Historia Clnica General
Historia Clnica General
UNIDAD MDICA:
EXPEDIENTE:
FECHA DE ELABORACIN:
HORA DE ELABORACIN:
TIPO DE INTERROGATORIO:
( DIRECTO ( INDIRECTO
I. FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S))
EDAD:
GNERO:
( MASC ( FEM
FECHA DE NACIMIENTO:
OCUPACIN DEL PACIENTE:
DOMICILIO:
TELFONO:
NOMBRE DEL PADRE O TUTOR EN CASO DE SER MENOR DE EDAD O PERSONA CON CAPACIDADES DIFERENTES:
PARENTESCO CON EL PACIENTE:
TELFONO:
II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
VI. PADECIMIENTO ACTUAL
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR:
RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
GENITOURINARIO:
HEMTICO Y LINFTICO:
ENDCRINO:
217B20000-015-06
Top Related