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-AUDITORÍA ODONTOLÓGICA–

-ADHERENCIA A LA GUÍA MANEJO ODONTOLOGICO DE LA GESTANTE

-CONSENTIMIENTO INFORMADO-CONTRATACION HIGIENE ORAL

-BIOSEGURIDAD

Proceso MISIONALAcciones intramurales

MARZO de 2014

OFICINA ASESORA DE CONTROL INTERNO

CLAUDIA LEONOR BASTIDAS R.

OBJETIVOS

• Indagar aspectos relacionados con el diligenciamiento completo de la Historia Clínica, evolución del embarazo, de acuerdo con la edad gestacional.

• Evaluar la calidad y diligenciamiento de los consentimientos informados

• Evaluar la eficiencia y eficacia del proceso contractual de Higiene Oral

• Evaluar la adherencia al manual de Bioseguridad

OBJETIVOS • Verificar control de placa Bacteriana y educación impartida

para concientizar a la paciente sobre la participación en actividades de P y P y de consulta odontológica mínima una vez durante el embarazo.

• Indagar sobre recomendaciones de manejo Farmacológico analgésicos con vasoconstrictor, antibióticos y el uso de anestésicos con vasoconstrictor.

• Con base en los hallazgos, generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar.

ALCANCE

PERIODO AUDITADO : Enero a Diciembre de 2013

Cronograma Plan de auditoría durante los meses de diciembre de 2013 A Febrero de 2014. Centros: CAMI Altamira, UPA Bello Horizonte, UPA La Victoria, UPA Alpes, y UPA Primero de Mayo. Auditados : 13 odontólogos, 1 Especialista (Endodoncista), 9 auxiliares de Higiene Oral y 10 Auxiliares de Consultorio Odontológico que ofrecen servicios en Salud Oral. Auxiliares de enfermería encargadas de esterilización Referentes de procesos (coordinadores de centros, coordinador de salud oral,)

METODOLOGÍA Se definió un muestreo aleatorio estratificado para seleccionar el tamaño de la muestra en cada uno de los centros. Se solicitó a la Oficina de Sistemas de la ESE la base de datos de historias clínicas odontológicas seleccionadas por condición de embarazo que a la fecha estaban implementados en el Aplicativo Dinámica Gerencial Historias Clínicas, en la modalidad de registro entre Enero a Noviembre de 2013, reportando un Universo de 4366 Historia clínicas odontológicas.

1.Con un margen de error del 10% y un nivel de significación del 90%, el tamaño de la muestra (n) fue de 65 Historias clínicas. 2. Se realizo la identificación de las 144 HCL que tenían consentimiento tanto en el sistema como en físico. con un margen de error del 6% y un nivel de significación del 90%, el tamaño de la muestra (n) fue de 82

RESULTADOS

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

67%

AUDITORIA DE ADHERENCIA A GUÍA DE MANEJO DE LA GESTANTE

Promedio por Centros2013

ESTANDAR 2013

REGULAR 0-69.0

BUENO 70-89

EXCELENTE 90-100

ESTANDAR 2013

REGULAR 0-69.0BUENO 70-89

EXCELENTE 90-100

UPA PRIMER

A DEMAYO

CAMI ALTA

MIRA

UPA Victoria

UPA BELLO HORIZO

NTE

UPA ALPES

0%

20%

40%

60%

80% 66% 66% 76%

60% 66%

RESULTADOS DE LA ADHERENCIA A LA GUÍA DE MANEJO DE LA

GESTANTEPOR CENTROS 2013

BAQUERO CASTAÑEDA MARIA DEL PILAR

BERNAL MERCEDES

CIFUENTES SANDRA

GALVIS MARÍA DEL PILAR

RODRIGUEZ MORENO ADRIANA PATRICIA

CASTELLANOS CLARA EMILSE

BELTRAN ERIKA NEYIRETH

MEDINA GLORIA

PEDREROS BELTRAN ALEJANDRO

PEÑA ALEXANDER

FERNANDEZ ROA LUZ MARINA

LONDOÑO VICTORIA

MENDEZ OSORIO JHON ALEJANDRO

TABAREZ YENSY

65.50%

64.00%

60.17%

69.25%

65.67%

73.89%

71.67%

61.00%

70.22%

81.00%

52.00%

68.00%

62.00%

69.00%

ESE SAN CRISTOBAL -ADHERENCIA A GUÍA DE MANEJO DE LA GESTANTE POR ODONTOLOGO

2013-

VARIABLES ESTUDIADAS

ANTECEDENTES , EXAMEN CLINICO Y FACTORES DE RIESGO

CONTROL DE PLACA Y EDUCACIÓN EN SALUD

0%

20%

40%

60%

80%

100% 89%

73% 82%

47%

AUDITORIA DE ADHERENCIA A GUÍA DE MANEJO DE LA GESTANTEPROMEDIO DE CRITERIOS EVALUADOS 2013

HALLAZGOS

• El ítem relacionado con EVOLUCIÓN es diligenciado y reportado en la historia Clínica, el 34%, evolución las indicaciones sobre recomendaciones de manejo Farmacológico, el 35% deja constancia en el registro de la evolución del uso de anestésicos con vasoconstrictor y el 71% deja constancia en el registro de la evolución del manejo farmacológico, lo cual promedia un 47% para toda la variable

HALLAZGOS

El ítem relacionado con EVOLUCIÓN es diligenciado y reportado en la historia Clínica, el 34%, evolución las indicaciones sobre recomendaciones de manejo Farmacológico, el 35% deja constancia en el registro de la evolución del uso de anestésicos con vasoconstrictor y el 71% deja constancia en el registro de la evolución del manejo farmacológico, lo cual promedia un 47% para toda la variable

-AUDITORÍA –“CONSENTIMIENTO INFORMADO”

Acciones intramurales

SEPTIEMBRE de 2013



CONSENTIMIENTO INFORMADO POR GUIAS AUDITADAS

CONSENTIMIENTO INFORMADO POR GUIAS AUDITADAS

GUIAS AUDITADAS Consentimiento Informado

HCL AUDITADOS HCL CON CONSENTIMIENTO INFORMADO %

MANEJO DE PACIENTE GESTANTE 65 23 35%

ENFERMEDAD PULPAR 99 49 49%

ENFERMEDAD GINGIVAL 87 26 30%CIRUGIA ORAL 65 46 71%

TOTAL 316 144 46%

ESTANDAR 2013

REGULAR 0-69.0

BUENO 70-89

EXCELENTE 90-100

40%22%

41% 50% 46%67%

83%

GRAFICO 2 DILIGENCIAMIENTO INSTITU-CIONAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

EN ODONTOLOGIA POR CENTROS

BAQUERO CASTAÑEDA MARIA DEL PILAR

BERNAL MERCEDES

CASTELLANOS CLARA EMILSE

CIFUENTES SANDRA

GALVIS RINCON MARIA DEL PILAR

RODRIGUEZ MORENO ADRIANA PATRICIA

BELTRAN R ERIKA

MEDINA V. GLORIA

PEDREROS ALEJANDRO

PEÑA ALEXANDER

LONDOÑO VICTORIA EUGENIA

FERNANDEZ LUZ MARINA

MENDEZ OSORIO JHON ALEJANDRO

TABARES YENSY

OSORIO SONIA

PASTRANA SANDRA

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

24%

42%

47%

35%

41%

50%

13%

26%

33%

57%

42%

63%

42%

100%

67%

83%

GRAFICA 3 DILIGENCIAMIENTO INSTITUCIONAL DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOLOGIA

POR PROFESIONAL 2013

1 2 3 470%

75%

80%

85%

90%

95%

91%

78%

89%87%

AUDITORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADOPROMEDIO DE CRITERIOS EVALUADOS 2013

COMPLETITUD EN EL DILIGENCIAMIENTO DEL EMCABEZADO

EXPLICACIONES SOBRE DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO, COMPLICACIONES Y RIESGOS

CI POR PROCEDIMIENTO FIRMAS DEL

PACIENTEY EL PROFESIONAL

TRATANTE

HALLAZGO

Los dos consentimientos informados que tiene dispuestos la organización (1 en Dinámica Gerencial y 1 en medio físico Cod. MS-AI-AAT-DI-FO-657 REV:12-011) no cumplen con los lineamientos de la Ley 23 de 1981 Decreto 3380/1981en relación a los componentes o criterios que debe contemplar el consentimiento informado. El primero parece haber sido copiado del usado para servicios médicos, sin que se hubieran realizado los ajustes específicos para odontología.

Los consentimientos informados diligenciados y firmados se archivan en una carpeta con los documentos que se lleva en medio físico, del paciente, lo que genera riesgo de pérdida de éstos registros y desorden, además se encuentran sin identificar, foliar ni legajar, incumpliendo las normas de gestión documental definidas en la Ley 594 de 2000 y la Resolución 1995.

-AUDITORÍA –“PROCESO CONTRACTUAL DE HIGIENE ORAL ”


SEPTIEMBRE de 2013



AUDITORÍA –“PROCESO CONTRACTUAL DE HIGIENE ORAL ”

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Indagar aspectos relacionados con las obligaciones contractuales definidas en las OPS considerando las siguientes variables:

• Eficiencia: Evaluar Rendimiento y Productividad de cada una de las OPS contratadas

• Eficacia: Evaluar cada uno de los procedimientos asistenciales y administrativos propios del proceso contractual (insumos)

2. Con base en los hallazgos, generar recomendaciones institucionales, por proceso e individuales, que soporten la construcción de Planes de Mejora, cuando hubiere lugar.

RESULTADOS

CUMPLIMIENTO INSTITUCIONAL La auditoría del proceso contractual de Auxiliares de Higiene Oral incluye la revisión y análisis del 100% de las Órdenes de Prestación de Servicios cuyo resultado corresponde a la calificación de 75.59% el cual corresponde al estándar Bueno.

ESTANDAR 2013

REGULAR 0-69.0

BUENO 70-89

EXCELENTE 90-10065%

70%

75%

80%

85%

90%

0.725333333333334

0.7960000000000010.7480000000000020.7630000000000020.747000000000002

0.854000000000001

Grafica 1 CUMPLIMIENTO POR SEDES

PRIMER

A DE MAYO

CAMI ALTA

MIRA

UPA ALPES

UPA VICTORIA

UPA BELLO HORIZO

NTE

UBA MOVIL

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

73% 71% 74%84%

75% 75% 76% 80%69%

85%

grafica 2 CUMPLIMIENTO POR AUXILIAR DE HIGIENE ORAL Y SEDE 2013

Asistenciales APOYO ASISTENCIAL ADMINISTRATIVOS

77%

71%

81%

Grafica 3 AUDITORIA PROCESO CONTRACTUAL DE HIGIENE ORAL

PROMEDIO DE CRITERIOS EVALUADOS 2014

HALLAZGOSLas órdenes de prestación de servicios incluyen actividades asistenciales, de apoyo asistencial y administrativas, de difícil seguimiento toda vez que solo se evidencia su cumplimiento mediante auditorias y a las auxiliares de planta mediante cumplimiento de objetivos.

El proceso de entrega de insumos a las auxiliares no cuenta con controles que permitan la cuantificación y seguimiento de uso, toda vez que de acuerdo a la presentación comercial del mismo se realiza la distribución cargándolo en el sistema.

Las actividades reportadas por las auxiliares de Higiene Oral separan educación en salud y control de placa y las facturan unidas, por lo cual no coinciden sus reportes con los RIPS, sobredimensionan la productividad y las estadísticas de rendimiento y productividad.

HALLAZGOS

Espacios inadecuados para el almacenamiento y custodia de insumos Odontológicos en el consultorio Odontológico bajo la responsabilidad de la auxiliar de Higiene Oral.

Deficiencias en el proceso de semaforización, lotes y fechas de vencimiento de los materiales Odontológicos.

Desactualización de los criterios de socialización de deberes y derechos impreso en el carnet de citas

-AUDITORÍA –“AUDITORÍA DE BIOSEGURIDAD”


SEPTIEMBRE de 2013



AUDITORÍA BIOSEGURIDAD EN ODONTOLOGIA

INSTITUCIONAL 20140.00%

20.00%

40.00%

60.00%

80.00%

100.00%

120.00%

96.55%

AUDITORÍA DE BIOSEGURIDADCUMPLIMIENTO INSTITUCIONAL 2014

SEDES ODONTOLOGÍA AUXILIAR DE

ODONTOLOGIAAUXILIAR DE

HIGIENE ORALAUXILIAR DE

ESTERILIZACION

PRIMERO DE MAYO 91% 97% 97% 97%

CAMI ALTAMIRA 97% 97% 97% 97%

UPA VICTORIA 97% 97% 97% 97%

UPA BELLO HUMANO 94% 97% 97% 97%

UPA ALPES 97% 97% 97% 97%

AUDITORÍA DE BIOSEGURIDAD CUMPLIMIENTO DE LOS AUDITADOS POR SEDE 2014

PRIMERO DE MAYO CAMI ALTAMIRA VICTORIA BELLO HORIZONTES ALPES75%

80%

85%

90%

95%

100%

105%

100%

85%91%

88%

96%95.50% 97.00% 97.00% 96.25% 97.00%

AUDITORÍA DE BIOSEGURIDADCOMPARATIVO DE CUMPLIMIENTO POR SEDES 2013- 2014

93%95%97%99%

101%

95%100% 100% 100% 100% 100%

Grafica 3 AUDITORIA PROCESO BIOSEGURIDADPROMEDIO DE CRITERIOS EVALUADOS 2014

•No hay indicadores de IAAS solo los de seguimiento de limpieza y desinfección. •Insuficiente recurso Humano en número especifico para el proceso, las auxiliares de consultorio odontológico y de enfermería se turnan para realizar las actividades.•No se cuenta con instrumental suficiente para realizar el proceso de esterilización una sola vez al día.•Pendiente 2 autoclaves para cambio en Cami Altamira (por carga Vertical) y en UPA Primero de Mayo •En la UPA Primero de Mayo no cuentan con rótulos para semaforización de los líquidos de limpieza y desinfección. •En la UPA Victoria en el inventario tienen 5 piezas de mano 2 de las cuales están para baja, y un micro motor y un contra ángulo.•En la UPA Bello Horizonte la infraestructura NO cumple con Habilitación y falta una ventanilla para pasar el instrumental limpio a la zona de empacado y se realiza infección cruzada toda vez que se lava y se devuelve al mesón para empacarlo.-La carga laboral de las auxiliares de enfermería es muy alta toda vez que realizan seguimiento a las bases de datos de crónicos y para este efecto se turnan con las auxiliares de consultorio odontológico, -Se esteriliza varias veces al día dado que el instrumental no es suficiente y el esterilizador es pequeño.-

HALLAZGOS

La mesa para empacar el instrumental no cumple, es de madera y debe ser lavable -Falta una cortina y repisas para colgar los campos y las toallas.- Existe un plan de mejoramiento producto de la auditoría de la ARL Sura, entregado en planeación no tiene fecha de apertura ni cierre de actividades•En la UPA ALPES el esterilizador es muy pequeño y se hacen varias cargas para completar el proceso- No hay auxiliar de odontología•En la UBA Móvil se audito el lavado de manos y el uso de EPP y limpieza y desinfección de la Auxiliar de HO y de auxiliar de Enfermería (se confundió en el lavado de manos), el instrumental es esterilizado en la UPA ALPES.

HALLAZGOS

RECOMENDACIONES GESTANTESActualizar la Guía de Atención clínica de odontología 2007 y el instructivo de odontología 2009 Reforzar el procedimiento relacionado con el completo diligenciamiento de la historia clínica y la individualidad de las indicaciones y recomendaciones para abolir el uso de plantillas sistemáticas y uniformes Retroalimentar a cada uno de los profesionales sobre las variables con menor calificación identificando dificultades y oportunidades de mejora.Elaborar los respectivos planes de mejora individual para los odontólogos que no cumplen el estándar

Implementar en el entrenamiento en puesto de trabajo un ítem importante sobre la aplicación de los conceptos de la Guía Institucional y sobre la importancia del diligenciamiento completo de la Historia Clínica y la inclusión de los anexos correspondientes

Fortalecer el conocimiento del código de ética y Buen gobierno institucional y el código de ética odontológica para empoderar a los profesionales de la responsabilidad social propia de la profesión y de la entidad

RECOMENDACIONES GESTANTES

RECOMENDACIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO

Unificar un solo formato de Consentimiento informado que cumpla con las condiciones técnicas y sea aprobado por el comité de ética hospitalaria Dar estricto cumplimiento a la normatividad aplicable (Resolución 1995 de 1999 y Ley 594 de 2000 y Ley 123 de 1981)en cuanto al archivo y comprensión del paciente de las posibles complicaciones o riesgos. Estandarizar el diligenciamiento del consentimiento informado para cada uno de los procedimientos a realizar.

RECOMENDACIONES CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Realizar un análisis de causa con participación de profesionales responsables del diligenciamiento del consentimiento para determinar la causa raíz de la situación evidenciada (variables con menor calificación identificando dificultades y oportunidades de mejora).

• Revisar, analizar, definir e implementar una solución para mejorar la Gestión documental en al archivo de historias clínicas en cumplimiento de la Resolución 1995 de 1999 y la Ley 594 de 2000, que incluya el archivo del registro de consentimiento informado.

RECOMENDACIONES CONTRACTUAL DE HO

Incluir en la definición de objetivos de las auxiliares de planta las mismas obligaciones de las de OPS para unificar los criterios de evaluación.

Actualizar el proceso y procedimientos (protocolos) relacionados con la entrega, almacenamiento, distribución y almacenamiento en los subalmacenes y en los consultorios, de los insumos odontológicos incluyendo controles de entrega y de uso, lo cual permite cuantificar los insumos entregados y confrontarlo con las actividades realizadas al mes.


Facturar las actividades de manera individual (educación en salud y control de placa), lo mismo que las profilaxis realizadas conjuntamente con Detartraje y con sellante con valor cero para permitir control de insumos.

Unificar el uso de planillas de entrega de insumos individualizados en físico y en sistema.

Separar los pedidos de insumos clínicos de los de papelería y de insumos de limpieza, desinfección y de elementos de protección personal de odontología de los demás solicitados por sedes y de los de uso común para médicos y enfermería.

Supervisar que la entrega de los materiales se encuentre semaforizados desde almacén lo mismo que los lotes y fechas de vencimiento.


Realizar adecuación de espacios para el almacenamiento y custodia de insumos Odontológicos en el consultorio Odontológico bajo la responsabilidad de la auxiliar de Consultorio Odontológico.

Actualizar los criterios de socialización de deberes y derechos impresos en el carnet de citas

Implementar formatos de seguimiento de insumos y actividades desde la coordinación de Odontología.

•Se sugiere cumplir los criterios de calidad de Habilitación de acuerdo a la 14-41 de 2013•Se sugiere que se estudie la carga laboral de las auxiliares de enfermería y se ubique el personal suficiente para cumplir con el proceso.•Se esterilice una vez al día para optimizar energía y tiempo, para esto se requiere contar con el instrumental suficiente para realizar una o dos cargas dado que el esterilizador es pequeño. •Se cumplan con las acciones de los planes de mejora abiertos.•Se suministren los insumos necesarios para el rotulado y semaforización de los insumos

RECOMENDACIONES BIOSEGURIDAD

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