12 CLASE MDULO TRAUMATOLOGA ADULTO: KINESIOLOGA EN PATOLOGA DEL COMPLEJO HOMBRO I FISIOPATOLOGA DEL HOMBRO y BIOMECNICA NORMAL/ANORMAL Y EVALUACIN CLNICA DE HOMBROFISIOPATOLOGA DEL HOMBROPara referirnos a la fisiopatologa del hombro, es necesario conocer cmo funciona y qu articulaciones comprende, donde al respecto de lo ltimo, el hombro est constituido por la articulacin gleno-humeral (escapulohumeral), esterno-clavicular, acromio-clavicular y la escapulo-torcica, es decir, el complejo articular del hombro se compone de otras estructuras que son tres articulaciones verdaderas, por cuanto contienen cpsula, ligamentos, membrana sinovial, etc. y una articulacin que es funcional, correspondiendo a la escapulo-torcica que carece de cpsula y de todo lo que tiene una clsica articulacin, ya que se articulan dos superficies musculares, las cuales son el msculo subescapular con el serrato mayor anterior.Siempre se hace la diferencia entre la articulacin de cadera en relacin al hombro, por cuanto la primera es ms estable y la segunda es menos estable y en lo que se refiere a movilidad, el hombro es ms mvil que la cadera.El nico punto de apoyo del complejo articular del hombro es la articulacin esterno-clavicular, por cuanto es la articulacin que une el esqueleto axial con el sistema apendicular, por lo tanto, este complejo articular del hombro est ms bien suspendido, no as la cadera en que la cabeza femoral est bien coaptada al acetbulo. En el complejo articular del hombro se cumple muy bien el principio de la estabilidad, la cual tiene una direccin que es de proximal a distal, por lo tanto, para la eficacia de una tarea primero se requiere tener una estabilidad proximal, donde la articulacin proximal en el complejo articular del hombro es la escapulo-torcica y luego se suman las dems. El nico pivote que el complejo articular del hombro tiene con el cuerpo es la articulacin esterno-clavicular.La imagen derecha muestra el centro de rotacin instantnea, concepto que se refiere al eje articular variable en relacin al movimiento, por lo tanto, en el hombro hay tantos centros de rotacin instantneos como dicho complejo se mueve en cada momento, no as la puerta que tiene una bisagra que otorga un centro de rotacin constante (se empuja hacia un determinado sentido para abrirla y al empujarla en el sentido contrario se cierra) pero como estos centros de rotacin instantneo no pueden ser tan azarosos, estn concentrados, por lo tanto, a medida que se va angulando por cuanto se refiere a que mientras se va generando movimiento, el centro de rotacin instantneo va variando, pero siempre se va a hallar concentrado.Los movimientos artrokinemticos son aquellos que se producen solamente en las articulaciones y dentro de estos movimientos se encuentra el deslizar y el rodar. En relacin al esquema inferior de la pgina anterior, si existiera un solo centro de rotacin constante, no existira deslizamiento, ya que este movimiento es la relacin entre dos estructuras cuando un mismo punto de la estructura A se contacta con distintos puntos de la estructura B, en cambio, en el rodamiento cada punto distinto de una estructura A se articula (contacta) con distintos puntos de la estructura B y como el supuesto es la existencia de un solo centro de rotacin constante en teora, seran 100% en rodar. Como otro supuesto, si solo existiera el rodamiento sin haber un centro de rotacin constante, tras una flexin de hombro, el mismo se va a luxar hacia superior, por lo tanto, se necesitan movimientos de deslizamiento, que por lo general es contra el movimiento osteocinemtico. En resumen, tanto el rodamiento como el deslizamiento son complementarios, por cuanto son necesarios, pero de los dos movimientos, no debera haber ms deslizamiento porque los centros de rotacin instantnea estn bastante concentrados, por cuanto se refiere a que se centran mucho como si fuesen un centro de rotacin instantneo, por ende, lo que debera haber ms es rodamiento. Todo lo descrito anteriormente corresponde a la artrokinemtica normal, pero autores de la dcada del 1970 resumieron y promediaron los centros de rotacin instantneo en hombro, afirmando que hay entre 5 y 6, pero se sabe que son infinitos porque cada ngulo describe un suceso, por lo tanto, existe una concentracin en que artrokinemticamente existen el rodar y deslizar, pero predominantemente rodar. Cuando un sujeto est inestable, el movimiento que aumenta es el deslizamiento, por lo tanto, existe una dispersin del centro de rotacin instantneo cuyas causas de esta posible inestabilidad pueden las siguientes Alteracin muscular, que podra ser provocada o no tanto por una patologa como por una simple debilidad.

Alteracin ligamentosa, y no debilidad de los ligamentos, por cuanto no sera correcto porque el paso siguiente de la debilidad no sera la rotura de los mismos. En general, los ligamentos desde el punto de vista de la estructura, sin que haya rotura, pueden ser laxos o rgidos. Cuando son laxos a una misma fuerza-deformacin, su longitud aumenta bastante, en cambio, cuando son rgidos, se necesita mucho ms fuerza para llegar a la misma elongacin del primero (ligamento laxo), pero la situacin es distinta cuando el ligamento tiene una pequea rotura, rotura que abarca la mitad del mismo o rotura casi completa, donde estas tres condiciones podran ser una causa de una inestabilidad.

Alteracin tendinosa, por ejemplo, podra haber desde una patologa tendnea aguda inflamatoria hasta un proceso degenerativo y entre medio de ellos una rotura.

Traumatismos, la cual afecta a toda estructura que fue golpeada.

Disminucin del espacio subacromial.

Bursa subacromial hipertrfica.Hay personas que tienen un hombro estable, otros que lo tienen inestable, pero tambin hay casos de personas que no tienen el hombro en un 100% sano, pero que est la condicin de tener algo en el hombro, ya sea en el labrum, ligamento, msculo, cualidades de la estructura, calidad de la estructura, variante morfolgica, etc., pero muchas de estas variables no explican la inestabilidad o inclusive si se tiene alguna alteracin, no necesariamente denota inestabilidad (se puede tener algo en el hombro, pero igual permanece estable), por lo tanto, esto es lo mismo que decir que si un sujeto tiene alguna alteracin estructural especfica no asegura que sea inestable, de hecho, una persona podra fallecer por causa del envejecimiento con alguna alteracin particular junto con aumento del porcentaje de deslizamiento o traslacin que nunca vaya a ser pesquisada, por lo tanto, en la prctica kinsica se van a ver pacientes, no espacios y contactos, pues no se tendr a disposicin un resonador magntico. Est la posibilidad de que un sujeto no tenga algo en las distintas estructuras y ser inestable como tambin tener alguna alteracin en una determinada estructura y ser estable, pero tambin puede darse lo lgico y todo esto ha de correlacionarse con la clnica del paciente y encasillado en lo que es patologa de hombro, la mayora de los pacientes atendidos no vienen con sus hombros sanos, por lo tanto, es difcil saber cules son los patrones normales de un sujeto sano porque no se cuenta con esa informacin, pero si se sabe que en general los sujetos acuden con dolor que tiene una explicacin, la cual puede residir desde problemas mentales a problemas reales, pero lo ms lgico es que exista una alteracin de algo junto con el aumento del deslizamiento, pero tambin estn las otras posibilidades. En relacin a la estabilidad e inestabilidad en el hombro, tras un congreso que se realiz en el ao 2000 que reuni a personas de todo el mundo que han trabajado en el tratamiento de hombro comandados por Eiji Itoi, se conceptualiz que la inestabilidad es la hipermovilidad con dolor, por lo tanto, la hipermovilidad no necesariamente se asocia a inestabilidad, ya que si un sujeto es hiperlaxo (hipermovil) sin dolor no es inestable, pero si lo es cuando la hiperlaxitud (hipermovilidad) va junto con dolor, por cuanto le da un carcter clnico, por ejemplo, si un sujeto tiene dolor en el hombro y no es hiperlaxo (hipermovil) tampoco es inestable, ya que la definicin de inestabilidad rene dos conceptos.Se ha visto en otros estudios que cuando un sujeto tiene una buena estructura de sistema pasivo, por cuanto se refiere a ligamento, cpsula, labrum, etc., es muy probable que sea estable. Tambin se ha visto que cuando se cuenta con una buena musculatura desde el punto de vista de calidad y cualidad es probable que haya estabilidad. Tambin se ha visto que cuando se integra muy bien la informacin sensitiva motriz, es muy probable que haya estabilidad. Por ejemplo, un sujeto que tenga un tendn roto hasta la mitad tiene posibilidad de ser estable, ya que una condicin anatmica no es determinante en un 100% de la condicin funcional, entonces el kinesilogo tiene muchas posibilidades de mejorar una condicin anormal del hombro.As como estn los centros de rotacin instantneos glenohumerales, tambin estn los centros de rotacin instantneos escapulo-torcico. En la grfica derecha se aprecia los distintos rangos articulares en relacin a los centros de rotacin instantneo de dicha articulacin, por lo tanto, cuando se levanta el brazo, la escpula se mueve, de hecho, existe el ritmo escapulo-humeral, el cual es evaluado en los pacientes y que de detectarse alteracin del mismo, no solamente basta con afirmar que existe alteracin del ritmo escapulo-humeral, ya que tambin tiene que describirse dicha alteracin.En forma general, el hombro es una articulacin que tiene gran diferencia con las otras, sumado a que cuando se habla de hombro, no solamente es referido a la articulacin gleno-humeral, sino que el hombro involucra 4 articulaciones, pero en s, el hombro como articulacin est en mayor diferencia en relacin a la articulacin de rodilla y cadera, puesto que el hombro estaba acostumbrado a la deambulacin o traslado en apoyo para luego pasar a la posicin de pie, por tanto, se pas de acostumbrarse al apoyo de las manos a estar de pie y toda la alteracin morfolgica est en la transicin de cuadrpedo a bpedo, de hecho, la posicin ptima del tendn de la porcin larga del bceps braquial es en flexin anterior de 90, en cambio, en bpedo cuando el brazo pende libremente al cuerpo dicho msculo se encuentra elongado. La especie humana tena un mayor dimetro anteroposterior en trax, por lo tanto, la cavidad glenodea estaba dispuesta en forma vertical (en los cuadrpedos, la escpula adopta una posicin vertical) y recprocamente estaba la cabeza humeral, por lo tanto, como el apoyo era con las manos, su deambulacin era en cuatro apoyos, pero a medida que ha pasado el tiempo, el dimetro anteroposterior torcico se ha ido disminuyendo y aumenta el dimetro perlateral. En la posicin de cuatro apoyos, la luxacin tiende hacia posterior, o bien, hacia superior o dorsal.Si la demanda fsica se asociara a aumento de la posibilidad de una luxacin hacia dorsal, el labrum sera ms profundo hacia dorsal y aun en el ser humano el labrum es ms alto o profundo por posterior, pero las luxaciones son ms hacia anterior por las actividades que se realizan.Entonces, resumiendo en el hombro se puntea lo siguiente Es una estructura que tiene diferencias con las otras, por cuanto es ms inestable, ms mvil y que est en transicin. Existe una evolucin de cuatro apoyos a dos apoyos. Es un complejo, y no solo la articulacin glenohumeral. Est muy relacionada y muy estudiada en lo que son deportes descritos como sobre la cabeza, los cuales corresponden a todos los lanzamientos, por ejemplo, basquetbol, jabalina, tenis, etc. En general, dentro de las grandes patologas de las articulaciones de extremidad superior, el complejo hombro es la que lidera, por ejemplo, el 50% de las luxaciones son de hombro.En relacin a la patologa del hombro desde el punto de vista kinsico, estn encasilladas en aquellas de carcter traumticas, degenerativas y algunos sndromes, donde lo ltimo denota que no se tienen muy claras las causas. Si se detallan an ms las causas de la patologa de hombro, existen las siguientes patologas Inestabilidad de hombro, donde por lo general se asocia solo a la articulacin glenohumeral, siendo que tambin puede haber inestabilidad escapulo-torcica y esterno-clavicular. Patologa del manguito rotador, y tambin hay patologas tendneas, como las de la porcin larga del bceps braquial. Diskinesia escapular. Sndrome de pellizcamiento.Un sujeto puede tener un solo diagnstico, pero este mismo puede tener repercusiones en otras estructuras, por ejemplo, podra tener una implicancia local y un ejemplo sera el caso de un sujeto con fractura del extremo distal del acromion que se manifiesta con dolor sin alguna disfuncin (solo tiene dolor) y podra tener otro tipo de causa, por cuanto se trate de un diagnstico con varias presentaciones clnicas, siendo esto ltimo lo ms comn. Las presentaciones clnicas no son en un 100% causadas por las manifestaciones diagnsticas como causa inicial porque podr haber alteraciones clnicas compensatorias en el diagnstico y probablemente se halle una estructura que no tiene relacin 100% con una estructura especfica que en el tiempo se inflame y a mayor tiempo an, dicha estructura se degenere, por lo tanto, no es fcil discriminar una patologa de causa 100% del manguito rotador, por cuanto se tendr una mezcla de inestabilidad de hombro, patologa del manguito rotador, diskinesia escapular y sndrome de pellizcamiento, siendo as que frente al diagnstico de inestabilidad de hombro, puede implicar algn grado de disquinesia y signos de pellizcamiento, por lo tanto, ha de tratarse tanto la inestabilidad como sus implicancias. Considerando que el manguito rotador es un tendn, el cual no es un punto, sino que es un sector por donde pasa el tendn, este ltimo se clasifica en una parte ms superoexterna que se corresponde con el tendn bursal y en otra parte ms inferointerna que se corresponde con la cara articular, otro ejemplo asociado a lo anterior es el siguiente: si un sujeto tiene un diagnstico de rotura parcial del manguito rotador en su cara bursal y si su hermano gemelo tiene el mismo diagnstico, a diferencia que la rotura es en la cara articular, si bien es cierto que a ambos les duele el hombro y no pueden levantar el brazo, la mecnica es distinta, ya que cuando la lesin del manguito rotador es en la cara bursal se acompaa de signos de pellizcamiento o pinzamiento, por lo tanto, el tratamiento a realizar es para manguito rotador y para pellizcamiento, en cambio, la rotura parcial del manguito rotador en la cara articular se correlaciona con inestabilidad glenohumeral, por lo tanto, el tratamiento a realizar va a ser para manguito rotador e inestabilidad glenohumeral.1LESIONES DE MANGUITO ROTADOR

En relacin a los diagnsticos asociados, hay conflictos desde el punto de vista de la definicin, pues algunos afirman que por ningn motivo se habla de tendinitis, sino que se denominan como tendinopatas y otro conflicto es al respecto de qu es lo que se inflama, ya que algunos dicen que no se inflama el tendn, sino que la envoltura, pero al paciente le es indiferente los conflictos de definicin, puesto que le importa que con el tratamiento se disminuya el dolor y se recupere la funcin completa. No obstante, para evitar cualquier ambigedad, se denominaran tendinopatas del manguito rotador a entidades inflamatorias de las estructuras atingentes al manguito rotador.Otro estadio de esta enfermedad son las tendinitis clcicas, por cuanto dentro de la estructura del tendn existe un acumulo de calcio desde menos a ms que se aprecia como un verdadero clculo que es una osificacin interna en el tendn. Este calcio u osificacin no transmite tensin, pues es una funcin que realizan las fibras de colgeno, por ende, la osificacin ocupa un espacio y cuando empieza a crecer, comienza a alterar estructuralmente al tendn y de llegar a ocupar la osificacin un 100% del ancho del tendn, se va a cortar, por lo tanto, las tendinitis clcicas son una alteracin mecnica en el soporte de transmisin de tensin del msculo hacia el tejido seo. Ningn ejercicio puede disminuir la tendinitis clcica, pero algunas maniobras kinsicas pueden aliviar la sintomatologa producida por la tendinitis clcica (disminucin del dolor causado por).Lo ms grave es la rotura del manguito rotador, por lo tanto, lo que se muestra en el esquema superior es una lnea del tiempo que va desde lo ms agudo a lo ms crnico.En relacin a la incidencia por edad de las lesiones de manguito rotador (rotura), en sujetos sobre 60 aos es del 58%, en sujetos entre 40 y 60 aos es del 28% y bajo 40 aos es del 8%, por lo tanto, es improbable que un nio de 14 aos tenga rotura del manguito rotador, en cambio, es probable encontrarlo en un paciente de 31 aos, pero no es excluyente porque esto se refiere a procesos degenerativos (historia natural) y no dentro del contexto de una colisin automovilstica en que si es probable que un nio de 14 aos podra tener rotura del manguito rotador por un golpe.Ante un informe ecogrfico o de resonancia nuclear magntica que describe la rotura, por cuanto se refiere al footprint del tendn cuando llega al hueso, si se entrega una dimensin de la rotura sin saber la dimensin de la estructura, la primera informacin no va a ser de utilidad, o sea, cuando en el examen imagenolgico se entrega la dimensin de la rotura, no se puede afirmar algo sin conocer la dimensin del rea del tendn cuando llega al hueso, donde esto ltimo corresponde al punto final de la transmisin de tensin. Las dimensiones se detallan en la siguiente tablaTABLA N1: FOOTPRINT INSERCIONAL DEL MANGUITO ROTADOR

MSCULOLARGOANCHO

Supraespinoso (Ss)23 mm16 mm

Infraespinoso (Is)29 mm19 mm

Subescapular (Se)40 mm20 mm

Redondo menor (Rm)29 mm21 mm

Considerando los datos del ancho de cada msculo, si el espesor de la rotura en ancho es de 2 mm., se asume que es poco, pero cuando el informe imagenolgico, asumiendo que tiene un error, reporta una rotura menor del 50%, el paciente tiene posibilidades, si se trabaja bien kinsicamente, de mejorar su condicin, por cuanto va a continuar con su rotura, pero probablemente va a mejorar su funcin y va a disminuir el dolor, por lo tanto, si un paciente tiene una rotura del supraespinoso de un espesor de 2,6 mm, tiene altas posibilidades de mejorar su condicin, en cambio, si la rotura en su espesor es de 14 mm., tiene bajas posibilidades de mejorar su condicin, por cuanto no tendra sentido que se sometiera a sesiones de kinesiologa.En relacin a lo mencionado en la incidencia, muchos de los pacientes de esos rangos etarios, si bien es cierto que estn encasillados en el porcentaje de pacientes con rotura del manguito rotador, no el 100% tiene dolor, entonces tambin est la condicin de tener rotura en el manguito rotador conservando funcin y sin dolor, por lo tanto, la explicacin de la patologa no sera 100% por la magnitud de la rotura. La estructura, si bien es cierto puede estar daada, cuando existe una rotura especfica, sobretodo menor al 50%, pero que an est en balance de tensin, no habr dolor ni problema alguno, por lo tanto, en un sujeto con rotura de manguito rotador sintomtico, el objetivo de tratamiento va a ser balancear, siendo de hecho la nica opcin.Por lo tanto, las lesiones del manguito rotador son dependientes de la edad y del porcentaje de pacientes con rotura que puede tener, donde al respecto de lo ltimo, no quiere decir que, por ejemplo, en pacientes bajo 40 aos tengan un 8% de rotura, sino que el porcentaje se refiere a posibilidad de que se tenga una rotura del manguito rotador.En relacin a la etiologa, para saber cundo un sujeto tiene rotura del manguito rotador, no se cuenta con un resonador magntico para precisar los milmetros de rotura del manguito rotador, por lo tanto, en primera instancia el determinar la existencia de rotura se basa en la sospecha, por ejemplo, si se tiene un sujeto de 67 aos, sabiendo lo siguiente La incidencia en personas sobre 60 aos es del 58%. A medida que avanza la vida el manguito rotador se va rompiendo, donde el primero que sufre rotura es el supraespinoso por causa degenerativa, luego en orden de la historia natural de las lesiones del manguito rotador siguen el infraespinoso, redondo menor y subescapular. Tiene dolor de hombro de 2 meses de antigedad y dolor nocturno de 1 mes y medio de antigedad. Tras la evaluacin de hiperlaxitud de hombro resulta no serlo.Lo enlistado anteriormente constituye el cuadro clnico clsico de patologa del manguito rotador y en primera instancia, tiene un 58% de tener rotura del manguito rotador, pero no se debe caer en la irresponsabilidad de informar al paciente que tiene rotura del manguito rotador a raz de lo referido por el mismo, sino que lo correcto es informar que tiene una patologa de su manguito rotador y lo ms probable es que sea del supraespinoso por la edad y por el cuadro clnico referido.Posterior a que el paciente fue tratado con el objeto de balancearlo, si tras las 10 o 20 sesiones no se tiene algn cambio por cuanto el dolor persiste y aumenta, asumiendo que se ha realizado bien el tratamiento, si hubiese sido una simple inflamacin, debera haberse atenuado, pero como no es el caso, se debera sospechar que la lesin probablemente sea ms del 50%, por lo que se debera recomendar al paciente que no realice 10 sesiones ms, pues lo que en 20 sesiones no se logr mejorar, 30 tampoco lo van a hacer, pero as y todo, lo ms sensato es que, de contar con los recursos, sea reevaluado por un especialista que determinar exmenes a ser realizados.En relacin a la magnitud de la rotura del manguito rotador como macro, cuando es menos de 1 cm., se dice que es una lesin pequea, entre 1 y 3 cm., se dice que es una lesin mediana, entre 3 y 5 cm., se dice que es una lesin grande y ms de 5 cm., se dice que es una lesin masiva. Por lo general, en la lesin grande y masiva el kinesilogo lo nico que podra hacer es aliviar el dolor (no habra efecto en mejorar funcin), en la lesin media la posibilidad de mejorar funcin es en un 50% y en la lesin pequea hay altas posibilidades de mejorar la funcin junto con disminuir el dolor.Los sntomas del desgarro o la rotura del manguito rotador es dolor persistente en el hombro, que puede empeorar con el tiempo y llegar a persistir incluso por la noche. Una simple patologa tendnea inflamatoria tiene la relacin lgica de que cuando se realiza algo solicitando al tendn se genera dolor y cuando se cesa la accin duele menos, o bien a la instalacin de frula el dolor es menor, en cambio, al retirar la frula y posterior al trabajo el dolor aumenta, pero en la rotura del manguito rotador inclusive el dolor es mientras se est acostado, es decir, en reposo y si bien es cierto que en teora el paciente no se est moviendo, la explicacin reside en la disminucin del espacio subacromial no por una debilidad muscular, ya que est presente en el da y en la noche, por lo que la explicacin se basa en que cuando se est de pie, el peso del segmento brazo mantiene siempre una magnitud del espacio subacromial, en cambio, cuando se est acostado la gravedad no favorece a dicho espacio, entonces cuando se est acostado, el espacio subacromial disminuye porque no existe gravedad que traccione axialmente el segmento en cuestin y comprime justamente la zona donde se encuentra la lesin del manguito rotador y es por ello que cuando el dolor en algunos pacientes es mucho, relatan que han tenido que dormir sentados (informacin importante para inferir lo que est ocurriendo con el paciente). Por lo general, ocurre que a mayor magnitud del desgarro o rotura, mayor es el dolor, pero se pueden encontrar sujetos con pequea rotura junto a gran dolor, pero lo lgico es lo destacado en negrita.2INESTABILIDAD DE HOMBRO

Al hablar de inestabilidad de hombro, por lo general se asume que es de la articulacin glenohumeral y en forma genrica, las inestabilidades por lo general se dan en sujetos jvenes, ya que, por ejemplo, un adulto mayor no realiza skate, pero los sujetos jvenes por lo general realizan varias acciones que no tienen razonamiento, por ende, las posibilidades de caer son amplias, pero siendo an ms grave, a tempranas edades la proporcin y calidad colgena es de menor magnitud en relacin a un sujeto adulto porque a medida que se es joven hay mayor laxitud en comparacin a sujetos ms aosos, por lo tanto, si se sube ms la probabilidad de lesiones por las cosas que se realizan, es mucho ms lgico tener inestabilidad de hombro, sobretodo glenohumeral a temprana edad. Si al kinesilogo llega un paciente de 21 aos con dolor de hombro por un traumatismo, el profesional debiera pensar en una subluxacin o luxacin, en cambio, si llega un sujeto de 74 aos con dolor de hombro de varios meses de antigedad, se debera pensar que debe ser algo del manguito rotador, pero en ambos casos se deben realizar las respectivas evaluaciones para confirmar si efectivamente corresponde a lo que se piensa en una primera instancia.Las inestabilidades traumticas afectan a la articulacin glenohumeral y sta se luxa hacia anterior en un 98% de los casos. En general, se da entre sujetos de 20 a 40 aos, siendo que algunos textos indican un rango entre 18 a 39 aos. Existe la llamada inestabilidad esttica que tiene que ver con las estructuras del sistema pasivo que se traducen en alteracin capsulo-ligamentosa o del labrum, donde hay sujetos que tienen su cpsula y ligamento de mayor volumen, ya que una estructura que es laxa tiene que ver con el volumen que puede receptar, ya que al inocular suero al espacio glenohumeral mediante una jeringa en sujetos que tienen alteracin capsulo-ligamentosa, aceptaran ms suero que un sujeto que no tiene alteracin capsulo-ligamentosa, por lo tanto, estos sujetos tienen mayor volumen capsulo-ligamentoso, y en lo que respecta a la alteracin del labrum en esta patologa, se traduce desde en alteraciones de la forma hasta que se tenga una desinsercin. As como est la inestabilidad esttica, tambin existe la llamada inestabilidad dinmica que tiene que ver con la parte activa, que corresponde a lo neuromuscular. Se sabe que existe una proporcin alterada o lgica para la edad joven en relacin al colgeno, donde la proporcin entre colgeno tipo I y III pondera ms hacia el colgeno tipo III, por lo tanto, los sujetos a esas edades son ms laxos. Tambin tiene influencia en esta patologa la edad y la competencia, ya que un adulto mayor no practica lucha libre, pero si los hombres jvenes y una mujer joven practica gimnasia rtmica, en cambio, una adulta mayor no lo realiza. Lo que sera ms grave es que las luxaciones no tan solo tiene una implicacin en las carillas articulares, sino que la prdida del contacto entre las carillas articulares tiene implicancias en otras estructuras, tanto en tejido blando como en tejido neural, por lo tanto, existe una posibilidad pequea de que una luxacin glenohumeral anterior lleve a una patologa del nervio circunflejo o axilar, donde el primer msculo que se va a alterar tras la afeccin de dicho nervio es deltoides, por lo tanto, el primer hallazgo clnico va a ser una atrofia selectiva del deltoides.La inestabilidad de hombro es en un 98% hacia anterior y como se describe la existencia de este tipo de inestabilidad, tambin existen las inestabilidades posteriores y al clasificar al espacio glenohumeral como un reloj, desde las 12 hasta las 6 es anterior y desde las 6 hasta las 12 es posterior, por lo tanto, cuando existe un traumatismo, en un 98% las luxaciones son hacia anterior, pero la direccin correcta es inferoanterior. Para que la cabeza humeral se luxe, necesariamente el labrum, que es el borde, debe lesionarse o desinsertarse, por lo tanto, cuando existe lesin del labrum, por lo general es en la zona anterior, entonces cuando la lesin es desde las 2 y las 6, se dice que es una lesin de Bankart, cuando la lesin es desde las 6 a las 10 se llama Bankart reverso o invertido, cuando la lesin es de las 10 a las 2 es una lesin de SLAP, donde esta ltima es una lesin superior anteroposterior del labrum. Considerando que entre las 10 y las 12 sale una estructura que corresponde al tendn de la porcin larga del bceps braquial, entonces la clasificacin de las lesiones SLAP tiene que ver con la indemnidad o no de dicho msculo, entonces existir clasificacin de las lesiones SLAP tipo I, II, III, IV, etc., inclusive hasta tipo XII. Salida tendn porcin larga bceps braquialLESIN DE SLAPANTERIORPOSTERIOR

BANKART SEO REVERSOBANKART SEOLESIN DE BANKART LESIN DE BANKART REVERSO O INVERTIDO

En la primera imagen de la siguiente pgina se muestra una representacin de la cavidad glenoidea que est con una lesin. Itoi en el ao 2000, quien habl de la inestabilidad vs. hipermovilidad, empez a realizar un experimento ocupando un plato de loza, un diamante y un baln. Con el diamante realiz una pequea zajada al plato y situ el baln sobre el plato y observ que el baln no se cay del plato, despus con el mismo diamante cort ms el plato (como la dimensin de una moneda de 100 pesos) y posteriormente situ el baln y el mismo no se cay del plato. Al cortar el plato en la magnitud que se muestra en la imagen, el baln se cay al situarlo encima de dicho plato, entonces Itoi vio que haba una relacin entre la magnitud de la rotura de la glena y la condicin de inestabilidad. Este estudio haca referencia a la estructura glenoidea, en cambio, la analoga del reloj haca referencia a las lesiones del labrum, entonces existen tambin lesiones del hueso. Cuando la lesin del hueso en la glena es entre las 2 y las 6, es una lesin Bankart seo y cuando la lesin es de 6 a 2 es Bankart reverso o inverso seo.Cuando ocurre una luxacin, en la prdida de la relacin articular no hay solamente un componente de deslizamiento, sino que conjuntamente siempre es en una compresin, donde el 98% probable es hacia anterior y en relacin al borde anterior de la glena y la cabeza humeral, la impactacin es por posterior y superior de la cabeza humeral, por lo tanto, en las luxaciones anteriores es muy comn que exista una friccin y se impacte el borde anterior de la glena o la parte posterosuperior de la cabeza humeral y como para luxar un hombro, se necesita una fuerza considerable, entonces en ocasiones dicho borde glenoideo se impacta y fractura hacia adentro la parte posterosuperior de la cabeza humeral y esto se llama lesin de Hill Sachs, por cuanto en una radiografa que abarque la cabeza humeral por anterior no se tendrn hallazgos, sino que habrn hallazgos en la parte posterosuperior que se evidencia como una hendidura. Si se empieza a rotar el brazo de un lado hacia otro, podra ocurrir que dicha hendidura al salir en la rotacin articular puede quedar atrapada, entonces hay lesiones de Hill Sachs que se denominan lesiones de Hill Sachs enganchantes.Las inestabilidades de hombro no solamente guardan relacin con la articulacin glenohumeral, sino que tambin con la articulacin acromio-clavicular y dentro de las patologas de carcter suave en hombro, por lejos la lideran las disyunciones acromio-claviculares que pueden ser causadas por golpe directo, cadas sobre el hombro, etc. Estas disyunciones pueden ser bsicamente una patologa en la zona articular de la articulacin mencionada con pequea distensin de sus estructuras pasivas como los ligamentos acromio-claviculares superior e inferior, disco articular, cpsula y por superior se encuentra la fascia deltotrapezoidal. Si es bastante suave la lesin, habr distensin de los ligamentos acromio-claviculares superior e inferior sin implicar prdida de relacin articular de forma completa, por cuanto permanece casi en igual estado y por ende, estos sujetos no tratan de operarse y pueden mejorar con algn tratamiento kinsico, especficamente con TENS para el dolor, ultrasonido a dosis generalmente mediana para tener efectividad, agentes fsicos fro y calor, etc., pero si se tratase de un caso de paciente que sufre constantemente lesiones, al aplicar las terapias antes ejemplificadas, en el tiempo podra haber atrofia muscular, por lo tanto, el ejercicio es una forma demostrada de tratamiento, donde para mejorar la condicin de estabilidad de sus estructuras sin que la lesin empeore no se puede solicitar al sujeto que realice barras o levante pesas, sino que ejercicios para el pectoral mayor porcin superior o clavicular (no el msculo completamente), y no el menor, ya que este ltimo msculo se dirige desde la tercera, cuarta y quinta costilla hacia el proceso coracodeo, por cuanto no tiene insercin en hombro, por ende, este msculo colabora poco para mejorar la condicin de la estabilidad de la zona articular de la articulacin acromio-clavicular y otros que no tienen injerencia en esto ltimo son el supraespinoso, bceps braquial, deltoides y el trapecio, donde este ltimo msculo va a elevar los hombros y empeorar la condicin de inestabilidad de la zona articular. El ejercicio a ser realizado para trabajar el pectoral mayor porcin superior o clavicular no debe ser realizado con Rmax, por cuanto se trabaja a un determinado porcentaje de la contraccin voluntaria mxima para no causar dao en dicho msculo. En resumen, para establecer el ejercicio adecuado para el paciente se requiere conocer cul es la estructura alterada, la clasificacin de la disyuncin acromio-clavicular, el msculo a ser trabajado, a qu porcentaje de la contraccin voluntaria mxima y cmo se trabajar con el paciente para no causar dao en el mismo.La clasificacin de la disyuncin acromio-clavicular contempla desde el tipo I al tipo VI y fue establecida por Rockwood, la cual es importante que el kinesilogo la conozca para el tratamiento del paciente

La terapia kinesiolgica presta utilidad en la disyuncin acromio-clavicular tipo I y II (bastante bien con Tape, ejercicios, etc.). En el tipo III se pierde la relacin articular, por cuanto hay rotura de los ligamentos acromio-claviculares superior e inferior y de los ligamentos coraco-claviculares (conodeo y trapezodeo), por ende, estos sujetos andan bien en un 50% con la terapia kinesiolgica y en un 50% con la operacin, por lo tanto, no tiene sentido operar a un paciente con disyuncin acromio-clavicular grado III si se tiene el mismo resultado tras una terapia kinsica y adems, tambin pasa por un asunto de costos monetarios, ya que es menos costosa la terapia kinsica que la intervencin quirrgica. En algunos pacientes que tienen disyuncin acromio-clavicular grado III pueden ser grado IV, pero para llegar a determinar aquella clasificacin en el paciente, es necesario conocer qu estructuras estn alteradas en la lesin de grado IV (responde al por qu es grado IV). Las disyunciones acromio-claviculares IV, V y VI son 100% quirrgicos, por cuanto el kinesilogo no tiene injerencia, a excepcin de la colocacin del frio para disminuir el dolor. En esta patologa, el tiempo de mxima proteccin es de 6 semanas, lo tiene las siguientes implicancias No significa reposo absoluto, sino que es relativo solo de la zona especfica comprometida, ya que de ser absoluto puede haber atrofia de musculatura anexa articular. El paciente puede realizar actividades como abrocharse la camisa, lavar dientes, lavar el pelo, apagar la luz del bao. Puede realizar movimientos sin dolor, pero de la horizontal hacia abajo (no puede elevar los brazos sobre la horizontal). No puede hacer fuerza.El periodo de mxima proteccin podra ser menor en las disyunciones acromio-claviculares grado I, siendo aproximadamente de 3 a 4 semanas, pero en las de grado II en adelante deben ser 6 semanas, por ejemplo, ante un paciente derivado a kinesiologa, operado de disyuncin acromio-clavicular grado V, que lleva 3 semanas post-operado, en la primera sesin de kinesiologa no se le va a decir que levante los brazos lo mximo que pueda, sino que el kinesilogo le indica al paciente que levante los brazos hasta la horizontal o que sus manos no sobrepasen el nivel de los hombros (se recomienda que se compruebe el entendimiento de la indicacin pidiendo que lo demuestre con el brazo contralateral). En estas 6 semanas no solamente se aplicar fisioterapia al sujeto, sino que tambin el paciente podra hacer una pequea contraccin isomtrica del pectoral mayor, porcin superior o clavicular.La lesin de SLAP corresponde a una lesin entre las 10 y las 2 de la tarde (dibujo del reloj en pgina 10), por cuanto es una lesin superior del labrum antero-posterior que tiene implicancias en la insercin de la porcin larga del bceps braquial. En el ao 1990, Snyder clasific la lesin de SLAP en cuatro grandes tipos, pero imagenolgicamente hay ms de doce tipos. De los cuatro tipos de la clasificacin de dicho autor, la ms comn es la tipo II que se caracteriza por lesin superior del labrum con inestabilidad del ancla de la porcin larga del bceps braquial que se da mucho en sujetos jvenes que practican deportes de lanzamiento (poco probable que suceda en jugador de taca-taca) y al respecto de lo que ocurre con el tendn de la porcin larga del bceps braquial, se va torsionando y se elonga, por ende, ms se tensa y ms fcil que se desinserte.La inestabilidad en el hombro se da mucho en sujetos jvenes que practican actividades de alto impacto o de alta posibilidad de caer, por ejemplo, el rugby. Evidentemente si el sujeto que se va a rehabilitar se lux y tiene su inestabilidad, la rehabilitacin va dirigida a lo que este paciente va a realizar, por cuanto la rehabilitacin no ser igual a la de un sujeto sedentario, por lo tanto, la rehabilitacin tiene que respetar las fases de mxima proteccin, versa en mejorar las cualidades funcionales y mecnicas y debe ser de acuerdo a las expectativas que demanda el sujeto, donde al respecto de lo ltimo no va a ser lo mismo que en el sujeto sedentario, ya que en el paciente rugbista la rehabilitacin debe apuntar a las siguientes cualidades: aerbico/anaerbico, coordinacin neuromuscular, aceleracin/desaceleracin, reaccin y fuerza (posesin del baln).Por ejemplo, tal como se muestra en la grfica derecha, en el rugby, segn la posicin es la cantidad de tackles, donde esto ltimo corresponde a la forma del defensor que tiene para bloquear a lo que lo estuviera atacando y en relacin a la posicin, se sabe cuntos tackles hace el sujeto, por lo tanto, un sujeto que juega en segunda lnea tiene una menor demanda de tackles que aquel de la tercera lnea o el de la apertura y esto tambin ha de considerarse en la rehabilitacin del paciente jugador de rugby, por cuanto al sujeto que se posiciona en la apertura se debe rehabilitar en mejores condiciones en relacin a los otros (otras posiciones).3SNDROME DE PELLIZCAMIENTO

Tambin llamado sndrome de pinzamiento. El pinzamiento o pellizcamiento es una patologa en donde un espacio se hace ms pequeo, por lo tanto, hay un conflicto de espacio y se clasifica bajo los siguientes constructos Identificacin de la zona: Pellizcamientos internos y externos. Origen de la patologa/consecuencia de la misma: Pellizcamientos primarios o secundarios.Bsicamente el pellizcamiento es un conflicto de espacio que va a irritar o inflamar la estructura que pasa por dicho espacio, donde el que est ms estudiado, demostrado y al respecto existen buenas evaluaciones especficas es el pellizcamiento o pinzamiento subacromial.El espacio subacromial est limitado por el acromion, el borde superior de la glena y el ligamento coraco-acromial, mide 1,5 centmetros de altura y pasan las siguientes estructuras: tendn del msculo supraespinoso, bursa subacromial y otros tendones. Existe una clasificacin de las formas del acromion, por cuanto hay de tipo I, II y III, siendo la de tipo III la ms ganchosa, por ende, se tendera a sospechar que el sujeto con un acromion tipo III tiene ms probabilidad que haga sndrome de pellizcamiento, pero se demostr que no es as porque tras evaluar a sujetos que tenan acromion tipo I, II y III se obtuvo que la incidencia de pellizcamiento fue exactamente igual en los tres grupos, por lo tanto, el acromion tipo III no es el causante exclusivo del sndrome de pellizcamiento. Otros autores describieron que el espacio subacromial cuenta con un techo y una base, donde esta ltima es relativa, ya que la base puede estar dada por la glena y por otro lado tambin la genera el borde superior de la cabeza humeral, por ende, dicho espacio no constituye un punto, sino que un rea y por lo tanto, algunos autores establecieron que el conflicto en el espacio subacromial no es un problema de techo, sino que es de piso (base) y por ello se afirm que independiente del tipo de acromion que tenga el sujeto, importa lo que ocurra con la base del espacio subacromial para predisponer al sndrome de pellizcamiento, pues al ascender la cabeza humeral, predispone a sndrome de pellizcamiento. El grupo muscular que evita que la cabeza humeral ascienda o bien que baja la cabeza humeral es el manguito rotador y ms especficamente el infraespinoso. Del manguito rotador, el msculo que menos participa en deprimir la cabeza humeral es el supraespinoso, por cuanto solamente este msculo se encuentra en la estadstica como el primer msculo del grupo que se rompe. Si la cabeza humeral asciende, el manguito rotador se altera, por cuanto puede haber desde una simple inflamacin hasta una rotura. Considerando que la dinmica del espacio subacromial tiene que ver con el ascenso o descenso de la cabeza humeral, la probabilidad que tiene el kinesilogo de mejorar esta condicin son todas y de hecho, tiene buena evidencia el tratamiento del kinesilogo en estas patologas, pero no tan buena como se espera, pero es buena en lo que se refiere a trabajar la musculatura del hombro, especficamente el manguito rotador para resolver el problema del conflicto de espacio, donde los ms importantes de este grupo son el infraespinoso, subescapular y el redondo menor, en cambio, el que menos presta utilidad es el supraespinoso.Los estadios que describen el pellizcamiento que afecta a la estructura que pasa por el espacio subacromial (por ejemplo, tendn del msculo supraespinoso) son los siguientes En sus etapas iniciales, la disminucin del espacio subacromial va a producir un edema y una hemorragia (por ejemplo, del tendn del msculo supraespinoso).

Si se agrega cronicidad al cuadro, se tiene el estadio II en donde se produce una fibrosis y una tendinosis, donde lo ltimo se refiere a la degeneracin del tendn.

En la etapa III existe la rotura del tendn, que puede ser desde parcial hasta total.El sector del tendn en donde se explican estos procesos que corresponden a cada estadio descrito recientemente es en la cara bursal.4DISKINESIA ESCAPULAR

La patologa que afecta a la articulacin desde un punto de vista funcional es la diskinesia escapular que bsicamente es un fenmeno dinmico que se evidencia clnicamente como un aumento de la prominencia de alguna zona de la escpula fuera de lo normal.Afecta al principio de la estabilidad proximal. Es una alteracin clnica, ya que si el paciente es sometido a una ecografa, radiografa, resonancia nuclear magntica nuclear, etc., no se tendrn hallazgos, por cuanto no habr rotura muscular.En relacin a la zona de la escpula que se hace ms prominente Si se hace prominente el borde superomedial es diskinesia escapular tipo III. Si se hace prominente todo el borde medial es diskinesia escapular tipo II. Si se hace prominente el borde inferomedial es diskinesia escapular tipo I. La ms probable de encontrar es la diskinesia escapular tipo I.Diskinesia escapular tipo IIIDiskinesia escapular tipo IIDiskinesia escapular tipo I

En relacin a las causas, la debilidad muscular, fatiga muscular, alteracin neuromuscular (por ejemplo, alteracin en el timming), acortamiento muscular, hiperlaxitud ligamentosa, alteracin postural, fractura, etc., no son causa-efecto, por lo tanto, un sujeto hiperlaxo podra tener diskinesia escapular como no podra tenerla y lo mismo se aplica para un sujeto con fatiga muscular inclusive que estuviese entrenado en fatiga, un sujeto con acortamiento muscular y todas las dems causas citadas, sin embargo, es lgico tender a pensar que si tiene todo lo citado anteriormente es probable que tenga una diskinesia escapular, sin embargo, tambin hay sujetos sanos que no tienen condicin alguna de las citadas anteriormente y tienen diskinesia escapular, por lo tanto, se est frente a un problema causa-efecto, por cuanto la direccin de los fenmenos explica aquello, entonces no siempre la debilidad muscular, hiperlaxitud, acortamiento del bceps braquial es causa de una diskinesia escapular, por cuanto son muchas variables las que inciden, por ende, la diskinesia escapular en realidad debiera denominarse como sndrome de diskinesia escapular. Si se evala sistemticamente a un sujeto que tiene diskinesia escapular, por cuanto se refiere a evaluar cmo se comporta la fatiga, cmo se comporta desde el punto de vista neuromuscular, cmo son sus longitudes musculares, cmo es su fuerza, test de laxitud y de todo lo anterior se identifica (como supuesto) que tiene acortado un msculo especfico que se relaciona con la diskinesia escapular que tiene, esto puede ser la causa que puede ser tratable y que si la evaluacin kinsica fue muy fina, el sujeto podra mejorar, pero tambin hay casos de sujetos que no tienen diskinesia escapular y si se evala sistemticamente de la misma forma que se coment en las lneas anteriores puede encontrarse el mismo acortamiento muscular, pero como al kinesilogo no llegan sujetos sin dolor, aquello no se sabe, entonces la diskinesia escapular demanda que el kinesilogo tenga que evaluar prcticamente todas las causas.De los sujetos post-operados, al kinesilogo deberan llegar prcticamente todos y es necesario que este profesional tenga conocimiento respecto al procedimiento de la ciruga (saber qu se realiza) y adems, la posibilidad de atender sujetos post-operados va a ser mayor que los no operados. Por ejemplo, en la ciruga de Bankart seo, en la zona fracturada que se aprecia en la fotografa de Itoi del experimento realizado con un plato y una pelota (pgina 11 de este documento) se hace un relleno con tejido seo y para adherir dicho tejido seo a la zona en donde se requiere se ocupan por lo menos un par de tornillos, el cual (el tejido seo) se obtiene desde la punta de la apfisis coracoides al cual llegan tres msculos que son el pectoral menor, coracobraquial y la porcin corta del bceps braquial, entonces se genera toda una alteracin mecnica para solucionar un problema estructural, por lo tanto, una ciruga de Bankart seo tambin podra explicar una diskinesia escapular. Si la evaluacin de 6 a 7 meses post-operatorio revela que no hay hiperlaxitud, no hay acortamiento muscular, etc. y lo nico que resta es que probablemente la intervencin quirrgica sea la responsable de la diskinesia escapular, si el paciente tiene buena fuerza muscular no correspondera mejorar la activacin muscular, si tras evaluar al paciente no se encuentran msculos retrados ni acortados no correspondera elongar al sujeto, si el paciente tiene un buen timming muscular no correspondera afirmar que existe un problema de timming muscular y si tras evaluar todo lo citado en la pgina anterior como condicionantes de diskinesia escapular se encuentra normalidad, la diskinesia escapular es causada por el gesto quirrgico realizado, por ende, a este paciente no correspondera tratarlo kinsicamente, entonces la kinesiologa hay que saber cmo se ocupa, cuando se ocupa y cuando no se ocupa, es decir, es tan bueno saber cmo se realiza la kinesiologa como tambin saber hasta dnde se puede llegar a tener injerencia siempre y cuando el kinesilogo haya evaluado perfectamente todo y haya determinado que todos los parmetros antes mencionados se encuentran normales, por lo cual se estara en condiciones de informar al paciente que la diskinesia escapular es normal producto de la intervencin quirrgica a la que fue sometido y de no producirse dolor, decirle al paciente que puede quedar tranquilo.No existe causa-efecto en la diskinesia escapular, que es distinto a las posibles explicaciones de una diskinesia escapular (citadas en el ltimo prrafo de la pgina anterior), por ejemplo, una debilidad del manguito rotador no es causa de diskinesia escapular tipo III.En la imagen derecha se aprecia cmo se examina al paciente en el plano anteroposterior, especficamente por posterior, donde el examinador se ubica sobre una silla para poder observar al paciente hacia abajo y pide al mismo que levante y posteriormente baje los brazos. En el caso de la imagen se aprecia que, observando al paciente desde una vista superior, el borde inferomedial de la escpula derecha se hace prominente en un determinado ngulo de separacin de los brazos, por lo tanto, al igual que toda estructura, al sujeto hay que observarlo por todos lados, ya sea por anterior, posterior y si se puede, por superior, de hecho hay muchos mdicos traumatlogos que evalan al paciente encontrndose este ltimo sentado en una banca para poder observarlo en los tres planos antes mencionados. Un sujeto que tenga lo mostrado en la imagen superior, quien nunca ha tenido dolor y hace mucho ejercicio, probablemente no reciba tratamiento.5CAPSULITIS ADHESIVA

Otra patologa es la mal llamada hombro congelado porque no existe congelamiento en la regin del hombro, por cuanto no hay enfriamiento, entonces correctamente se denomina capsulitis adhesiva en que clnicamente el sujeto tiene una alteracin funcional y rigidez articular en donde describir que tiene dolor y limitacin. Para dar cuenta del rango de movilidad en el paciente, el examinador solicita al paciente que levante el brazo, luego que lo abra, posteriormente que flecte el codo y finalmente que rote hacia afuera. Posteriormente se debe consultar respecto a si tras los movimientos se gener dolor, que de ser afirmativo, se diagnostica como capsulitis adhesiva, entonces cuando el rango de movimiento es menor de 90 en flexin, menor de 90 en abduccin y menor de 20 en rotacin externa sumado al dolor, es capsulitis adhesiva, pero se hace la salvedad de que si, por ejemplo, el dolor es producto de una fractura, no necesariamente denota la tenencia de capsulitis adhesiva.En cuanto al porcentaje de pacientes a los que afecta esta patologa, entre un 2 a 5% que se da preferentemente en mujeres de edad entre 40 a 60 aos.La capsulitis adhesiva puede ser primaria o secundaria, pues cuando es primaria no hay causa aparente, en cambio, lo secundario se puede atribuir a una causa conocida, por ejemplo, si un sujeto que se cay y fractur el hombro en muchos fragmentos seos, por ende, la capsulitis adhesiva en este caso se presenta secundaria a la fractura. Se han visto casos de pacientes que padecen de la enfermedad aunque no hayan tenido lesin de hombro, inclusive en deportistas de elite.Si un sujeto tiene capsulitis adhesiva en un lado, tiene una posibilidad de que se desarrolle en el lado contralateral, aunque menor, pero puede ocurrir.Si un sujeto hace una capsulitis adhesiva, incrdulo de la intervencin mdica y kinsica, igualmente se podra mejorar de la enfermedad en un tiempo sobre los 2 aos, especficamente entre 24 a 30 meses, por ende, el kinesilogo, como esta patologa tiene una historia natural de evolucin antes especificada, acelera dicha historia y estos procesos se ven que evolucionan, dependiendo de en qu momento de la patologa se abord al paciente, entre 3 a 6 meses de tratamiento.La capsulitis adhesiva empieza cuando el sujeto no se percata de ello, donde la cpsula articular comienza a fibrosarse, lo que frente a una resonancia magntica nuclear se observa el receso axilar retrado, entonces cuando empieza la capsulitis adhesiva nadie sabe, ni siquiera el mismo mdico traumatlogo, por cuanto empieza a ocurrir algo que desencadena que la cpsula articular se fibrose y engrose, transcurre el tiempo y el sujeto empieza a tener dolor relatando que se manifiesta sin realizar esfuerzo alguno, luego tras pasar una semana el dolor aumenta de intensidad y el paciente puede darse cuenta, por ejemplo, que no puede levantar el brazo sobre la cabeza y que para lavarse el pelo necesita descender la cabeza, posteriormente llega un momento en que el dolor es horrible, se disminuye la movilidad del brazo y es en este estadio donde generalmente se acude al mdico traumatlogo quien diagnostica y deriva a tratamiento kinsico. Algunos mdicos tratan a los pacientes por medio de infiltracin de corticoides y otros no. No est muy bien demostrado que la infiltracin de corticoides tenga un mejor efecto sobre la mejora de la enfermedad en relacin a no hacerlo, sin embargo, el corticoide es un antiinflamatorio potente esteroidal que cuando se aplica, facilita la labor del kinesilogo, ya que de no ser aplicado, el paciente tendr un dolor generalizado que no permitir que el kinesilogo le haga movilizacin e incluso al pasar el ultrasonido y el peso de una compresa hmedo caliente generarn dolor en el paciente, entonces el sujeto con aplicacin de corticoides, sin bien es cierto que alivia la sintomatologa, pero no necesariamente la historia natural de la patologa, siendo beneficioso para el kinesilogo. Retomando lo relatado de la historia natural de la enfermedad, desde un paciente que tiene un dolor horrible y no puede mover la articulacin, con el transcurrir del tiempo el dolor cede pero persiste la incapacidad de movimiento, pero pasa otro periodo de tiempo en que se puede mover un poco sin presencia de dolor, luego pasa ms tiempo y con ello aumenta la movilidad y as sucesivamente hasta que se llega a completar 3 aos (33:00). Es importante saber en qu etapa de la capsulitis adhesiva llega el paciente a kinesiologa.En otro tipo de sujetos en que se da bastante esta patologa es en los siguientes Diabetes mellitus, pues los sujetos diabticos tienen un 50% ms posibilidad de hacer capsulitis adhesiva en relacin a los no diabticos, sin embargo, la incidencia es entre el 2 al 5%.

Patologa de la tiroides.

Enfermedad de Dupuytren, que es una enfermedad del tejido conectivo que afecta clnicamente a la fascia palmar, lo cual se daba mucho en familias europeas de la alta alcurnia.

Enfermedades autoinmunes.

Algunos tratamientos del cncer pulmonar, como la quimioterapia y sobretodo la radioterapia.Los puntos anteriores se asocian a capsulitis adhesiva primaria, en cambio, lo secundario se asocia a traumatismo.

BIOMECNICA NORMAL/ANORMAL Y EVALUACIN CLNICA DE HOMBRODel conocimiento de la biomecnica normal se pueden entender las alteraciones propiamente tales, las cuales pueden ser pesquisadas por los kinesilogos mediante la observacin, palpacin, evaluacin del rango de movimiento, fuerza, funcionalidad o algn test de hombro, donde al respecto de esto ltimo, por ejemplo, el rascado de Apley es una prueba funcional, pero tambin estn las pruebas de provocacin que son pruebas, valga la redundancia, en que los evaluadores buscan confirmar la sospecha de la presencia de una patologa mediante la realizacin de maniobras que vayan a reproducir el dolor o el sntoma descrito por el sujeto, por ejemplo, el cajn anterior se relaciona con inestabilidad anterior a raz del compromiso del ligamento cruzado anterior, cuya validez se puede confirmar por la imagen artroscpica de la rodilla en que se evidencie que efectivamente el compromiso de dicha estructura, en este caso rotura del ligamento cruzado anterior, lo que denotara que la prueba tiene cierta validez y lo ideal es que cada test de provocacin tenga 100% de especificidad y 100% de sensibilidad, pero en la realidad no existe, sin embargo, si hay una historia clnica, manifestaciones clnicas evaluables y test que son positivos, el evaluador debera pensar en la condicin del paciente en funcin de los tres aspectos antes mencionados, por cuanto si se realizan tres test en el paciente con resultado positivo, significa que es muy probable que el paciente tenga presente lo que el test busca como objetivo detectar, entonces hay evaluaciones especficas para el manguito rotador, la inestabilidad, pellizcamiento, diskinesia.La condicin de centro de rotacin instantneo puede ser estable o inestable, lo cual se asocia a la dispersin, donde en condicin inestable aumenta el porcentaje de traslacin o deslizamiento, por ejemplo, para disminuir el espacio subacromial. La imagen derecha discrimina los ejes entre un sujeto estable e inestable.InestableEstable

Las estructuras a ser conocidas para poder realizar el tratamiento de los pacientes son la cpsula articular y los ligamentos glenohumeral superior, medio e inferior, donde al respecto de lo ltimo, tambin se requiere conocer su funcin, donde al respecto Ligamentos gleno-humerales: Son extremadamente importantes y hace cercano a 10 aos atrs se dice que los ligamentos no solamente son partcipes del sistema pasivo, sino que tambin se han sesgado al sistema neural porque los ligamentos cuentan con una gran cantidad de receptores funcionando como un rgano sensitivo, pero mecnicamente se fundamenta su funcin de otorgar estabilizacin en ciertos ngulos, por ejemplo, si se lesiona el ligamento gleno-humeral inferior se compromete su funcin especfica en cierto ngulo y no es algo randomizado en que se altere o se torne inestable. A continuacin, se detalla la funcin especfica de cada ligamento gleno-humeral

Ligamento glenohumeral superior: Resiste la traslacin o el cajn inferior cuando los brazos estn en aduccin y en posicin neutra.

Ligamento glenohumeral medio: Estabiliza anteriormente, por ende, evita el cajn anterior de la aduccin hasta la abduccin de 30 a 45.

Ligamento glenohumeral inferior: Es ms bien un complejo que tiene tres fascculos, que son la banda anterior, banda posterior y banda axilar o hamaca, donde cada una de ellas tiene su funcin especfica. Como conjunto o complejo, el ligamento glenohumeral inferior resiste la traslacin anteroinferior especialmente en rotacin externa, abduccin y extensin. Si se ve comprometido este ligamento, la estructura a la cual se le podra mejorar su condicin para que asista la funcin de la estructura daada o en deficiencia especfica es el msculo subescapular, especficamente su porcin inferior que se activa con abduccin del brazo en 90 y se rota internamente para trabajar excntricamente por la perturbacin otorgada por el baln (49:30).

La banda anterior del complejo ligamento glenohumeral inferior se tensa o resiste en posicin de abduccin y rotacin externa y es el principal estabilizador.

La banda posterior es el principal estabilizador posterior en flexin y rotacin interna, por ejemplo, si a una persona se le flecta el brazo, luego se rota internamente el brazo y posteriormente se lleva el segmento hacia posterior con lo que se genera dolor, una probable estructura que puede estar lesionada es la banda posterior, ya que otra posibilidad es que el paciente tenga desinsertado el labrum posterior y ocurra lo mismo que en el compromiso de la banda posterior del complejo ligamento gleno-humeral inferior y por ello no hay 100% de sensibilidad y especificidad, pero no podra ser una tendinitis de la porcin larga del bceps braquial ni una enfermedad de Tietze que es una inflamacin osteocondral que se puede confundir con infarto cardaco.

Ligamentos coraco-humerales: Resisten la traslacin posteroinferior cuando el brazo est suspendido y es un estabilizador inferior con el brazo en aduccin y se tensa en rotacin externa.Por ltimo, es importante saber cul es la dinmica de los ligamentos y no es suficiente que, cuando hay compromiso de cualquiera de los ligamentos antes expuestos, decir que la articulacin est alterada o inestable.El grfico derecho muestra que ocurre cuando un tendn muscular est alterado y se tiende a asociar a inestabilidad, pero el grfico demuestra que no es as, ya que la funcin ligamentaria depende del ngulo, pues de no ser as, el trazo de la lnea en la grfica sera ascendente independiente del ngulo, por lo tanto, la funcin de las estructuras pasivas son ngulo-dependiente que conlleva una mecnica definida, por ende, hay otras estructuras que subsidian las alteraciones y con las cuales se podran trabajar.Con respecto al grupo del manguito rotador, es lo principal de la articulacin gleno-humeral, por cuanto la estabiliza Msculo supraespinoso: Es el ms inservible del grupo, de hecho, cuando se altera este msculo producto de una rotura puede ser compensado por el resto del manguito rotador. Participa en la elevacin del brazo, al igual que el resto del grupo muscular, principalmente los primeros 90 y no excluye la presencia de actividad electromiogrfica en dicha gradacin, ya que antes se postulaba que solo se activaba hasta los primeros 30 y posteriormente no participaba de una mayor elevacin del brazo (sobre los 30).

Msculo infraespinoso: Resiste la traslacin posterior y superior. En algunos estudios de revisin de varios artculos al respecto se dice que imprime hasta un 60% de tensin de rotacin externa.

Volviendo al caso supuesto del paciente en que el examinador le flect el hombro en 90, lo rot internamente y luego se traslad hacia posterior con lo cual gener el dolor, orienta a que el fascculo posterior del ligamento gleno-humeral inferior tiene compromiso y tambin se puede pensar que tiene compromiso en el labrum posterior. Si lo anterior no tiene resolucin, el kinesiolgo, considerando que el msculo infraespinoso y el redondo menor evitan la traslacin posterior y que la funcin del fascculo posterior del ligamento gleno-humeral inferior es resistir la traslacin posterior, debera trabajar ambos msculos mencionados.

Msculo redondo menor: Es ayudante del msculo infraespinoso, por cuanto resiste la traslacin posterior y superior y en algunos artculos se postula que la tensin que es capaz de generar este msculo es hasta un 45% en rotacin externa.

Msculo subescapular: Es uno de los ms destacados del manguito rotador. Es el nico rotador interno del hombro e inclusive tiene fascculos, los cuales son el superior, medio e inferior que tienen inervacin distinta y son demandantes en relacin a la postura del brazo, por lo tanto, cuando se realiza rotacin interna en abduccin 1, que es lo mismo que aduccin, se recluta preferentemente el fascculo inferior, en cambio, cuando se hace rotacin interna en abduccin 2, que es lo mismo que abduccin en 90, se recluta preferentemente el fascculo superior, por ende, no existen ejercicios que recluten especficamente el fascculo superior porque el reclutamiento es de carcter preferente.

Como este msculo es el nico rotador interno, no podra ser suplido. En relacin a una perturbacin, por ejemplo, un pelotazo, este msculo es capaz de activarse antes del impacto de la pelota (se preactiva este msculo).

La funcin del msculo subescapular es resistir la traslacin anterior, de hecho, antero-inferior. Considerando el dato de que las luxaciones anteriores de hombro representan hasta el 98%, quien ms va a evitar este porcentaje es el msculo subescapular, que inclusive se activa antes.

En un diagnstico que sea diverso o mltiple, en todo diagnstico y presentacin clnica debera trabajarse el msculo subescapular dada su preactivacin y su funcin de resistir la traslacin antero-inferior.El manguito rotador es el grupo muscular destacado de la articulacin gleno-humeral que, aparte de estabilizar, coaptar y rodar, deprime la cabeza humeral.En un artculo publicado por Nariyki Mura en el ao 2003, el autor fue lesionando paulatinamente el manguito rotador y descubri que el fenmeno que ocurre es el contrario a la funcin de la estructura.

Lo primero que se realiz, en sujetos cadavricos, fue sacar la tensin del msculo supraespinoso, despus se fue cortando cada 20% el infraespinoso. Se midieron dos parmetros, donde el primero fue el torque de abduccin y la traslacin superior. Segn los grficos superiores, el experimento evidenci que cuando se saca la tensin del supraespinoso y se empieza a lesionar el infraespinoso, llega un momento cercano al 60% de la rotura de este ltimo msculo en que se presenta un asterisco, lo cual denota la existencia de diferencias desde el punto de vista estadstico, por lo tanto, en este experimento, a un 60% de rotura del infraespinoso, sin tensin del supraespinoso, existe diferencia significativa en el torque de abduccin (grfico izquierdo).Por ejemplo, si un paciente tiene una ecografa que informa una rotura parcial del supraespinoso en 7 milmetros en su espesor y le duele la insercin del deltoides, esto ltimo es debido a una accin compensadora. Ante este escenario, se tiende a abordar con masajes en el deltoides que al fin de la sesin tiene buenos resultados, pero al da siguiente el paciente se presenta a la sesin con el mismo dolor y as sucesivamente, por lo tanto, lo que se est atacando con el masaje es el sntoma, o dicho de otro modo, la presentacin clnica de lo que est ocurriendo, por cuanto se refiere al dolor del deltoides atribuido a una accin compensadora de la deficiencia que existe desde el punto de vista del torque del resto del grupo muscular del manguito rotador, producto de la alteracin del msculo involucrado en trminos de la rotura, por lo tanto, el kinesilogo debera ensear tcnicas para no compensar o mejorar la calidad del resto del manguito rotador para que se alivie la carga del deltoides.Otro fenmeno que ocurre es que a medida que se saca la tensin del supraespinoso y se rompe el infraespinoso, llega un momento en que hay diferencia significativa en el concepto de traslacin superior (grfico derecho), por lo tanto, la funcin del manguito rotador es la traslacin inferior, que es lo mismo que decir el ser depresor inferior y por ende, es lgico pensar que en el sujeto con sndrome de pellizcamiento de hombro se tiene que trabajar y tratar el manguito rotador para que el piso del espacio subacromial descienda.Entonces, las funciones del manguito rotador son ser coaptador de la gleno-humeral, rodador y depresor de la cabeza humeral, donde la ltima funcin es la ms importante.El abordaje del paciente tiene un punto de vista integral, por cuanto hay una relacin total de todos los componentes, especficamente estticos, dinmicos y la coordinacin y sincrona neuromuscular, por cuanto esto ltimo, dicho de otro modo, versa en cmo entrar neuromuscularmente el msculo y en un estudio realizado en el ao 2002 por Diederichsen y colaboradores se logr acuar el concepto de integracin sensitivo-motriz.En otro artculo del ltimo autor mencionado se someti a sujetos a descargas elctricas sobre la cpsula anterior para ver cmo se activaban los msculos, donde el primero que se activaba, al trazar una lnea vertical que pase por las tres grficas mostradas en la imagen derecha, es el subescapular, luego el infraespinoso y posteriormente el supraespinoso. El hecho de estimular la cpsula anterior de la cpsula gleno-humeral es lo mismo que tensarla porque implica una despolarizacin de receptores, por ejemplo, a medida que el arquero de futbol va movindose para atajar el baln, antes de que este ltimo impacte, el msculo subescapular se encuentra activo.

La imagen superior izquierda muestra un experimento que permite determinar cul es la calidad propioceptiva del sujeto con patologa y operado del hombro (medir dicha calidad). Considerando que el tiempo que se demora el msculo en hipertrofiarse, mejorar su condicin muscular y llegar a su valor normal, sin desgarro ni algo similar, es de aproximadamente 2 meses (efectos notables) as como se sabe cunto tiempo demora una fractura en consolidarse, cunto tiempo demora en cicatrizarse un msculo que sufri un desgarro y cunto tiempo se demora una tendinitis en desinflamarse, no se sabe cunto es el tiempo de recuperacin de un sujeto en el mbito propioceptivo producto de una lesin o una intervencin quirrgica y para responder esto, Zuckerman y colaboradores empez a investigar al respecto llegando a publicar su artculo en el ao 2003, por lo tanto, la informacin contenida es del ao 1990 hacia atrs, donde identific, en relacin a las intervenciones quirrgicas desde que se intervena a los pacientes, cunto tiempo se demoraba la recuperacin de las cualidades propioceptivas en relacin al brazo contralateral, por lo tanto, los investigadores tienen que haber tenido un motivo para hacer la evaluacin, luego tienen que haber buscado informacin retrospectiva de distintos hospitales y clnicas, posteriormente reunieron dicha informacin, se hizo la revisin de informacin en la bibliografa para enseguida emitir postulados para llegar a una conclusin cientfica-tecnolgica tras las revisiones realizadas que se mantena en reserva por un periodo de 2 a 3 aos, por lo tanto, la informacin contenida en dicho artculo es de alrededor del ao 1990 y las tcnicas quirrgicas de aquellos tiempos no se parecen a las del ao 2013. Todos esos datos recopilados estn resumidos en los dos grficos que aparecen en la pgina anterior en donde dice claramente que para llegar a un nivel propioceptivo idntico al brazo contralateral sin afeccin (sano), por cuanto denota una condicin recuperada, demora 12 meses.Por otro lado, en sujetos sanos que no tienen patologa y no son operados tambin se pueden manifestar alteraciones en la propiocepcin. Las imgenes superiores son reflejo de un estudio que se realiz el ao 2003 por Lee y colaboradores en que se evalu la propiocepcin en cuatro variables. Primeramente, en ojos cerrados, donde la mquina le mueve el brazo al paciente que porta en su mano un timbre o switch, por cuanto al sujeto se le explicaba que iba a ser sometido a una evaluacin y tiene que reproducir un movimiento previamente enseado hasta un determinado ngulo, donde una calificacin positiva se asocia a que el paciente sea capaz de reproducir el ngulo que fue enseado, pero sin los ojos abiertos en dos condiciones: con la mquina que lleve el segmento y el sujeto detiene este movimiento con el timbre o switch o que el paciente voluntariamente mueve el brazo y detiene el movimiento cuando estime pertinente (sin el timbre o switch). Con respecto al otro parmetro, el paciente se encuentra con los ojos cerrados mientras la mquina mueve el brazo y se indica al paciente que debe decir lo ms rpido posible la direccin del movimiento, por lo tanto, el primer dato obtenido fue en grados y el segundo dato en milisegundos, donde esto ltimo corresponde a la rapidez del sujeto con la que detecta una perturbacin, por lo tanto, existe la propiocepcin integrada pasiva y activa, por cuanto significa que al movilizar el brazo de forma pasiva, es decir, sin que el paciente haga la fuerza, hay estimulacin propioceptiva.

Evidentemente, por el set up del estudio, se vio rotacin externa e interna, en donde se determin lo siguiente, tras someter al sujeto a una batera de ejercicios fatigantes con respectiva realizacin de evaluaciones pre y post-fatiga No haba diferencias significativas en la propiocepcin pasiva en rotacin interna pre y post-fatiga, es decir, independiente que el sujeto est o no fatigado, donde el rotador interno del hombro es el subescapular.

No haba diferencias significativas en la propiocepcin pasiva en rotacin externa.

No haba diferencias significativas en la propiocepcin activa en rotacin interna, por lo tanto, el msculo subescapular en este experimento no se altera desde el punto de vista propioceptivo.

Si hay diferencias significativas en la propiocepcin activa en rotacin externa, donde uno de los que realiza este movimiento en el hombro es el msculo supraespinoso, por lo tanto, se debe tener sumo cuidado en ejercicios o en deportes en donde se demande mucho la rotacin externa cuando existe patologa, ya que se sabe que en condicin sana pero con fatiga se altera la propiocepcin.Zuckerman trabaj en otro estudio en el ao 2010, cuyo el autor principal era Rockito, en que se estudiaron dos tipos de cirugas sobre el msculo subescapular Un tipo de ciruga constaba de la realizacin de un corte vertical del tendn para efectuar el procedimiento respectivo para finalmente suturar. Tras la ciruga, 12 meses era el tiempo que se demoraba en recuperar la condicin propioceptiva.

Como la ciruga comentaba en el punto anterior con la respectiva tcnica databa de muchos aos atrs y no es representativa para lo que se est haciendo actualmente (referencia: ao 2013), lo cual es una intervencin del msculo subescapular mediante la realizacin de un SPIT. Tras la ciruga, 6 meses es el tiempo de demora para recuperar la condicin propioceptiva.La diferencia entre ambas intervenciones quirrgicas es que cuando se realiza el corte vertical se corta toda la informacin que transmitida por el tendn, en cambio, con el SPIT se afecta solamente el rea intervenida y pasa la informacin superior e inferior a la intervencin y sumado al tiempo que implica la recuperacin de las cualidades propioceptivas, se puede establecer una idea de las expectativas del paciente.

Los grficos superiores son reflejo de un estudio publicado en el ao 1996 por McMahon y colaboradores que muestran la condicin normal y de inestabilidad en distintos msculos, en este caso, el serrato anterior y supraespinoso, en distintos movimientos, como de 0-30, 30-60, 60-90 y 90-120 tratndose de los mismos msculos. Cuando se est en condicin normal, la actividad electromiogrfica es como la que est representada en las barras oscuras en distintos movimientos de distintos msculos, en cambio, cuando se est en condicin inestable, lo cual no quiere decir que est roto el msculo, sino que se refiere a una condicin inestabilidad articular, hay cambios en los patrones, por cuanto las grficas no tienen un parecido en relacin a la condicin normal, entonces no sera suficiente que en un paciente que tenga inestabilidad y dolor activo en hombro solo aplicar frio y TENS porque no van a mejorar la condicin de inestabilidad, sino que solamente van a mejorar el dolor asociado a la inestabilidad y no los patrones musculares.Con respecto a la evaluacin clnica, el orden y comentarios en trminos generales es como sigue1. Observacin del sujeto en las tres dimensiones, pues al observar al sujeto en un plano frontal posterior se tiene un 75% o ms de informacin acerca de la condicin del paciente. Tambin se deben observar las alteraciones del ritmo escapulohumeral y no debe ser consignada en la ficha clnica como alteracin del ritmo escapulohumeral, ya que se debe especificar cul es la alteracin. Tambin hay que prestar atencin respecto a si el sujeto presenta una diskinesia escapular y clasificarla en tipo I, II o III segn corresponda junto con especficar si es leve, moderado o severo.

2. Palpacin del sujeto, pues el tocar al sujeto va dirigido a identificar los puntos sensibles y para ello es gravitante la magnitud de la palpacin, ya que en principiantes se tiende a palpar en tal medida que el paciente va a sentir dolor en todas las veces que sea palpado, lo cual se afina conforme se va practicando varias veces para formarse una idea de la magnitud necesaria (se aprende con experiencia).

3. Evaluacin:a. Goniomtrica: Considerar explicacin de la evaluacin al paciente, posicin del paciente y sus segmentos, posicin del examinador, junto con la alineacin del brazo fijo y mvil. Por ejemplo, si se trata de un sujeto recin operado de inestabilidad de hombro portando cabestrillo, la evaluacin goniomtrica, independiente si es pasiva o activa, puede ser perjudicial para este paciente que est dentro del periodo de mxima proteccin, por ejemplo, sera perjudicial evaluar rotacin externa e interna en abduccin 2, en cambio, es ms viable evaluar la rotacin externa en abduccin 1 y la rotacin interna evaluarla pidiendo al paciente que, con mucho cuidado y hasta rango sin dolor, toque su pulgar al centro de la espalda lo ms alto posible que el dolor permita, es decir, llevar mano hacia atrs y enseguida llevar el pulgar lo ms alto posible en rango no doloroso y posteriormente el evaluador registra hasta que nivel vertebral lleg la rotacin interna. Siempre es ms seguro en sujetos post-operados que la evaluacin goniomtrica se ejecute con movimientos activos y si el sujeto se encuentra en semana de mxima proteccin, las evaluaciones de rotaciones se hacen en abduccin 1 y cuando no se encuentre en semana de mxima proteccin, se pueden hacer en abduccin 2. Con respecto a la evaluacin del ngulo de flexin de hombro, es difcil que un paciente tenga los 180 y hay estudios del ao 2002 que evaluaron los ngulos reales normales de la flexin de hombro llegando a obtener como mximo 174. (01:31:00)

b. Muscular: Una escala que evala la fuerza muscular es la de Daniels que tiene gradaciones desde 0 que denota ausencia de contraccin hasta 5 que se corresponde con movimiento realizado con mxima resistencia y contra la gravedad a rango completo. La evaluacin muscular realizada de esta manera es subjetiva y es buena, ya que es mala cuando no se tiene experiencia y se va haciendo buena en la medida que se va afinando la forma de realizar la evaluacin.

c. Capsular: Implica evaluacin de la laxitud o rigidez de la cpsula gleno-humeral y se asocia al end-feel que se traduce como sensacin final de movimiento que puede ser discriminado entre una sensacin final muscular, estructural o capsular, por lo tanto, se puede evaluar la calidad de la cpsula gleno-humeral que no es un solo punto, sino que es tridimensional, por cuanto se limita por anterior, posterior, superior e inferior y de ello se obtienen combinaciones, por ejemplo, hay una zona de la cpsula que es la antero-inferior, postero-inferior, etc. con lo que se posibilita la sensacin del end-feel de la cpsula articular. Cuando alguna zona de la cpsula se encuentra retrada se asocia a end-feel capsular y en relacin a la posicin se puede censar solamente la cpsula.

d. Funcional, como el rascado de Apley.

4. Test de provocacin: Hay test para el manguito rotador, inestabilidad y pellizcamiento o pinzamiento.En lo que respecta a la observacin, contempla lo siguiente Diskinesia escapular: Es algo dinmico pero que se evala mediante mtodo esttico que es lo nico que hay estandarizado.

Asimetras, por ejemplo, de las alturas de las escpulas, lo cual no hay que cebarse a consignarla, por ejemplo como sigue el paciente tiene 0,8 centmetros de escpula elevada que el lado contralateral, ya que todas las personas y pacientes tienen un hombro ms elevado que el otro y seguir igual aunque se realicen muchas sesiones de terapia fsica, pero s es distinto, por ejemplo, a un paciente con 5 centmetros de diferencia en la altura de los hombros.

Ritmo escpulo-humeral, por cuanto debe ser descriptivo, por ejemplo, consignar si hay hipomovilidad o hipermovilidad en los primeros 30, lo cual es algo definido y dice mucho ms que alteracin del ritmo escpulo-humeral.

Atrofias, en lo que se refiera a la presencia de atrofia muscular selectiva, por ejemplo, si se observa al paciente por posterior con un ritmo escapulo-humeral alterado en trminos de que se tenga como hallazgo que en la fosa infraespinosa hay un socavamiento, teniendo presente que en dicha fosa se encuentra el msculo infraespinoso y el redondo menor, y al palpar la fosa supraespinosa y tambin se tiene el mismo hallazgo (socavamiento), por lo menos orienta a sospechar de una alteracin del nervio supraescapular, por lo tanto, los intentos de hipertrofiar la musculatura seran en vano dada la alteracin de dicho nervio.En relacin a la palpacin, contempla lo siguiente Contracturas musculares.

Puntos sensibles, donde se va palpando distintas zonas que pudieran ser causantes del cuadro clnico y dichas zonas son las siguientes: tendones del manguito rotador (tendn supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), bursa subacromial, apfisis coracoides, tendn bceps braquial, tubrculo trapecial que se encuentra a la llegada de la espina escapular al borde medial, articulacin acromio-clavicular, msculo coracobraquial y musculatura cervical si es que amerita.En lo que respecta a la goniometra, al evaluar al sujeto hay que considerar lo siguiente Diferencia entre sujeto operado y no operado, ya que los problemas que se deriven de la evaluacin goniomtrica no radicaran en el gonimetro, sino que en criterio de quien evalu con el gonimetro y lo mismo regira en cuanto a la diferencia entre sujeto fracturado o no fracturado, ya que en el primero no interesa el rango articular, puesto que impera la estabilizacin y consolidacin, lo cual una vez sucedido recin se puede atender el asunto del rango articular.

Evaluar compensaciones, las cuales inicialmente frente a un dolor horrible son normales, pero si en el sujeto se ha mejorado la condicin cicatrizal e inflamatoria, la persistencia de las compensaciones no es normal.

Ver los distintos movimientos, como la flexin, abduccin y extensin.

Ver las rotaciones en las distintas abducciones, por cuanto se refiere a evaluarlas en abduccin 1 y 2.

Medicin de la distancia acromioclavicular-camilla, lo cual se realiza con el sujeto acostado en una camilla mirando hacia el techo para ver cmo se encuentran los hombros, por cuanto si un hombro est muy hacia superior, quiere decir que el pilar anterior muscular de dicho lado est retrado y ello se objetiva midiendo la distancia que hay desde la camilla hacia la articulacin acromio-clavicular y se compara con la obtenida en el lado contralateral. Despus se puede determinar la longitud del pectoral menor si amerita tratarlo y tambin se puede medir si la intervencin fue eficaz.

Medicin de la posicin escapular, ya que normalmente el borde inferior de la escpula llega a nivel de la apfisis espinosa de T7 y el tubrculo trapecial a nivel de T3. Tambin hay que considerar la distancia que existe entre la escpula y el borde medial de la columna vertebral a nivel superior e inferior y la angulacin de la escpula en relacin al eje central de la columna vertebral.

Movilidad pasiva escapular.La evaluacin muscular es subjetiva y buena dentro de un ambiente de expertos y de profesionales que han realizado muchas evaluaciones sistemticas, por cuanto se obtendrn resultados similares inter-evaluadores y que guarda relacin con la curva de aprendizaje de cada sujeto que va dando mayor subjetividad a la evaluacin muscular que debe ser realizada para los flexores, extensores, abductores, aductores, rotadores internos y rotadores externos.La cpsula glenohumeral se puede medir posicionando al sujeto como corresponde y que se especifica a continuacin el posicionamiento del paciente para la evaluacin Antero-inferior: Rotacin externa y en abduccin 2. Antero-superior: Rotacin externa y en abduccin 1 y extensin. Postero-inferior: Rotacin interna y en flexin anterior de 90. Postero-superior: Rotacin interna, en flexin de 45 y aduccin.Se registran los hallazgos y se compara con el lado contralateral al evaluado.Pruebas funcionales hay varias y se describirn dos a continuacin Prueba o rascado de Apley: El resultado es la deficiencia de movilidad en las tres siguientes posiciones Rotacin externa y abduccin (ngulo medial superior de la escpula opuesta). Rotacin interna y aduccin (cara frontal del acromion y cabeza humeral opuesta). Rotacin interna y aduccin (ngulo inferior de la escpula opuesta).

Prueba de protraccin escapular: El paciente debe situarse frente al muro, situar las manos a la altura de los hombros y el examinador solicita que empuje sin flectar el codo (es incorrecto realizarla con flexin de codo). Si tras la prueba se evidencia que se despegan las escpulas, orienta a una debilidad o alteracin del msculo que evita aquello que es el serrato mayor anterior, por ende, tambin existe el serrato menor que est ubicado por posterior, entonces habr un serrato posterior menor superior e inferior. La inervacin del msculo serrato mayor anterior est dada por el nervio torcico largo.En relacin a los test especficos o de provocacin, el test que se esquematiza en la imagen derecha corresponde a un test de inestabilidad, el cual consiste en que el examinador tome la cabeza humeral del paciente y fija la cavidad glenodea para posteriormente hacer un deslizamiento. Este test dice que si el examinador concreta la maniobra de inestabilidad, si se censa que las carillas articulares se mueven entre 0 a 25% sera de categora 0, si es de 25 a 50% es I y si es mayor al 50% es II y III. No obstante, un examinador no podra afirmar con certeza que las carillas articulares, por ejemplo, se mueven en un 24% y discriminarlo de un 26% y entre grados contiguos, pero si es evidente la diferencia entre una categora 0 y III. Por ejemplo, si un paciente tuviera un deslizamiento hacia anterior y se descubre que en porcentaje es de 17% versus el que tiene 28%, donde el primero es de categora 0 y el segundo es de categora I, el trabajo muscular no es distinto entre ambas categoras porque son los mismos msculos a trabajar.Hay otros test como el cajn anterior que se muestra en la imagen derecha, donde el examinador sita su mano izquierda en el mun medial y la mano distal la sita en el tercio medio del hmero para posteriormente con esta misma mano realizar el cajn anterior. Si hay dolor y sensacin de descoaptacin del hombro, denota inestabilidad anterior del mismo.As y todo, hay un sinnmero y todos son dicotmicos, ya que solamente dicen si tiene o no algo (propsito del test), por cuanto no especifica, por ejemplo, si el hallazgo es de categora I, II, III, IV, etc.Dentro de los test de provocacin, que se efectan previa evaluacin goniomtrica si es posible, son los siguientes Test de aprehensin, el cual se realiza en abduccin 2 y rotacin externa, cuyo hallazgo es la sensacin de dolor reportado por el paciente. Test de recolocacin, en el cual el examinador sita la mano en el mun y hace un pequeo cajn posterior. Test de sorpresa, o tambin llamado surprise test, en el cual el examinador saca la mano de forma repentina tras realizar el test de recolocacin, cuyo hallazgo es la sensacin de dolor reportado por el paciente. Test del surco, o tambin llamado sulcus test. Shift test, que corresponde al test de deslizamiento de la cabeza humeral que solamente va a decir si el deslizamiento est hacia anterior o posterior, no ms que eso. Test de hiperabduccin de hombro.Cada test tiene su nombre, forma de realizacin, la posicin del examinador y sus manos, la posicin del paciente, su ejecucin y propsito. Cada test imprime un posible diagnstico, por ejemplo, inestabilidad anterior, inestabilidad multidireccional, inestabilidad posterior, etc. En la literatura existen muchos test, pero lo relevante es saber la sensibilidad y especificidad que se condice con la calidad del test. Por ejemplo, para detectar presencia de lesin labral incluyendo el SLAP, el test de recolocacin tiene una sensibilidad y especificidad de 44% y 87%, respectivamente, el OBrien test 63% y 73%, el Speed test que es para el bceps braquial maneja porcentajes de 18% y 87%, por cuanto es ms especfico y se tiene que mezclar con otro test que sea ms sensible. Otro ejemplo son los test que hay para la lesin de SLAP, donde el que tiene mejor especificidad es el Yergason test, pero es poco sensible. As y todo, el evaluador puede reunir test para confeccionar un pool de evaluaciones, sin embargo, hay que cuestionar lo que est escrito en un artculo cientfico o literatura y lo que se es aportado por datos de otras personas ms an se cuestiona y esto anterior se evidencia con el listado de pruebas de provocacin para diagnosticar el SLAP que se muestra a la derecha, el cual dice que el mejor test es el OBrien y que si se mezcla con otro test se obtiene un 100% de sensibilidad, pero se aclara que este estudio lo hizo el grupo de OBrien y la nica posibilidad de criticar lo escrito en un artculo cientfico es haciendo una lectura sistemtica de ellos para captar los mejores, ya que tienen una metodologa y calidad, pero tambin existen scores que determinan si una revista es de mejor o menor calidad y es as como se llega a establecer que, por ejemplo, de los 584 test de los cuales 41 son de hombro, hay tres test para cada diagnstico.En relacin a los test especiales, se detallarn por patologa los mejores test hasta hace dos aos atrs y solo tienen el propsito de evidenciar si existe o no alteracin, sin poder dirimir si la estructura est inflamada o rota, por ejemplo, un test de Patte positivo no permite determinar con certeza la existencia de una rotura total del msculo supraespinoso, pues solo puede ser sospechada (referencia: ao 2013)TABLA N2: TEST ESPECIALES POR PATOLOGA DE HOMBRO

PATOLOGATESTDESCRIPCINHALLAZGO

Pinzamiento o pellizcamientoTest NeerPaciente en bipedestacin, examinador fija escpula y resiste elevacinDolor

Test Hawkins-KennedyBipedestacin, flexin anterior 90, codo 90 y examinador rota a interno.Dolor

Test YocumPaciente coloca la mano del lado afectado encima del hombro contralateral y levanta el codoDolor

Alteracin infraespinoso y redondo menor (rotadores externos)PattesEl examinador sujeta el codo del paciente en la elevacin del hombro de 90 en el plano escapular. Despus, se le pide al paciente que rote a externo el brazo contra resistencia del evaluadorDolor e impotencia de realizar la fuerza

Alteracin supraespinoso (rotador interno)JobesElevacin del brazo a los 90 en rotacin interna, examinador realiza fuerza hacia abajo y el paciente resiste.Dolor e impotencia de resistir fuerza

Test de elevacin de GerberEn bipedestacin con la palma en la altura de la cintura, el examinador despega de 5 a 10 y se le pide al paciente que mantenga la mano cuando el examinador la suelta.Dolor y no puede mantener la posicin

Alteracin tendn bceps braquialTest de YergasonCon el brazo del paciente a lo largo del cuerpo, se le pide que flexione el codo con una rotacin interna del brazo contra resistencia.Dolor

Test palma arriba o Speed testSe le pide al paciente que eleve el brazo con la palma arriba.Dolor