavís hospitalari

Anotar hora d’arribada iTemperatura d’arribada

23

Fulls de registre

24

Material de la unitat

• Termometre timpànic:

• Nevera amb SF i packs de fred

25

Moltes gràcies! Preguntes?