SINDROMES DE

HIPERFUNCION E HIPOFUNCION

HIPOTALAMO-HIPOFISIARIA

EN EL SISTEMA NERVIOSOLos neurotransmisores del SNC actúan sobre el hipotálamo para regular la síntesis y secreción de hormonas

Estimulan:NorepinefrinaGABAAcetil Colina

Inhiben:SerotoninaDopaminaPéptidos opioides (endorfinas,

encefalinas)

CENTRO CICLICO: inactivado en la vida fetal

Núcleo supraquiasmáticoArea preóptica medial anterior

CENTRO TONICO: activado en la pubertad

Núcleo arcuato

Núcleo ventro medial

HIPOTALAMO

Péptidos de pequeño tamaño, actividad fisiológica exclusiva en concentraciones elevadas observables en el sistema porta hipofisiario.

Las hormonas hipotalámicas se liberan de manera intermitente y las células blanco de la hipófisis anterior responden mejor a la administración intermitente de éstas hormonas que a una exposición continua.

HORMONAS HIPOTALAMICAS

HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GnRH Ó LHRH)

La GnRH actúa sobre los receptores hipofisarios para estimular la producción y liberación de FSH y LH. Se secreta principalmente por neuronas del área preóptica y está constituida por tan solo 10 aminoácidos. La acción de la GnRH sobre la hipófisis se inicia con la fijación a receptores específicos de la superficie celular, y el proceso de liberación se activa mediante la movilización del calcio intracelular.

Los agonistas adrenérgicos facilitan la liberación de GnRH, mientras que los opiáceos endógenos la inhiben, los estrógenos aumentan la cantidad de receptores de GnRH y los andrógenos la reducen.

HORMONA LIBERADORA DE CORTICOTROPINA (CRH)

La CRH es activadora de la secreción hipofisaria de ACTH.

Está constituida por 41 aminoácidos y su secreción procede de neuronas hipotalámicas del núcleo paraventricular, núcleo supraóptico, núcleo arcuato y sistema límbico. Actúa fijándose a receptores específicos de las células corticotropicas y solo estimula la liberación hormonal en presencia de calcio.

La concentración de AMPc aumenta paralelamente al efecto biológico. El efecto estimulante de la CRH sobre la producción del AMPc es disminuido por los glucocorticoides.

HORMONA LIBERADORA DE TIROTROPINA (TRH)

Es un tripéptido que se produce en el área hipotalámica anterior. La TRH estimula la secreción de TSH mediante el incremento del calcio citoplasmático libre, probablemente el fosfatidilinositol y los fosfolípidos de membrana participan en la secreción de TSH mediada por la TRH y también estimula la liberación de prolactina.Los efectos estimulantes de la TRH se inician con la fijación del péptido a los receptores específicos en la membrana plasmática de la célula hipofisaria. La acción de la TRH se ejerce sobre la membrana y no depende de la internalización, aunque esta última tiene lugar. Actúa mediante una hidrólisis calcio dependiente del fosfatidilinositol, con fosforilación de proteínquinasas para la activación posreceptor. La TRH, estimula la formación de RNAm que codifica a la prolactina.

FACTORES LIBERADORES DE PROLACTINA (PRF)

Los factores liberadores de PRL son neurotransmisores (serotonina, acetilcolina), sustancias opiáceas y estrógenos.

Otros factores estimulantes de la liberación de PRL en la especie humana son la TRH, péptido intestinal vasoactivo(VIP),sustancia P, colecistoquinina, neurotensina, GHRH, GnRH, oxitocina, vasopresina y galanina.

HORMONA LIBERADORA DE HORMONA DE CRECIMIENTO (GHRH)

La GHRH pertenece a una familia de moléculas entre las que se encuentran la secretina, el glucagón, el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y el péptido gástrico inhibidor (GIP). El núcleo arcuato del hipotálamo es el lugar principal de producción de GHRH.

Después de fijarse a la membrana de las células hipofisarias , estimula la secreción de GH por un mecanismo dependiente de calcio y activa a la adenilciclasa, con la acumulación del AMPc. También activa el ciclo del fosfatidilinositol y ejercería una acción directa dentro de la célula mediante fosforilación de una enzima ligada al gránulo secretorio.

La GHRH aumenta la formación de nueva GH estimulando la trascripción del RNAm específico para GH, los efectos de la GHRH son bloqueados por la somatostatina y potenciados por los glucocorticoides.

SÍNDROME HIPOTALÁMICOConjunto de síntomas y signos que se asientan en alteraciones orgánicas o funcionales del hipotálamo.

ETIOLOGÍALas causas fundamentales de patología hipotalámica son las siguientes: 1.alteraciones genéticas o embriopáticas hipotalámicas, 2.lesiones traumáticas, quistes, tumores, lesiones infiltrativas,

inflamatorias o infecciosas, 3.estrés físico o psíquico, 4.enfermedades sistémicas (malnutrición, obesidad, cirrosis,

insuficiencia renal,etc.), 5.estímulos neurológicos periféricos (toracotomía, herpes

zoster torácico, traumatismo de la médula espinal), 6.drogas (psicofármacos, narcosis por monóxido carbono) 7.otras causas (hipertensión intracraneal benigna, silla turca

vacía, aracnoiditis quiasmática suprasellar, etc.).

La afectación hipotalámica puede reflejarse en una serie de repercusiones clínicas, cuyas características cuantitativas y cualitativas dependen de diferentes factores tales como edad del individuo, tiempo de evolución y extensión del proceso lesional.

DISFUNCIÓN HIPOFISARIA ANTERIOR

El deficit de secreción de hormonas hipotalámicas hipofisotropas estimuladoras conduce a una insuficiencia adenohipofisaria parcial o total, con defecto de producción de hormona estimuladora del tiroides [TSH], hormona adrenocorticotropa [ACTH], hormona del crecimiento [GH] u hormonas gonadotropas[LH, FSH].Por el contrario, el déficit de secreción de PIH va a conducir al desarrollo de hiperprolactinemia.

Otras alteraciones más sutiles pueden radicar en una mera distorsión de los ritmos circadianos de secreciones hormonales hipotalámicas o en un incremento de la producción ocasional de hormonas hipofisiotropas hipotalámicas: pubertad precoz (GnRH), acromegalia (GHRH), síndrome de Cushing (CRH).

El deficit de secreción de GH, por déficit de producción de GHRH, forma parte con frecuencia de los síndromes de “defectos de desarrollo de la línea media”, enanismos por deprivación afectiva o disfunción neurosecretora.

En cuanto al cuadro conocido como “déficit idiopático de la secreción de GH”, que en ocasiones se asocia a anormalidades de secreción de otras hormonas hipofisarias, parece evidenciarse mediante resonancia magnética (RM) en un 43% de casos una ausencia de infundíbulo, al tiempo que parece objetivarse en ocasiones un desorden en la secreción de GHRH, motivada por defecto neurotransmisor dopaminérgico.

Exceso de producción de GH (gigantismo o acromegalia), por secreción aumentada de GHRH, se ha confirmado en gangliocitomas hipotalámicos.

El defecto de secreción de GnRH, por directa lesión hipotalámica o secundario a hiperprolactinemia, dependiendo de la edad del paciente, puede traducirse en pubertad retrasada, amenorrea, disfunción eréctil o esterilidad. Entre las causas más frecuentes de defectos específicos de GnRH, además de los casos catalogados como idiopáticos, están el síndrome de Kallman, la anorexia nerviosa, el ejercicio físico excesivo y el estrés psíquico. La pubertad precoz verdadera o central puede deberse a producción de GnRH de carácter eutópico (aumento de su liberación desde su lugar normal) o ectópico (producción en lugar anómalo). Se han descrito cuadros idiopáticos (etiología no definida) o bien relacionados con la presencia de hamartomas hipotalámicos, neurofibromatosis, astrocitomas, gliomas, etc. 

Puede haber hiperprolactinemia por afectación hipotalámica (disminución de producción de PIH) o por distorsión del tallo hipofisario (no llegada de PIH a nivel hipofisario), siendo en ambas circunstancias los valores plasmáticos de prolactina raramente superiores a 100 ng/ml. Muchas hiperprolactinemias, en un principio consideradas idiopáticas, se relacionaron posteriormente con patologías hipotalámicas definidas, conforme se pudo comprobar con las modernas técnicas neurorradiológicas. La administración de neurolépticos, que bloquean la actividad dopaminérgica, constituyen asimismo una de las causas más frecuentes de hiperprolactinemia.

El hipotiroidismo terciario por déficit de TRH es una entidad poco frecuente, y aún lo es menos el cuadro clínico derivado de un déficit hipotalámico de CRH.

A partir de la secreción ectópica de CRH por gangliocitoma hipotalámico se ha llegado a describir la presencia de un síndrome de Cushing.

DISFUNCION NEUROHIPOFISARIA

La presencia de adenomas hipofisarios u otra patología hipofisaria circunscritas a la silla turca no suele acompañarse de diabetes insípida, PERO la existencia de lesiones hipotalámicas primarias o secundarias a fenómenos compresivos suele seguirse de la aparición de diabetes insípida por disminución de la secreción de vasopresina.

La lesión del tallo hipofisario (cirugía, traumatismo, etc.) puede manifestarse inicialmente por un aumento de la liberación de la vasopresina preformada, para ulteriormente asistir a una normalización de la secreción o a un defecto permanente de la misma (lesión hipotalámica).

El estímulo en la liberación de vasopresina (SIADH o “síndrome de secreción inadecuada de ADH”) es otra de las manifestaciones, si bien poco frecuente, de la posible presencia de alteraciones hipotalámicas.

MANIFESTACIONES POR COMPRESIONES DE MASAS

Masas selares o paraselares (tumores, procesos infiltrativos, etc.) originan por su crecimiento, junto con el correspondiente desarrollo de un “síndrome hipotalámico”, otra serie de manifestaciones derivadas de la compresión de aquellas estructuras sitas en su vecindad, tales como: 1.compresión de quiasma y nervios ópticos (defectos

campimétricos, escotomas, pérdida de percepción de colores, ceguera),

2.compresión de pares craneales por invasión de seno

cavernoso (III,IV, VI y ramas oftálmica y maxilar del V),

3.invasión esfenoidal (obstrucción nasofaríngea, infección, pérdida de líquido cefalorraquídeo),

4.compresión de lóbulos frontal o temporal, aumento de la presión intracraneal, etc.

MANIFESTACIONES NO ENDOCRINAS

Alteraciones de la regulación de la temperatura.Hipertermia, hipotermia o poikilotermia.

Alteraciones del comportamiento alimentario.Hiperfagia (bulimia) con la subsiguiente presencia de obesidad, con afectación hipotalámica a nivel del núcleo ventromedial.En otras lesiones hipotalámicas puede desarrollar anorexia y afagia. En el “síndrome diencefálico de la infancia”, causado frecuentemente por gliomas hipotalámicos, hay la asociación de emaciación y fracaso de crecimiento, a pesar de una ingesta aparentemente normal.

Alteraciones de la ingesta acuosa. Compulsión en la bebida, adipsia o hipernatremia.

Alteraciones del sueño y del estado de conciencia. Puede abarcar la existencia de episodios de somnolencia, reversión del ritmo del sueño, mutismo aquinético o situaciones comatosas.

Alteraciones del comportamiento.Estados de rabia, agresividad, hipersexualidad, labilidad emocional y cuadros alucinatorios.

Alteraciones sistema nervioso autónomo.Existencia ocasional de manifestaciones tales como edema pulmonar, arritmias cardíacas o alteraciones esfínterianas.

Enfermedades periódicas.Se agrupan procesos como la epilepsia diencefálica, síndrome de Kleine-Levin (somnolencia, hiperactividad, irritabilidad, aumento de apetito e hipersexualidad) o síndrome de descargas periódicas (Wolff).

HIPERPITUITARISMO

Se produce el aumento de una o varias hormonas y su causa principal son los adenomas.

Según la hormona secretada en exceso, los hiperpituitarismos se clasifican en:

• Acromegalia: Aumento de la hormona del crecimiento en adultos (crecimiento de las zonas acras) y en los niños en épocas de crecimiento produce gigantismo.

• Síndrome de Cushing: Aumento de la ACTH.

• Hiperprolactinemia: Aumento de la prolactina.

• Hipertiroidismo: Aumento de la TSH (más raro).

• Aumento de las gonadotropinas.

Manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia

Son variables, dependiendo del sexo, edad, etiología de la hiperprolactinemia y tiempo de evolución. De forma general la hiperprolactinemia produce hipogonadismo en ambos sexos por inhibición de la secreción de gonadotropinas. En la mujer se manifiesta por:Alteraciones menstruales: oligomenorrea o amenorrea. Pacientes con microadenoma son anovulatorios.

Galactorrea: 30-80% de casos.No es patognomónica de hiperprolactinemia porque se presenta en mujeres con niveles de PRL normal y hasta en un 50% de mujeres premenopáusicas sanas.

Sin embargo, la presencia de amenorrea y galactorrea indica hiperprolactinemia en el 75% de los casos. La galactorrea no guarda relación con el nivel de PRL, por lo que no debe considerarse como marcador de hiperprolactinemia.

Infertilidad. Debido a la anovulación un 5% de las mujeres infértiles son hiperprolactinémicas. Como consecuencia del hipogonadismo y del hipoestrogenismo crónico pueden aparecer: disminución de la libido, sequedad vaginal y dispareunia, disminución de la densidad mineral ósea (osteopenia y/o osteoporosis). En algunos casos la hiperprolactinemia produce estimulación de la producción de andrógenos adrenales con aparición de hirsutismo, acné o seborrea. En el varón los síntomas más frecuentes son: disfunción eréctil, disminución de la líbido, infertilidad, la ginecomastia es excepcional, la galactorrea es poco frecuente (14%-30%), como consecuencia del hipogonadismo puede aparecer osteoporosis, pueden aparecer síntomas inespecíficos como obesidad, astenia, adinamia, etc.

AcromegaliaEs el síndrome clínico producido por la hipersecreción crónica de la hormona del crecimiento que se inicia después del cierre de la epífisis.Inicio de la enfermedad es insidiosos, y el curso progresivo: El comienzo de los síntomas y el diagnóstico oscila entre los 7- 10 años.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ACROMEGALIA

Las variables manifestaciones de hipersecreción de GH y IGF-I aparecen lentamente y a menudo transcurren 10 años o más antes de que se establezca el diagnóstico clínico. El crecimiento óseo acral excesivo causa abombamiento frontal, aumento del tamaño de manos y pies, crecimiento de la mandíbula con prognatismo y ampliación del espacio entre los incisivos inferiores. En los niños y adolescentes, el inicio de la hipersecreción de GH antes de que se hayan cerrado las epífisis de los huesos largos provoca gigantismo hipofisario. El crecimiento de los tejidos blandos produce aumento del grosor de la almohadilla del talón, hace que los anillos aprieten y que el paciente deba comprar zapatos y guantes más grandes; los rasgos faciales adquieren un aspecto tosco característico, con nariz grande y carnosa. Otras manifestaciones clínicas frecuentes son hiperhidrosis, voz profunda y cavernosa, piel grasienta, artropatía, cifosis, síndrome del túnel del carpo, debilidad y fatiga de los músculos proximales, acantosis nigricans y fibromas péndulos cutáneos. Se produce visceromegalia generalizada con cardiomegalia, macroglosia y aumento de tamaño del tiroides.

HIPOPITUITARISMO

El hipopituitarismo es la deficiencia de una o varias hormonas hipofisarias (es un déficit parcial o completo) y su etiología es múltiple, resultante de la afectación de la hipófisis o del hipotálamo. El hipopituitarismo puede clasificarse en primario, secundario o terciario según el nivel de afectación (3ario a nivel de hipotálamo; 2ario a nivel de hipófisis y 1ario a nivel del órgano diana).

CLINICA GENERAL DEL HIPOPITUITARISMOLa clínica del hipopituitarismo es también variable, dependiendo de la extensión y del grado de severidad del déficit hormonal, desde una simple astenia hasta cuadros agudos de insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo etc.La mayoría de los enfermos con hipopituitarismo tienen déficit de más de una hormona. La clínica va a depender del tipo o grado del déficit hormonal y de la rapidez de su instauración. Generalmente la clínica es anodina y de aparición lenta (el hipopituitarismo completo requiere la destrucción de al menos el 90% de la hipófisis), con excepción del hipopituitarismo postquirúrgico y del secundario a una apoplejía hipofisaria.

El orden de afectación de las hormonas hipofisarias es el siguiente: 1º) GH 2º) PRL 3º) LH y FSH 4º) TSH 5º) ACTH.

Las manifestaciones clínicas provocadas por el déficit de ACTH y TSH pueden constituir una amenaza para la vida y requerir actuación inmediata al contrario de las demás hormonas. Además una importante reducción de los requerimientos de insulina en un diabético insulindependiente puede hacernos sospechar en el desarrollo de un hipopituitarismo: esta reducción obedece a la pérdida de GH y ACTH que son antagonistas de la insulina.

También la existencia de una diabetes insípida y deficiencias hormonales asociadas de la hipófisis anterior nos sugiere afectación del hipotálamo. A pesar de todo ello, la diferenciación entre afectación hipotalámica e hipofisaria es poco útil ya que la terapéutica en cualquier caso será la sustitución hormonal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL HIPOPITUITARISMOLa Anorexia nerviosa (se conserva el vello pubiano y axilar y los niveles hormonales de GH, Cortisol y hormonas tiroideas son normales);

El hipogonadismo primario (nos permite descartarlo la determinación de FSH y de LH);

El síndrome de Schmidt (cuya diferenciación se realiza en base a la clínica, los niveles hormonales y autoanticuerpos organoespecíficos y que incluye una combinación de Insuficiencia suprarrenal, insuficiencia gonadal, hipoparatiroidismo y tiroiditis linfocitaria, los trastornos autoinmunes presentan niveles hormonales hipofisarios aumentados debido a la afectación de los órganos diana);

El síndrome de Fanconi (también presenta  panhipopituitarismo);

La distrofia miotónica (con insuficiencia primaria de gonadotropinas, hipotiroidismo y anomalías de la GH); la hepatopatía crónica (el fallo hepático o cualquier estado de malnutrición pueden presentar síntomas similares tales como astenia, alteración de la conciencia, disminución de la líbido y sin embargo los niveles hormonales ser normales).

1.4.1. Clínica de la apoplejía hipofisaria

1.Cefalea brusca de localización retroorbitaria o frontal aunque puede también ser difusa,

2.Pérdida de agudeza visual sobre todo hemianopsia bitemporal por compresión del quiasma, pudiendo a la larga producir atrofia óptica, ceguera y oftalmoplegía,

3.Parálisis de los pares craneales III y/o IV y/o VI4.Alteración del sensorio desde letargia, estupor hasta coma, siendo

la alteración mental severa una indicación de descompresión neuroquirúrgica urgente.

5.Signos meníngeos (debido en parte a la presencia a veces de sangre en el espacio subaracnoideo o también relacionados con el aumento de presión intracraneal.)

6.La hemiparesia es muy rara (sólo un 4% de los pacientes) por atrapamiento de la arteria carótida interna dentro del seno cavernoso con isquemia hemisférica resultante.

7.Ocasionalmente pueden verse hiperreflexia o reflejo extensor plantar.

8. Otros síntomas debido a compresión o invasión de estructuras vecinas son: anosmia (n. olfatorio),

9. Epistaxis por erosión o hemorragia dentro del seno esfenoidal o rinorrea de líquido cefalorraquídeo.

10. Atrapamiento de la rama oftálmica del nervio trigémino en el seno cavernoso con próptosis y edema palpebral,

11. La compresión del hipotálamo puede producir alteración de la autorregulación simpática con anomalías en la termorregulación, respiración, tensión arterial y en el ritmo cardiaco.

12. La fiebre es un hallazgo poco frecuente presente en un 2,4% de los pacientes.

Aparte estos signos y síntomas, pueden aparecer numerosas endocrinopatías de tipo transitorio o permanente. Secundariamente produce insuficiencia adrenal que debe ser tenida en cuenta ya que de no ser tratada puede llevar a hipotensión y shock.

En el Síndrome de Seehan o necrosis hipofisaria postparto, el hipopituitarismo puede establecerse inmediatamente o tardíamente (después de varios días) dependiendo de la cuantía de tejido afecto a consecuencia de la hemorragia e hipovolemia postparto, donde como primer síntoma existe la imposibilidad para la lactancia; la insuficiencia adrenal, el hipotiroidismo y la amenorrea suelen ser otros de los síntomas clásicos; pudiendo presentarse además una diabetes insípida.

SINDROME DE LA SILLA TURCA VACIA Es el ensanchamiento de la silla turca.

Es primario cuando el espacio subaracnoideo supraselar se hernia a través del diafragma selar incompleto y la silla turca se rellena de LCR dentro de un saco revestido por aracnoides; desplazándose entonces la hipófisis que es aplastada hacia un lado y conservando habitualmente su función. Se visualiza con TC o RNM o Cisternografía con metrizamida. El defecto del diafragma de la silla turca puede ser congénito o tras cirugía o radioterapia.

El Síndrome de la silla turca será secundario cuando el ensanchamiento de la silla turca ocurra por adenomas hipofisarios, tumores o quistes hipotalámicos, estados de hipertensión intracraneal, aneurismas etc. La clínica del hipopituitarismo varía dependiendo del grado de ensanchamiento de la silla turca siendo a veces sólo necesario tranquilizar al enfermo.

ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS

Fisiología de la arginina vasopresina

La hormona antidiurética o argininavasopresina (AVP) es un péptido de nueve aminoácidos. Se sintetiza junto con la oxitocina, en las neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo como prehormonas.

Cada una de estas prehormonas se sintetiza junto con una proteína, que la transporta hasta la hipófisis posterior, denominada neurofisina.

La AVP y su neurofisina (neurofisina II (NPII)) se sintetizan en una sola cadena proteica, que se desensambla en los granos secretores de la neurona, para volverse a unir en tetrámeros de hormonaproteína transportadora, antes de su secreción independiente en la neurohipófisis.

La AVP se segrega en respuesta a múltiples estímulos, con mecanismos complejos de interacción siendo los principales la osmolalidad plasmática (Osm p) y el volumen plasmático circulante,

También influyen la presión arterial, el estímulo orofaríngeo y la náusea, y mediadores químicos tales como: prostaglandinas, neurotransmisores como las catecolaminas, hormonas como el péptido natriurético atrial, la angiotensina o la endotelina, fármacos (vincristina, ciclofosfamida, clofibrato clorpropamida) y tóxicos, como la nicotina o la morfina.

En el individuo normal la Osm p está regulada entre unos límites estrechos (285-295 mOsm/kg). Ante la deshidratación, las células osmorreceptoras, cuya situación en el cerebro no está clara, pero que probablemente sean hipotalámicas, detectan cambios en la concentración de solutos plasmáticos (del 2%-3% en la osmolalidad extracelular) a los que son impermeables, apareciendo cambios en el volumen y en la actividad eléctrica de estas células de modo que aumentos de osmolalidad provocan la liberación de AVP por la neurohipófisis, mientras que su disminución la inhibe.

DIABETES INSÍPIDA

Concepto

Es un síndrome poco frecuente (prevalencia 3/100.000 personas), caracterizado por la excreción de grandes volúmenes de orina diluida. La poliuria (definida como una diuresis igual o superior a los 3 l/día) puede alcanzar los 18 l/ día (>50 ml/kg de peso), cuando los pacientes no sufren ninguna restricción en la ingesta hídrica.

La osmolalidad sérica suele ser normal, y aumenta rápidamente si el paciente no puede beber para reponer la pérdida acuosa.

clasificación etiopatogénica de la diabetes insípida Mecanismo fisiopatologico tipo de DI   etiología

disminución de la secreción AVP

Neurógena o central

adquirida

cirugia hipotalamicatraumatismo craneal o metastasica

granulomas

infecciones

isquemia

aneurisma del seno cavernoso

hematoma

toxicos

autoinmune

malformaciones congénitas

geneticaautosómica dominante (gen AVP-NPII)

sindrome DIDMOAD

sindrome de WOLFRAN

disminución de respuesta a la AVP

nefrogénica

adquirida

toxicos:litio

diselectrolitemia

obstrucción de vías

vascular isquémica

neoplasia

infiltración

granulomas

geneticaligada X (gen AVP 2)autosómica recesiva (gen AQP2)

ingesta acuosa excesiva

polidipsia primaria

dipsógena

infecciones

toxica: litio,carbamacepina

autoinmune: esclerosis múltiple

traumatismos

granulomas

psicógenaneurosis

psicosisMetabolismo exacerbado de

AVP

DI gestacional

   

DIABETES INSIPIDA CENTRAL O NEUROGENA Mayoritariamente se debe a procesos traumáticos, inflamatorios, golpes de calor, postquirúrgicos, tumorales o es idiopática.

En los niños son frecuentes las malformaciones. Las formas idiopáticas parecen afectar más a varones que a mujeres y deben seguirse durante años, ya que en ocasiones las lesiones hipotálamo- hipofisarias aparecen más tarde que la DI. Las formas postraumáticas o postquirúrgicas de DIC suelen evolucionar en tres fases: 1)fase de DI con poliuria e hipernatremia de aparición a las pocas horas del evento, que por el edema impide la liberación de AVP, 2)fase de recuperación de unos cuatro días, posiblemente provocada por el paso al torrente sanguíneo de la AVP residual de las neuronas lesionadas y, 3)DI permanente, por la muerte axonal y defecto persistente en la secreción de AVP.

Un tercio de los casos DI genética como síndrome DIDMOAD (DI, diabetes mellitus, atrofia del nervio óptico y sordera) o de Wolfram presentan DIC.

DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA

En este tipo de DI existe una falta de respuesta a la acción de la AVP en los túbulos colectores renales. Esta falta de respuesta puede ser idiopática u obedecer a causas adquiridas o genéticas.

Entre las causas adquiridas más frecuentes están los trastornos hidroelectrolíticos graves (hipercalcemia o hipopotasemia) y los fármacos (litio, demeclocilina, amfotericina, aminoglucósidos, contrastes yodados o cisplatino).

Otras causas son las enfermedades renales como la poliquistosis, enfermedades infiltrativas o la tuberculosis y la anemia falciforme o el mieloma múltiple. El trastorno parece hallarse en los mecanismos postreceptor, que regulan la permeabilidad hidrosmótica del epitelio tubular. La función renal puede ser normal.

La forma de presentación en los procesos no genéticos suele ser larvada.

POLIDIPSIA PRIMARIALa polidipsia primaria psicógena se asocia frecuentemente a psicosis esquizofrénicas y a las fases maníacas de los trastornos bipolares.

El paciente presenta, por su alteración psicológica, la necesidad de una ingesta de líquidos compulsiva y continuada, de hasta 20 l/d, que inicialmente provoca una ligera disminución de la Osm p, con disminución de la natremia, lo que inhibe la secreción de AVP y conlleva la poliuria.

Sin embargo, si el paciente continúa bebiendo de modo incontrolado desaparece la capacidad para la concentración máxima de orina, aunque la secreción y acción de la AVP sean normales y puede aparecer una intoxicación acuosa grave, con hiponatremia, confusión, coma e incluso muerte.

La polidipsia primaria dipsógena se asocia a enfermedades y tratamientos farmacológicos que afectan el sistema nervioso central (infecciones, granulomas, desmielinizantes, sales de litio, carbamacepina, entre las más frecuentes), aunque la causa más frecuente es idiopática.

DIABETES INSÍPIDA GESTACIONAL

Durante una gestación normal se altera el dintel de la sed y el de secreción de AVP, se acelera el metabolismo de la AVP y disminuye la respuesta tubular a la AVP.

Todo ello puede desencadenar una DI clínica o alterar una DI, central o nefrogénica, previa estabilizada. Se presentan poliurias masivas.

Tras el parto el cuadro remite en unas semanas a su estado previo al embarazo.

Se detectan cifras disminuidas de AVP circulante debidas a la presencia de vasopresinasas placentarias circulantes, aunque la AVP puede detectarse normal por RIA, por fragmentos biológicamente inactivos circulantes.

Por el contrario, la lactancia estimula la secreción de AVP, por lo que las formas de DIC parcial suelen mejorar en este período.

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES INSÍPIDA

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros síndromes poliúricos-polidípsicos tales como:

1.Diabetes mellitus,

2.Trastornos electrolíticos como la hipercalcemia y la hipopotasemia,

3.Fase poliúrica de una insuficiencia renal,

4.Poliuria por fármacos diuréticos

5.Ingesta acuosa excesiva.