Historia Clnica General

Historia Clnica General

UNIDAD MDICA:

EXPEDIENTE:

FECHA DE ELABORACIN:

HORA DE ELABORACIN:

TIPO DE INTERROGATORIO:

( DIRECTO ( INDIRECTO

I. FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))

EDAD:

GNERO:

( MASC ( FEM

FECHA DE NACIMIENTO:

OCUPACIN DEL PACIENTE:

DOMICILIO:

TELFONO:

NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:

PARENTESCO CON EL PACIENTE:

TELFONO:

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS

VI. PADECIMIENTO ACTUAL

VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

CARDIOVASCULAR:

RESPIRATORIO:

GASTROINTESTINAL:

GENITOURINARIO:

HEMTICO Y LINFTICO:

ENDCRINO:

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