Introducción

El cáncer cutáneo de origen laboral fue descrito por Percival Pott. en 1775, en los deshollinadores, y a partir de de ahí se planteo el problema del cáncer cutáneo de origen laboral.

El cáncer cutáneo es la forma de cáncer más frecuente en el hombre y la mayoría de la población con afectación de su salud por esta causa es la adulta, precisamente la población laboralmente activa, lo cual afecta su rendimiento profesional con las consecuentes repercusiones económicas, personales y sociales, que si bien en su mayoría no conducen a la muerte, inciden en el bienestar del individuo y su rendimiento, por lo que consideramos oportuno en el campo de la salud ocupacional transitar por este camino como única vía para lograr la salud del trabajador.

Se considera la exposición solar el principal carcinógeno como factor de riesgo presente en la ocupación del individuo, sin olvidar la diversidad de sustancias carcinógenas industriales conocidas y la etiología multifactorial de esta enfermedad. Se realizó una revisión del tema para destacar la fuerza de asociación del riesgo laboral y la participación de otros factores de riesgos dependientes de la individualidad, del ambiente (exposición solar no ocupacional) y del estilo de vida, desde un enfoque ocupacional, para mejores inferencias causales en la vigilancia epidemiológica de la enfermedad.

El incremento actual en la incidencia del cáncer cutáneo puede ser la consecuencia del aumento de la longevidad de la población, de la agresividad del medio ambiente contra la piel y de un estilo moderno de vida con nuevos patrones de belleza que someten la piel a la exposición solar exagerada para su bronceamiento. La piel está en una continua e intensa interacción con influencias ambientales como ningún otro órgano, por ello puede ser considerada como un órgano señal cuando dichas influencias son nocivas, lo que manifiesta la necesidad de incrementar los esfuerzos investigativos en este campo.

Cáncer cutáneo profesional

Es un crecimiento incontrolable de células epiteliales cutáneas que se puede diseminar desde la piel a otros tejidos u órganos, y cuya relación causal se establece con la exposición a factores o agentes carcinogénicos en el lugar de trabajo.

Epidemiología

El cáncer de cutáneo es el más frecuente de todos los cánceres que pueden afectar a una persona, cuya incidencia ha aumentando de forma significativa en los últimos años.

En los Estados Unidos Representa el 50% de todos los cánceres, donde se diagnostica más de un millón de casos nuevos cada año.En Venezuela existe un sub.-registro de casos de cáncer cutáneo.

El cáncer cutáneo no melanoma es el cáncer con una prevalencia mayor en la raza blanca, y se presenta con mayor frecuencia en el sexo masculino (2:1) y en edades avanzadas; exposición ocupacional en carcinomas tardíos, así como exposición solar recreacional en la infancia, en los carcinomas en edades tempranas, historia de quemaduras repetidas, daño solar previo no maligno y exposición a radiaciones ionizantes en tratamientos previos durante la infancia por tiña capitis o agrandamiento del timo.

Las formas más frecuentes de cáncer cutáneo no melanoma son el carcinoma basocelular (80% de los casos), el carcinoma epidermoide (20% de los casos).

Aunque los dos tipos de cáncer de la piel son las neoplasias malignas más comunes, representan <0,1% de las muertes de pacientes.

El cáncer cutáneo tipo melanoma Su incidencia se ha incrementado en los últimos años, representando el 5-10% de los tumores malignos de piel y es responsable del 65% de las muertes, por lo que tiene trascendencia sanitaria.

Puede afectar a cualquier edad, con una tendencia reciente hacia el descubrimiento del tumor en edades cada vez más tempranas.

Los hombres tienen un porcentaje más alto de muerte por melanoma maligno que las mujeres. Una mayor frecuencia en mujeres (173:1)

En cuanto al melanoma, encontramos varios estudios que señalan influencias genéticas y ambientales, la función de las lesiones precursoras, particularmente nevus displásticos y lunares atípicos, y su

relación más compleja con la luz solar donde se plantean evidencias de un incremento del riesgo relacionado con la exposición solar intermitente y aguda.

El status socioeconómico y el nivel educacional han sido igualmente considerados como factores de riesgo.

Factores de riesgo precipitantes

Es conocido que determinados factores, como la luz UV, radiación ionizante, etc., tienen potencial cancerigeno. Igualmente se sabe que determinados productos químicos (alquitranes, arsénico, hidrocarburos) y las quemaduras, también tienen capacidad cancerigena. Así mismo es conocido que determinadas lesiones cutáneas pueden degenerar con facilidad en lesiones neoplásicas.

Exposición al sol (laboral o recreativa)

Constituye una preocupación general el deterioro del medio ambiente, como resultado de la propia actividad humana, dado el intenso uso de sustancias químicas que conducen a cambios climáticos y la disminución de la capa de ozono como consecuencia de los contaminantes atmosféricos, con el incremento de la radiación ultravioleta solar efectiva que llega a la superficie terrestre, así tenemos al calentamiento de la tierra, la desertización y deforestación. El ozono, una de las capas externas de la atmósfera, actúa como una eficaz pantalla protectora, la atmósfera absorbe muchas de las radiaciones perjudiciales de la luz ultravioleta de longitud de onda corta y la más corta luz solar terrestre es de 290 nm. Otros factores geográficos, también influyen en la intensidad de la irradiación, como la latitud geográfica, altitud sobre el nivel del mar, época del año, etc.

La radiación solar puede actuar como un iniciador, un promotor, un co carcinógeno y un agente inmunosupresor. Existen criterios recientes que la luz ultravioleta puede ser capaz de activar virosis y tiene efectos inmunológicos que pudieran exacerbar enfermedades infecciosas y es preocupante la posibilidad de que la exposición ultravioleta pudiera activar el virus de inmunodeficiencia humana y que acelere el inicio del SIDA. Así se plantea la relación de posible exacerbación de estas enfermedades asociadas a una exposición incrementada de luz ultravioleta con depleción del ozono estratosférico.

Hablamos de población susceptible en la carcinogénesis por la luz solar, hacemos referencia a fenómenos de la individualidad como la relativa inmunidad que se observa en la población negra en todos los países y la mayor susceptibilidad de la piel blanca, en aquellos individuos con iris azul o gris, pelirrojos y pecosos, sin capacidad de broncearse, que

desarrollan siempre quemaduras por exposición solar. Las radiaciones ultravioletas producen un efecto profundo sobre el metabolismo celular (daño del ADN molecular con alteraciones enzimáticas).

El engrosamiento de la piel y la formación de melanina conducen a la protección contra las radiaciones, pero existen componentes histológicos de la piel sensibles a la luz ultravioleta como las células de Langerhans en la epidermis, dispuestas a reconocer sustancias extrañas y que desempeñan una función inmunológica, así como también las fibras colágenas de la dermis que dan a la piel su elasticidad y soporte y que se rompen por exposición a altos niveles de luz ultravioleta, reducen la elasticidad y dan apariencia de vejez prematura.

El daño que nos ofrece esta exposición va desde las quemaduras por exposición intensa aguda hasta el envejecimiento prematuro y la carcinogénesis por la exposición crónica. Sin embargo, podemos observar 3 grupos generales de sensibilidad a la luz ultravioleta, la piel débilmente pigmentada de pobre protección y fácil daño que resulta en quemaduras y poco bronceamiento en rubios y pelirrojos de ojos claros (piel tipos 1 y 2), la piel medianamente pigmentada que puede presentar pequeñas quemaduras, pero sí tiene bronceamiento en personas de pelos y ojos oscuros (piel tipo 3) y aquella fuertemente pigmentada que raramente presenta quemaduras, con muy buena protección natural y poco riesgo de cáncer de piel(piel tipos 4 y 5).

Los tipos histológicos de las lesiones cutáneas relacionadas con la exposición al sol son la queratosis solar, el epitelioma de células basales, el carcinoma de células escamosas, los queratoacantomas y los melanomas malignos.

Las queratosis solares contienen células cancerosas desde el punto de vista morfológico, pero se les considera premalignas porque la invasión se limita a la parte mas superficial de la dermis; solo el 13% se convierten en carcinomas de células escamosas, y rara vez son agresivos.La incidencia de metástasis es de 0,5% o menos.

La frecuencia de mutaciones genéticas en p 53, un gen supresor de tumor, es una de las lesiones genéticas más comunes en el cáncer de piel y los datos de investigaciones realizadas al respecto sugieren que la exposición crónica a la luz solar es responsable de la acumulación de estas mutaciones.

La radiación UV tiene potencial cancerigeno y causa epiteliomas espinocelulares. La acción se ejerce, evidentemente, en áreas expuestas a la luz. Se admite que más que una acción carcinogénica, es una acción cocarcinogenica.

La luz UV posee también acción determinante en la aparición de lesiones premalignas, como la melanosis de Dubreuhil o lentigo maligno.

Esto no se debe solo a la acción directa de la radiación, sino también al tipo de piel sobre la que actúa, es decir, las pieles claras son más susceptibles que las pigmentadas.

La onda de radiación solar inductora de tumores de piel está dentro del espectro comprendido entre 200 a 400 nm de luz ultravioleta especialmente en el rango UVB (280-315 nm) que son absorbidas en gran parte por la capa de ozono de la atmósfera.

Los UVA

90%-95% alcanza la superficie terrestre durante todo el año, durante todo el día.

Penetra hasta la dermis

Pigmentación inmediata

Escaso poder eritematógeno

Fototoxicidad

Inmunosupresión

Fotoenvejecimiento

Fotocarcinogénesis

Los UVB

5%-10% alcanza la superficie terrestre Aumenta durante el verano, entre las 10 y las 18 h; máximo al

mediodía.

Se absorbe el 95% de la radiación UVB

Penetra a la epidermis y dermis

Pigmentación tardía

Eritema - Quemadura Solar

Inmunosupresión

Fotoenvejecimiento

Fotocarcinogénesis

Carcinógenos químicos:

El hecho de que las personas expuestas a determinados compuestos presentan una mayor probabilidad de desarrollar ciertos tipos de neoplasias resulta irrefutable. Para poder asignar a un determinado cáncer la etiqueta de ocupacional, ya que desde un punto de vista histológico no se diferencia de otro de distinta etiología, es necesario poder relacionarlos de manera unívoca con la exposición a determinado agente carcinógeno presente en el medio laboral y que no exista algún otro factor de riesgo capaz de producir ese tipo de tumor. La industria química usa y produce carcinógenos químicos y, por lo tanto, la prevención de los riesgos que ello entraña es una cuestión de gran importancia, no solo para la empresa, sino también para todos los químicos y trabajadores de la misma.

El estudio del efecto carcinógeno de determinados compuestos sobre el hombre se empezó a globalizar, desde un punto de vista documental, en 1972 por la Internacional Agency Research for Cancer (IARC), dependientes de la OMS y, desde aquella fecha hasta ahora, se han publicado más de 60 monografías al respecto, donde clasifican las sustancias examinadas en diferentes grupos.

Clasificación de carcinógenos químicos, según su efecto sobre el hombreGrupo 1: Carcinógenos para el hombre, según el resultado de estudios epidemiológicos bien diseñados y con el suficiente número de personas.

Grupo 2 a: Carcinógenos probables para el hombre, según el resultado de estudios epidemiológicos no confirmados, pero de ensayos con animales completamente positivos.

Grupo 2 b: Carcinógenos posibles para el hombre, según el resultado de estudios epidemiológicos dudosos y de ensayos animales no confirmados.

Grupo 3: No puede afirmarse ni negarse su carcinogenicidad.

Grupo 4: No son carcinógenos.

En algunos casos no se conoce cuál es el agente carcinógeno, pero sí un sector industrial o determinado proceso donde ha aparecido un mayor número de tumores que los correspondientes a la población general, en otros casos, es posible señalar los distintos carcinógenos químicos utilizados en diferentes sectores y el tipo de tumor que posiblemente se puede producir.

Cuando se han de considerar los riesgos que pueden ocasionar los carcinógenos químicos hay que tener en cuenta su peligrosidad según el Grupo de la IARC a que pertenezcan, así como su estado físico y la vía de penetración. Entre aquellos que presentan actividad por vía dérmica tenemos, bromuro de vinilo, epiclorhidrina, hexacloruro de benceno, MOCA (4,4-Metilen bis [(2-cloroanilina)], ortoarseniato mercúrico, sulfato de dimetilo, o-tolidina y o-toluidina. Para todos ellos, durante su uso, será necesario utilizar medios de protección de la piel (guantes, delantales, etc.) que impidan el contacto de la sustancia con la piel de los trabajadores.

Hidrocarburos aromáticos policiclicos.Los alquitranes y otros hidrocarburos (este el caso de los deshollinadores: benzo(a) pireno, constituyente del hollín) son susceptibles de originar cáncer profesional. En el carbón y en el petróleo crudo existen sustancias (benzopirenos, antracenos) que tienen acción cancerigena. Los periodos de latencia entre la exposición a los hidrocarburos aromáticos policiclicos y el cáncer de piel varían desde 20 (alquitrán de hulla) hasta 50 años o mas (aceite mineral).

Al igual que sucede con la exposición solar, estos productos también tienen mas carácter cocarcinogeno que cancerigeno puro.

Relación entre determinadas actividades económicas y el uso de carcinógenos químicos que pueden producir cáncer de piel

Actividad Carcinógeno

Extracción minerales energéticos Hidrocarburos aromáticos policíclicos, sílice, aceites minerales

Extracción petróleo y gas natural Hidrocarburos aromáticos policíclicos, aminas aromáticas, aceites minerales

Curtición Aminas aromáticas, cromo hexavalente, aceites minerales, arsénico, polvo de madera

Fabricación de calzado Aceites minerales, formaldehído,

aminas aromáticasCoquerías Benceno, hidrocarburos aromáticos

policíclicos, alquitrán, breas, aceites minerales

Fabricación de pesticidas Aceites minerales, acrilonitrilo, bifenilos policlorados, hexacloruro de benceno

Fabricación de vidrio Sílice, amianto, breas, hidrocarburos aromáticos policíclicos

Fabricación de hierro y acero Hidrocarburos aromáticos policíclicos, breas

Fabricación de tubos de acero Hidrocarburos aromáticos policíclicos

Producción y transformación de metales no férreos

Hidrocarburos aromáticos policíclicos, aceites minerales

Fundición de hierro, acero y otros metales

Hidrocarburos aromáticos policíclicos, aceites minerales

Forja y estampación de metales Hidrocarburos aromáticos policíclicos, aceites minerales

Exposición al arsénico

El arsénico es una sustancia cancerigena, aun cuando no se ha conseguido plenamente demostrarlo. Su manifestación clínica es la epiteliomatosis múltiple en forma de epitelioma pagetoide (variedad), de localización preferentemente en el tronco. Esto se observo como efecto retardado del tratamiento con productos arsenicales de la psoriasis, o bien en zonas en las que las aguas tenían un alto contenido de arsénico.

El arsénico es, pues responsable, de la aparición de epiteliomas tanto basocelulares como espinocelulares y así mismo de neoplasias viscerales.

La dificultad para determinar el origen laboral es el largo periodo de incubación.

El arsénico también se usa como pesticida, como eutrofiante en ganadería, en la elaboración de vinos, en la fabricación de detergentes, fundición, minería, cristalería, etc.

Las radiaciones ionizantes

Producen, como es bien conocido, lesiones de radidermitis, sobre las que posteriormente puede asentar un epitelioma. Básicamente, el riesgo es para el personal sanitario, pero actualmente muchas industrias emplean elementos radiactivos, y así se ha extendido el ámbito de la aparición de cáncer cutáneo profesional. El periodo de latencia para los tumores de

piel inducidos por radiación tiene variación inversa con la dosis, con intervalos que van desde 7 semanas hasta 56 años (en promedio, 25 a 30 años), y es común que el cáncer de piel se presente en zonas con dermatitis crónica por radiación.

Los traumatismos, las lesiones causadas por el calor y las cicatrices

Son elementos sobre los que puede aparecer una neoplasia de tipo epiteliomatoso, al igual que puede suceder en los procesos cutáneos crónicos inflamatorios.

Otros 

Sobre-exposición a lámparas y cabinas bronceadoras Infecciones por el Papilomavirus

Inmunosupresión.

Fototipo cutáneo (individuos de piel clara con abundantes nevus)

Genética

Tipos de cáncer cutáneo

A) Tipo no melanoma

Existen tres tipos histológicos de cáncer cutáneo no melanoma: El carcinoma de células basales El carcinoma de células escamosas

Es en la actualidad la forma más común de cáncer en la población caucásica de EUA.

El factor de riesgo dominante es la luz UV, a pesar de eso su estudio epidemiológico ha sido limitado.

La propensión al cáncer de piel es inversamente proporcional al grado de pigmentación por melanina, ya que ésta protege frente a la acción cancerígena de la radiación solar ultravioleta (UV). El riesgo de cáncer de piel no melanocítico en la población blanca aumenta con la proximidad al ecuador.

Tiene un pronóstico excelente, con tasas de curación de 96 a 99%.

Debido a la falta de registros del cáncer de piel, muchos de los datos acerca de la incidencia proceden de encuestas realizadas hace muchos

años. El cáncer de células basales es tres veces mas frecuente que el de células escamosas.

Bases del diagnostico

El principal riesgo es la radiación UV. Hallazgos en piel: costras, ulceras, sangrado fácil, lesión

pigmentada cambiante. La piel blanca aumenta el riesgo. Ocupaciones de riesgo

Datos clínicos1) Carcinoma de células basales:

El carcinoma basocelular es la neoplasia cutánea maligna más frecuente en la población blanca y representa el 75-80% del total.

El riesgo de metástasis es extremadamente bajo, sin embargo su capacidad de destrucción local especialmente en ciertas localizaciones como el surco nasogeniano o la región preauricular es alta.

El riesgo de desarrollar un carcinoma basocelular es alto, un 40% población desarrollara 1 antes de los 85 años.

La exposición solar es un factor determinante y el daño solar se produce en edades tempranas, la exposición UV antes de los 20 años inicia la carcinogenesis que dará lugar al desarrollo del carcinoma 40-60 años más tarde.

Lesión nodular o nodular ulcerativa en piel de cabeza y cuello, 10% en tronco.

La lesión es suave, brillante y translucida, con vasos de telangiectasias justo debajo de la superficie.

No dolorosos, aunque este ulcerado.

Formas clínicas

Es una tumoración que afecta predominantemente a personas entre 30 y 70 años, en piel con daño solar crónico en forma de elastosis, telangiectasias y queratosis actínicas, afecta predominantemente a áreas expuestas y puede tener varias formas clínicas:

a) Carcinoma basocelular nodular

Es la forma clínica más común (95%). Son lesiones elevadas, de superficie lisa, brillante, eritematosa o telangiectásica. Inicialmente de 1 a 2 cm. y de crecimiento lento, pueden ulcerarse en el centro (variedad nódulo ulcerosa) y dar lugar a lesiones destructivas extensas.

b) Carcinoma basocelular ulceroso

Ya sea que se trate de lesiones ulceradas desde su inicio o inicialmente nodulares, pueden ser muy infiltrantes, invadir estructuras subyacentes, como cartílago y hueso y provocar gran destrucción de tejido. En su forma típica las úlceras están limitadas por un borde elevado, brillante (borde perlado).

c) Carcinoma basocelular escleroatrofico

Son placas de aspecto atrófico y cicatricial, bien limitadas y en ocasiones con el borde perlado característico.

d) Carcinoma basocelular pigmentado

En algunos carcinomas basocelulares puede producirse pigmento melánico. Cuando la pigmentación es suficiente da lugar a un tipo clínico conocido como carcinoma basocelular pigmentado. En poblaciones de piel blanca este tipo es poco frecuente.

Diagnostico:

Examen de la piel: El fin es determinar la presencia de bultos o manchas con respecto al color, el tamaño, la forma o la textura.

El método más adecuado de confirmar el diagnóstico de carcinoma basocelular es la realización de una biopsia.

El  estudio histopatológico de los carcinomas basocelulares muestran proliferación tumoral de nidos y cordones de células basaloides (células de pequeño tamaño con núcleo redondo u oval, uniforme, oscuro y escaso citoplasma) que mantienen contacto con la epidermis e invaden dermis, rodeados de un estroma rico en mucina, lo que hace que con frecuencia exista una separación artefacta entre el estroma y los nidos tumorales. Es también característica la observación en los nidos tumorales la disposición periférica de las células en empalizada. La forma morfeiforme de carcinoma basocelular se caracteriza por la presencia de un estroma denso y fibroso y la porción tumoral está constituida por cordones tumorales finos y pequeños. El carcinoma basocelular es único en sus características, nunca desarrolla metástasis y puede tener un crecimiento lento que puede durar años. La ausencia de capacidad de producir metástasis parece relacionada con la interrelación entre el tumor y el estroma fibroblástico que lo rodea. Su capacidad de crecimiento y de infiltración vendría determinada por el patrón de actividad proteolítica del tumor.

Pronóstico

El pronóstico del carcinoma basocelular es excelente. Las metástasis aunque están descritas son excepcionales.

Sin embargo no debemos olvidar que la evolución prolongada y sin tratamiento del carcinoma basocelular puede tener importantes consecuencias secundarias a su poder de destrucción local,

especialmente si se afectan zonas como el canto interno del ojo, pabellón auricular, órbita, etc.

Hay que tener en cuenta el hecho de que aproximadamente al 40% de los pacientes con un carcinoma basocelular presentarán una nueva lesión en los 5-10 años posteriores.

2) Carcinoma de células escamosas:

Es la segunda forma más frecuente de cáncer cutáneo tras el carcinoma basocelular. Consiste en la proliferación maligna de los queratinocitos epidérmicos. El carcinoma de células escamosas crece más rápidamente que el basocelular y es más invasivo.

Los carcinomas epidermoides invasivos tienen riesgo de presentar recidivas y de metastatizar.  El riesgo de recidivas en 5 años es del 8% y de metástasis del 5%. Las lesiones grandes (de más de 2 cm. de diámetro) tienen un riesgo de recidivas del 15% y de metástasis del 30%.

En las lesiones de labio y oreja la frecuencia de recidivas y metástasis asciende al 10-25%. Como se ha comentado, ciertos datos histológicos son de ayuda pronostica, los tumores de mayor tamaño (>4 mm de espesor), especialmente que invaden en profundidad la dermis y el tejido subcutáneo tienen un riesgo mayor de metástasis así como los tumores menos diferenciados.

Las metástasis son mas comunes que en el basal.

Estadios del cáncer

Etapa 0: el carcinoma de células escamosas in situ, o enfermedad de Bowen, es la etapa inicial del carcinoma de células escamosas. Este cáncer sólo afecta a la epidermis.

Etapa I: el cáncer no tiene más de dos centímetros y no hay ganglios linfáticos ni otros órganos afectados.

Etapa II: el cáncer tiene más de dos centímetros pero no se ha extendido a ganglios linfáticos ni a otros órganos.

Etapa III: el cáncer se ha propagado a tejidos profundos, como son huesos, músculos o cartílagos, y/o a los ganglios linfáticos regionales. No hay afectación de órganos distantes.

Etapa IV: el cáncer puede tener cualquier tamaño y se ha extendido a órganos como el cerebro o los pulmones.

Formas clínicas:

Se presenta primero como lesión premaligna caracterizada por queratosis actinica en un 20% (placa rugosa y enrojecida en piel expuesta al sol).

La etapa in situ se manifiesta por una placa eritematosa bien delimitada y algo elevada, con más sustancia y descamación que la queratosis actinica.

El tumor predomina en las áreas expuestas de la cara y las extremidades. En nuestra experiencia, el 60 a 70% de los pacientes presentan la lesión en la cara, especialmente en la nariz, las mejillas y el labio inferior.

Alrededor del 20% presentan el tumor en las áreas distales de las extremidades, especialmente en el dorso de las manos y las piernas. La mayoría de las lesiones se van a manifestar clínicamente, como tumores de aspecto nodular, ulceroso o vegetante.

El carcinoma epidermoide se suele presentar clínicamente como una lesión tumoral, exofítica, de crecimiento moderado en un período de unos meses. Suele ser de un tamaño variable desde unos milímetros hasta varios centímetros dependiendo del tiempo de evolución. El 50-60% de los casos está localizado en cabeza y cuello y el resto se divide en otras zonas expuestas a la luz solar.

a) Carcinoma espinocelular in situ: carcinoma escamoso limitado a todo el grosor de la epidermis, clínicamente puede semejar una queratosis actínica, estando más engrosado e inflamado que esta.

Carcinoma epidermoide superficial: Es un carcinoma in situ también llamado enfermedad de Bowen. Se presenta como placas eritematosa bien delimitadas, descamativa o ligeramente costrosa, asintomática. Puede ocurrir en algunas displasias cutáneas existentes, tales como las queratosis térmicas, queratosis por radiación crónica, queratosis cicatricial, queratosis por hidrocarburos, queratosis solares, cuernos cutáneos y queratosis arsenicales.

Carcinoma epidermoide mucoso: ocurre en la mucosa y se le llama Eritroplasia de Queyrat:

o Carcinoma epidermoide de labio inferior, en la forma inicial se manifiesta como una placa de leucoplasia, en las formas establecidas como áreas aterciopeladas, nódulo-ulceradas.

o Carcinoma oral: en las formas iniciales se manifiesta como una eritroplasia o eritroleucoplasia, estableciéndose como un nódulo tumoral ulcerado. Se localiza preferentemente en suelo de boca y lengua.

o Carcinoma epidermoide genital: En las formas iniciales se manifiesta como una eritroplasia (Eritroplasia de Queyrat), estableciéndose como nódulos tumorales ulcerados o hiperqueratósicos. Tanto en el varón como en la mujer se han demostrado la presencia de papilomavirus en estos tumores.

b) Carcinoma espinocelular invasivo: nódulo eritematoso duro, de superficie verrugosa o papilomatosa, o ulcerada, de crecimiento progresivo y con invasión de tejidos adyacentes.

Carcinoma epidermoide ulceroso: Es la variedad más común. En su forma típica se observa una úlcera de superficie irregular que asienta sobre una base saliente, indurada, que infiltra la piel en mayor o menor grado.

Carcinoma epidermoide nodular: En algunos casos el tumor se manifiesta como una lesión nodular o una placa saliente, de superficie lisa o escamosa.

Nodular queratosico: En su inicio semeja una verruga vulgar; cuando están bien desarrollados presentan una base nodular y una superficie queratósica que en ocasiones es exuberante y semeja un cuerno cutáneo.

Carcinoma epidermoide vegetante: Es un tipo clínico también frecuente, caracterizado por un tumor exofítico de superficie irregular, húmeda y costrosa. Es más común en las extremidades.

Diagnostico

Se debe de sospechar la posibilidad de un carcinoma epidermoide en pacientes de edad con lesiones ulcerosas, nodulares o vegetantes persistentes, en especial en áreas de exposición solar crónica. En todos los casos, el diagnóstico clínico debe ser confirmado o descartado por medio del estudio histopatológico.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante confirmación histológica por biopsia.

El diagnóstico diferencial incluye el carcinoma basocelular, el queratoacantoma el melanoma amelanótico y otros tumores fusocelulares menos frecuentes como el fibroxantoma atípico.

Pronóstico

Estos tienen un porcentaje alto de curación con modalidades terapéuticas Standard.

Los tumores recidivantes tienen un porcentaje de metástasis de 25 a 45% dependiendo de la localización anatómica. Por lo tanto el mejor momento para curar el carcinoma espinocelular es el estadio primario.

 

Procedimientos de examen de piel para detectar y diagnosticar el cáncer de la piel sin melanoma.

Signos de sospecha de cáncer de la piel sin melanoma

a) Una herida que no cicatriza.

b) Zonas de la piel que son:

Pequeñas, elevadas, suaves, brillantes y serosas. Pequeñas, elevadas y de color rojo o marrón rojizo.

Planas, ásperas, de color rojo o marrón y escamosas.

Escamosas, sangrantes o con costras.

Semejantes a una cicatriz y firmes.

c) Los signos posibles de queratosis actínica incluyen los siguientes:

Una parche áspero, de color rojo, rosado o marrón, levantado o escamoso en la piel.

Agrietamiento o despellejamiento del labio inferior que no mejora con la aplicación de bálsamo labial o vaselina.

Signos posibles de melanoma incluyen un cambio en el aspecto de un lunar o área pigmentada.

Un lunar que: cambia de tamaño, forma o color, presenta contornos o bordes irregulares, tiene más de un color, es asimétrico (si el lunar está dividido en la mitad, las dos mitades son diferentes en tamaño o forma, produce comezón, supura, sangra o está ulcerado (se forma una depresión en la piel cuando la capa superior de las células se rompe y se puede ver el tejido subyacente).

Lunares satelitales (lunares nuevos que crecen cerca de un lunar existente).

2) Tipo melanoma

Melanoma Maligno Cutáneo

El melanoma maligno es menos frecuente que el cáncer de piel no melanocítico. Aparte de la exposición a la radiación solar, ningún otro factor ambiental muestra una asociación constante con el melanoma maligno cutáneo. No se ha establecido con seguridad ninguna asociación con la actividad laboral, con la dieta ni con factores hormonales (Koh y cols. 1993).

El melanoma maligno es una neoplasia originada en las células productoras del pigmento cutáneo: los melanocitos, con una gran capacidad de diseminación metastásica. El melanoma maligno es un tumor predominantemente del adulto entre la quinta y séptima décadas.

Afecta por igual hombres y mujeres. Esta neoplasia predomina en individuos de raza blanca y aunque el tumor puede desarrollarse en cualquier área de la piel, las estadísticas en poblaciones de raza blanca muestran una mayor frecuencia de localización en la espalda, para el sexo masculino y en la pierna, para la mujer.  El melanoma maligno es un cáncer de piel agresivo (CIE-9 172.0 a 173.9; CIE-10: C43). Se forma a partir de células cutáneas productoras de pigmento, generalmente, de un nevus preexistente. El tumor tiene un grosor que oscila entre algunos milímetros y varios centímetros, es de color marrón o negro y ha aumentado de tamaño, cambiado de color, y puede sangrar o ulcerarse (Balch y cols. 1993).

En el cáncer de piel tipo melanoma, tumor epidermógeno de peor pronóstico se plantea la predisposición genética ligada al cromosoma 9. El gen CDKN2 es un candidato que atrae a la susceptibilidad a este tumor.

El melanoma es más agresivo que el cáncer de la piel basocelular o el cáncer de la piel de células escamosas

Estadios del cáncer

El melanoma maligno es el tumor con mayor tendencia a la diseminación metastásica. Esta puede ser regional, por vía linfática, a la piel, el tejido celular subcutáneo o los ganglios; o distante, por vía sanguínea a cualquier órgano, incluyendo la piel.

Etapa 0: el melanoma es in situ, es decir, se encuentra en la epidermis.

Etapa I: el melanoma todavía es un tumor de bajo riesgo. Tiene menos de un milímetro y medio y se encuentra localizado en la piel sin afectación ganglionar. Mide 2 cm. o menos.

Etapa II: su grosor es mayor de un milímetro y medio. Todavía está localizado en la piel, sin afectación ganglionar. Mide más 2 cm.

Etapa III: el melanoma se ha extendido a los ganglios linfáticos cercanos a la piel afectada.

Etapa IV: el melanoma se ha propagado a zonas distantes de la piel afectada, a órganos y/o ganglios distantes.

Pronóstico por etapas

Para la etapa I el índice de supervivencia para cinco años es de más del 90%.

Para las etapas II y III, los índices son alrededor del 80% y del 50% respectivamente.

En la etapa IV, el índice de supervivencia a cinco años disminuye entre un 20% y 30%.

Formas Clínicas

El melanoma es un tumor generalmente pigmentado con diversos aspectos morfológicos que dan lugar a 4 tipos clínico patológico: melanoma léntigo maligno, melanoma de extensión superficial, melanoma acral lentiginoso y melanoma nodular.

a) Melanoma originado por nevo melanocitico displasico

b) Melanoma in situ:

Melanoma con diseminación superficial: 70% de los casos; se inicia con una lesión plana en la cual se observan diferentes tonos de pigmentación café o negro; otra de sus características es la alteración de la superficie que borra las líneas normales de la piel.

Después de meses a 2 o 3 años se desarrollan en la mancha áreas infiltradas, nodulares o ulceradas que nos indican el crecimiento vertical del tumor. Este tipo de melanoma es el más frecuente en poblaciones de raza blanca. Predomina en el tronco y en las áreas proximales de las extremidades.

Melanoma lentigo maligno: (1 a 5%). El léntigo maligno también denominado peca melanótica es una forma de inicio poco común del melanoma. Se observa en la cara de personas de edad en forma de una mancha pigmentada con diferentes tonalidades de café o negro y crecimiento lento. Después de varios años, se puede desarrollar una placa indurada, una úlcera o un tumor en la mancha, que nos indica la progresión hacia un melanoma invasor. En la primera etapa que puede durar 5, 10 o más años, las alteraciones celulares neoplásicas están confinados a la epidermis y no existe peligro de diseminación.

Melanoma lentiginoso acral: (2 a 8%) también se inicia como una mancha irregular con diferentes tonalidades, generalmente localizada en regiones palmares, plantares o lechos subungueales. Después de meses o 1 a 2 años, la etapa de invasión se manifiesta clínicamente por áreas de infiltración o ulceración o por el desarrollo de tumores nodulares o vegetantes. Este tipo de melanoma es uno de los más frecuentes en nuestra población.

Melanoma nodular. (15 a 30%). Es un tumor saliente con superficie lisa o vegetante con color negro o azuloso que carece de la pigmentación macular que rodea las lesiones anteriormente descritas. En este tipo de menalomas la etapa de crecimiento horizontal es muy corta y es invasor desde su inicio y con mayor tendencia a la metástasis temprana.

Otros tipos menos frecuentes:

Melanoma de las mucosas

Melanoma originado en nevo melanocitico congénito

Melanoma desmoplasico

Precursores

Nevo melanocitico congénito (gigante o pequeño)

Nevo melanocitico de Clark (displasico)

Diagnostico clínico del melanoma

El diagnóstico se fundamenta en la observación visual de la lesión, que deberá hacerse con lupa y medirse. Los signos que sugieren la posibilidad de encontrarnos ante un MC se han resumido en una regla práctica que es el llamado ABCD del melanoma:- Asimetría, ya que son nevos asimétricos.

- Bordes imprecisos. - Color cambiante. - Diámetro superior a 5 mm. - Elevaciones papulosas en la superficie del nevo. 

Características del nevo malignizado

El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro de la piel o a otras partes del cuerpo se denomina estadificación. La información obtenida a partir del proceso de estadificación determina el estadio de la enfermedad. Es importante conocer el estadio para planificar el tratamiento. Por lo general, una biopsia es la única prueba necesaria para determinar el estadio del cáncer de la piel sin melanoma. Pueden examinarse ganglios linfáticos en los casos de carcinoma de células escamosas para ver si el cáncer se ha diseminado hasta ellos.

Los hallazgos histológicos que permiten el diagnóstico consistente en una proliferación de melanocitos atípicos que, por lo general, se inicia en la capa basal de la epidermis e invade progresivamente la epidermis y la dermis. El grado de pleomorfismo y la actividad mitótica es variable, pero el dato más importante para el pronóstico es el nivel de invasión (Clark) y el espesor de la lesión (Breslow).

Pronostico del melanoma cutáneo

La tasa de supervivencia global es del 81% a los 5 años en los pacientes con melanoma. 

El factor pronóstico más importante es el estadio del tumor cuando se diagnostica.

La recurrencia local y el desarrollo de metástasis dependen del tamaño del tumor.

Otros factores implicados serían la edad avanzada y el sexo masculino.La localización anatómica es un factor importante en el pronóstico. Parece

ser que las lesiones del cuero cabelludo, manos y pies tienen peor pronóstico, así como las que se asientan en las mucosas, ya que suelen ser de diagnóstico más tardío. 

Los pacientes con melanoma sobre lentigo maligno o MC superficial tienen mejor pronóstico, a igualdad de estadio, que los que tienen un MC nodular o un melanoma lentigo acral.

La presencia de metástasis en los ganglios linfáticos es un factor pronóstico significativo, ya que su afectación disminuye la supervivencia a los 5 años en un 40%.

Los indicadores de mal pronóstico del melanoma maligno de la piel son: subtipo nodular, grosor del tumor, tumores primarios múltiples, metástasis, ulceración, sangrado, larga duración del tumor, localización corporal y, en algunas localizaciones, el sexo masculino. El antecedente de melanoma maligno cutáneo aumenta el riesgo de melanoma secundario. Los índices de supervivencia cinco años después del diagnóstico en las zonas de alta incidencia del tumor son del 80-85 %, pero en las zonas de baja incidencia la supervivencia es menor (Ellwood y Koh 1994; Stidham y cols. 1994).

Tratamiento

1) Cirugía:

a) Electro desecación y Curetaje:

Corriente eléctrica para deshidratar el tumor y luego se usa una Cureta para extraer el tumor.

b) Criocirugía: Congelamiento del tumor.

c) Escisión Simple: Se extrae el tumor junto con parte del tejido sano situado alrededor de este.

d) Cirugía Micrográfica: Se extrae el cáncer y la menor cantidad de tejido normal posible. Emplea un microscopio para analizar el área cancerosa y asegurarse que no quede ninguna célula cancerosa.

2) Terapia de rayo láser: Se emplea un haz altamente concentrado de luz que destruye solo las células cancerosas.

3) Quimioterapia:

a) Quimioterapia Tópica

b) Quimioterapia como tratamiento sistémico

4) Radioterapia: Usos de rayos X.

5) Terapia biológica: El propósito es el de tratar de que el cuerpo mismo combata el cáncer. Se emplean sustancias producidas por el propio cuerpo o fabricadas en un laboratorio para impulsar, dirigir o restaurar las defensas naturales del cuerpo contra la enfermedad.

6) Terapia Fotodinámica: Se emplea un cierto tipo de luz y químicos especiales para eliminar las células cancerosas.

Riesgo de cáncer en exposiciones ocupacionales

Las monografías de la Agencia Internacional para Investigación sobre el Cáncer (IARC, OMS) son una fuente de información en cuanto al riesgo carcinogénico para el hombre de sustancias químicas, mezclas complejas y procesos industriales. Dichas monografías proveen revisiones científicas detalladas de la información epidemiológica y datos experimentales disponibles.

Ocupaciones de riesgoMaterial oagente cancerígeno

Industria o peligro Proceso o grupo de riesgo

Brea de alquitrán,alquitrán oproductosalquitranosos

Reducción del aluminio

Trabajadores de calderas

Industrias de carbón, gas ycoque

Hornos de coque, destilaciónde alquitrán, producciónde gas con carbón, cargade brea de alquitrán

Fabricación de aglomerados

Fabricación de ladrillos

Industria del asfalto Construcción de carreteras

Usuarios de creosota Trabajadores de empresasfabricantes de ladrillos y de tejas, impermeabilizantesde madera

Hollín Deshollinadores Mezcladores de negro

Industria del caucho de carbón (hollín comercial)y de aceite

Aceites lubricantes yde corte

Soplado de vidrio

Refinado de aceite deesquisto

Hilanderos

Industria del algodónTrabajadores con cera de parafina

Ingeniería Ajustadores de herramientasy operarios ajustadores entalleres de máquinas automáticas(aceites de corte)

Arsénico Refinerías de petróleo Limpiadores de alambiques

Centros de desinfección deovejas

Insecticidas arsenicales

Usuarios y trabajadoresindustriales (jardineros, fruticultores y vendimiadores)

Minería de arsénico

Radiación ionizante Radiólogos

Otros trabajadores quereciben radiaciones

Radiación ultravioleta

Trabajadores al aire libre

Agricultores y ganaderos,pescadores, trabajadoresde viñedos

Ocupaciones de riesgo

1) Radiación ultravioleta:a) Trabajadores en exteriores.

2) Hidrocarburos aromáticos policiclicos:a) Trabajadores en alquitrán de carbón (producción de combustibles).b) Producción de electrodos.c) Trabajadores en la industria de pigmentos.d) Impermeabilizadores.e) Trabajadores con aceite de esquistos, rectificadores o reparadores de herramientas, etc. (aceites minerales).

3) Arsénico:a) Producción y uso de pesticidas con arsénico.b) Fundición de cobre, plomo, cinc.c) Manufactureros de desinfectantes para ovejas (contaminación de agua para beber).

4) Radiación ionizante:a) Mineros de uranio.b) Trabajadores de la salud.

Ocupaciones de riesgo según el tipo de cáncer cutáneo

No melanocitico MelanociticoTrabajadores al aire libre Administradores y directivosTrabajadores en la petroquímica Pilotos de líneas aéreasTrabajadores de aluminio Trabajadores de fabricas de

productos químicosSopladores de vidrio Trabajadores de refineríasIngenieros ferroviarios Trabajadores de gasolinerasTrabajadores de la construcción de carreteras y mantenimiento de autopistas

Vendedores de y empleados de almacenes

Montadores de herramientas Trabajadores de industria del metal y eléctrica

Trabajadores que desinfectan ovejas

Industria de la imprenta

Trabajadores que manipulan radioRadiólogos

Prevención

Hay evidencias considerables del efecto desfavorable para la salud de múltiples ocupaciones que requieren de nuestro seguimiento y de

estudios cuidadosamente planificados que nos permitan tomar acciones preventivas primarias en función de garantizarla calidad de vida de nuestros trabajadores como estrategia de nuestra política de salud.

La elevada frecuencia del cáncer de piel en la actualidad, representa un grave problema de salud que se incrementa con mayor riesgo en zonas con elevado número de horas de sol como ocurre en lo particular, en nuestro país y con una tendencia creciente, justificada en parte por el deterioro medio ambiental, resultado de la propia actividad del hombre, todo lo que justifica nuestro interés en abordar el tema, más importante aún en nuestro sistema político de salud dirigido a garantizar la salud del hombre y elevar su calidad de vida.

Por otra parte, la industria química usa y produce carcinógenos químicos y, por lo tanto, la prevención de los riesgos que ello ocasiona también constituye una cuestión de gran importancia. El carácter ocupacional del cáncer cutáneo debe estar dado por la relación unívoca con la exposición a determinado agente carcinógeno en el ambiente laboral, sin otro factor de riesgo capaz de producirlo y su prevención debe ir dirigida hacia el conocimiento de los agentes carcinógenos presentes en el trabajo y las medidas preventivas que se puedan tomar para evitar la exposición.

Evite los rayos fuertes del sol de medio día entre las 10 a.m. y las 4 p.m.

Puede realizar pausas en la sombra o rotaciones intermitentes.

Cuando esté al aire libre trate de pasar el tiempo en áreas sombreadas tanto como le sea posible.

Usar ropa que le cubra la piel lo más que pueda (camisas manga larga y pantalones largos). Las telas de tejido estrecho ofrecen la mayor protección y son un bloqueo físico para los rayos UV.

Usar loción o crema con factor de protección solar (SPF) de 30 o más en todas las áreas expuestas de la piel, 20-30 minutos antes de exponerse al sol.

En los trabajadores al aire libre, la aplicación de cremas de protección solar con un factor de protección UVB de 15 como mínimo y una protección frente a los rayos UVA, junto con el uso de una ropa adecuada No se conoce la eficacia de los bloqueadores solares para prevenir el carcinoma, aunque se ha demostrado su utilidad para evitar el eritema. Se recomiendan las

revisiones periódicas para detectar lesiones cutáneas y premalignas

Si suda mucho, es posible que tenga que volver a ponerse loción antisolar con más frecuencia 2-3 horas). Además, cuando la ropa está mojada, pierde un poco su habilidad de bloquear los rayos del sol. Asegúrese de tener ropa seca adicional si fuera necesario.

Una buena higiene personal debe incluir la ducha obligada y el cambio de ropa al entrar y salir de la planta, así como el lavado de la piel expuesta luego de salir de áreas contaminadas.

El limpiador seleccionado deberá adaptarse a las características específicas del lugar de trabajo, ya que los trabajadores emplearán un disolvente si los limpiadores disponibles son ineficaces. Los limpiadores pueden ser jabones, detergentes sintéticos, pastas o cremas sin agua, preparaciones abrasivas y agentes antimicrobianos (Durocher 1984).

Asegúrese de que los oídos y la parte posterior del cuello le queden protegidos. Hay protectores para el cuello (como un pañuelo de tela) que se pueden prensar al casco. Si es posible procure casco de ala ancha diseñado para protegerle la cara y el cuello del sol. Poner un anti-reflector debajo de la visera del casco, ayuda a reducir los rayos UV reflejados.

Protección ocular con anteojos de seguridad con absorción de rayos UV.

El objetivo principal de las medidas preventivas en el lugar de trabajo es la eliminación de los peligros en su origen. Siempre que sea posible, la sustitución de una sustancia tóxica por otra no tóxica es la solución ideal.

En la actualidad, el equivalente de dosis máxima permisible de radiación ionizante para exposición laboral de la piel es de 30 rems en cualquier año, salvo para antebrazos y manos, en donde se permiten 75 rems en cualquier año (debido a que hay poca medula ósea roja en antebrazos y manos).

Examínese la piel regularmente para asegurarse de no tener cambios extraños.

Si observa una mancha, pápula, nevo con cambios, hable con su médico acerca de esto.

La señal de alerta más importante de cáncer de piel es una mancha que cambia de tamaño, forma o color.

Las señales de peligro pueden ser una herida que no cicatriza o una costra.

Ponga atención a cualquier lunar que crezca o cambie a una forma irregular, especialmente si es de varios colores.

La educación de los trabajadores sobre la naturaleza del peligro y el valor y el sentido de las medidas protectoras es de importancia fundamental.Finalmente, los cánceres de piel suelen desarrollarse en muchos años y la mayoría pasan por estadios premalignos antes de alcanzar su potencial pleno de malignidad, como sucede con las queratosis arsenicales y las queratosis actínicas. Estas fases iniciales se detectan con rapidez mediante inspección visual. Por este motivo, en los cánceres de piel existe la posibilidad real de reducir la mortalidad en los trabajadores que han estado expuestos a cualquier cancerígeno cutáneo si se realizan exploraciones selectivas periódicas.

Es indispensable que los trabajadores entiendan con claridad los factores de riesgo relevantes para establecer los programas de prevención, que podrán ser institucionales o personales, como, por ejemplo, el empleo de un equipo de protección personal. La eficacia de los programas de prevención depende de la colaboración estrecha de los trabajadores y la empresa durante su desarrollo.

Medidas colectivas (participación en grupos) de prevención.

• Sustitución

• Control ambiental:-. Utilización de herramientas para manipular materiales-. Ventilación-. Sistemas cerrados-. Automatización

• Información y programas de formación• Medidas de precaución en el trabajo

• Seguimiento-. Protección personal

• Higiene de la piel

• Agentes protectores