FUNCIONES DE UN SERVICIO DE ANATOMIA PATOLOGICA

1. Biopsias intraoperatorias o contemporaneas 2. Biopsias diferidas ( 10 a 12 mil anuales) 3. Citologías ginecológicas y miscelaneas 4. Autopsias no medicolegales ( 10% egresos fallecidos) 5. Reuniones anátomo-clínicas 6. Comités oncológicos 7. Interconsultas y auditorías 8. Investigación 9. Docencia

BIOPSIA INTRAOPERATORIA

• La biopsia intraoperatoria provee un diagnóstico rápido que puede guiar el manejo intra o

perioperatorio, incluyendo la identificación de algún proceso patológico desconocido, la evaluación de márgenes quirúrgicos adecuados, identificación de metástasis ganglionares e identificación de tejidos.

Indicaciones

I. Si desea saber el carácter biológico de la lesión para decidir el tipo de cirugía. II. Si requiere estudio de extensión para decidir tipo de cirugía.

III. Si necesita confirmación de bordes quirúrgicos. • La fijación se realiza por medio de congelación de la muestra durante el

acto operatorio. • Los cortes se realizan con un micrótomo de congelación. • Las láminas se tiñen con HE , azul de toluidina u otra técnica • El proceso demora alrededor de 15 minutos dependiendo del número de

cortes realizados y la complejidad del caso • Es un RECURSO CARO Y ESCASO • Existen riesgos de error diagnóstico.

• La información diagnóstica que entrega un corte por congelación es limitada, debido a la toma de muestra, artefactos propios de la técnica y falta de estudios especiales (histoquímica e inmunohistoquímica).

BIOPSIA DIFERIDA

• Es aquella que permite estudio de la muestra mas ampliamente con los elementos diagnósticos

disponibles. • No provee un diagnostico rapido como la biopsia intraoperatoria • .El nivel de estudio depende del tipo de muestra, patología y recursos disponibles. • Se debe considerar el estado del arte (lex artis) para efectos médico legales.

ETAPAS BIOPSIA DIFERIDA Obtención de la muestra

Biótomo,Punción Muestras endoscópicas (laringe, digestivas, core ...) Incisional Muestras diagnósticas ( ca de mama , piel, leucoplaquias) Excisional Tratamientos con intención curativa o paliativa en general definitiva.

Envase

El envase ideal para depositar una muestra es un frasco de plástico, transparente, con tapa rosca y boca ancha, para que la muestra ingrese y salga con facilidad del frasco e impida la evaporación de la formalina.

Identificación de la muestra

La Identificación debe ir en el envase o recipiente que contiene el tejido, y la solicitud de examen.

Solicitud de examen: La solicitud del examen es el mayor aporte que puede entregar el Clínico al Patólogo para que éste realice un buen diagnóstico. La solicitud de examen debe contener la siguiente información:

o Nombre completo con ambos apellidos. o Edad del paciente o fecha de nacimiento. o Sexo. o Nombre del profesional solicitante. o Órgano o lugar de procedencia del tejido. o Tiempo de evolución de la enfermedad. o Opinión diagnóstica o Fecha del examen o Toda información clínica relevante.

Procesamiento de la muestra (Tecnica Hoistologica)

Etapas del procesamiento: 1.- Fijación. 2.- Deshidratación. 3.- Aclaración. 4.- Impregnación e inclusión. 5.- Corte. 6.- Desparafinación e hidratación gradual.

OBTENCION DE LA MUESTRA BIOPSIA Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para examen microscópico y así establecer un diagnóstico. La muestra obtenida también se llama biopsia. La Patología Quirúrgica es la rama de la Anatomía Patológica que se preocupa del estudio de las biopsias y difiere de la autopsia por la inmediatez del diagnóstico. El diagnóstico histopatológico muchas veces precede y determina la actitud terapéutica en un caso dado. Por consiguiente, el diagnóstico de la biopsia es siempre URGENTE. Esto es importante no sólo por la decisión terapéutica, sino que también porque significa reducir gastos de hospitalización, ahorro de tiempo. Según el tipo de muestra se distinguen: 1) Biopsia por punción: se utiliza tanto en lesiones de tamaño pequeño como en las más grandes. Es recomendable no emplearla indiscriminadamente, pues la muestra que se obtiene puede no ser representativa y, en consecuencia, llevar a errores diagnósticos por interpretación inadecuada.

- Biótomo, Punción, Muestras endoscópicas (laringe, digestivas, core ...) 2) Biopsia excisional: se extirpa la lesión completa en un solo tiempo. Esta biopsia incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. Es ideal para lesiones pequeñas.

- Tratamientos con intención curativa o paliativa en general definitiva. 3) Biopsia incisional: se extirpa parte de la lesión, exclusivamente con un propósito diagnóstico. Se recomienda en lesiones de gran tamaño, en las que será necesario programar ulteriormente una intervención quirúrgica de gran envergadura.

- Muestras diagnósticas ( ca de mama , piel, leucoplaquias) ENVASE

Los requisitos mínimos que debe cumplir un envase para muestra de AP son: 1. Irrompible 2. Transparente o semitransparente 3. Boca ancha 4. Tapa a rosca o hermética 5. Volumen adecuado con respecto a la muestra y cantidad de formalina

7.- Tinción y montaje.

Análisis de placas Por Medico Anatomo Patologo Emisión de informe Por Medico Anatomo Patologo Archivo Administrado por Servicio de Anatomia Patologica

ENVASEEl envase ideal para depositar una muestra es un frasco de plástico,

transparente, con tapa rosca y boca ancha, para que la muestra ingrese

y salga con facilidad del frasco e impida la evaporación de la formalina.

SOLICITUD DE EXAMEN ENTRE LAS MUESTRAS ENVIADAS A EXAMEN SE INCLUYEN:

• Todos los tejidos (el pelo y las uñas removidos con fines cosméticos no se incluyen a menos que existan indicaciones específicas para su estudio)

• Todos los productos de la concepción • Todos los dispositivos médicos implantados en el cuerpo y luego removidos • Todos los objetos extraños extraídos del cuerpo, incluyendo objetos introducidos por traumatismo,

como balas. De acuerdo a las normas de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), la solicitud de estudio anatomopatológico debe ser escrita a mano o electrónicamente y se debe archivar por dos años. La solicitud debe proporcionar los siguientes datos:

a. Identificación del paciente b. Identificación del individuo que solicita el estudio c. Fecha del procedimiento y hora si es relevante d. Historia clínica adecuada e. Identificación de las muestras, técnicas solicitadas, y cualquier tipo de manejo especial de la muestra

que se requiera f. Instrucciones para la disposición de especímenes macroscópicos

Además, la solicitud y la muestra deben ser transportadas al laboratorio en un tiempo adecuado, que debe quedar registrado.

a. IDENTIFICACION DEL PACIENTE • Nombre completo del paciente • Fecha de nacimiento - Edad • Número de identificación del paciente en el hospital o clínica. Esta información debe estar adherida firmemente a la muestra. Letra legible!

b. IDENTIFICACION DEL INDIVIDUO QUE SOLICITA EL ESTUDI O

• Nombres del médico que envía el estudio • Nombre de los médicos a cargo del paciente • Nombre de los especialistas involucrados Con el fin de que todos reciban una copia del informe anatomopatológico.

c. FECHA DEL PROCEDIMIENTO

• Permitirá correlacionar los hallazgos de biopsia con otros estudios clínicos (Rx, laboratorio) • Determinar retrasos en el transporte de la muestra o en su procesamiento en Anatomía Patológica. • Importante cuando el fijador en que viene la muestra tiene un tiempo límite, como por ejemplo la

médula ósea y el fijador de Zenker. d. HISTORIA CLINICA ADECUADA Debe incluir:

1. Propósito de la obtención de la muestra y tipo de muestra 2. Descripción macroscópica y ubicación de lesiones presentes 3. Diagnósticos previos 4. Tratamientos previos o en curso 5. Si se requieren estudios específicos 6. Si se requiere urgencia en el diagnostico

d.1 Propósito de la obtención de la muestra y tipo de muestra • Biopsia diagnóstica • Resección de tumor o re-extirpación del sitio tumoral • Cirugía para propósitos terapéuticos (ej. Resección de una colostomía, reemplazo articular)

Es importante especificar el tipo de muestra pues ello determinará el tipo de examen patológico que se llevará a cabo (marcado de bordes con tinta, toma de muestra en fresco para estudios especiales…). Además servirá para codificar la muestra y emitir la factura en forma adecuada

d.2 Descripción macroscopica y ubicación de lesiones presentes

En el caso de lesiones que son evidentes in vivo pero luego de su excisión no se ven (quistes que se rompen, lesiones vasculares que se vacían). También deben describirse las Rx en caso de calcificaciones mamarias, etc..

d.3. Diagnósticos previos

• Incluir antecedentes de tumores previos conocidos (tipo, ubicación, fecha de resección y estadio de la enfermedad).

• También interesa el estado del sistema inmune (SIDA, TBC, TRANSPLANTES): esto tiene muchas utilidades:

� Guiar en la interpretación de los hallazgos histológicos, que en caso de inmunodeficiencia, son diferentes a los de un sujeto normal.

� Guiar en la solicitud de técnicas especiales

� Permitir que se tomen medidas de seguridad del personal en el manejo de las muestras en anatomía patológica

d.4 Tratamientos previos o en curso

• Radiación o quimioterapia (alteran el aspecto histológico) • Drogas (alteran el aspecto histológico, ej. Biopsia endometrio con hormonas)

d.5 Si se requieren estudios específicos

• Por ejemplo si se sospecha de gota (habrá que examinar cristales de uratos en la muestra, si se sospecha de una infección se realizarán técnicas especiales, etc.)

d.6 Si se requiere de urgencia en el dg

• A veces se necesita un dg. urgente y la muestra debe ser priorizada por sobre otras. Además puede contactarse al médico solicitante por teléfono una vez listo el informe.

e. IDENTIFICACION DE LA MUESTRA INCLUYENDO PRUEBAS ESP ECIALES REQUERIDAS Y MANEJO ESPECIAL DE LA MUESTRA

Ca de mama Sin fijar para hacer receptores estrogénicos

Médula ósea En Zenker para preservar la morfología celular y descalcificar

Piel (enferm. Ampollares) Sin fijar para hacer inmunofluorescencia directa

Riñón Sin fijar para hacer M.E e inmunofluorescencia

Muestras con sospecha de infección Sin fijar para hacer cultivo

F. INSTRUCCIONES PARA LA DISPOSICIÓN DE ESPECÍMENES MA CROSCÓPICOS Tiempo y transporte adecuado de la muestra

� La autolisis comienza poco después de la extracción del tejido del organismo. Ello puede reducirse mediante refrigeración, pero un atraso en la fijación puede producir diagnósticos de mala calidad e imposibilitar la realización de pruebas sobre antígenos específicos.

� Debe identificarse el fijador en el que se ha puesto la muestra. � Transportar en forma segura, sin goteos, idealmente en frasco con tapa a rosca o bolsas selladas.

Orientación de la muestra • Muchas muestras pierden la capacidad para ser orientadas una vez fuera del paciente. Interesa que se

marque la muestra en casos de extracción de tumores malignos (bordes quirúrgicos). • Pueden marcarse las muestras mediante:

� Suturas de diversos largos, tipos y colores � Subdivisión de la muestra y envío de cada sector identificado en frasco separado � Sutura de la muestra a un paño marcado � Diagrama adjunto de la muestra con las señales pertinentes.

PROCESAMIENTO (TECNICA HISTOLOGICA) Se define Técnica Histológica al conjunto de operaciones a que se somete una materia organizada, a fin de posibilitar su estudio al microscopio. El examen al microscopio se hace generalmente por luz transmitida, lo que significa que la luz debe "atravesar" el objeto a examinar para llegar, después de haber pasado por las distintas lentes del aparato, a impresionar nuestro órgano visual. Por esa causa, debe ser reducido a láminas muy delgadas y transparentes, las cuales lograremos efectuando varios procedimientos que serán descriptos más adelante. Los métodos para la obtención de preparaciones histológicas ocupadas en los estudios de microscopía óptica, se engloban en la Técnica Histológica. La Técnica Histológica incluye procedimientos de fijación, deshidratación, aclaramiento, inclusión, corte o sección, montaje y tinción. Todos los pasos anteriores serán descritos en otro seminario de este curso, a excepción de la tinción. Al finalizar la sección de las muestras, los cortes no son aptos aún para su visualización en el microscopio de luz, pues los tejidos se hallan infiltrados en parafina y carecen de color. Mediante las diferentes tinciones se logra el reconocimiento de estructuras nucleares, citoplasmáticas y del espacio extracelular. Sin embargo, no todas estas estructuras se logran contrastar adecuadamente con la misma tinción, de ahí, la importancia de conocer las principales tinciones y sus propiedades, para sugerir al patólogo el mejor estudio a las muestras que se envían según la patología a descartar. Etapas del procesamiento: 1.- Fijación. 2.- Deshidratación. 3.- Aclaración. 4.- Impregnación e inclusión. 5.- Corte. 6.- Desparafinación e hidratación gradual. 7.- Tinción y montaje.

FIJACIÓN Idealmente la fijación sirve para: • Preservar el tejido al impedir la autolisis por enzimas celulares y la descomposición por la acción de

gérmenes. • Endurecer el tejido para permitir su corte en secciones más delgadas. • Desvitalizar o inactivar agentes infecciosos. • Estabilizar los componentes tisulares • Aumentar la avidez por las tinciones. Efectos negativos de la fijacion: • Alteración de las proteínas(antígenos) • Solubilización de componentes tisulares (grasas y glucógeno) • Retracción del tejido (altera el tamaño de los tumores) • Degrada los ácidos nucléicos. Factores que influyen en la fijacion • SUFICIENTE VOLUMEN: el volumen de fijador debe ser por lo menos 20 veces el volumen de la muestra.

FijaciónFijación

InclusiónInclusión

CorteCorte

TinciónTinción

MontajeMontaje

Obtención de la muestraObtención de la muestra

DeshidrataciónDeshidratación

AclaramientoAclaramiento

AUTOTECNICO

• ACCESO DEL FIJADOR AL TEJIDO: el fijador penetra al tejido muy lentamente (1 mm por hora) y además, no penetra las barreras anatómicas, como cápsulas y fascias, por lo que deben realizarse incisiones a la muestra y deben cortarse las muestras muy grandes.

• TIEMPO: habitualmente se requieren 6 a 8 horas para una adecuada fijación en formalina. • TEMPERATURA: el aumento de la temperatura aumenta la velocidad de fijación pero también la de la

autolisis, así es que debe controlarse muy bien este punto. Generalmente la fijación ocurre a temperatura ambiente.

Tipos de fijadores • El más utilizado es la FORMALINA. • La formalina es el producto de la dilución del FORMALDEHIDO en agua al 40%. • La concentración que debe tener la formalina para ser adecuada como fijador es al 10%, y además, debe

estar tamponada con buffer fosfato. • Las desventajas de la formalina son principalmente que induce la formación de uniones cruzadas entre las

proteínas y altera la antigenicidad de las muestras, con lo que muchos estudios especiales no pueden realizarse.

• También disuelve el ácido úrico (gota) y en muestras mamarias, si la fijación dura más de 24 horas, disuelve las microcalcificaciones.

• Otro problema es que causa irritación ocular y de mucosas respiratorias así como cutánea. • Sin embargo es el fijador más ampliamente utilizado (FORMALINA AL 10%).

PREPARACION DE LA FORMALINA AL 10%

1 LITRO DE FORMALINA AL 10% =

FORMALINA (FORMALDEHIDO AL 37 – 40%)

100 ml

AGUA 900 ml

FORMALINA TAMPONADA

• La solución optima para fijar tejidos es la formalina tamponada (buffer), a la que se le agrega fosfato de sodio monobasico y fosfato de sodio dibasico. También puede prepararse formalina neutra que contiene carbonato de calcio o de magnesio a saturación.

DESHIDRATACION – IMPREGNACION – INCLUSION

• Deshidratación col alcohol de menor a mayor concentración • Aclaración con xilol / procesador automático.

• Impregnación en parafina/ 12 hrs ( noche ) • Inclusión del bloque en parafina

Impregnación en parafina Obtención inclusión en parafina (Taco) CORTE

• Una vez obtenido el TACO, éste es cortado en finas láminas (lo suficientemente delgadas como para permitir el paso de la luz) por un aparato denominado micrótomo, la mayoría de los preparados analizados en microscopía óptica requieren un grosor de 3 a 5 micrómetros. (para algunas técnicas se requiere un mayor grosor ej: Rojo Congo debe ser más o menos de 25 a 40 micras).

TINCION Y MONTAJE • Corte • Desparafinado – Rehidratación • Tinción • Deshidratación • Montaje

o Cubreobjetos: funciones � Protección del tejido � ↓ refracción de luz polarizada

Batería tradicional de tinción Maquina moderna de tinción

Cubre-objeto • Una vez teñido el tejido debe ser protegido con un cubre-objeto. • Deshidratar • Medio de montaje

ANALISIS DE PLACAS

Análisis de placasAnálisis de placas

DIAGNÓSTICO80-90% bp

TÉCNICAS ESPECIALES±10% biopsias

ARCHIVO Se guardan 5 componentes de un caso, producto del procesamiento de una biopsia:

1. la muestra remanente (reserva) 2. el molde o inclusion en parafina 3. la lamina histologica 4. la solicitud de examen 5. la copia del informe histopatologico

CITOLOGÍAS GINECOLÓGICAS Y MISCELANEAS • Estudio de la morfología celular • Permite examinar las características especialmente nucleares y citoplasmáticas que diferencian unas

células de otras en especial las de tipo neoplásicas. • Tipos de citologia:

o Exfoliativa ( cuello uterino ) o Aspirativa o por punción ( mama, tirides ) o Fluidos líquidos o lavados de cavidades. (Pleura ) o Raspado impronta o aposición de tejidos. ( úlceras )

• Fijadores: Spray, alcohol de 96° , Mezcla de alcohol – citrato. Muy importante la fijación inmediata

AUTOPSIA NO MEDICO LEGAL

(*) También recibe el nombre de Autopsia clínica Definición de autopsia

• Práctica de la medicina que dirije sus esfuerzos al estudio científico del cuerpo humano después de la muerte.

• “Ver por sí mismo” (Comité de autopsia del Colegio de Patólogos Americanos)

Arch. Pathol. Lab. Med. 1994 Objetivos de la autopsia:

• Evaluación de diagnósticos clínicos • Detección y diagnóstico de enfermedades no sospechosas • Estudio de la causa, naturaleza y desarrollo de la enfermedad • Determinación de la causa de muerte • Asistencia en la evaluación de procedimientos diagnósticos y terapéuticos • Información a familias, médicos y sociedad • Mejorar la calidad, educación y entrenamiento en medicina

Indicaciones de autopsia (Colegio Americano de Patólogos):

1. Muertes en que la autopsia puede ayudar a explicar complicaciones médicas desconocidas o no anticipadas por el médico tratante

2. Todas aquellas muertes en que la causa de muerte o un diagnóstico principal no es conocido con

certeza razonable

3. Casos en que una autopsia puede ayudar a tranquilizar a los familiares o al público

4. Muertes inesperadas o inexplicables ocurridas durante o después de cualquier procedimiento y/o terapia médico quirúrgica o dental

5. Muerte de pacientes que han participado en protocolos de tratamiento clínico

6. Muertes inesperadas o inexplicables no sujetas a jurisdicción médico legal

7. Muertes naturales dentro de 24 horas de admisión al hospital y muertes presuntamente debidas a injuria durante la hospitalización

8. Muertes resultantes de infecciones de alto riesgo y enfermedades contagiosas

9. Todas las muertes obstétricas

10. Todas las muertes perinatales o pediátricas

11. Muertes en que se cree que una autopsia puede revelar patologías en pacientes portadores de órganos

transplantados

12. Muertes secundarias a enfermedades ocupacionales o factores medioambientales El valor del examen pediatrico postmortem

A. Para la familia • Consideraciones genéticas • Disminuir el sentimiento de culpa • Contestar preguntas sin respuesta al momento de la muerte • Asistencia en el proceso de duelo • Especialmente importante en muerte súbita o inesperada

B. Para los clínicos

• Menor conocimiento de la patología pediátrica • Interés de los patólogos pediatras • Evaluación de la patología del desarrollo embrionario y fetal • Persisten altas tasas de error diagnóstico

N° de autopsias en 4 hospitales de Chile, en período 1988-1997

S González Rev. Med. Chile, Mayo 2000

Factores que influencian la declinacion de la tasa de autopsia • Costo • Falta de reembolso • Reducido interés de patólogos en autopsias

• Delegación de la responsabilidad de la autopsia a equipo más joven, incluyendo obtener la autorización

(clínicos) y realizar el procedimiento (patólogos) • Advenimiento de técnicas de diagnóstico no invasivo (TAC – RNM) • Menor interes de los clínicos en obtener permisos para autopsia • Mínima recompensa académica por el tiempo utilizado en desarrollar la autopsia • Percepción de riesgo de demandas por mala práctica debido a detección de iatrogenia o diagnósticos no

realizados • Los patólogos han demostrado en innumerables estudios, en varios países, que la discordancia diagnóstica

entre la causa de muerte y la enfermedad de base y los hallazgos de autopsia varía de 15 a 30% y ha permanecido así en las últimas décadas, décadas que incluyen significativos avances en la tecnología médica diagnóstica.

• Desconocimiento de los clínicos de valor de los hallazgos de la autopsia como monitorización de calidad

de atención en salud • Tardanza de los patólogos en el informe final • Falla de los patólogos en hacer correlaciones clínico patológicas que ayuden a los clínicos a explicar las

causas de muerte a la familia • Inadecuada revisión de los casos de mortalidad por los comités hospitalarios • Uso reducido de la correlación clínico patológica en reuniones hospitalarias • Legales DEFINICIONES PARA EL CERTIFICADO DE DEFUNCION Causa de muerte

• Enfermedad o injuria responsable de iniciar la secuencia letal de eventos. • Una causa competente de muerte debe ser etiologicamente especifica.

Mecanismo de muerte

• Alteracion de la fisiologia o bioquimica del organismo a traves de la cual la causa ejerce su efecto letal. • Los mecanismos de muerte son inespecificos. Los mas comunes son:

• Fallo cardiaco congestivo • Arritmias cardiacas • Asfixia • Sepsis • Exanguinacion • Fallo renal • Fallo hepatico

Técnicas para realizar autopsias:

• Técnica de Virchow: se estudian in situ los órganos y luego se extraen individualmente. • Técnica de Rokitansky modificada por Zenker: se hace una evisceración completa, y luego el examen

de cada órgano, fuera ya del cuerpo.

Preparativos de la autopsia • Autorización por escrito. • Conocer las restricciones del caso. • Leer ficha clínica, revisar estudios de laboratorio e imágenes. • Precauciones en enfermedades infecciosas. • Preparar instrumental, ropa, recipientes,

fijadores, medios de cultivo y equipo foto- grafico y todo lo necesario.