Sinonimia Úlcera crónica de la pierna, complejode pierna, úlcera varicosa, úlcera por estasis.

Definición Síndrome multilesional de las extre-midades inferiores que en etapas avanzadas originaúlceras de profundidad variable, con poca tenden-cia a la curación, producidas por necrosis hística.Afecta piel, tejido celular, vasos y en ocasioneshuesos. Las causas son múltiples, principalmentevasculares.

Datos epidemiológicos Es frecuente en la consul-ta dermatológica mundial; la incidencia se estimaettre 0.2 y 17o de la población, y entre I y 37o delos ancianos de Estados Unidos y Europa. Ocurreen ambos sexos, suele aparecer entre los 40 y 50años de edad y es rara antes de los 30. Entre 80 y90Vo de las úlceras en las piernas son venosas, y 5a l}Va, arteriales. En Estados Unidos se calcula unnúmero de 500 a 600 000 pacientes afectados y seestima que ocasiona una pérdida de 2 millones dedías productivos al año. Es un problema médicograve en mayores de 65 años, con costos anuales deI 000 millones de dólares en Estados Unidos v 7mil millones en el mundo.

Etiopatogenia La herencia determina insuficienciavalvular de las comunicantes del sistema venoso superfi-cial con el profundo, 1o que origina incremento de la pre-sión venosa en el transcurso de ejercicio, conllevaproliferación capilar y aumento de la permeabilidad, ygenera depósito pericapilar de fibrina, que impide la di-fusión de oxígeno.

La insuficiencia venosa se considera el factor másimportante y es posible que esté presente o que haya an-tecedentes como tromboflebitis (fig. 3-1), varices y fístu-Ias arteriovenosas. En personas con estos datos seinvierte la cronología del edema fisiológico, quizá porfibrosis y pérdida de la elasticidad cutánea a consecuen-cia de lipodermatosclerosis. A esto se agrega la fragilidadde la piel en el tercio inferior de las piemas y la baja re-generación de aquélla, lo que en presencia de un trauma-tismo mínimo origina una ulceración que puedecomplicarse por la presencia de microorganismos pióge-nos o por la aplicación de sustancias tópicas. El tipo delesiones no guarda relación con la gravedad de la insufi-ciencia venosa periférica. Los procesos biológicos impli-

cados en la reparación de heridas se llevan a cabo en tres

etapas: inflamación, proliferación de células con forma-

ción de nuevos tejidos y remodelación tisular; se presen-

tan en forma progresiva con interacción de fibroblastos,

queratinocitos, leucocitos, factores de crecimiento y teji-

do extracelular.

Cuadro clínico Afecta el tercio inferior de una de

las piernas; ratavez es bilateral. Se distinguen tres

fases que corresponden a las etapas evolutivas: 1)

fase de edema,2') dermatitis ocre (figs. 3-l y 3-2)

y 3) ulceración (figs. 3-3 y 3-a).En etapas tempranas hay edema leve y pigmen-

tación café en el tercio inferior de una o ambaspiernas, con várices. Después se hace más ostensi-ble la pigmentación oscura (ocre), y hay eritema,manchas purpúricas y dermatitis por rascado o poraplicación de sustancias tópicas. En etapas avanza-das hay úlceras, primero superficiales y luego pro-fundas, con bordes cortados a pico y fondo sucro.

Complicaciones Infecciones agregadas, dermati-tis por contacto y aparición de neoplasias malignasen úlceras de larga evolución.

Diagnóstico diferencial Ectima (fig. 80-l), tuber-culosis nodular profunda ulcerada (fig. 91-5), mi-cobacteriosis cutánea ulcerosa (fig. 91-16), sífilistardía y úlceras en lepra.

Úlceras arter¡ales

Aparecen después de los 45 años de edad ensujetos con arteriosclerosis, antecedentes dediabetes y tabaquismo. Hay claudicación in-termitente con dolor de pantorrillas, que seagrava con la elevación de la pierna. Las úl-ceras sobrevienen en sitios de presión, estáncortadas a pico y tienen centro necrótico. Lospulsos periféricos se encuenffan disminuidos oausentes, y el reflejo capilar está prolongado.El tratamiento se dirige al de la enfermedadfundamental, y se promueve el desarrollo decirculación colateral; puede requerirse inter-vención quirúrgica.

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Compléjo cutáneo vascular de pierna

Áspectos sociales El padecimiento dura toda lavida; muchas veces causa minusvalidez y tiene po-cas posibilidades terapéuticas. Por ese motivo lospacientes son irritables, de difícil manejo, exigen-tes, con tendencia a la automedicación y con pocoapego a las prescripciones. El mejor tratamiento esel reposo, pero la cronicidad del padecimiento haceincosteable el uso de camas en los hospitales.

TFatamiento Multidisciplinario: dermatológico,quirúrgico y ortopédico, así como angiológico. Serecomienda reposo con la pierna elevada, ejercicio,reducción de peso, compresión elástica o neumáti-ca, tratamiento de las complicaciones.

El local debe ser sencillo: pomadas lubricanteso linimento oleocalcáreo en caso de piel seca; sihay dermatitis aguda, fomentos con agua de vege-to o solución de Burow y una pasta al agua; si hayinfección agregada, fomentos sulfatados y poma-das con yodoclorohidroxiquinoleína o antibióticoscomo ácido fusídico o mupirocina. La resorción deexudados mejora si las pomadas se colocan sobreuna esponja del tamaño de la úlcera.

En algunos casos se puede usar la llamada botade Unna; para prepararla se colocan a baño María90 ml de agua con 30 g de grenetina, se agreganluego 30 g de óxido de zinc y 50 ml de glicerina;cuando lamezcl,a está caliente se sumergen vendaselásticas y se venda la pierna afectada; al secarse lapasta se forma una bota que puede dejarse una ados semanas. Se dispone en el comercio de vendasprefabricadas para aplicación inmediata.

Hay vendajes oclusivos que, aplicados sobre lalúlcerc, favorecen Ia granulación y reepitelización,absorben exudados y son impermeables. Se dejanpor una semana. Los hay de tipo película, gel, grá-nulos, hidrocoloides, alginatos, láminas y espumas.Se han comercializado derivados de ácido hialuró-nico, apósitos de cinco capas con mezcla de algina-tos, hidrofibra y liímina de carbón activado, salesde calcio derivadas de la celulosa y láminas de si-licona. También se usan vasodilatadores periféri-cos, sulfato de zinc por vía oral, o peróxido debenzoílo o fenitoína por vía tópica, fibrinolíticos,prostaglandinas 12 y E, bloqueadores del calciocomo nifedipina y antagonistas de la serotonina(ketanserina), con resultados variables. Pueden re-querirse injertos en estampilla o cirugía angiológica,que si no está perfectamente justificada es contra-producente. Se utilizan injertos autólogos epidérmi-cos (laminares) o dermoepidérmicos en aplicacióndirecta o t¡as el cultivo in vitro de queratinocitosobtenidos previamente. También existen injertos

Capítulo 3 33

alogénicos epidérmicos, dérmicos o compuestos.Los primeros pueden obtenerse en forma inmediata;los segundos son de matriz extracelular, y los com-puestos, llamados también bioequivalentes cutáneos,se componen de queratinocitos y fibroblastos huma-nos en una matriz de colágeno (colágena) bovinode tipo I.

Otro tratamiento consiste en pentoxifilina, unhemorreológico que se administra en comprimidosde 400 mg, tres veces al día, después de cada comi-da, durante no menos de ocho semanas, y de prefe-rencia seis meses: su principal inconveniente esque origina irritación gástrica y náuseas.

En pacientes con úlceras venosas, por diabetes,infecciones, quemaduras o por fascitis que no res-ponden a los tratamientos médicos o quirúrgicos ha-bituales, se ha intentado larvaterapia, en la que seutilizan larvas de dípteros como Lucilla sericata.Otra medida es el cierre asistido por presión negati-va (vaccum assisted closure) de 100 a 120 mm Hg,que permite la remoción de exudado, mejora ladilatación capilar y la oxigenación tisular.

El futuro está en el uso de factores de creci-miento epidérmico, factor de crecimiento de los fi-broblastos, factor de crecimiento derivado deplaquetas, factor estimulador de colonias de granu-locitos o macrófagos y otros factores con propieda-des angiógenas, como el factor de necrosistumoral. Se investiga, además, la terapia génica.

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Bibliografra

34 Capitulo 3 Complejo cutáneo vascular de oierna

Fig. 3- l . Tromboflebit is

Fig. 3-2, Dermatitis ocre.

Complejo cutáneo vascul¿r de pierna capítulo 3 35

Fig. 3-3. Ulcera de pierna.

Fig. 3-4. Ulcera bilateral de pierna.