MANEJO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA
Hipotermia intra y postoperatoria
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DANITSA BARDALES YAYESMR1 ANESTESIOLOGIA
HBAAA
Hipotermia en intra y Postoperatorio
Introduccion La hipotermia moderada (35ºC) siempre ha sido
asumida como un hecho acompañante e inevitable del proceso anestésicoquirúrgico con una duración entre 1 y 2 hora s .
La importancia de detectar dicha hipotermia radica en que se la ha correlacionado con un aumento de la morbilidad perioperatoria : alteraciones de la coagulación , prolongación de la farmacocinética , acidosis metabólica, aumento de incidentes cardiovasculares y mayor incidencia de infecciones postoperatorias .
Objetivos:
Identificar el cuadro clinico de hipotermia
Reconocer su fisiopatologia
Describir su efecto sobre los diferentes sistemas
Describir el tratamiento de la hipotermia
Fisiología de la termorregulación
Balance entre la producción y la pérdida de calor. El 55% de la energía procedente de los nutrientes
(glucosa, Proteínas y grasa) se convierte en calor durante el proceso de síntesis del ATP.
Perdida de calor: 90% piel y 10% pulmones. Durante el reposo la mayor parte del calor
procede del metabolismo y éste se origina principalmente en la actividad del cerebro y el resto de los principales órganos
El hipotálamo (núcleo preóptico) actúa como "termostato biológico "
Compartimientos térmicos
CENTRAL PERIFERICO
Cabeza, tronco y Tej. Vascularizados
T° constante V: 0.2°C
Piel, MMSS y MMII
T° variable 2-4°C <t°central
Mecanismos de transferencia de calor
Radiacion (65%) Conveccion (25%) Conduccion (10%)
Paso de calor desde el organismo a la mesa Qx Evaporacion
Las pérdidas por evaporación suponen 12-16Kcal/h pero pueden ser de hasta 160-400 Kcal/h por exposición de las vísceras
Clasificación:
Leve:35 a 32 o C
TaquipneaTaquicardiaEscalofrios
AtaxiaDisartria
Diuresis Fria
Moderada:32 a 28 o C
Dism. GCDepresion SNC
Arritmias
Severa:< 28 o C
EAPOliguriaComa
HipotensionTV/ FV
Clasificacion:Leve:
35 a 32 o C
TaquipneaTaquicardiaEscalofrios
AtaxiaDisartria
Diuresis Fria
Moderada:32 a 28 o C
Dism. GCDepresion SNC
Arritmias
Severa:< 28 o C
EAPOliguriaComa
HipotensionTV/ FV
Manejo del Paciente Hipotermico
SIEMPRE BUSCAR OTRAS CAUSAS DE ESTOS TRASTORNOS !!!!
Efectos de la anestesia general
Modifica el intervalo interumbral normal (llevándolo de 0.2 ºC a 4 ºC)
Rpta termorregulador compensatoria al frío se desencadena a los 34-35 ºC y la respuesta al calor a los 38 ºC.
La mayoría de los pacientes sometidos a AG desarrollan hipotermia ( T° 1 a 3 ºc) Duración de la anetesia Magnitud de la exposición quirúrgica Temperatura ambiente
1° fase (1° hora)
Flujo de calor compartimiento central
periférico
Redistribución interna del calor corporal está determinada por la
vasodilatación inducida por la anestesia general.
DISMINUCION T° CENTRAL 1-1.5°C
2° fase (2-3 horas)
Disbalance entre la producciónmetabólica de calor y la pérdida
Lento descenso de la T° central
Metabolismo basal 15-40% en AG
Evaporación Radiación Conducción Convección
3° fase (meseta)
< de T° sobrepasa
el umbral de los mecanismos de
termorregulación
T° Central constante
Equilibrio entre las pérdidas
y la producción metabólica
ACTIVAPASIVA
Efectos de la anestesia neuroaxial
Inhibe el control central de la termorregulación
Tolerancia anormal a la hipotermia, Bloqueo simpático y motor periférico que
impide la vasoconstricción y el temblor compensatorios.
Se inhibe la respuesta conductual termorreguladora, pues éste no es capaz percibir la sensación de enfriamiento acorde a la magnitud de la hipotermia
Medición de la To Central:
Art. Pulmonar (gold standard) Nasofaringe (art. Carotida int) Esofagica Membrana timpanica Rectal Vesical Axilar: piel seca, brazo del paciente en aducción
y colocación de la sonda en la piel y colocación próxima a la arteria axilar.
Efectos Clinicos de la Hipotermia:
Metabolico Respiratorio Hemodinamico Neurologico Coagulacion Renal
Efectos Clinicos de la Hipotermia:
Metabolico Leve: Aumento del MTB (para mantener la To)(puede causar Acidosis MTB)
Severa: Hipometabolismo (+?)
El metabolismo de los fármacos anestésicos sealtera en forma importante en presencia de
hipotermia (alt. farmacocinética)
Efectos Clinicos de la Hipotermia:
Respiratorio Leve: Taquipnea Mod / Severa: Bradipnea hasta Apnea
PaO2 c/ Hipoxia Tisular (por VC)
Hemodinamico Leve / Mod: FC Severa: FC ECG: Prolongacion de PR, QRS y QTOnda J de OsbornArritmias SV y V
Severa: riesgo de FV, Bloqueos y Asistolia
Efectos Clínicos de la Hipotermia:
Hemodinamico
Efectos Clínicos de la Hipotermia:
Hemodinamico Pulsos por VC (Mod / Severa)
Inestabilidad Hemodinamica: TA
Efectos Clínicos de la Hipotermia:
Neurologico Leve / Mod: Apatia – Confusion – Incoordinacion (evaluar por eventual TEC !!)Severa: Coma, con EEG --- , Hipo/arreflexia
Efectos Clínicos de la Hipotermia:
CoagulacionTrombocitopenia y mala funcion plaquetaria
Alteracion de la Coag por mala funcion enzimaticaAumento de la actividad fibrinolitica del plasma
Hipotermia intraoperatoria aumenta el sangradoquirúrgico y el riesgo de transfusiones 16% y 22%
respectivamente.
Efectos Clínicos de la Hipotermia:
Renal Diuresis “Fria” - Incapadidad para retener agua y electrolitos (> TA)
Severa: oliguria
NO nos sirve como marcador de perfusion tisular
Efectos Clínicos de la Hipotermia:
Infeccion de Herida OperatoriaLa hipotermia induce vasoconstricción periférica, con la consiguiente disminución en la presión parcial de oxígeno tisular y deterioro de la función inmunitaria, factores que favorecen la infección de la herida en el posoperatorio
Efectos Clínicos de la Hipotermia:
Retardo en la recuperación anestésica PO Temblor y disconfort posoperatorio
Efectos Clínicos de la Hipotermia:
Tratamiento:
PrevencionEvitar la Hipotermia
Prehospitalaria Hospitalaria
DE / Qx / UCI
Ambiente calido O2 humedo y tibio Soluciones tibias Minimizar la exposicion Mantas
PRECALENTAMIENTO
Precalentamiento con aire circulante calefaccionado durante una a dos horas, previo a la inducción anestésica Reducía las pérdidas sanguíneas Disminuye necesidad de transfusiones Acortaba el tiempo de estadía en la URPA Reducía un 24% los costos durante el
perioperatorio
Tratamiento:
Medidas Generales:Evitar Drogas de mas (MTB impredecible)Evitar estimulos intensos (riesgo de FV espontanea)Reanimacion aunque parezca “muerto”
Ningun paciente debe ser declarado muerto hastaque se lo haya recalentado
Medidas Generales:
Estabilizar ABC
Iniciar RecalentamientoMonitoreo de To Central
Identificar y tratarlas complicaciones
Medidas de Recalentamiento
• Recalentamiento externo pasivo
• Recalentamiento externo activo
• Recalentamiento interno activo
• Metodos extracorporeos
Calentamiento pasivo
T° SOP es uno de los factores críticos en la pérdida de calor corporal desde la piel y a través de la incisión quirúrgicaCobertor con superficie reflectora de
calorAlgodón laminado en miembros o en
la zona de cabeza y cuelloCampos quirúrgicos de papel
Calentamiento cutáneo activas La magnitud de calor transferida con los sistemas
de calentamiento activo es directamente proporcional al área de superficie cubierta
Colchón de agua calefaccionada circulante > 38 °C quemaduras o necrosis por presión y calor
Aire forzado calefaccionado Bloqueo de las pérdidas por radiación y Calefaccionamiento por convexión
Cobertor de agua calefaccionada circulante.
Cobertor de agua calefaccionada circulante
Recalentamiento central activo
Irrigación gástrica o colónica con soluciones cristaloides calientes
Calentamiento por inhalación mediante intubación y administración de oxígeno caliente y húmedo
Infusión de soluciones intravenosas calientes, calentamiento por radioondas y calentamiento por intercambiador de calor externo. T° corporal media desciende 0,25 °C por c/lt
de soluciónes administradas a T° ambiente
Tratamiento:
Leve:35 a 32 o C
Metodos Externos(pasivos)Mantas,Aire tibio
Moderada:32 a 28 o C
Metodos Externos Activos+
Metodos InternosFluidos iv,
Aire, Lavado vesical,
pleural, peritoneal
Severa:< 28 o C
Metodos Internos+
Metodos Extracorporeos
Tratamiento:
Manejo del Paciente Hipotermico
Metodo: R. Pasivo Externo Tiritar O2 calentado L. Peritoneal / Dialisis CAVR Bypass CP
Velocidad de To: 0,5 a 2 oC /hora 3 a 4 oC /hora 1 a 2,5 oC /hora 1 a 2,5 oC /hora 2 a 3 oC /hora 10 oC /hora
Tratamiento:
Manejo del Paciente Hipotermico
Como calentar los Fluidos ?Cristaloides:(Sn. Fisiologica, R. Lactato)MicroondasHotline
Coloides:(Albumina, Gelatinas, Sangre)HotlineBaño caliente
Cuanto calentar los Fluidos ?39 oC: Previene la Hipotermia
42 oC: Trata la Hipotermia
Conclusiones:Manejo del Paciente Hipotermico
1) Todo paciente en SOP esta en riesgo de sufrir Hipotermia
2) Prevencion climatizando los ambientes, fluidos tibios y mantas
3) Medir siempre la To Central
4) Hipotermia Moderada / Severa: Recalentamiento Central Activo
5) En caso de PCR no suspender maniobras hasta To C > 30o C