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91 ©Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2014. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ ISSN 2171-8172 INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN LA INFANCIA Juan David González Rodríguez (1) , Luis Miguel Rodríguez Fernández (2) (1) Unidad de Nefrología Pediátrica. HGU Santa Lucía. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena (2) Unidad de Nefrología Pediátrica. Complejo Asistencial Universitario de León González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108 RESUMEN La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la infancia y, aunque el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, es necesario identificar aquellos pacien- tes con riesgo de daño renal permanente y progresivo. Es importante la sospecha clínica para un diagnóstico y tratamiento precoces, adecuado a los factores de riesgo, para reducir la probabilidad de daño renal. Los síntomas de enfermedad general y las alteraciones analíticas también pueden encon- trarse en ausencia de lesiones parenquimatosas agudas. El método de recogida de la orina se valorará en función de la clínica y la necesidad de iniciar un tratamiento inmediato, realizando siempre el análisis sistemático automatizado o me- diante tira reactiva y urocultivo si procede, previos al inicio del tratamiento antibiótico. No se recomienda la realización de urocultivos y/o análisis sistemáticos de orina durante el tratamiento antibiótico o tras su finalización si la evolución clínica es favorable. La profilaxis antibiótica no solo no previene la tasa de recurrencia en niños con tracto uri- nario normal y RVU leve, sino que puede aumentarla. En caso de ITU recurrente es importante investigar y tratar los trastornos miccionales y el estreñimiento. La finalidad de los estudios de imagen es prevenir el daño renal y la progresión del mismo, identificando aquellas alteraciones no sospechadas prenatalmente que predispongan al mismo en base a una indicación individualizada de las exploraciones en función del riesgo de cada paciente. Los parámetros de funcionalismo renal en orina (proteinuria, albuminuria y osmolalidad máxima urinaria) pueden ayudar a la toma de decisiones. Se derivarán a atención especializada aquellos pacientes a los que no se les pueda realizar un seguimiento adecuado, así como a aquellos que presenten ITU recurrente, alteraciones nefrourológicas y/o daño renal posible o confirmado.

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    INFECCIN DE VAS URINARIAS EN LA INFANCIA

    Juan David Gonzlez Rodrguez(1), Luis Miguel Rodrguez Fernndez(2)(1)Unidad de Nefrologa Peditrica. HGU Santa Luca. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena

    (2)Unidad de Nefrologa Peditrica. Complejo Asistencial Universitario de Len

    Gonzlez Rodrguez JD, Rodrguez Fernndez LM. Infeccin de vas urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:91-108

    RESUMEN

    La ITU es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la infancia y, aunque el pronstico es favorable en la mayora de los casos, es necesario identificar aquellos pacien-tes con riesgo de dao renal permanente y progresivo.

    Es importante la sospecha clnica para un diagnstico y tratamiento precoces, adecuado a los factores de riesgo, para reducir la probabilidad de dao renal.

    Los sntomas de enfermedad general y las alteraciones analticas tambin pueden encon-trarse en ausencia de lesiones parenquimatosas agudas.

    El mtodo de recogida de la orina se valorar en funcin de la clnica y la necesidad de iniciar un tratamiento inmediato, realizando siempre el anlisis sistemtico automatizado o me-diante tira reactiva y urocultivo si procede, previos al inicio del tratamiento antibitico.

    No se recomienda la realizacin de urocultivos y/o anlisis sistemticos de orina durante el tratamiento antibitico o tras su finalizacin si la evolucin clnica es favorable.

    La profilaxis antibitica no solo no previene la tasa de recurrencia en nios con tracto uri-nario normal y RVU leve, sino que puede aumentarla.

    En caso de ITU recurrente es importante investigar y tratar los trastornos miccionales y el estreimiento.

    La finalidad de los estudios de imagen es prevenir el dao renal y la progresin del mismo, identificando aquellas alteraciones no sospechadas prenatalmente que predispongan al mismo en base a una indicacin individualizada de las exploraciones en funcin del riesgo de cada paciente.

    Los parmetros de funcionalismo renal en orina (proteinuria, albuminuria y osmolalidad mxima urinaria) pueden ayudar a la toma de decisiones.

    Se derivarn a atencin especializada aquellos pacientes a los que no se les pueda realizar un seguimiento adecuado, as como a aquellos que presenten ITU recurrente, alteraciones nefrourolgicas y/o dao renal posible o confirmado.

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    1. INTRODUCCIN

    1.1. Epidemiologa

    La infeccin del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en Pediatra, ya que el 8-10% de las nias y el 2-3% de los nios tendrn una ITU sintomtica antes de los siete aos de edad, siendo ms frecuente en varones en los primeros tres me-ses de vida y producindose un incremento progresivo con predominio de nias a partir del ao de vida, con alta probabilidad de recu-rrencia (>30%) por reinfecciones con grme-nes distintos al de la primera manifestacin, especialmente durante el primer ao tras el episodio inicial. En cuanto a la prevalencia de ITU de acuerdo a la raza, diversos estudios muestran una mayor prevalencia en asiticos, seguida de nios y nias de raza blanca e his-panos, y por ltimo en afroamericanos.

    La afectacin renal aguda se produce en el 50-80% de los nios y nias con ITU febril, de los cuales desarrollarn afectacin cicatricial pa-renquimatosa aproximadamente un 20%, lo que supone un 10-15% de todos los pacientes, y en menor proporcin y segn el grado de afec-tacin, hipertensin arterial (HTA), proteinuria y progresin del dao renal. La prevalencia de re-flujo vesicoureteral (RVU) diagnosticado tras una ITU oscila entre el 18 y el 38%, siendo mu-cho menor la de otras uropatas subsidiarias de intervencin quirrgica desde la generalizacin de los estudios ecogrficos rutinarios durante la gestacin, si bien la repercusin de dichos estu-dios con respecto al riesgo de anormalidades nefrourolgicas en nios con ITU no ha sido bien establecida ni estandarizada.

    1.2. Definicin y clasificacin

    Conceptualmente, la ITU implica el crecimien-to de grmenes en el tracto urinario, habitual-mente estril, asociado a sintomatologa clni-ca compatible, debiendo distinguirse de la bacteriuria asintomtica (BA), que no presen-ta sntomas ni signos de reaccin inflamatoria de las vas urinarias.

    Desde un punto de vista prctico, podemos clasificar la ITU sintomtica en aquella que afecta al parnquima renal (pielonefritis agu-da [PNA]) y la que no lo hace (infeccin urina-ria de vas bajas o cistitis). En la prctica clnica diaria, es frecuente utilizar el trmino de in-feccin del tracto urinario febril para hacer referencia a la PNA, pero debe aclararse que esto no significa necesariamente que la ITU febril vaya acompaada de dao renal.

    Se considera que una ITU es recurrente si se pro-ducen dos o ms episodios de PNA, un episodio de PNA y uno o ms de cistitis, o tres episodios o ms de cistitis durante un ao. Finalmente, de-bera considerarse una ITU como atpica o com-plicada si el paciente presenta sepsis, masa ab-dominal o vesical, flujo urinario escaso, aumento de creatinina plasmtica, falta de res-puesta al tratamiento tras 48-72 horas e ITU por microorganismo diferente a Escherichia coli.

    1.3. Etiopatogenia

    La va habitual de llegada de microorganismos al aparato urinario es la ascendente, a partir de grmenes del intestino que colonizan la uretra o la zona perineal, salvo en el periodo neonatal o circunstancias concretas en las que puede producirse por va hematgena.

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    La patogenia de la ITU es compleja y existen mltiples factores (bacterianos, inmunitarios, anatmicos, urodinmicos, genticos, etc.) que pueden influir en la localizacin, curso y pro-nstico de la misma, si bien el vaciamiento vesi-cal frecuente y completo constituye el principal mecanismo de defensa frente a la ITU. Actual-mente se acepta la existencia de una predispo-sicin individual y gentica a padecer una ITU, existiendo polimorfismos que condicionan ma-yor susceptibilidad para presentar ITU recurren-te y dao renal progresivo como consecuencia del proceso inflamatorio local. En funcin de la interrelacin entre la capacidad defensiva del husped y la virulencia bacteriana, la ITU se manifestar de forma ms o menos grave.

    1.4. Factores de riesgo

    Se consideran factores de riesgo para presen-tar ITU las anomalas del tracto urinario que favorecen el enlentecimiento del flujo urina-rio, incluyendo el RVU dilatado, la fimosis en lactantes varones, la disfuncin del tracto uri-nario inferior y el estreimiento, adems de la instrumentacin de la va urinaria, la vejiga neurgena y la nefrourolitiasis. Por otro lado, en algunos trabajos se evidencia el factor pro-tector de la lactancia materna prolongada du-rante ms de seis meses.

    Finalmente, como factores de riesgo para la pre-sencia de dao renal permanente se encuentran la presencia de RVU de alto grado y la ITU recu-rrente. Existen algunas evidencias, pero con da-tos contradictorios, en relacin a la edad del pa-ciente y el retraso del inicio del tratamiento como factores de riesgo para la aparicin de cicatrices.

    2. DIAGNSTICO DE ITU (Figura 1)

    2.1. Anamnesis y sospecha clnica

    Anamnesis

    En todos los nios con sospecha de infeccin urinaria debe recogerse por tanto informacin sobre los siguientes factores de riesgo de ITU y/o de patologa subyacente:

    Flujo urinario escaso y/o distensin vesical.

    Disfuncin del tracto urinario inferior y/o estreimiento.

    Historia sugerente de ITU previa o ITU pre-via confirmada.

    Episodios recurrentes de fiebre de causa desconocida.

    Diagnstico prenatal de malformacin ne-frourolgica.

    Historia familiar de RVU o de enfermedad renal crnica.

    Retraso pondoestatural.

    Manifestaciones clnicas

    En la Tabla 1, modificada de la publicada en la Gua Nice de la infeccin urinaria en nios, se recogen, ordenadas por su frecuencia, las ma-nifestaciones clnicas asociadas a la ITU del nio en los distintos grupos de edad. La sospe-cha de ITU provocada por estas manifestacio-nes requiere, en cualquier caso, confirmacin analtica porque tienen baja capacidad discri-minativa.

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    En los nios en fase preverbal los sntomas son muy inespecficos. La fiebre sin foco es la ma-nifestacin clnica ms frecuente en esta po-ca de la vida y obliga a la realizacin de un anlisis de orina cuando se presenta. La PNA es la causa ms frecuente de infeccin bacte-riana grave en nios menores de tres aos, aunque tan solo el 5-7% de los cuadros febriles sin foco estn provocados por una ITU. Sin em-bargo, este porcentaje se eleva al 18-20% en

    varones menores de tres meses y al 15% en nias mayores de 12 meses.

    Entre los nios que tienen ms de dos aos, la mayora de los sntomas son referidos al siste-ma urinario y al abdomen, por lo que es ms fcil realizar el diagnstico de sospecha. Cuan-do estos sntomas estn presentes, acompa-ados o no de fiebre, se recomienda la realiza-cin de un anlisis de orina.

    Figura 1. Diagnstico de confirmacin de la ITU

    CV: cateterismo vesical; ITU: infeccin del tracto urinario; PSP: puncin suprapbica.

    SOSPECHA de ITU

    Factores de riesgoSndrome febril

    Sntomas miccionalesSntomas inespecficos

    Tcnica recogida orina adecuada segn urgencia diagnstica y teraputica Examen microscpico Tincin Gram (

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    Exploracin fsica

    Diversos hallazgos en la exploracin pueden estar presentes en nios con ITU, o motivar su sospecha diagnstica. Sucede as con la pre-sin arterial elevada o la talla y el peso bajos. La puopercusin renal positiva es un signo sospechoso de PNA, pero tambin es posible demostrar dolor o la presencia de masas (vesi-cal o renal) con la palpacin abdominal, obser-var lesiones espinales o apreciar alteraciones en los genitales externos (fimosis, balanitis, vulvovaginitis, dermatitis del paal).

    2.2. Diagnstico biolgico

    En la infancia, a diferencia de lo que ocurre en otros grupos de edad, se considera necesario obtener una muestra de orina para confirmar o descartar una sospecha de ITU, especial-mente cuando se trata de un cuadro febril. El diagnstico vlido de infeccin urinaria permi-

    te el tratamiento y seguimiento correctos de los nios con riesgo de dao renal y evita tra-tamientos y seguimientos innecesarios en el resto de los nios. Por el contrario, cuando existe un foco infeccioso alternativo claro, no debe obtenerse una muestra de orina, espe-cialmente utilizando un mtodo de recogida con riesgo alto de contaminacin.

    Mtodo de recogida de la orina

    El chorro miccional limpio es la tcnica de eleccin para la recogida de orina en nios continentes, porque muestra aceptables indi-cadores de validez diagnstica cuando se com-para con la puncin suprapbica. En los nios que no controlan su esfnter urinario, el mto-do de recogida debe ser tanto ms fiable (con menor riesgo de contaminacin) cuanto ms urgente sea establecer el diagnstico e iniciar el tratamiento. La recogida al acecho est aceptada como mtodo de recogida fiable, au-

    Tabla 1. Signos y sntomas presentes en lactantes y nios con ITU

    Grupos de edad Ms frecuente Menos frecuente

    Lactantes 38 C.Modificada de NICE, 2007.

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    mentando su rentabilidad con maniobras pre-vias de estimulacin abdominal y lumbosacra. Los resultados positivos obtenidos con mues-tras de orina recogidas con bolsas colectoras adhesivas deben ser confirmados con una nueva nuestra de mayor fiabilidad. Un resulta-do negativo no requiere, sin embargo, confir-macin (valor predictivo negativo: 96-100%). En la Tabla 2 se resumen las caractersticas de los distintos mtodos de recogida de la orina y el nmero de colonias necesario para conside-rar positivos los urocultivos en funcin del m-todo elegido. Las compresas estriles emplea-das en otros pases apenas son utilizadas en nuestro medio.

    Conservacin y transporte de la muestra de orina

    Preferentemente, el procesamiento de la orina no debera retrasarse ms de 30-60 minutos tras su recogida, para no afectar al crecimiento bacteriano. Si esto no fuera posible, la mues-tra utilizada para detectar bacteriuria debe ser refrigerada inmediatamente. Durante las 24 horas que siguen a la recogida, si fuera impo-sible la refrigeracin, pueden emplearse con-servantes, pero en ese caso los parmetros del perfil urinario, nitritos y glucosa no sern valo-rables.

    Tabla 2. Mtodos de recogida de la orina. Ventajas, inconvenientes e indicaciones

    Urocultivo positivo Ventajas Inconvenientes Indicacin

    Chorro miccional limpio 100 000 UFC/ml de un germen

    Aceptables indicadores de validez diagnstica

    No invasivo Sencillo

    Riesgo de contaminacin dependiente de higiene y medidas de limpieza

    Todos los nios continentes

    Bolsa adhesiva 100 000 UFC/ml de un germen

    No invasivo Sencillo

    Tasa de falsos positivos muy elevada (>50%)

    Necesita muestra de confirmacin si el resultado es positivo

    Mtodo inicial en situaciones no urgentes de nios no continentes*

    Cateterismo vesical De 10 000 a 50 000 UFC/ml de un germen

    Sensibilidad: 95% Especificidad: 99%

    Invasivo Riesgo de trauma uretral

    Cierto riesgo de contaminacin

    Mtodo de confirmacin y mtodo inicial en situaciones urgentes de nios no continentes**

    Puncin suprapbica Cualquier crecimiento de grmenes Gram (-) y crecimiento de algunos cientos de colonias de cocos Gram (+)

    Tcnica de referencia Invasivo xito variable (30-70%) Idealmente precisa control ecogrfico

    Mtodo de confirmacin y mtodo inicial en situaciones urgentes de nios no continentes**

    *Valorar recogida al acecho como mtodo de confirmacin o mtodo inicial en nios no continentes y situaciones no urgentes, con indicadores de validez similares al chorro miccional limpio.**Dependiendo de disponibilidad, habilidades tcnicas y edad del paciente. Se recomienda que la puncin suprapbica sea guiada por ecografa.

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    Anlisis de la orina

    Los resultados de algunas determinaciones realizadas de forma rpida en la orina de los pacientes aumentan o disminuyen la probabi-lidad de diagnosticar una ITU establecida me-diante la sospecha clnica y ayudan a decidir si es necesario iniciar precozmente el tratamien-to antibitico, aunque es posible que en oca-siones se inicie tratamiento de forma innece-saria en pacientes con leucocituria febril, causa frecuente de falso diagnstico de ITU, y/o en portadores de BA que presenten nitri-tos positivos y un proceso intercurrente febril de otra naturaleza.

    Tira reactiva: tienen utilidad para el diag-nstico la positividad de los nitritos (co-ciente de probabilidad positivo [CPP]: 10-25) y de la esterasa leucocitaria (EL) (CPP: 5). La presencia combinada de ambos par-metros aumenta mucho la probabilidad de que el urocultivo realizado con dicha orina sea positivo (CPP >20), mientras que su au-sencia simultnea reduce mucho esa pro-babilidad (cociente de probabilidad negati-vo [CPN]: 0,20). En la Tabla 3 se presenta la actitud recomendada segn los hallazgos de la tira reactiva en nios con sospecha clnica de ITU. Debe recordarse que la pre-sencia de nitritos precisa de un nmero de-

    terminado de bacterias fermentadoras (la mayora de grmenes gramnegativos) y un tiempo mnimo de permanencia de la orina en la vejiga de 3-4 horas.

    Examen microscpico del sedimento urina-rio: la presencia de bacterias en el sedimen-to, especialmente si se utiliza la tincin de Gram, tiene un CPP >10 para el diagnstico de ITU, mientras que es >6 el de la observa-cin de ms de diez leucocitos por campo. La tira reactiva ofrece un peor rendimiento diagnstico en nios menores de dos aos por la presencia de falsos negativos debi-dos a una mayor dilucin de la orina de es-tos pacientes. Por eso, se recomienda realizar preferentemente un examen microscpico de la orina en este grupo de edad. Adems, la ausencia de alteraciones no permite descar-tar la existencia de ITU, por lo que en lactan-tes con fiebre sin foco de corta evolucin (

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    pecialmente necesario en los siguientes pa-cientes y situaciones:

    Pacientes que todava no han alcanzado el control de la miccin.

    Pacientes con riesgo de enfermedad grave.

    Sospecha clnica de PNA.

    Discordancia entre la clnica y los hallazgos del anlisis de la orina.

    3. DIAGNSTICO DE LOCALIZACIN DE LA INFECCIN

    La localizacin de la infeccin urinaria en el nio puede tener implicaciones teraputicas y pronsticas, ya que solo las infecciones altas conllevan riesgo de dao renal permanente, considerndose la afectacin gammagrfica el patrn oro para el diagnstico de PNA.

    Se ha evaluado la validez diagnstica de deter-minados sntomas y signos clnicos, as como de datos bioqumicos en sangre y orina para el diagnstico de PNA, tomando como referencia los resultados de la gammagrafa renal, pues existen pocos estudios de calidad que permi-tan la comparacin de resultados y establecer conclusiones, aunque se debe sospechar afec-tacin renal aguda ante la presencia de fiebre >38,5 C y/o afectacin sistmica, alteracin de la osmolalidad mxima urinaria, tras res-triccin hdrica y/o estmulo con desmopresi-na, y si existe elevacin de los reactantes de fase aguda, protena C reactiva (PCR) >20 mg/l y/o procalcitonina (PCT) >1 ng/ml, especial-mente de esta ltima.

    No obstante, aunque los sntomas de enfer-medad general y las alteraciones analticas son ms frecuentes en la PNA, tambin pue-den encontrarse en ausencia de lesiones pa-renquimatosas, siendo mucho ms precisos para descartar afectacin renal en caso de no presentarse (CPN

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    Intolerancia a la medicacin o a la alimen-tacin oral.

    Alteraciones electrolticas o de la funcin renal.

    Malformaciones del sistema urinario: RVU dilatado, uropata obstructiva, displasia re-nal, rin nico.

    Antecedentes de de inmunodeficiencia pri-maria o secundaria.

    Sospecha de mal cumplimiento o dificultad para el seguimiento ambulatorio.

    Adems, podra considerarse el ingreso hospi-talario en los nios con infeccin urinaria fe-bril si presentan uno o varios de los siguientes factores:

    Fiebre elevada (38,5 C) en nios o nias de tres a seis meses de edad.

    Persistencia de la fiebre tras 48-72 horas de tratamiento.

    Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia reciente, hospitalizacin re-ciente, cateterismo).

    Historia familiar de RVU o ecografa prena-tal con dilatacin de la va urinaria en estu-dio.

    Infecciones urinarias febriles de repeticin.

    Elevacin importante de los reactantes de fase aguda (PCR >8-10 mg/dl y/o PCT >2-5 ng/ml).

    5. ETIOLOGA Y TRATAMIENTO DE LA ITU

    5.1. Microorganismos responsables de la ITU en nios

    El germen ms frecuentemente implicado en la produccin de ITU en nios es Escherichia coli, responsable de ms del 75% del total de las infecciones y de casi el 90% de las infeccio-nes no complicadas. El resto de microorganis-mos son poco frecuentes y ninguno de ellos llega a causar por s solo el 5% de las ITU. Entre estos ltimos destacan enterobacterias como Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus. El estafilococo coa-gulasa negativo puede originar ITU en recin nacidos y el Staphylococcus saprophyticus en mujeres jvenes y adolescentes. Las infeccio-nes causadas por grmenes distintos a E. coli se consideran infecciones atpicas y tienen ms riesgo de acompaarse de patologa sub-yacente. Los virus tienen un escaso papel como causa de infecciones, aunque el adeno-virus y el virus BK son causa frecuente de cua-dros de cistitis hemorrgica, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

    5.2. Tratamiento antibitico de a ITU

    Los objetivos del tratamiento son la erradica-cin de los grmenes, el alivio de los sntomas y la prevencin o reduccin del dao renal.

    Inicio del tratamiento

    Se recomienda que los nios con diagnstico de presuncin de ITU sean empricamente tratados con antibiticos despus de que haya sido obte-nida una muestra apropiada para cultivo. Un tratamiento precoz con antibiticos podra re-ducir la gravedad de las cicatrices renales. Nios

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    sin fiebre, con buen estado general y con ex-menes de laboratorio equvocos, pueden ser observados clnicamente sin tratamiento hasta que se conozca el resultado del urocultivo. La BA no debe ser tratada con antibiticos, dado que su tratamiento no disminuye el riesgo de dao renal ni de aparicin de ITU, sino que puede in-crementarlo por el cambio de flora intestinal y seleccin de grmenes patgenos.

    Va de administracin

    La va de administracin habitual debe ser la oral. Existe un estudio de alta calidad que de-muestra que el tratamiento con cefixima por va oral es seguro y efectivo en nios mayores de tres meses de edad. Se elegir la va paren-teral inicialmente en los nios con afectacin del estado general importante, que no toleran la va oral o en aquellos que cumplan alguno de los otros criterios de ingreso ya referidos, completndose el tratamiento por esta ltima va cuando el estado clnico del paciente lo permita.

    Duracin del tratamiento

    La duracin recomendada del tratamiento an-tibitico para ITU febriles es de 10-14 das. En nios con infeccin urinaria afebril o de vas bajas, son aceptables pautas cortas de trata-miento de 3-5 das de duracin, salvo episo-dios recidivantes o en menores de dos aos donde se recomiendan pautas de 7-10 das.

    Frmacos de eleccin

    La decisin sobre el tratamiento indicado en cada paciente debe estar basada en los resul-tados del urocultivo y del antibiograma. La

    eleccin del tratamiento emprico de la ITU deber apoyarse en el conocimiento de que las enterobacterias son los microorganismos ms frecuentemente implicados y en la infor-macin sobre las resistencias locales. La tin-cin de Gram es tambin til para la eleccin del tratamiento emprico, sobre todo ante la presencia ocasional de cocos grampositivos en recin nacidos y lactantes pequeos. En la Tabla 4 se presentan los frmacos ms utili-zados en el tratamiento de la ITU del nio, con su dosificacin, posologa y va de admi-nistracin. Para el tratamiento antibitico emprico de la ITU afebril, parece adecuado utilizar amoxicilina-clavulnico, fosfomicina, nitrofurantoina o trimetoprim-sulfametoxa-zol (TMP-SMX) en caso de que las sensibilida-des de nuestro laboratorio local lo permitan. En cambio, para el tratamiento antibitico emprico de la ITU febril podran utilizarse ce-falosporinas de tercera generacin por va oral o parenteral y como alternativa, amoxici-lina-clavulnico o un aminoglucsido, admi-nistrado en una dosis nica diaria, siendo en ocasiones necesaria la asociacin de antibi-ticos, como en los menores de tres meses ante la posibilidad de infeccin por enteroco-co. Si no se produce mejora clnica tras 48-72 horas de tratamiento antibitico debe reeva-luarse la eficacia del tratamiento, siendo re-comendable la recogida de un nuevo urocul-tivo.

    5.3. Tratamiento sintomtico de la ITU

    Se han utilizado corticoides y antiinflamato-rios no esteroideos como tratamiento sinto-mtico de la ITU, pero hasta el momento no existen evidencias claras que permitan reco-mendar su indicacin rutinaria.

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    6. SEGUIMIENTO Y PRONSTICO

    El seguimiento de los pacientes que han pade-cido una ITU surge ante la posibilidad de alte-racin nefrourolgica o dao renal y la alta probabilidad de recurrencias, debiendo infor-mar a la familia y al paciente en trminos comprensibles para su edad acerca de los sn-tomas sugestivos de ITU en los que deber ob-tenerse una muestra adecuada de orina para realizar anlisis sistemtico o tira reactiva y urocultivo si procede, as como de la necesidad del tratamiento precoz y adecuado.

    El seguimiento de los pacientes que han pade-cido una ITU surge ante la posibilidad de altera-cin nefrourolgica o dao renal y la alta pro-babilidad de recurrencias. Es un deber informar a la familia y al paciente en trminos compren-sibles para su edad acerca de los sntomas su-gestivos de ITU. Asimismo, debe informarse

    que deber obtenerse una muestra adecuada de orina para realizar anlisis sistemtico o tira reactiva y urocultivo si procede, y de la necesi-dad del tratamiento precoz y adecuado.

    Dado que el tratamiento de la BA no tiene in-dicacin y que tras el inicio del tratamiento antibitico adecuado, segn antibiograma, la erradicacin bacteriolgica es la evolucin es-perada, aun en menores de dos aos y/o pre-sencia de RVU, no se recomienda la realizacin de urocultivos y/o anlisis sistemticos de ori-na durante el tratamiento antibitico o tras su finalizacin si la evolucin clnica es favorable, aun en caso de anomalas estructurales y/o funcionales nefrourolgicas.

    Habitualmente, en nios con tracto urinario normal y tras presentar una primera ITU febril, sobre todo en el caso de varones menores de un ao y con prepucio no retrable, se recomienda

    Tabla 4. Frmacos ms utilizados en el tratamiento de la infeccin del tracto urinario del nio. Dosificacin, posologa y va de administracin

    Frmaco Dosis Posologa

    Va parenteral

    Cefotaxima 150 mg/kg/da 3 dosis

    Ceftriaxona 50-75 mg/kg/da 2 dosis

    Tobramicina 5-7 mg/kg/da 1 dosis

    Gentamicina 5-7 mg/kg/da 1 dosis

    Ampicilina 100 mg/kg/da 4 dosis

    Va oral

    Cefixima 8 mg/kg/da 1 dosis

    Ceftibuteno 9 mg/kg/da 2 dosis

    Cefaclor 40-50 mg/kg/da 3 dosis

    Fosfomicina 100-200 mg/kg/da 4 dosis

    Amoxicilina-clavulnico 40-45 mg/kg/da 3 dosis

    Nitrofurantoina 5-7 mg/kg/da 4 dosis

    TMP-SMX 8-12 mg/kg/da de TMP 2 dosis

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    el seguimiento de los pacientes durante el pri-mer ao de evolucin, instaurando medidas generales de prevencin que analizaremos pos-teriormente, junto a los criterios de derivacin al especialista para realizar el seguimiento.

    Para valorar la posibilidad de alteracin ne-frourlogica o dao renal, se indicarn los es-tudios de imagen en funcin del riesgo del paciente, que analizaremos en otro apartado, as como determinaciones urinarias bsicas en una muestra asilada de orina, que describi-remos a continuacin.

    La necesidad de seguimiento de los pacientes con dao parenquimatoso renal se basa en la posibilidad de desarrollar complicaciones como HTA, proteinuria, alteracin de la fun-cin renal y complicaciones durante la gesta-cin, as como episodios recurrentes de pielo-nefritis con progresin del dao renal, aunque este riesgo no parece ser muy elevado en au-sencia de anomalas del tracto urinario.

    El desarrollo tanto de HTA como de enferme-dad renal crnica (ERC) parece estar relaciona-do con la extensin o gravedad de las cicatrices y con la presencia de displasia o hipoplasia re-nal, con mayor riesgo en caso de afectacin grave (tipo 3-4 de Goldraich) y/o bilateral. Ac-tualmente, no hay marcadores que puedan predecir el desarrollo de HTA. Por otro lado, la presencia de alfa-1-microglobulina y los valo-res de creatinina (Cr) plasmtica >0,6 mg/dl en nios menores de un ao pueden ser tiles para detectar nios con disfuncin renal pro-gresiva y evolucin a ERC. Del mismo modo, la presencia de proteinuria (cociente urinario protena:Cr >0,8 mg:mg) y los valores de acla-ramiento de Cr inferiores a 40 ml/min/1,73 m2 en el momento del diagnstico, se consideran

    los factores pronsticos ms significativos de evolucin a insuficiencia renal terminal en ni-os con RVU primario. Finalmente, en situacio-nes de reduccin del parnquima renal, se ha evidenciado una alteracin precoz de los par-metros que valoran el manejo renal del agua, como la osmolalidad mxima urinaria tras res-triccin hdrica y/o estmulo con desmopresina y en casos de hiperfiltracin un aumento pre-coz de los valores de albmina en orina.

    Por tanto, se recomienda la medida de la pre-sin arterial (PA), as como de la proteinuria, la albuminuria, la alfa-1-microglobulina y la os-molalidad mxima en la primera orina de la maana como marcadores de dao renal y/o indicadores de su progresin. Dichas determi-naciones se realizarn para confirmar un posi-ble dao renal, siendo suficiente en este su-puesto la determinacin de albuminuria y osmolalidad urinaria mxima, o durante el se-guimiento de una afectacin parenquimatosa ya establecida, con la siguiente periodicidad en ese caso: cada 1-2 aos en caso de afectacin leve y cada 6-12 meses en los pacientes con afectacin grave o bilateral; reservando la de-terminacin de creatinina plasmtica para es-tos ltimos o para aquellos con alteracin de los parmetros bsicos en orina. La monitoriza-cin ambulatoria de la PA (MAPA) se reservar para los pacientes con alteracin de la funcin renal o ante la sospecha de HTA clnica.

    7. PREVENCIN DE RECURRENCIAS

    7.1. Medidas generales

    Las medidas generales orientadas a reducir las recurrencias de ITU deben ser individualizadas e incluyen un adecuado aporte de lquidos

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    para conseguir un vaciado vesical frecuente, la correccin de los factores favorecedores loca-les (mala higiene genitoperineal, vulvovagini-tis, balanitis, sinequias, fimosis, etc.), evitar irritantes locales (ropas ajustadas, baos de espuma, cremas, etc.), la uroterapia estndar para conseguir un hbito miccional normal con micciones completas pautadas cada 3-4 horas, la correccin del estreimiento en caso de estar presente y limitar el uso de antibiti-cos de amplio espectro para otros procesos intercurrentes. En la disfuncin del tracto uri-nario inferior se pueden precisar otros trata-mientos como anticolinrgicos y/o tcnicas de biofeedback.

    7.2. Profilaxis antibitica

    Durante muchos aos se han usado de forma generalizada dosis nocturnas y bajas de anti-biticos (un tercio o un cuarto de la dosis habi-tual) para evitar recurrencias de ITU y riesgo de dao renal, si bien en la actualidad se cono-ce que no solo no previenen la tasa de recu-rrencia en nios con tracto urinario normal y RVU leve, sino que pueden aumentarla y aso-ciarse con un riesgo mayor de grmenes resis-tentes en ITU posteriores.

    Su indicacin se reservara para los pacientes con alto riesgo de desarrollar cicatriz, como aquellos con RVU dilatado, dilatacin de la va urinaria con sospecha de obstruccin e ITU fe-bril recurrente.

    Tambin se recomienda el uso de profilaxis en poblacin peditrica sometida a sondaje man-tenido temporalmente tras ciruga y puede tambin valorarse su uso en los pacientes can-didatos a realizarse una cistografa y que re-quieren sondaje aislado; aunque en este su-

    puesto se empleara la dosis total durante tres das, comenzando el da previo a la prueba.

    En caso de utilizacin, se recomienda tener en cuenta los patrones de resistencias locales e intentar seleccionar los antibiticos de menor espectro de accin para evitar la aparicin de resistencias, como el trimetoprim o TMP-SMX para los mayores de dos meses de edad o la nitrofurantoina para los mayores de 2-3 aos de edad. En los menores de dos meses de edad, o en cualquier situacin en la que no se puedan utilizar los previos, se recomienda usar como antibitico profilctico amoxicilina, asociada o no a clavulnico, fosfomicina y ce-falosporinas de primera o segunda genera-cin.

    7.3. Otras medidas

    No existen evidencias cientficas en la infancia lo suficientemente slidas como para reco-mendar el uso generalizado de las vacunas con cepas uropatgenas, cido ascrbico, zumo de arndanos o probiticos.

    8. ESTUDIOS DE IMAGEN EN LA INFECCIN URINARIA DEL NIO (Figura 2)

    El manejo correcto de la ITU incluye la realiza-cin de estudios de imagen que buscan detec-tar anomalas del tracto urinario que pudieran predisponer a las recurrencias y dao renal agudo y/o crnico. La eleccin de las pruebas de imagen indicadas en cada paciente es, pro-bablemente, la decisin ms controvertida de las que deben ser tomadas en nios con ITU. Cada gua ofrece alternativas diferentes por-que no existen estudios que aporten eviden-cias slidas.

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    Figura 2. Diagnstico por imagen tras ITU

    DTUI: disfuncin del tracto urinario inferior; ITU: infeccin del tracto urinario; RVU: reflujo vesicoureteral.

    ITU CONFIRMADA

    ITU febril

    Normal

    ITU atpicaITU recurrente

    Sospecha dao renalOtros criterios de riesgo

    Alterada

    Normal

    Normal

    Pruebas funcin renal en orina

    SeguimientoNefropata

    Cicatricial y/o RVU

    SeguimientoClnico

    ALTA si buena evolucin, exploraciones normales y ausencia de datos

    de DTUI

    Alterada

    SeguimientoClnico

    Pruebas funcin renal en orina

    Pruebas funcin renal en orina

    Gammagrafa renal Cistografa

    Alterada

    Paciente sin control miccin ni eco previaITU atpica / ITU recurrente

    DTUI

    ITU afebril ALTA

    Ecografa renal

    Ecografa renal

    Valorar otros Estudios de imagen

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    Aunque existen otros estudios de imagen que pueden tener indicaciones en pacientes aisla-dos (urografa intravenosa, resonancia nuclear magntica, tomografa computarizada), las pruebas cuya realizacin debe ser valorada en todos los pacientes son la ecografa abdomi-nal, la gammagrafa renal con DMSA y la cisto-grafa. A pesar que las distintas guas y proto-colos presentan algunas discrepancias en la indicacin de estos tres tipos de estudio, ac-tualmente tienden a individualizarse dichas indicaciones en funcin de la edad y riesgo del paciente, la experiencia y disponibilidad de medios, y la informacin obtenida de la eco-grafa prenatal.

    8.1. Ecografa renal

    Utilidad

    Aporta informacin sobre los riones (nme-ro, tamao, situacin y caractersticas del pa-rnquima), la va urinaria (dilatacin, duplici-dad) y la vejiga (ureterocele, residuo miccional, engrosamiento de la pared, sedimento urina-rio). Es poco sensible para detectar cicatrices renales leves, RVU y PNA, aunque puede resul-tar til el uso de tcnicas de potenciacin (power Doppler) para aumentar el rendimien-to de la ecografa en el diagnstico de PNA, pues en el caso de estar alterada por su alta especificidad evitara la necesidad de una gammagrafa renal en fase aguda.

    Indicaciones

    En general, se recomienda su realizacin en las siguientes situaciones:

    Paciente que no controle la miccin y que no disponga de ecografa previa (postnatal

    o antes del nacimiento pero realizada en un centro con experiencia en diagnstico pre-natal).

    ITU febril.

    ITU recurrente.

    ITU por microorganismo distinto de E. Coli.

    Disfuncin miccional.

    Niveles de creatinina elevados o masa ab-dominal.

    Antecedentes familiares de RVU.

    Algunas guas no consideran necesario practi-car ecografa en nios mayores de seis meses con ITU febril y buena respuesta al tratamien-to, aunque no puede considerarse injustifica-da su realizacin en estos pacientes si se tiene en cuenta la informacin que aporta y dada su inocuidad y accesibilidad.

    8.2. Gammagrafa renal con DMSA

    Utilidad

    Es la prueba de referencia para el diagnstico de PNA (realizada en fase aguda, despus de las primeras 48 horas y dentro de los primeros siete das de la ITU) y de afectacin cicatricial parenquimatosa (realizada en fase tarda, al menos seis meses despus de la ITU). Aporta informacin sobre la extensin de la lesin y la funcin renal diferencial de cada rin. Una gammagrafa patolgica en fase aguda es pre-dictiva de RVU de alto grado (IV-V) que tiene mayor riesgo de provocar dao renal y acom-paarse de ITU recurrente, con una sensibili-

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    dad y valor predictivo negativo superior al 90% en la mayora de estudios, aunque con alto coste y radiacin global realizndola por pro-tocolo en toda ITU febril.

    Indicaciones

    Por tanto, a pesar de su baja dosis de radiacin (1mSv) por estudio, no se recomienda su reali-zacin rutinaria en fase aguda, aunque puede considerarse su uso selectivo, en funcin de su disponibilidad, para decidir tratamiento y rea-lizacin de otros exmenes complementarios.

    Se recomienda su realizacin diferida tras una ITU febril en las siguientes situaciones:

    Sospecha de afectacin renal por alteracin de los parmetros urinarios de funcionalis-mo renal.

    Evolucin atpica con persistencia de la fie-bre ms de 48-72 horas.

    ITU recurrente febril.

    ITU por microorganismo distinto de E. Coli.

    Septicemia.

    Niveles de creatinina elevados.

    Hallazgos alterados en ecografa abdomi-nal, cistografa o gammagrafa en fase agu-da.

    8.3. Cistografa

    En funcin del tipo de sustancia utilizada para su realizacin, se dispone de los siguientes ti-pos de cistografa: radiolgica convencional o

    CUMS, isotpica directa (CID) e indirecta (CII) y ecocistografa. La CUMS permite el estudio anatmico de la va urinaria. La CID tiene una rentabilidad similar a la CUMS pero utiliza me-nor dosis de radiacin. La CII no precisa sonda-je vesical y puede realizarse en nios continen-tes, pero es menos sensible que las anteriores para detectar reflujo de bajo grado. La ecocis-tografa alcanza un rendimiento diagnstico comparable a las otras tcnicas solo con per-sonal entrenado.

    Utilidad

    Es la prueba de eleccin para el diagnstico de RVU y para establecer su grado. Se detecta re-flujo en ms de un tercio de los lactantes tras su primera ITU febril, pero en aproximada-mente el 90% de los casos es de bajo grado y tiende a desaparecer espontneamente. Es tambin la prueba de eleccin para detectar obstruccin del tracto urinario inferior, espe-cialmente la provocada por vlvulas de uretra posterior.

    Indicaciones

    No se considera indicada su realizacin tras una primera ITU, salvo en alguna de las si-guientes situaciones.

    Nio o nia con ITU recurrente.

    Disfuncin miccional con sintomatologa durante la fase de vaciado vesical.

    Hallazgos alterados en ecografa abdomi-nal o gammagrafa renal.

    Antecedentes familiares de RVU.

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    Algunas guas no consideran necesario practi-car cistografa en ningn caso en nios que ya han alcanzado la continencia urinaria, salvo que existan alteraciones en las otras pruebas de imagen. Conviene recordar que en modelos animales se han evidenciado dilataciones de la va urinaria leves y transitorias, producidas por las endotoxinas bacterianas, y aunque no se ha demostrado en pacientes humanos con-vendra considerarlo y realizar un nuevo con-trol ecogrfico fuera de la fase aguda antes de indicar otras exploraciones invasivas y que sometan a radiacin a los nios.

    En funcin de la disponibilidad se recomienda elegir la cistografa isotpica o la ecocistogra-fa en lugar de la CUMS, salvo en nios (gene-ralmente varones) con riesgo de presentar anomalas del tracto urinario inferior.

    9. DERIVACIN A NEFROLOGA PEDITRICA

    La derivacin al especialista estara indicada cuando se precise enlentecer la progresin de la enfermedad renal detectada o se requiera su confirmacin en aquellas situaciones con ma-yor riesgo de asociarla: anomalas estructurales o funcionales del tracto urinario, ITU atpicas o recurrentes, paciente menor de dos aos, etc.

    En definitiva, los criterios de derivacin se ba-san en la necesidad de realizar pruebas com-plementarias para confirmacin diagnstica o no disponibles en Atencin Primaria, prescrip-cin de un tratamiento especfico, y en la ne-cesidad de seguimiento de anomalas o com-plicaciones:

    Infeccin urinaria febril y/o ITU en menores de dos aos o en pacientes que no contro-

    lan la miccin y a los que no se puede reali-zar estudio completo en Atencin Primaria.

    Infecciones urinarias recurrentes.

    Infeccin urinaria atpica.

    RVU dilatado y otras anomalas estructura-les detectadas tras la ITU, incluyendo los pacientes con rin nico.

    Trastornos miccionales que no responden a la uroterapia estndar o asociados a RVU y/o anomalas de la regin dorsolumbar.

    Dao renal permanente confirmado en estu-dios de imagen o mediante marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad mxima urinaria).

    Hipertensin arterial. Retraso del crecimiento.

    Antecedentes familiares de enfermedad nefrourolgica y/o ERC.

    Ansiedad familiar y/o confirmacin diag-nostica.

    Mencin especial al Dr. Csar Loris Pablo, que ha realizado la revisin externa de este captulo.

    Los criterios y opiniones que aparecen en este captulo son una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria, sin ser de obligado cumplimiento, y no sustituyen al juicio clnico del personal sanitario.

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