Psiquiatría en Atención Primaria

Dra. Vivian Vásquez Ku

Médico Psiquiatra

Psiquiatría de Enlace

Definición de Enfermedad Mental: Un trastorno o enfermedad mental es una alteración de tipo emocional, cognitivo

y/o comportamiento, en que quedan afectados procesos psicológicos básicos como son la emoción, la motivación, la cognición, la conciencia, la conducta, la percepción, la sensación, el aprendizaje, el lenguaje, etc. Lo que dificulta a la persona su adaptación al entorno cultural y social en que vive y crea alguna forma de malestar subjetivo.

Psiquiatría en Atención Primaria

Epidemiología

Importancia

T. depresivos Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

T. de Ansiedad Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

Delirium Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

Psicofarmacología Antidepresivos

Benzodiacepinas

Antipsicóticos

Por Qué PSIQUIATRIA Prevalencia

Co-morbilidades médicas y psiquiátricas

Calidad de vida

Motivos de consulta mas frecuentes

Discapacidad

Costos

La enfermedad que no se “ve”, es mas difícil

de diagnosticar y tratar.

10 principales causas de discapacidad en el mundo

Depresión unipolar 10.7%

Anemia 4.7%

Traumas 4.6%

Uso de Alcohol etílico 3.3%

Enfermedades pulmonares

3.1%

Depresión Bipolar 3.0%

Defectos del nacimiento 2.9%

Osteoartritis 2.6%

Esquizofrenia 2.6%

Trastorno Obsesivo Compulsivo

2.2%

15% de la pob. MundialPadece alguna forma de discapacidad

Prevalencia En las Américas los trastornos mentales representan el 22,4% de la carga general de

enfermedad

Prevalencia Abuso o dependencia de alcohol 11.3%

Depresión mayor 8.7%

Trastorno de ansiedad generalizada 5.5%

T. Psicóticos primarios 1.4%

T. afectivo bipolar 1.4%

Transición epidemiológica; desplazamiento de las enfermedades transmisibles por las enfermedades crónicas.

La población de 50 años de edad o más aumentará en más de 60%

30% de las personas mayores de 65 años padecen de depresión

Kohn R, Levav I, Caldas de Almeida JM, Vicente B, Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Saxena S, Saraceno B. Los trastornos mentales en América Latina y el Caribe: asunto prioritario para la salud pública. Rev Panam Salud Publica. 2005;18(4/5):229–40.

Depresión en Enfermedades Crónicas OR 2.6

Riesgo de depresión fue el doble en: Diabetes

Hipertensión

CAD/ICC

Riesgo de depresión fue el triple en: Enfermedad renal crónica

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Enfermedad cerebrovascular (Ictus/Stroke)

Pacientes con más de una enfermedad crónica tienen prevalencia de depresión de 23%

Egede LE. Effect of comorbid chronic diseases on prevalence and odds of depression in adults with diabetes. Psychosom Med. 2005 Jan-Feb;67(1):46-51.

 ”en una encuesta reciente acerca de personas con trastornos mentales graves, se observó que entre un 35% y un 50% de estas personas en países desarrollados y entre un 76% y un 85% en países en desarrollo no recibieron tratamiento en el

año anterior al estudio”

Requieren mas servicios de salud

Tienen menos acceso a los mismos

Barreras que impiden el acceso a la asistencia sanitaria

Aptitudes y conocimientos inadecuados del personal sanitario• Dos veces mayor probabilidad de

que el personal sanitario carezca de las aptitudes para atender sus necesidades.

• Cuatro veces mayor riesgo de que sean mal tratados por dicho personal.

• Tres veces mayor riesgo de que se les niegue la asistencia.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs352/es/

Atención Primaria

• Primer nivel

• Se atiende más o menos el 70-80% de la población.• La severidad de los problemas de salud plantean una atención de

baja complejidad con una oferta de gran tamaño y menor especialización y tecnificación de los recursos.

• Se desarrollan actividades de promoción y protección específica, diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de salud más frecuentes.

DiagnósticoDatos que sugieren origen médico de

síntomas psiquiátricos:

Inicio tardío.

Enf. médicas subyacentes.

Presentación atípica de Dx. psiquiátricos.

Ausencia de historia

psiquiátrica familiar.

Uso de substancias

ilícitas.

Uso de medicamentos.

Resistencia al tratamiento o

respuesta inusual al

tratamiento.

Inicio súbito de síntomas

psiquiátricos.

Signos vitales anormales.

Estado mental fluctuante.

Nihilismo Terapéutico

Desmotivación

Desconocimiento

Demanda

Falta de recursos

Tratamiento

Psiquiatría en Atención Primaria

Epidemiología

Importancia

T. depresivos Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

T. de Ansiedad Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

Delirium Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

Psicofarmacología Antidepresivos

Benzodiacepinas

Antipsicóticos

Humor tristeAnhedonia

Alteraciones sueño, apetitoDistorsiones cognitivasFatiga, falta de energía

Depresión

http://www.youtube.com/watch?v=bICj4qfDAaA

de cada 10 pacientes que asisten al médico general, 1 de ellos padecerá depresión. De ellos será diagnosticado apenas el 10%, en la mayoría de los países.

La mayoría son tratados por los médicos generales y sólo de un 5% a un 20% son remitidos al psiquiatra.

Datos clave sobre depresión

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/en/

350 millones de personas afectadas en

el mundo

Tratable, pero muchas veces las

personas la ocultan por el estigma social

Cuatro de cada diez reciben

tratamiento

Suicidio: Un millón de

muertes en el mundo; 63000 en las Américas

5% de los adultos en america latina y el caribe

60-65% sin tratamiento

Barreras:La falta de servicios apropiados, de

profesionales de la salud capacitados (…) y el estigma social asociado a los trastornos

mentales.

Carga global de la enfermedad

http://www.nimh.nih.gov/statistics/2LIDD.shtml

Medida en AVAD: número total de años perdidos por

enfermedad, discapacidad o muerte prematura en una

población dada

Costos

Costos indirectos

Decrementos en el desempeño de funciones

Baja calidad de su matrimonio

Rendimiento laboral bajo

Bajos ingresos

Days out of Role 5.1% Solo superado por migraña y

dolor cronico.

Ausentismo vs presentismo de bajo rendimiento

http://www.nimh.nih.gov/statistics/4COST_TOTAN.shtml

Ronald C. Kessler, PhDa; The Costs of Depression; Psychiatr Clin North Am. 2012 March; 35(1): 1–14.

FisiopatologíaTeoria Monoaminérgica-Eje

HHA Teoría de Inflamación

Respuesta al estress, toxicidad del cortisol, atrofia del hipocampo, cambios cognitivos.

Fisiopatología Depresión: Causada por las citocinas secretadas como consecuencia de la

activación del sistema inmune.

Se propuso esta hipótesis basado en observaciones La incidencia de anormalidades inmunológicas es mayor en pacientes

deprimidos.

La depresión es un efecto adverso común en el tratamiento con citocinas.

Esta hipótesis cada vez fue mas válida Modelos animales: Se producía un "comportamiento enfermo“ al administrarles

LPS o IL-1.

Evidencia Experimental para la Hipótesis de las Citocinas en la Depresión

Principales Citocinas

• Tratamiento con citocinas induce síntomas depresivos IL-2, IFN- alfa

• Activación del sistema inmune se ha observado en pacientes deprimidos. Reflejado por concentraciones elevadas de citocinas.

IL-6

• T. Depresivos ocurren comunmente en asociación con Enf. Médicas con afección inmunológica. • Tratamiento crónico con antidepresivos inhibe el comportamiento enfermo inducido por LPS

IL-1

• Citocinas activan el eje HHA. En pacientes deprimidos comunmente se observa elevación del cortisol

IL-1, IL-6, TNF-alfa, IFN-alfa

• Citocinas activan el sistema noradrenérgico cerebral.• En los pacientes deprimidos con frecuencia se encuentran en el LCR NA elevada y sus catabolitos

IL-1, TNF-alfa

• Citocinas activan el sistema central serotoninérgico. IL-1, IL-6, TNF-alfa

Citocinas y Comportamiento Enfermo Definido por Ben Hart en

1988. Propuso que no era un

efecto maladaptativo e indeseable de las enfermedades, si no una estrategia altamente organizada para la supervivencia.

Acuñado el término por Kent et al 1992, quien asocia el comportamiento enfermo a LPS e IL-1.

Asociación con la depresión: Smith “hipótesis de los macrófagos y la depresión”.

Activación del Eje HHA por la Citocinas: Relación con la Depresión

En los pacientes deprimidos la activación del eje HHA es tal vez el marcador biológico más consistente (50-70% de los pacientes)

Potente activación del eje HHA por la IL-1 (Desedovsky et al. 1986)

El mismo mecanismo por el cual el sistema inmune activa el eje HHA es el envuelto en la respuesta a stress psicológico o físico: la activación de las neuronas en el núcleo paraventricular del

hipotálamo y liberación de CRF y posteriormente ACTH por la hipófisis.

EL efecto activante del eje HHA de la IL-1 también es compartido por otras citocinas: IL-6 y TNFalfa.

Proteínas de Fase Aguda y Depresión

Comparando los resultados de ambos estudios: Los pacientes deprimidos tienen un perfil pro-inflamatorio aún

estando en remisión; pero que este perfil puede ser suprimido por los medicamentos antidepresivos.

36 pacientes

18 mujeres TDM no medicadas(En remisión) 18 controles sanos

Kling et al. midió PCR y amiloide sérico A.• Tanto el amiloide sérico A

como la PCR se encontraron significativamente elevadas en las pacientes con depresión en remisión.

Citocinas y Depresión Se examinó la cantidad de citocinas pro y anti-inflamatorias en pacientes

resistentes a IRSS: Los pacientes con depresión resistente a IRSS tenían mayor producción de

citocinas pro-inflamatorias, como IL-6 y TNF-alfa comparado con los controles.

Pacientes eutímicos que fueron previamente resistentes a IRSS, tenían niveles de citocinas pro-inflamatorias similares al grupo de controles sanos.

Citocinas y Depresión La supresión de citocinas pro-inflamatorias no ocurrió en

pacientes deprimidos que no respondían a IRSS es necesaria para la respuesta clínica.

Eller et al. examinó el impacto de escitalopram en las citocinas pro-inflamatorias en la depresión mayor. Le dieron seguimiento a 100 pacientes a lo largo de un curso

de farmacoterapia con escitalopram 10 a 20 mg/día.

Altos niveles de TNF

No respon

de-dores a IRSS

Marcadores Inflamatorios y Enfermedad Cardiaca

Elevaciones menores de PCR son predictores de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiaca coronaria.

Un estudio prospectivo de cohorte que evaluó 2459 pacientes y 3969 controles fue realizado en Reykjavic donde se midió PCR y se relacionó con la incidencia a 20a de enfermedad cardiaca coronaria.

Los pacientes con PCR mayor de 2mg/dl tenían un riesgo relativo aumentado de 1.92 veces de padecer de ECC, comparado con los controles.

Marcadores Inflamatorios y Enfermedad Cardiáca

El estudio prospectivo de Whitehall

Steptoe et al. ; en un estudio con 2873 participantes sanos y encontró que PCR e IL-6 se relacionaban inversamente con el afecto positivo. Un buen estado de ánimo se relacionó a niveles bajos de marcadores pro-

inflamatorios.

Stress

Ánimo deprimid

o

Aumento del riesgo

CV

Marcadores Inflamatorios y Enfermedad Cardiáca

Está bien establecido de que dietas con una alta tasa ω-6:ω-3 aumenta el riesgo de enfermedad cardiáca.

Kiecolt-Glaser et al. examinó los niveles de acidos grasos poliinsaturados y las citocinas pro-inflamatorias en ancianos.

Encontró que los síntomas depresivos y la razón ω-6:ω-3 elevada, se asociaban a un aumento progresivo de TNF-α e IL-6.

Concluyeron que dietas con altas de ω-6:ω-3 aumenta el riesgo de depresión.

Diagnóstico

Instrumentos psicométricos PHQ 9

Hamilton Depression Scale

Hospital Anxiety Depression Scale

Tercera edad: Población Vulnerable

Mayor vulnerabilidad psicosocial y biológica

Co-morbilidades

médicas

Crisis de ciclo vital

Factores estresores

Depresión Demencia

Prevalencia 5-20%DiscapacidadMortalidad (CV)

37 millonesNeurodegeneración (IRREVERSIBLE)D. Tipo Alzheimer

Depresión en la Tercera Edad: Cómo se Manifiesta?

Prevalencia 15%

Curso crónico 50%

Predominan: Alteraciones del sueño y apetito

Síntomas somáticos (dolores o molestias físicas)

Retardo psicomotriz

Falta de motivación o disminución de energía

Factores asociados Dolor crónico, condiciones médicas, pérdidas.

No es tan llamativo el HUMOR TRISTE

• Es una ENFERMEDAD sistémica

• Parte de la PRESENTACION CLÍNICA

• PRONÓSTICO• CALIDAD DE VIDA

• Farmacológicos• NO

farmacológicos

Depresión Alteraciones Cognitivas

ImportanciaTratamiento

Diagnóstico

Criterios de severidad Depresión Psicótica

Depresión Catatónica

Depresión Agitada

Depresión Postparto

Tratamiento farmacológico

1994 book “Prozac Nation,” Elizabeth Wurtzel

Estudios Clínicos Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression STAR D

Respuesta clínica vs Remisión

Metaánalisis 2008 Kirsch and colleagues; Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-

Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration

2010 Fournier Antidepressant Drug Effects and Depression Severity A Patient-Level Meta-analysis

2012 Gibbosn; Benefits From Antidepressants Synthesis of 6-Week Patient-Level Outcomes From Double-blind Placebo-Controlled Randomized Trials of Fluoxetine and Venlafaxine

67% Respondedores

33% 1er Tx

20% 2do Tx

6-7% 3er Tx

6-7% 4to Tx

El “mejor” antidepresivo Conclusión:

“Nuestros hallazgos indican que la evidencia existente no garantiza la elección de una segunda generación de antidepresivos sobre otra basándose en una mayor eficacia y efectividad”.

Las diferencias con respecto al inicio de la acción y los eventos adversos deben ser

tomados en consideración para la elección de un medicamento.

Escoger en base a síntomas

Revisión sistemática para determinar la efectividad comparativa entre citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina,

desvenlafaxina, duloxetina, venlafaxina, bupropion, mirtazapina, nefazodona y trazodona;

en el caso de pacientes con TDM y síntomas ansiosos, insomnio o dolor.

Depressive Symptoms, Health Behaviors, and Risk of Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease, Mary A. Whooley, MD et al“JAMA”, 2008; 300(20): 2.379-2.388 Zellweger M et al. European Heart Journal (2004) 25, 3–9

Efectos psicosociales de la Depresión◦ Incumplimiento del tratamiento◦ Funcionamiento global

Antidepresivos luego de infarto? ◦ Cuando? 2 a 3 semanas◦ A quienes? factores de riesgo

(ideacion suicida, depresion grave)

◦ Cuál? Sertralina, Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram.

• Estudio; 4.000 pacientes con patología cardiaca durante cinco años. 

• Pacientes con depresión: 30% mas eventos cardiacos.

• Efectos sistémicos de la Depresión• Mayor activación plaquetaria• Activación inmunitaria e

hipercortisolemia• Menor resistencia a la insulina• Aumento en la producción de

esteroides endógenos, liberación de catecolaminas

• Elevación de la presión arterial• Vasoconstricción coronaria

Psiquiatría en Atención Primaria

Epidemiología

Importancia

T. depresivos Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

T. de Ansiedad Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

Delirium Fisiopatología

Diagnóstico

Tratamiento

Psicofarmacología Antidepresivos

Benzodiacepinas

Antipsicóticos

Trastornos de ansiedad

TIPO DE TRASTORNO PORCENTAJE POBLACIÓN

Trastorno de pánico sin agorafobia 0,8 % - 1 %

Trastorno de pánico con agorafobia 1,2 % - 3,8 %

Fobias específicas 4,1 % - 7,7 %

Fobia social 1,7 % - 2 %

Trastorno obsesivo compulsivo 1,6 % - 2,5 %

Trastorno de ansiedad generalizada

6,4 % - 7,6 %

Trastorno de estrés postraumático 1 %

Síntomas del estado ansioso

Tensión motora

• Estreñimiento• Sensación de temblor • Tensión muscular• Parestesias • Fatigabilidad fácil

Hiperactividad autonómica

• Falta de aire• Taquicardia• Sudoración• Boca seca• Mareo• Diarreas y vómito• Palidez• Micción imperiosa

• Dificultad al tragar• Cefalea• Disfunción sexual• Irritabilidad• Insomnio• Falta de concentración

Trastorno de ansiedad generalizada

Miedo: Señal de alerta

Respuesta psicológica, fisiológica y del comportamiento

Activación autonómica y neuroendocrina

Valor evolutivo y de supervivencia

Ansiedad patológica

La ansiedad patológica interfiere con la capacidad para adaptarse exitosamente a los desafíos de la vida

Comorbilidad ansiedad/depresión >50%

Robert M. A. Hirschfeld, M.D.; The Comorbidity of Major Depression and Anxiety Disorders: Recognition and Management in Primary Care. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2001; 3(6): 244–254.

Epidemiología y Factores de riesgo Edad media de inicio: 21 años

Comorbilidad depression-TAG; 45%

Antecedente familiar; 5 veces mas riesgo de padecer la enfermedad

5% de los que acuden a atención primaria

Factores de vulnerabilidad, Barlow Vulnerabilidad Biológica: Origen genético.

Vulnerabilidad Psicológica general: experiencias particulares en la infancia.

Vulnerabilidad Psicológica específica: eventos o circunstancias particulares.

Enf GI Enf GU Enf CV Dolor crónico Dolor Neu-

ropático

TDM Distimia0

10

20

30

40

50

60

***

***

***

***

***

***

***

Enfermedades Comórbidas

GAD (n=13,386) Controles (n=89,971)

***P<0.01vs control

Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:1073-1082

Consecuencias Costo estimado de los T. de ansiedad en Europa: €41 billones (2004)

Mayor utilización de servicios

Mayor numero de visitas a especialistas

Mas visitas a urgencias

TAG se asocial a un aumento en los costos médicos de $2,138 por persona.

FisiopatologíaAnsiedad

Preocupación- Miseria ansiosa- Espectación aprehensiva- Obsesiones

Deconstruyendo el síndrome

En síntomas

Miedo:- Pánico- Fobia

Amigdala

Circuito cortico-estriado Tálamo-cortical

Ataques de pánicoTemblorSudoraciónTaquicardiaHiperalertaPesadillas

Condicionamiento al miedoAprendizajeEvitación

5HTGABADANEGlutVoltage-gated ion channels

Diagnóstico: Trastorno de ansiedad generalizada

Diagnóstico 68-92% comorbilidad

Depresión mayor

Distimia

T. de Pánico

T. somatomorfos

Abuso de sustancias

Síntomas psicológicos Irritabilidad

Problemas de concentración

Aumento de sensibilidad al ruido

Dificultades para conciliar el sueño

Debido a los sintomas somáticos de la ansiedad, que son centrales en el TAG, y las comorbilidades físicas; los pacientes con TAG que se presentan en atención primaria pueden enfatizar los problemas somáticos o alteraciones del sueño, mas que en las preocupaciones

excesivas o los síntomas psicológicos de la ansiedad.

Diagnóstico: Trastorno de ansiedad generalizada

Los grupos en los que hay que sospechar principalmente TAG son: Personas con enfermedades crónicas (Culpepper, 2009;

Gili et al., 2010;Roy-Byrne et al., 2008; Sareen et al., 2006).

Personas con otro trastorno de ansiedad o depresión (Bitran et al., 2009; Carter et al., 2001; Hunt et al., 2002; Grant et al., 2005; Kessler et al., 2005b).

Personas que tienen uso perjudicial de alcohol (Grant et al., 2005; Kessler et al., 2005b).

Si se sospecha TAG se debe realizar una evaluación; no solo del numero, severidad y duración de los síntomas, si no tambien considerar el grado de distress y afectacion funcional.

Instrumentos psicométricos Hospital anxiety depression scale

Hamilton anxiety scale

Tratamiento El objetivo del tratamiento es aliviar los sintomas, restaurar la

funcionalidad y prevenir las recaidas.

Tratar el diagnóstico primario (el que es mas severo)

Monitorear activamente la presencia y severidad de síntomas

Dar seguimiento

Tratamiento Farmacológico El análisis económico de la guia NICE recomienda Sertralina como el

tratamiento mas costo efectivo.

Aociado al mayor numero de QALYs y el menor costo entre todos los tratamientos, incluyendo el no tratamiento.

Detener el tratamiento luego de unas semanas puede llevar a la recaida de los síntomas en 60 – 80% de los pacientes en el siguiente año.

Tratamiento agudo Medicamentos con suficiente evidencia clinica de efectividad y riesgo beneficio;

para ser considerados primera linea de tratamiento: Escitalopram

Duloxetina

Paroxetina

Pregabalina

Sertralina

Venlafaxina XL

Las benzodiacepinas se deben excluir de las opciones iniciales de tratamiento: Síndromes de dependencia y abstinencia

Tratamiento de mantenimiento Mantener de 10 a 12 meses luego de la remisión de los síntomas

Valorar con instrumentos psicométricos

Tomar en cuenta funcionalidad

Consideraciones especiales con las comorbilidades

Reducción progresiva

Curso y pronóstico A los 3 años 1 de cada 4 tendrá remisión de los síntomas

A los 3 años 1 de cada 6 no cumplirá criterios para ningún trastorno psiquiátrico