Hipotermia teraputica en

Encefalopata hipxico - isqumica

Dr. Gerardo Flores HenrquezServicio de Neonatologa

Hospital Dr. Eduardo Schtz Puerto Montt - Agosto 2014.

Objetivos de la presentacin

Incidencia y Evidencia sobre Encefalopata H I.

Fisiopatologa de Encefalopata Hipxico isqumica.

Mecanismo accin Hipotermia teraputica.

Protocolo hipotermia teraputica.

Tcnica hipotermia teraputica.

Encefalopata hipxico-isqumica (EHI) = uno de

problemas perinatales ms importantes en el

mundo

:

Muerte neonatal discapacidad neurolgica

diferentes grados de parlisis cerebral y/o

secuelas neurosensoriales.

Incidencia

Su incidencia en pases desarrollados es baja : 1 - 3 casos

x 1.000 RN vivos EG 36 semanas.

Chile incidencia EHI todos sus grados : 4 - 6 casos por

1.000 NV.

Casos moderados y severos : 2 - 3 por mil 8 - 10 casos

/ ao Hospital Puerto Montt.

Rev Chil Pediatra 2012

No hay teraputica especfica para prevenir

disminuir dao cerebral por agresin cerebral HI

perinatal.

Manejo pacientes = cuidados de soporte general,

tratar complicaciones asociadas y crisis

convulsivas.

Evidencia

Actualmente existe evidencia clnica de estudios clnicos y

meta-anlisis de estudios RCT grandes que en :

RNT con encefalopata HI moderada a severa :

Hipotermia cerebral moderada, prolongada iniciada pocas

horas post nacimiento y continuada hasta resolucin de

fase aguda de muerte celular retardada.

Disminuye el dao neural y mejora outcome del

neurodesarrollo a mediano y largo plazo ( Evidencia I/A).

Estudios Hipotermia

Cool Cap Trial : Lancet 2005

NICHD Trial : NEJM 2005

Estudio NICHD

Azzopardi Toby Trial NEJM 2009

Toby trial

Jacobs. Arch pediatr Adolesc Med 2011

Shankaran NEJM 2012

Arch Pediatr Adolesc Med. 2012

Metaanlisis

Comit on Fetus and newborn AAP

Hipotermia teraputica antes de 6 horas de vida despus

de insulto hipxico / isqumico y mantenida durante 72

horas mejora outcomes neuropatolgico y funcional.

Pediatrics Mayo 2014

Azzopardi

Effects of Hypothermia for Perinatal Asphyxia onChildhood Outcomes.

New Engl J Med Julio 2014

Hipotermia y outcomes en asfixia perinatal

Denis Azzopardi N Engl J Med July 10, 2014

Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Trial

(TOBY)

- Evaluacin funcin neurocognitiva nios a 6 - 7 aos.

- Outcome primario de anlisis : frecuencia

sobrevida con CI 85.

75 / 145 nios (52%) grupo hipotermia versus 52/132 (39%)

gr. control sobrevivi con CI 85 (RR 1.31; P = 0.04).

% nios fallecidos similar en grupo hipotermia y grupo

control (29 % y 30% , respectivamente).

Sobrevida sin anormalidades neurolgicas : > hipotermia

que en control 45 % vs. 28% .

Sobrevivientes : grupo hipotermia significativa riesgo

Parlisis cerebral v/s grupo control (21% vs. 36%, P = 0.03)

y riesgo discapacidad moderada severa (22% vs. 37%, P

= 0.03);

Conclusin :

Hipotermia mejora sobrevida y neurodesarrollo en

RN con encefalopata HI moderada a severa .

Hipotermia corporal total es mtodo efectivo en

tratamiento de estos RN (Evidencia I / A ).

Clnicos deben ofrecer hipotermia teraputica en

el cuidado clnico de rutina de estos RN.

Encefalopata hipxico - isqumica

El diagnstico de EHI slo es aplicable a RN de trmino o

cercano a trmino, dado que fenmeno hipxico isqumico

afecta circulacin crtica que en esta poblacin

corresponde a regin cortical y subcortical cerebral,

expresndose con sntomas de encefalopata.

En prematuros la lesin por misma causa es principalmente

periventricular, expresndose asfixia del prematuro como

leucomalacia periventricular.

Fases del dao hipxico - isqumico

Fases del dao hipxico - isqumico

1. Fase primaria del dao : se inicia post agresin.

Fracaso energtico primario, ocurre despolarizacin

celular hipxica.

Algunas neuronas pueden morir por necrosis celular

por hipoperfusin y consumo reducido de O2 cerebral.

Segunda fase fase latente

Trs reperfusin hay recuperacin parcial del

metabolismo oxidativo del cerebro.

En esta fase una intervencin teraputica puede

potencialmente aminorar la lesin cerebral perodo

de ventana teraputica . Dura 6 horas.

Hay actividad EEG suprimida, niveles normales

metabolitos celulares de alta energa e n NIRS.

Tercera fase

3. Fase de fracaso energtico secundario :

Hiperperfusin y fallo progresivo en metabolismo

oxidativo iniciados entre 6 - 15 horas post agresin.

Convulsiones, edema citotxico, neuroaminocidos

excitatorios, radicales libres O2 , alteracin funcin

mitocondrial y activacin de reacciones bioqumicas y

moleculares muerte celular necrtica y apopttica.a.

Tratamiento Encefalopata hipxico isqumica

- Terapia de rescate

- Terapia de neuroproteccin

- Traslado

- Neuroimgenes

- Seguimiento.Rev Chil Pediatra 2012

I. Terapia de rescate

Medidas de apoyo que favorezcan oxigenacin y

perfusin cerebral y sistmica, asegurando ptima

homeostasis celular :

Perfusin adecuada : volemia, presin arterial, funcin

cardaca, vasoactivos.

Oxigenacin y ventilacin adecuadas : evitar hipoxia e

hiperoxia.

Corregir anemia Calcemia Glicemia Dbito urinario.

Si RN requiere reanimacin avanzada se sospecha va a

evolucionar con signos de encefalopata, se sugiere apagar

fuentes calor y permitir que se enfre en forma espontnea.

Hipotermia pasiva recin nacidos alcanzan T rectal

entre 34 - 35C.

Se debe mantener hasta decidir si paciente es candidato a

hipotermia puede seguir tratamiento habitual,

permitindole termorregulacin entre 36,5 y 37C.

Consenso manejo RN con encefalopata H- I Rama neonatologa

II. Terapia de neuroproteccin :

Hipotermia moderada

Tres rangos :

Leve : 36 - 34C

Moderado : 34 - 30C

Severo : < 30C

Target : 33,0 - 34,0 C

Mecanismo de accin Hipotermia

Mecanismo principal : del metabolismo cerebral

( 5% cada C de descenso en T cerebral).

Pero hipotermia tiene accin mltiple suprimiendo

importantes vas de lesin que se activan en fase latente.

Mecanismo de accin de hipotermia

de liberacin de NO y excitotoxinas .

Disminucin de excitabilidad neuronal .

de sntesis y liberacin de neurotransmisores.

produccin radicales libres y peroxidacin lipdica.

Inhibicin de liberacin de glutamato.

Preservacin de antioxidantes endgenos

Mejora de sntesis proteica

Preservacin del N-acetilaspartato : necrosis.

Disminucin de apoptosis por disminucin de actividad

de caspasa-3 :

Caspasa - 3 : proteasa crtica en ejecucin de apoptosis,

tanto x va intrnseca ( mitocondria factores

proapoptticos) como va extrnseca (cascada

inflamatoria por citocinas e interleucinas) de muerte

celular.

Fase primaria : Bomba de Na y K

Fase despolarizacin anxica

Mecanismo de accin de hipotermia

Clin Perinatol 2014

Mecanismo de accin de hipotermia

Clinics in Perinatology Julio 2014MMPs = metaloproteasas

Mecanismo de accin de hipotermia

Clin Perinatol 2014EAA = aminocidos excitatorios

Mecanismo de accin de hipotermia

Clin Perinatol 2014

Protocolo Hipotermia corporal total

para Recin nacidos con Encefalopata

Hipxico isqumica.

Identificacin de R. Nacidos con encefalopata

hipxico-isqumica candidatos a tratamiento

con hipotermia : criterios de inclusin :

RN 35 semanas de gestacin, < 6 horas.

Indicadores que sealan posible existencia de

asfixia periparto.

Datos objetivos de afectacin fetal.

Indicadores asfixia periparto

Monitorizacin fetal no tranquilizadora

Existencia de evento hipxico centinela (prolapso de

cordn, desprendimiento de placenta, rotura uterina,

bradicardia fetal, exanguinacin fetal)

Existencia de una distocia de parto.

Datos objetivos de afectacin fetal

Criterio A

pH cordn ( pH 1a hora de vida) 7,0 dficit

de base 16.

Apgar 10 min 5

Necesidad de reanimacin con presin

positiva intermitente durante ms de 10 min.

Datos objetivos de afectacin fetal

Criterio B

Encefalopata hipxico-isqumica significativa

(moderada grave segn clasificacin de Sarnat)

Estado alterado de conciencia (letargia, estupor o coma)

ms al menos 1 de siguientes condiciones : hipotona,

reflejos anormales ( incluyendo anormalidades

oculomotoras pupilar), succin dbil ausente y

convulsiones clnicas.

Criterios Encefalopata

Evento perinatal hipxico agudo que cumplen con

Criterio A y Criterio B es poco claro

EEG de amplitud integrada (aEEG) .

Establece la condicin elctrica cerebral Indica progresin de la encefalopata.

Patterns aEEG

Flat tracing (FT): trazado inactivo (isoelctrico) con

actividad bajo 5 V.

Continuous extremely low voltage (CLV): voltaje

continuamente extremadamente bajo (bajo 5 V).

Burst - supression (BS) : perodos de muy bajo voltaje

(inactivo ) mezclados con salvas de ms alta amplitud.

Discont. normal voltage (DNV) trazado discontinuo donde

el voltaje est predominantemente sobre 5 V.

Continuous normal voltage (CNV): actividad continua

con voltaje 1025 (50) V.

Pronstico segn patrn aEEG

FT : flat trace CLV : Continuo bajo voltaje BS : Burst supression.

DNV : discontinuo normal voltaje CNV : continuo normal voltaje

Azzopardi . Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2014

Criterios de exclusin

Recin nacidos de ms de 6 horas de vida

Peso de nacimiento 1.800 grs (RCIU severo)

Edad gestacional < 35 semanas

Malformacin congnita mayor cromosomopata

Pacientes fuera de alcance teraputico.

RN con patologa quirrgica.

Cuidados generales

Instalar catter venoso y arterial umbilical para monitoreo

invasivo (presin arterial invasiva)

Muestra de sangre para siguientes exmenes : hemograma,

PCR, Hemocultivos, gases arteriales, glicemia, calcio inico,

electrolitograma, pruebas de coagulacin, troponina C.

Sedacin con infusin continua de Fentanyl.

Si el paciente presenta insuficiencia respiratoria , debe

considerarse el apoyo de ventilacin mecnica.

Resonancia nuclear magntica (RNM) es preferible a

tomografa computarizada (TAC) ecografa cerebral para la

evaluacin de lesiones isqumicas.

Arritmias : se espera bradicardia 80 por minuto).

Hipotensin, trombocitopenia, alteracin de glicemia Acidosis persistente

Hipotensin y signos de hipertensin pulmonar.

Trombosis grandes vasos y lceras por presin

Reacciones adversas a vigilar

1. Blanketrol III, sistema de hiper hipotermia para reducir o

aumentar T del paciente mediante transferencia de calor

por conduccin. Permite obtener T entre 4 42 C.

2. Colchn trmico por el que circula agua permanentemente

y permite enfriamiento calentamiento del paciente.

3. Mangueras de conexin para circulacin del agua.

Equipamiento

4.- Sonda de control de temperatura esofgica.

5.- Cable fuente de poder.

6.- Cuna de procedimientos con fuente de calor radiante.

7.- Monitor multiparmetros con sonda de T cutnea.

8.- Monitor aEEG

Tcnica de Hipotermia Neonatal

Tcnica de Hipotermia

Control continuo T por transductor esofgico (tercio medio

por Rx trax) T rectal.

Iniciar dentro de 6 h del nacimiento, idealmente antes de las 3

h de vida y duracin debe ser de 72 h.

Al trminar 72 h hipotermia, aumentar T lentamente a no

ms de 0,5 C/ h, hasta 36,5C (normotermia).

Alcanzada normotermia, T debe ser cuidadosamente

monitoreada por 6 h para evitar hipertermia de rebote.

Hipotermia moderada corporal total

Objetivo = mantener T en forma estricta dentro de lmites

especficos por todo perodo de hipotermia.

Uso de manta de agua con temperatura servocontrolada

que circula permanentemente.

T objetivo = 33,0 - 34,0 C medida a nivel esofgico.

Modo control automtico Blanketrol III

El operador setea T deseada del paciente (set point) .

Sonda serie 400 en paciente y se conecta a Blanketrol III.

Sonda mide T real del paciente y esta medicin se compara

con T set point por microprocesador de unidad

Si T paciente < a T deseada del paciente, Blanketrol III

calienta H2O circulante a T agua ms alta permitida, 42 C

para T paciente. H2O circulante se mantiene en 42 C

hasta que T paciente a set point.

Si T real del paciente es > que T deseada del

paciente, Blanketrol III enfra agua circulante a T agua

permisible ms baja, 4 C hasta que T paciente

disminuya a set point deseado .

Cuando paciente alcanza set point , la unidad contina

haciendo circular agua, pero sta no se calienta ni enfra.

Si T paciente est fuera del set point , Blanketrol

reanuda funcionamiento calentando / enfriando agua

hasta que T paciente llegue nuevamente al set point.

Manejo del Blanketrol III

Preparacin equipo para utilizacin :

T ambiente de 15 30 C.

Llenar reservorio Blanketrol III con 7 litros agua destilada.

Conecte colchn a unidad Blanketrol III

Manta y mangueras deben estar estiradas.

Encender unidad Blanketrol III y permitir que se llene manta.

Induccin de hipotermia

Iniciar hipotermia antes de primeras 6 hrs de vida.

Programar unidad Blanketrol III en Modo control automtico

T objetivo 33,5 C enfriamiento gradual en ~ 60-90 min.

Hoja de registro : hora inicio y control signos vitales.

Al alcanzar T 33,5 C esofgica, programar Blanketrol en

modo Gradiente 10 C :

- Vigila T paciente y mantiene agua con T que difiera

como mximo 10 C con respecto a T del paciente.

Programacin equipo en Modo control automtico

Pulse botn TEMP SET (Ajuste de T).

Temp set : flecha hacia arriba hasta 34.5 C.

Pantalla SET POINT (punto de ajuste) muestra T .

Pulse botn Auto control (control automtico)

Pantalla Patient muestra T real del paciente.

Pantalla Water muestra T real del agua circulante.

Al alcanzar RN T 34.5 esofgica disminuir T Blanketrol

a 33,5 C y pulse botn dejar en gradiente 10 C.

Mantener hipotermia durante 72 horas.

Registro Diario de RN sometido a Hipotermia Teraputica

Nombre RN:

Inicio hipotermia : __/__/__ Hora __:__

Inicio recalentamiento : __/__/__ Hora __:__

Induccin de recalentamiento

Se inicia a las 72 horas de hipotermia cumplidas.

Se realiza paulatinamente durante un perodo de 6 horas.

Utilizar modo de Gradiente 10 C, T 0.5 C cada 1 hora

hasta alcanzar 36.5 C esofgica (demora 6-8 horas)

Hoja registro : inicio de recalentamiento y control signos

vitales cada 30 min. hasta alcanzar normotermia (36,5 C).

Al alcanzar RN T cutnea 36.5 C (corroborar T axilar),

programar Blanketrol en Monitor only mode por 1 hora.

Muchas gracias