II Parte: MATERIALES Y MTODO 3. INSTRUMENTOS EMPLEADOS

3.5. Estudio biomicroscpico Por ltimo tenemos el estudio biomicroscpico del fondo de ojo y del vtreo. Este mtodo exploratorio se fundamenta en el efecto Tyndall, basado en la capacidad de dispersin de la luz por un medio transparente. Las partculas del gel vtreo, capaces de dispersar la luz se hacen visibles cuando se hace pasar un rayo luminoso a travs de l. El efecto Tyndall se acenta cuando las partculas en suspensin aumentan en nmero, tamao o densidad. Podemos utilizar varios procedimientos para hacer que el efecto Tyndall sea ms acentuado, son los siguientes:

Aumentar la intensidad de la luz proyectada. Aumentar el ngulo de separacin entre los ejes de iluminacin y de observacin. Aumentar el contraste entre las estructuras observadas y el fondo. Aumentar el tiempo de adaptacin del paciente a la oscuridad.

3.5.1. Sistema de la lmpara de hendidura El biomicroscopio o lmpara de hendidura que hemos empleado es la lmpara de tipo Haag-Streit 900. Posee tres sistemas fundamentales y adems, una serie de partes accesorias, como un dispositivo para apoyar la cabeza del paciente, un sistema de fijacin, una lente de Hruby y un soporte capaz de ser desplazado hacia arriba y abajo. A. Sistema de observacin microscpico Este microscopio binocular corneal est montado sobre un brazo que se puede mover en torno a un eje fijado a la plataforma de soporte, permitiendo que el microscopio sea rotado en un plano horizontal alrededor de su punto de foco. (Figura 2.6)

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Figura 2.6

Lmpara de hendidura tipo Haag-Streit BM 900.

Los dispositivos pticos de que consta son los siguientes:

Un par de objetivos primarios y un par de objetivos secundarios (10 x, y 16 x). Un sistema de prismas reversibles, el cual incluye un prisma de Porro. Dos pares de oculares (1 x, y 1,6 x).

El objetivo es normalmente una lente doble, combinacin de dos lentes unidas: una positiva y otra negativa. Estas lentes poseen distintos ndices de refraccin, eliminndose as las aberraciones cromticas y geomtricas. El sistema de prismas est localizado entre el objetivo y el ocular, para hacer ms corta la distancia entre ellos y as reducir la longitud del tubo del microscopio. El prisma de Porro proporciona al observador una imagen derecha y binocular del objeto de observacin. Los oculares son de tipo Huygen y constan de una lente situada cerca del ojo del observador y de otra, cerca del objetivo. Estos oculares pueden ser enfocados independientemente, permitiendo una correccin individual para la refraccin y la acomodacin. El ngulo de separacin de los dos ejes visuales del examinador es de 13, con este ngulo de covertura el examen esteroscpico del fundus y de la cavidad vtrea son excelentes.

B. Sistema de iluminacin La lmpara de hendidura est fijada a un brazo que puede ser rotado en torno a un eje, pudiendo por tanto, girar alrededor de su punto de foco en un plano horizontal. Este punto coincide con el punto focal del microscopio. La lmpara de hendidura puede ser rotada de 0 a 180 e inclinada de 0 a 20 en el plano vertical, obtenindose as secciones horizontales u oblicuas del globo ocular. La estructura de la lmpara se dispone verticalmente. En la parte superior de la columna tiene una lmpara incandescente donde se produce la luz. Ms abajo se encuentran, un condensador de lentes, una lente de iluminacin y dos mandos de control para la orientacin del haz de luz y de los filtros. En la porcin media de la columna se encuentra el espejo de iluminacin que refleja el rayo de luz en el ojo. Tambin tiene mandos para centrar y modificar la anchura del haz de luz. Mediante un mando se regula la inclinacin de la columna hacia adelante. Esta inclinacin produce una seccin ptica cuando el rayo de luz es orientado horizontal u oblicuamente. Cuando el rayo de luz llega al espejo, ste lo refleja sobre el ojo del paciente. Hay dos espejos:

El espejo largo es til para observar la cmara anterior del ojo, pero no la posterior. El espejo corto permite visualizar el segmento posterior del ojo.

El rayo de luz puede ser girado en cualquier posicin en 180 alrededor del eje visual del observador. Esto permite explorar completamente la cavidad vtrea y el fundus. Para obtener las distintas secciones pticas del ojo y as poder explorarlo en su totalidad efectuando un barrido del mismo, es necesario que el haz de luz forme un ngulo (distinto para cada seccin) con el eje de observacin. As cuando el haz de luz es orientado verticalmente, el ngulo ptimo de observacin se obtiene separando el brazo de la lmpara de hendidura y el del microscopio, en un ngulo de 0 a 20. Cuando el haz es orientado horizontalmente, el brazo de la lmpara y el del microscopio deben estar alineados coaxialmente, inclinando despus la columna hacia adelante de 10 a 90, hasta obtener el ngulo ptimo. Cuando el haz es orientado oblicuamente, el ngulo ptico se obtiene separando los

ejes de observacin e iluminacin e inclinando a la vez la columna hacia adelante.

C. Sistema de enfoque La lmpara de hendidura y el microscopio son cofocales. Por ello el enfoque se realiza mediante un mando que permite el movimiento del aparato entero, en cualquier direccin dentro del plano horizontal. D. Sistemas accesorios

Dispositivo de apoyo de la barbilla y de la frente, que puede ser ajustado a cada paciente mediante un mando giratorio.

Sistema de fijacin luminoso: mediante el cual el paciente mantendr su mirada fija en un punto y la observacin ser ms fcil.

Lente de Hruby: sujeta al dispositivo de fijacin de la cabeza.

Adems del biomicroscopio o lmpara de hendidura, es necesario utilizar una lente que colocada delante del ojo del paciente nos permita su exploracin. Hemos utilizado la lente de Goldmann de tres espejos. (Figura 2.7)

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Figura 2.7

Lente de Goldmann de tres espejos: fotografa, y grficos para su correcta identificacin.

1. Porcin central de la lente de contacto. 2. Espejo ecuatorial. 3. Espejo perifrico. 4. Espejo gonioscopico.

Es una lente de contacto de forma cnica y construida con un plstico de alta calidad. La base del cono de mayor dimetro es cncava, siendo esta ltima la superficie de contacto con la crnea del paciente. Dentro del cono hay tres espejos planos, separados unos de otros por un ngulo de 120. Cada espejo tiene un ngulo de inclinacin diferente respecto al eje ptico de la lente de contacto. Al colocar la lente en el ojo, esta neutraliza el poder de refraccin de la crnea. La porcin central de la lente de contacto permite la visin de la porcin axial de la cavidad vtrea. Cuando el observador mira a travs de los espejos, obtiene una visin de la porcin perifrica del fundus y del vtreo. La distinta inclinacin de los espejos le permite ir viendo sucesivamente las distintas porciones de la periferia retiniana, y la variacin del ngulo de observacin hace posible el estudio de la relacin vtreo-retiniana en cada meridiano. Esta es la nica lente que permite la exploracin completa de la totalidad de la cavidad vtrea.

Si tomamos como referencia un plano paralelo al iris del paciente, al mirar a travs del espejo que forma un ngulo de 73 respecto al citado plano, obtendremos una visin de la porcin ecuatorial del fundus; si lo hacemos a travs del espejo que forma un ngulo de 67 respecto a dicho plano, visualizaremos el fundus perifrico desde la porcin anterior del ecuador, hasta el borde posterior de la ora serrata y su porcin correspondiente de la cavidad vtrea. Si miramos a travs del espejo que forma un ngulo de 59, visualizaremos la ora serrata, la base del vtreo y el ngulo irido-corneal. (Figura 2.8 y 2.9)

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Figura 2.8

Inclinacin de los distintos espejos de la lente de Goldmann respecto al eje ptico de la lente de contacto.

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Figura 2.9

Zonas de la retina vistas con los distintos espejos.

1. Porcin central de la lente de contacto. 2. Espejo ecuatorial. 3. Espejo perifrico. 4. Espejo gonioscopico.

3.5.2. Sistemtica seguida en la exploracin biomicroscpica

En primer lugar procedemos a la dilatacin pupilar del paciente mediante Tropicamida. Seguidamente instilbamos una o dos gotas de colirio anestsico doble en el fondo del saco

conjuntival. Esta anestesia local facilita la colocacin posterior de la lente de Goldmann. A continuacin colocamos de forma correcta al sujeto en la lmpara de hendidura, poniendo su

cabeza en el dispositivo de apoyo a tal fin. La barbilla debe estar siempre apoyada y la frente permanece en contacto con la barra superior del dispositivo, de manera que la cabeza del paciente no se desplace hacia atrs. Previamente, y para mayor comodidad del individuo, se ajusta la altura del taburete del paciente y de la mesa soporte de la lmpara de hendidura, respecto a la altura del sujeto, siendo as la exploracin ms cmoda y sencilla.

Posteriormente ponemos una sustancia lubricante, metil-celulosa al 2%, en la superficie de contacto corneal de la lente de Goldmann. Esta sustancia permite un mayor acoplamiento de la lente al ojo, evitndose el roce de la crnea con la lente.

El siguiente paso es la insercin de la lente en el ojo, con lo que comenzamos la exploracin.

3.5.3. Anlisis de resultados

Una vez realizada la exploracin biomicroscpica, registramos grficamente todos los hallazgos en forma de composicin tridimensional, siguiendo a Tolentino (1976). De esta forma, la composicin consta de un dibujo del fondo del ojo y de tres secciones del globo ocular a nivel de las zonas con hallazgos ms significativos. (Figura 2.10)

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Figura 2.10

Esquema de la exploracin biomicroscpica con lmpara de hendidura (ojo derecho; esquema invertido para el ojo izquierdo).

Las distintas partes observadas se colorean de la siguiente forma: la retina en rojo, la retina desprendida en azul, el vtreo en verde, la coroides en marrn, los exudados en amarillo y la pigmentacin retiniana en negro. En el dibujo del fondo de ojo se trazan unas lneas a travs de las zonas por donde hemos realizado las secciones en los otros tres cortes. Estas lneas sern horizontales o verticales segn hallamos realizado el corte horizontal o verticalmente. Los hallazgos difciles de expresar en un dibujo, se describen por escrito detalladamente. Para clasificar los desprendimientos del vtreo observados, hemos recurrido a la clasificacin de Tolentino. Es una clasificacin morfolgica, resultante de una modificacin de las clasificaciones de Hruby (1950) y Rieger (1943). Se basa en los siguientes puntos: - Si el DPV es completo o no. - Si hay colapso del vtreo desprendido o si por el contrario este no existe. As, la clasificacin es la siguiente: A. Desprendimiento posterior del vtreo completo (DPV completo) Indica separacin de la totalidad del vtreo, desde la porcin posterior de la retina, hasta la base del vtreo. El vtreo despendido se desplaza hacia adelante.

Con colapso: se admite como la forma ms frecuente. El vtreo toma forma de bolsa colapsada y

adherida a la ora serrata. Si el colapso es muy grande, el espacio retrovtreo puede alcanzar mayores dimensiones que el propio vtreo. (Figura 2.11)

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Figura 2.11

Desprendimiento posterior del vtreo completo con colapso.

Sin colapso: la corteza del vtreo adopta forma de semiesfera. Su superficie desprendida es

paralela a la superficie de la retina, estando separadas ambas por el espacio retrovtreo. (Figura 2.12)

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Figura 2.12

Desprendimiento posterior del vtreo completo sin colapso.

B. Desprendimiento posterior del vtreo incompleto (DPV incompleto)

Indica la separacin parcial del vtreo y de la retina.

Con colapso: se observa con frecuencia en los cuadrantes superiores, posiblemente por la tendencia del vtreo a la licuefaccin en esta zona y por la accin de la fuerza de la gravedad. La porcin superior desprendida se colapsa formando una gran laguna. (Figura 2.13)

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Figura 2.13

Desprendimiento posterior del vtreo incompleto con colapso.

Sin colapso: puede adoptar dos formas: el cortex desprendido puede conservar su forma convexa, siendo ms o menos paralelo a la superficie de la retina; o bien, el cortex es plano y puede extenderse desde un punto del fundus a otro. (Figura 2.14)

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Figura 2.14

Desprendimiento posterior del vtreo incompleto sin colapso.

Sin colapso y con contraccin: el vtreo se contrae formando un pliegue retiniano. Pueden

observarse zonas de traccin vtreo-retinianas, siendo frecuente la asociacin con tejido fibroso a nivel del disco. (Figura 2.15)

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Figura 2.15

Desprendimiento posterior del vtreo incompleto con contraccin.

En caso de existir DPVI, hemos especificado tambin los puntos de traccin vtreo-retiniana, en caso de ser PVDISCCCT y los puntos de stress en caso de PVDISC. C. Desprendimiento posterior del vtreo atpico (DPV atpico)

En tnel: su parte desprendida se dispone de tal forma que el vtreo adopta una morfologa semejante a la de un tnel dirigido hacia adelante y adherido al disco ptico. (Figura 2.16)

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Figura 2.16

Desprendimiento posterior del vtreo atpico tunelar.

En hamaca: en raras ocasiones el vtreo puede quedar en una parte incarcerado, en una huida

perforante del globo. Otras partes pueden ser traccionadas por la zona de incarceracin, producindose un desprendimiento de vtreo en forma de hamaca. (Figura 2.17)

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Figura 2.17

Desprendimiento posterior del vtreo atpico en hamaca.

Con crtex dehiscente: se produce en casos de extrema licuefaccin del vtreo, pudiendo ser

afectada una gran zona del cortex posterior. Esta puede tener un orificio abrindose a una cavidad llena de lquido en licuefaccin. Este orificio comunicar esta cavidad con el espacio retrovtreo. Es ms frecuente observarlo en los cuadrantes superiores. (Figuras 2.18)

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Figura 2.18

Desprendimiento posterior del vtreo atpico con cortex dehiscente.

La lmpara de hendidura

By Ocularis | 8 abril, 2006 31 comentarios

Ya va siendo hora de que os presente el aparato ms importante de la consulta del oftalmlogo (con la posible excepcin del proyector de optotipos). Su nombre serio es biomicroscopio, pero todo el mundo le llama lmpara de hendidura, despus veremos porqu. Bsicamente, este aparato es el microscopio con el que miramos el ojo. Tiene un lugar donde el paciente apoya la cabeza (un hueco para el mentn y otro para la frente). As queda fija la cabeza y los ojos estn en una posicin estable para enfocar el aparato. Unas lentes de aumento llevan la imagen aumentada a travs de unos oculares hasta el oftalmlogo. Hay unos mandos para mover la lmpara hasta la posicin exacta y centrar la imagen en un ojo u otro. Tambin podemos modificar los aumentos, e incluso podemos desplazar todo el microscopio a los lados para obtener imgenes ms oblicuas del ojo.

Por ltimo, una fuente de luz ilumina el ojo. Esta fuente de luz se sita como una torre vertical mvil. Es muy verstil, puede girar para formar distintos ngulos en torno al ojo, podemos variar la intensidad de luz, e incluso podemos utilizar otros colores aparted del blanco. Pero lo que ms destaca es que podemos ir adelgazando el foco circular de luz hasta convertirlo en un haz muy fino, en una hendidura (de ah el nombre). Qu ventajas tiene la hendidura?. Pues muchas, aunque son difciles de explicar en teora, lo mejor es verlo en la prctica, ir jugando a aumentar o disminuir el haz de luz y comprobar lo que se va viendo

en cada caso. Pero como eso no es posible hacerlo, os tendris que conformar con cuatro pinceladas que os pueda dar aqu.

Al hacer una hendidura, es como si hiciramos un corte en estructuras transparentes como la crnea o el cristalino. As vemos el grosor y cada capa por separado.

Aqu vemos una hendidura que ilumina la crnea, un espacio vaco (la cmara anterior del ojo) y por dentrs vemos el cristalino (lo vemos tan bien porque el iris se ha retirado, lo hemos dilatado con gotas)

En la foto de arriba, la crnea transparente es prcticamente invisible, pero de repente aparece un corte al poner la hendidura de luz. As podemos hacernos una idea del grosor de la crnea. Los rayos

de luz siguen su trayecto dentro del ojo, pero no vemos estos rayos hasta que no llegan al iris, en donde vemos nuevamente la hendidura de luz, esta vez ms abierta y difuminada. En la pupila normalmente no vemos nada, est todo negro, pero al poner un haz fino de luz vuelve a aparecer otra estructura invisible: el cristalino. En esta foto apenas se ve una banda verdosa (en vez de estar toda la pupila netra). Pero en la foto de ms arriba se ve el cristalino en todo su grosor.

Tambin podemos ver cosas que son tan pequeas que pasan desapercibidas con luz difusa, pero se manifiestan cuando entra un rayo de luz relativamente estrecho (eso se denomina fenmeno de Tyndall).

Con la lmpara de hendidura vemos de forma directa las estructuras de la parte delantera del ojo, pero utilizando una lente aadida (y normalmente despus de dilatar la pupila) podemos tambin ver la parte posterior de la retina.

Para nosotros, la lmpara de hendidura es lo que para un neumlogo (el especialista de los pulmones) es el fonendoscopio.

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

Columna

Internacional de

IACLE

BIOMICROSCOPIA:

TCNICAS DE

ILUMINACIN 1Rolando Rojas Bernuy, 2Percy Lazon de la Jara,

Rolando Rojas Percy Lazon

1Optom, FIACLE Escuela Superior de ptica y

Optometra, Lima-Peru

2Optom, FIACLE International Association of Contact Lens Educators

EL DESARROLLO HISTRICO DEL BIOMICROSCOPIO COMIENZA EN 1800 CON EL INSTRUMENTO

MANUAL DE DEBECKER QUE CONSISTA EN UNA LUZ ENFOCADA Y CONDENSADA LA CUAL ERA

DIRIGIDA AL OJO.

LOS AVANCES TECNOLGICOS DE LA POCA LLEVARON A GULLSTRAND EN 1911 A CREAR UN

MODELO DE BIOMICROSCOPIO MS DINMICO, EL CUAL SE CONVIRTI EN UNA HERRAMIENTA CLNICA PARA EL PROFESIONAL. EN 1920 VOGT HACE ALGUNAS MEJORAS AL DISEO PTICO

DEL BIOMICROSCOPIO DE GULLSTRAND, Y A PARTIR DE ESTA MODIFICACIN LOS DISEOS CASI

NO HAN CAMBIADO HASTA LA FECHA.

El biomicroscopio tambin conocido como lmpara de hendidura, es un instrumento muy verstil en la prctica clnica. Su amplio rango de magnificacin, su sistema de iluminacin variable y sus

ilimitados ngulos de observacin lo hace un instrumento indispensable para la observacin de las

estructuras oculares. Indispensable para la evaluacin de la adaptacin de los lentes de contacto,

es usado como una herramienta en el diagnstico y monitoreo de las anomalas del segmento anterior y sus anexos oculares. El biomicroscopio nos permite adicionar algunos accesorios como

son: un Tonmetro de Goldmann para medir la presin intraocular (PIO); un Lente de Hruby que

es un lente planocncavo que tiene un poder de 58 dioptras (D) y lentes de +78 D y +90 D para

realizar oftalmoscopia indirecta; y un lente de Goldmann de tres espejos (Gonioscopio) el cual nos

permite evaluar el ngulo de la cmara anterior. Se puede montar una unidad de YAG (ytrio-aluminio-granate) lser la cual permite realizar Capsulotomas. Tambin nos permiten el uso de

cmaras fotogrficas y video, lo que la convierte en una herramienta valiosa en la documentacin

de los registros del paciente.

El biomicroscopio o lmpara de hendidura tiene dos componentes bsicos: un microscopio (sistema de observacin) y un sistema de iluminacin (la lmpara propiamente dicha). El sistema de

iluminacin nos proporciona una fuente de luz precisa y variable, la cual tambin contiene filtros

como azul de cobalto (filtro Wratten #47 que es utilizado como filtro excitador ) que se utiliza para aumentar el contraste de la fluorescena, un filtro verde o luz anheritra (libre del color rojo) que tiene la finalidad de aumentar el contraste de los vasos sanguneos y un filtro difusor que se

utiliza para crear una dispersin homognea de la luz sobre el segmento anterior del globo ocular.

En el sistema de iluminacin encontramos un espejo, que en algunos modelos puede ser rotatorio,

controles para regular la altura, el ancho, y la posicin de la hendidura. El microscopio o sistema de observacin nos proporciona una imagen estereoscpica con diferentes poderes de

magnificacin.

La magnificacin del microscopio puede variar desde 7x a 40x y se divide en tres tipos de

magnificacin:

a) Magnificacin Baja (7x a 10x) usualmente utilizada para realizar una vista general del segmento anterior.

b) Magnificacin Media (16x a 25x) y es mayormente utilizada para observar capas de la crnea

y cristalino.

c) Magnificacin Alta (30x a 40x) y es de mucha ayuda para observar detalles. Una desventaja de utilizar magnificacin alta es la disminucin del campo visual, por este motivo si

se va empezar a evaluar al paciente se debe empezar con una magnificacin baja para tener un

campo amplio de observacin.

El sistema de observacin, que bsicamente son los oculares, deben ser calibrados para dar al especialista una visin ntida y una acomodacin relajada. Cabe recordar que ambos sistemas

estn unidos por una plataforma mvil y giran sobre un mismo eje, como una sola unidad.

Tcnicas de iluminacin Las distintas tcnicas de iluminacin se llegan a realizar por la combinacin del sistema de iluminacin y observacin del biomicroscopio.

Las tcnicas de iluminacin que se pueden realizar con el biomicroscopio son:

Iluminacin Difusa Iluminacin Directa (paraleleppedo, seccin ptica, haz cnico), Iluminacin Indirecta Retro-Iluminacin (directa e indirecta) Dispersin Escleral Reflexin Especular Iluminacin Filtrada Iluminacin Tangencial y Tcnica de Van Herick Para mayores detalles ver tablas 1, 2, 3 y 4. (click aqu para ver las tablas en pdf)

Conclusiones El uso del biomicroscopio es indispensable como parte del examen de rutina ocular para detectar

cualquier patologa del segmento anterior del globo ocular. Igualmente la forma adecuada y

profesional de evaluar la adaptacin de los lentes de contacto es mediante el uso del biomicroscopio. Los profesionales bien entrenados en el uso del biomicroscopio obtendrn mejores

resultados al evaluar a sus pacientes y, adems, estarn ofreciendo un servicio de calidad en el

cuidado primario de la salud ocular.

Referencias 1. S. Sulaimam and D. Sweeney. Curso de lentes de contacto de IACLE: Mdulo 1; unidad 1. 4;1997. 2. Michael Collins. Estudio en lentes de contacto. School of Optometry Queensland University of Technology: 14; 160171;1996 3. IACLE. Videotape library scripts. Video library V1021(Introduccin a la biomicroscopa) 4. IACLE. Videotape library scripts. Video library V1031(Biomicroscopa clnica) 5. Edwars K. and Llewellyn R. Optometry. 1993 6. Imgenes IACLE and CCLRU, Vision Cooperative Research Centre, University of New South Wales, Sydney, Australia