Caso integralCaso integralVómitos persistentes en mujer de 78 años con

deterioro cognitivo de reciente inicio y riesgo de aislamiento social

AutorAutor

Alberto M. Márquez LópezTutora: Ángela Lucena Jiménez

◦Centro de Salud «San Felipe», Jaén

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Jaén, Zona Jaén

Presentación del casoPresentación del caso

Paciente mujer de 78 años de edad que consulta en repetidas ocasiones por vómitos persistentes. Es viuda, con riesgo de aislamiento social. Vive sola y está poco atendida por sus hijos.

JustificaciónJustificación

Elegimos el estudio de este caso por la dificultad en la recogida de datos en la historia clínica y la importancia que tuvo conocer la misma así como el manejo de la farmacología.

Descripción: índiceDescripción: índice

1. Anamnesis2. Entorno sociofamiliar. Genograma3. Lista de problemas4. Contexto de la enfermedad centrado en

la paciente5. Enfermedad actual: exploración y

pruebas complementarias6. Derivaciones desde AP

Descripción: anamnesisDescripción: anamnesis

Paciente de 78 años de edad que consulta por tercera vez por cuadro de vómitos persistentes, que no ceden con metoclopramida ni domperidona.

En el contexto de cuadro de tos con expectoración mucopurulenta de 3 semanas de evolución, para el cual se le han prescrito en su centro de AP y en el Servicio de Urgencias del HMQ varios tratamientos. Está mejor.

Atribuye estos vómitos a una reacción medicamentosa a los antibióticos

Pérdida de peso del mismo tiempo de evolución de los vómitos

Descripción: anamnesis (II)Descripción: anamnesis (II)

La segunda vez que consultó por vómitos en nuestro centro de AP fue derivada al Servicio de Urgencias donde se le practicó EDA, revelando gastritis crónica leve y hernia hiatal leve.

Resto de AOA: sólo destaca epigastralgia y diarrea intermitente sin productos patológicos.

Entorno sociofamiliar: GenogramaEntorno sociofamiliar: Genograma

Lista de problemasLista de problemas

19/09/2007 OSTEOPOROSIS19/06/2003 VASCULOPATÍA PERIFÉRICA25/01/2011 DETERIORO COGNITIVO

TIPO ALZHEIMEROTROS (no aparecían en hoja de

problemas de DIRAYA hasta ahora)◦dislipemia◦hipoacusia por otitis serosa recurrente◦síndrome vertiginoso

Contexto de la enfermedad Contexto de la enfermedad centrado en el pacientecentrado en el paciente

La paciente atribuye los vómitos a la toma de múltiples tratamientos prescritos por el cuadro de infección respiratoria

La paciente vivencia su cuadro con mayor carga emocional por la desatención por parte de su familia

La recogida de datos resulta dificultosa por el deterioro cognitivo de la paciente

Enfermedad actual: exploración y Enfermedad actual: exploración y pruebas complementariaspruebas complementarias

En la exploración física destaca:◦Exploración neurológica sin focalidad◦MMSE: 22/30◦Test fluencia: 8 animales en 1 minuto◦ACR normal◦Abdomen: dolor epigástrico (EVA 6)

Pruebas complementarias◦Analítica: Glucosa 131; Potasio 3’8◦Marcadores tumorales: normales◦Rx abdomen: sin hallazgos patológicos

Derivaciones desde APDerivaciones desde AP

Se deriva al servicio de Urgencias hospitalarias en tres ocasiones:◦Por persistencia del cuadro de infección

respiratoria aguda, con diagnóstico de neumonía basal sin criterios de ingreso (13/02/2011)

◦Por persistencia del cuadro de vómitos, sin filiar, con diagnóstico de gastritis crónica leve y hernia hiatal leve (4/03/2011)

◦Por recurrencia del cuadro de vómitos, que motivó ingreso en M. Interna para estudio de síndrome emético

Cronograma-resumenCronograma-resumen

Impresión diagnósticaImpresión diagnóstica

Paciente que presenta desde hace 3 semanas vómitos persistentes, que no ceden al tratamiento con metoclopramida.

Hipótesis:◦ Previa al ingreso:

Vómitos de origen infeccioso Vómitos de origen farmacológico Vómitos psicógenos Neoplasia

Toma de decisionesToma de decisiones

Síntomas: náuseas con vómitos persistentes de contenido bilioso/alimenticio, con pérdida de peso.◦Hipótesis farmacológica◦Hipótesis infecciosa◦Hipótesis gastrointestinal◦Hipótesis psiquiátrica/neurológica◦Hipótesis oncológica

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

Analítica general descarta en gran parte hipótesis infecciosa

Clínica, tipo de vómitos, EDA y colonoscopia descartan proceso gastrointestinal (obstrucción, pseudoobstrucción, trastorno funcional)

Marcadores tumorales normales descartan proceso oncológico◦Sólo queda hipótesis farmacológica y psiquiátrica

Impresión diagnósticaImpresión diagnóstica

Durante el ingreso:◦Desde hace una semana no toma ya ningún

antibiótico◦Tenemos acceso a la familia, que completa

algunos datos de la historia, como por ejemplo que pasó consulta (tras ser derivada por nosotros) en Neurología. No habíamos tenido acceso al informe de alta.

◦Tenemos acceso a «Estación clínica» donde vemos que el neurólogo le introdujo «ARICEPT®» (Donepezilo)

Resolviendo…Resolviendo…

Ficha técnica de donepezilo◦Reacciones adversas: Diarrea, calambres musculares, fatiga,

náuseasnáuseas, vómitosvómitos, insomnio, síncope, mareos,

molestias abdominales, incontinencia urinaria, erupción, prurito, dolor de cabeza,

anorexiaanorexia, resfriado comúnresfriado común, alucinaciones, agitación, conducta agresiva.

Plan de actuaciónPlan de actuación

Evitar alteraciones endocrino-metabólicas por emesis prolongada

Retirada del fármaco: tras su retirada los vómitos desaparecen por completo

Sustitución: neurología sustituye por EXELON® parches (rivastigmina)

Aumentar la vigilancia (rivastigmina no está exenta de náuseas como reacción adversa)

Refuerzo del apoyo social: inclusión en programa de ATENCIÓN DOMICILIARIA.

Propuesta a los familiares de inclusión en grupos de familiares con personas mayores a su cargo

Evolución y tareas pendientesEvolución y tareas pendientes

La paciente ha dejado de vomitar y sigue experimentando la misma mejoría con rivastigmina que con donepezilo.

Pendiente:◦Control periódico de su deterioro cognitivo◦Control de reacciones adversas◦Seguimiento multidisciplinar (cuidador/a,

trabajador/a social, médico/a…)

Dificultades encontradasDificultades encontradas

Falta de accesibilidad a informes de alta (los guardados en «Estación clínica» no son recuperables en AP)

Falta de accesibilidad a la familiaDeficiencia en recogida de datos en la

historia clínica estímulo para mayor detalle

Deficiencia en conocimiento de la farmacología para explicar el caso

Anexo: Diagnóstico diferencialAnexo: Diagnóstico diferencial

Origen asociado a quimio/radioterapiaNáusea postcirugíaOrigen farmacológico y tóxicoAnalgésicosFármacos cardiológicosDiuréticosAntidiabéticos oralesAnticonceptivosAntibióticos y antiviralesFármacos empleados en la EIIFármacos neurológicosOpioidesXantinasEtanolOrigen infecciosoGastroenteritisViralBacterianaExtradigestivasOtitis mediaEnfermedades endocrinológicas

Enfermedades gastrointestinalesObstrucción mecánicaEnfermedades funcionales gastrointestinalesGastroparesisPseudoobstrucción crónica intestinal Origen en alteraciones del Sistema NerviosoMigrañaHICEpilepsiaEnfermedades desmielinizantesEnfermedades vestibularesEnfermedad del sistema autonómicoEnfermedades psiquiátricasSíndrome del vómito cíclicoOtras causas

Anexo: TratamientoAnexo: Tratamiento

BibliografíaBibliografía

Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001, 120:263-86

Algoritmos de decisión en urgencias de atención primaria. Algoritmo 28. Náuseas y vómitos. Pp. 80-81. Madrid. 2010.

www.prous.com/digest. Diagnóstico y tratamiento de náuseas y vómitos. X. Fernández. 2003

AgradecimientosAgradecimientos

A la paciente y su familiaA mi tutora y todo el equipo del CS San

FelipeAl Servicio de Medicina Interna del HMQ

de Jaén