Como Registrar en Diraya - Junta de Andalucía · nuestro principal objetivo como profesionales...

Como Registrar en Diraya en los Centros de Salud

Mayo de 2.008

Sistemas de Información Distrito Sanitario Córdoba Sur

Area de Gestión Sanitaria Sur de Córdoba

Avenida de Góngora s/n

14940 Cabra (Córdoba)

Tel. 957 021300 Fax. 957 021322

Fecha: 26/05/08 Pág.: 2 / 53 Ref.: ComoRegistrarDirayaCentrosSalud

1ª Edición, 09-11-2006 2ª Edición, 26-05-2008 Como Registrar en Diraya en los Centros de Salud Autores:

Luis Herrero Tabanera Coordinador de Sistemas de Información (Distrito Sanitario Córdoba Sur) Miguel Ángel Fernández Fernández Responsable de Procesos y Uso Racional del medicamento (Distrito Sanitario Córdoba Sur) Jesús González Lama Director de Salud (Distrito Sanitario Córdoba Sur)

Editado por:

Distrito Sanitario Córdoba Sur ISBN 978-84-691-3868-7




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Como todos sabéis el registro de la actividad que realizamos es uno de los pilares fundamentales para la consecución de una asistencia sanitaria de calidad, la cual es nuestro principal objetivo como profesionales sanitarios. A raíz de la aparición de los sistemas informáticos de historia clínica, la forma tradicional de registro en papel ha cambiado sustancialmente. Así, aunque el profesional anote una actividad, si este registro no se hace en el lugar adecuado, luego no aparece como actividad realizada (ya conocéis la máxima: lo que no esta registrado no existe) y no queda constancia de la gran parte de las actividades que realizamos diariamente. Este es el motivo que nos ha impulsado a realizar este libro de registro que pensamos que os va a aclarar muchas dudas, va a facilitar vuestro trabajo diario y va a contribuir a que la calidad y cantidad de los registros mejore progresivamente.

José María Caballero Lanzas Director Gerente del Distrito Sanitario Córdoba Sur




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Contenido 1 Introducción ______________________________________________________ 5

2 REGLAS BÁSICAS ________________________________________________ 7

3 REGISTRO DE Procesos Asistenciales Integrados _______________________ 8

3.1 Inclusión de un Paciente en un Proceso __________________________________ 8

3.2 Procesos Asistenciales: Que hay que registrar ___________________________ 11 3.2.1 ATENCION AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO ____________________________ 12 3.2.2 CÁNCER DE CÉRVIX ____________________________________________________ 12 3.2.3 CÁNCER DE MAMA _____________________________________________________ 12 3.2.4 CEFALEAS _____________________________________________________________ 13 3.2.5 CUIDADOS PALIATIVOS ________________________________________________ 13 3.2.6 DEMENCIAS ___________________________________________________________ 13 3.2.7 DIABETES _____________________________________________________________ 13 3.2.8 EMBARAZO ____________________________________________________________ 13 3.2.9 EPOC __________________________________________________________________ 14 3.2.10 HBP / CÁNCER DE PRÓSTATA _________________________________________ 14 3.2.11 INSUFICIENCIA CARDIACA ___________________________________________ 14 3.2.12 ASMA INFANTIL _____________________________________________________ 15 3.2.13 ASMA ADULTO ______________________________________________________ 15

3.3 Procesos Asistenciales. Como hay que Registrar _________________________ 15 3.3.1 Funciones Comunes en el Registro de Procesos _________________________________ 15 3.3.2 REGISTRO DE CANCER DE CERVIX/UTERO _______________________________ 20 3.3.3 REGISTRO DE DEMENCIAS ______________________________________________ 22 3.3.4 PROCESO DE DIABETES MELLITUS ______________________________________ 23 3.3.5 REGISTRO DE EMBARAZO ______________________________________________ 31 3.3.6 REGISTRO DE HBP / CÁNCER DE PRÓSTATA ______________________________ 37

4 REGISTRO DE CARTERA DE SERVICIOS __________________________ 42

5 REGISTRO DE PROGRAMAS ______________________________________ 45

6 REGISTRO DE VACUNAS _________________________________________ 49

7 RESOLUCIÓN DE DUDAS ________________________________________ 51

8 BIBLIOGRAFIA _________________________________________________ 53




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1 Introducción

Desde que es posible la explotación de datos de los centros con Diraya, en este Distrito se observó que la información resultante “no se correspondía” con la realidad del trabajo realizado. Esto es especialmente grave cuando muchos profesionales registran en las Hojas de Seguimiento de Consulta (HSC) todo lo que hacen y su trabajo no se ve reflejado en las estadísticas de Diábaco. El trabajo que desarrollan y registran los profesionales en Diraya es explotado desde dos visiones claramente diferenciadas: cuanto se trabaja y cómo se trabaja. La Actividad proporciona una aproximación de cuanto se trabaja, y puede considerarse que es un conjunto de indicadores de “cantidad de “. Su media está expresada en términos de consultas o actos asistenciales en general, siendo mostrados principalmente a traves de MTI. Los procesos asistenciales integrados, la cartera de servicios y los programas son indicativos de cómo se trabaja. De estos existe un conjunto cada vez mayor de indicadores ligados directamente a la calidad. Su medida está expresada en general términos de pacientes distintos y es principalmente Diabaco quien muestra sus valores. Este libro tiene como objetivo ofrecer la descripción de los procedimientos y acciones a seguir por los profesionales en los centros de salud con Diraya implantado, para que su trabajo se vea reflejado en la explotación estadística que se obtiene actualmente de dicho sistema por Diábaco. Proporciona las reglas generales de cómo registrar procesos, cartera de servicios y programas en términos generales, así como específicamente aquellos casos que pueden ser “considerados complejos” desde el punto de vista de su registro, todos ellos dentro del ámbito del cumplimiento de objetivos del Contrato Programa y especialmente relaccionados con los objetivos vinculados a incentivos. Como objetivo añadido pretende establecer unas directrices que permitan unificar y estandarizar la forma de registrar los eventos que acontecen en los centros de salud, constituyendo en suma un manual de buenas practicas. Para facilitar su lectura está realizado por niveles, de tal manera que solo sea necesario leer el nivel más general, así en el capítulo dos se exponen en una sola hoja las reglas básicas de registro, siendo por tanto la esencia de este libro, cuya lectura permita condensar las actuaciones a realizar. Ofrece la posibilidad de ir profundizando a medida que las necesidades o inquietudes lo requieran; así en el capítulo cuatro está dedicado al registro de Procesos Asistenciales Integrados, estando su vez dividido en tres puntos, como se incluye un paciente en un proceso, que es lo que hay que hacer con cada proceso y como hay que hacerlo desarrollándose paso a paso con pantallas explicativas en aquellos casos considerados más complejos desde el punto de vista del registro. Los capítulos cinco, seis y siete los dedica a la cartera de servicios, programas y unas notas sobre el registro de vacunaciones.




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Merece destacar también que en el capítulo nueve se dan las directrices de cómo actuar en caso de dudas en cuanto al registro de un indicador en concreto. Hay que agradecer al Distrito de La Vega y al CS de Ogíjares del Distrito Metropolitano de Granada la cesión de material para poder confeccionar la primera versión de esta guía, a muchos profesionales del Servicio Andaluz de Salud y al personal de Indra en contacto con Diábaco. Por último comentar que serán bienvenidas las observaciones y sugerencias que se reciban en la cuenta [email protected] o en el teléfono 616.458.652 o 671.532.951, que posibilitarán la mejora de este libro lo que redundará en una mayor utilidad de la misma.




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2 REGLAS BÁSICAS

En TASS se comenzó con los programas y cartera de servicios; después llegaron los procesos. La relación y delimitaciones entre programas, servicios y procesos no son todo lo clara y fáciles que fuera de desear. Regla 1 : En aquellos casos en los que coincidan proceso y cartera de servicio el paciente ha de incluirse en el proceso asistencial. No hace falta incluirlo en la cartera de servicios:

Diabetes EPOC/OCFA Cuidados Paliativos o Atención a Pacientes Terminales Embarazo o Seguimiento de embarazo

Regla 2 : Registro de procesos. Es necesario incluir al paciente en el Proceso Asistencial Integrado y después hay que cumplimentar las recomendaciones de registro de cada proceso, expuestas en el punto “Procesos Asistenciales: Que hay que registrar”. Desde este punto en su caso, se podrá remitir al punto donde esté la recomendación desarrollada.

Regla 3: Se procederá a incluir en cartera de servicio a aquellos pacientes que estén en la población diana y no estuvieran previamente incluidos. Después de incluido es necesario crearle una hoja de seguimiento como mínimo en el año en curso, en general. En particular para cada servicio las recomendaciones están resumidas en el Anexo III de este libro.

Si está incluido en varios servicios, y se le crea una hoja de seguimiento, “contará” en todos ellos. Cuando se incluya al paciente en un servicio, preguntará en muchos casos si se quiere incluir además en el programa asociado, indicándose que si.

Regla 4: Hay que incluir al paciente, si corresponde, en el programa de planificación familiar y en aquellos otros que se considere necesario. Después de incluido en el programa es necesario registrarle una visita de seguimiento como mínimo en el año en curso. Regla5 : Registro de vacunas. Hay que incluir al paciente en un servicio o programa de vacunación para que aparezca el icono de vacunas, si no lo está previamente , y registrarle después todas las vacunas necesarias.




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3 REGISTRO DE Procesos Asistenciales Integrados

Los PAIs cada vez tienen más importancia en la calidad del registro en Diraya. Dentro de este capítulo se verá en el punto primero como incluir a un paciente en un proceso. Se expondrán en el punto segundo las normas de registro de los indicadores de calidad de cada proceso y por último en el tercer punto se desarrollará como han de registrarse estas normas en aquellos casos más complejos desde el punto de vista del registro.

3.1 Inclusión de un Paciente en un Proceso

Pulsando con el botón derecho en el objeto de los procesos asistenciales, aparece la opción de Detalle .




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Seleccionando esta opción se mostrará la siguiente pantalla donde veremos los procesos asistenciales en los que esté incluido el usuario. En este ejemplo podemos observar que este usuario no se encuentra incluido en ningún proceso. Para incluirlo debemos pinchar en el icono de la rejilla situado en la parte superior derecha de la ventana

El efecto de pulsar sobre dicha rejilla es la presentación de la ventana (Añadir procesos asistenciales a usuario).En ella podemos ver los procesos con los que contamos en este momento. Bastará seleccionar alguno y decirle aceptar para que el usuario quede incluido en el mismo. La aplicación ofrece como fecha de inclusión la fecha actual pero podemos modificarla. La fecha hasta no se establecerá salvo que queramos hacerlo; para ello habrá que marcar el check que se muestra justamente a la izquierda de la misma.




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Tras incluir al usuario en el proceso de de HBP y Ca Próstata, este será el aspecto que mostrará la ventana de los procesos del usuario. Si quisiéramos eliminar al usuario del proceso tendríamos que seleccionar la línea que lo referencia y pulsar el icono en forma de aspa que se encuentra en la parte superior derecha de la ventana. El otro icono que aparece, el de en medio de los tres, es el que tendríamos que pulsar para cerrar la permanencia del usuario en el proceso; es decir establece la fecha fin de estancia en el mismo. Por defecto la fecha que ofrece es la actual pero se puede modificar por una posterior.




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Pulsando el botón aceptar en dicha ventana guardaremos los cambios con lo cual el aspecto que tendrá la pantalla principal de la historia del usuario será la siguiente. Observese que dentro del objeto procesos asistenciales aparece la referencia del proceso en el que el usuario ha sido incluido junto a la fecha de inclusión en el mismo.

Nota: Además Diraya crea un clip con el nombre de proceso y también junto a la fecha de inclusión en el mismo, que tiene la finalidad de agrupar bajo dicho clip todas las HSC relacionadas con dicho proceso(Véase “Agrupar las visitas relacionadas en el Clip Proceso“).

3.2 Procesos Asistenciales: Que hay que registrar

En Diraya existen 11 Procesos Asistenciales Integrados (PAI) que disponen de icono propio. Estos son:

1. Atención al enfermo pluripatológico




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2. Cáncer de cérvix 3. Cáncer de mama 4. Cefaleas 5. Cuidados Paliativos 6. Demencias 7. Diabetes 8. Embarazo 9. EPOC 10. HBP / Cáncer de próstata 11. Insuficiencia cardiaca

De estos 11 PAI existen tres procesos con parrilla de procesos desarrollada:

1. Diabetes 2. HBP / Cáncer de próstata 3. Embarazo

Además hay que señalar que los procesos de Asma Infantil y Asma adulto aunque se explotan como procesos en Diábaco, han de registrarse como cartera de servicios.

3.2.1 ATENCION AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

� Identificar CUIDADOR PRINCIPAL en “Grupo familiar” / “Apoyo social”. Es aconsejable que se introduzca el nombre del cuidador manualmente y no importarlo desde BDU, pues se pueden producir errores( desarrollado en el punto “Identificación del Cuidador Principal”).

� Activación de PAC( Plan Actuación de Cuidados) conforme a proceso( El PAC

todavía no está definido en este distrito en mayo del 2008).

3.2.2 CÁNCER DE CÉRVIX

� Realizar la citología conforme al proceso. El hospital de referencia nos indicará el nº de frotis inadecuados.

� El tiempo transcurrido desde la toma de la citología hasta la comunicación de

resultados al paciente ha de ser inferior a un mes. Han de registrarse estos dos eventos de forma clara( desarrollado en el punto “REGISTRO DE CANCER DE CERVIX”):

o En dos HOJA DE SEGUIMIENTO DE CONSULTA con motivos de

consulta “Citología” y “Comunicación Resultados” o En un episodio indicando ambas fechas( fecha inicio y fin de episodio).

Se recomienda analizar el envío de resultado de la citología al paciente por carta

3.2.3 CÁNCER DE MAMA

� Si se solicita prueba de imagen , cumplimentar el documento unificado de solicitud conforme a las indicaciones del proceso y crear Hoja de Seguimiento de Consulta con motivo de consulta “Petición prueba Imagen” .




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3.2.4 CEFALEAS

� Realizar la valoración inicial según proceso y crear una Hoja de Seguimiento de Consulta con motivo de consulta “Valoración Inicial”.

3.2.5 CUIDADOS PALIATIVOS

� Registrar PRECRIPCION DE OPIOIDES, tanto mayores como menores, si corresponde en hoja de medicación.

3.2.6 DEMENCIAS

� Identificar CUIDADOR PRINCIPAL en “Grupo Familiar” / “Apoyo Social”. Es aconsejable que se introduzca el nombre del cuidador manualmente y no importarlo desde BDU, pues se pueden producir errores( desarrollado en el punto “Identificación del Cuidador Principal”). .

� Realiza al menos un MEC Lobo al año en Hoja de Seguimiento de Consulta

con motivo de consulta “Test psicométrico” ( desarrollado en el punto “REGISTRO DE DEMENCIAS”).

3.2.7 DIABETES

� Realizar una Hemoglobina anual y registrar el resultado en “Pacto Objetivos” ( desarrollado en el punto “Registrar Hemoglobina”).

� Realizar una exploración de pies anual y registrar el resultado en “Cribado

complicaciones” ( desarrollado en el punto “Exploración de Pies”).

� Realizar un fondo de ojo (o retinografía) cada dos años y registrar el resultado(( desarrollado en el punto “Fondo de Ojo o Retinografía”).

3.2.8 EMBARAZO

� ENTREGA Y REGISTRO DEL DOCUMENTO DE SALUD MATERNO-INFANTIL (En “Tratamiento y Cuidados: Otros cuidados” y PRESCRIPCIÓN DE ÁCIDO FOLICO (En “Tratamiento y Cuidados: Prescripciones”).

� Al incluirla en el proceso, pasar consulta de 1ª visita antes de las 12 semanas

de gestación, registrando la fecha de la última regla .

� Citar en una agenda que tenga como actividad asociada "educación maternal" como mínimo tres veces.

� Realizar toma vaginal anal para cribado de estreptococo del Grupo B y registrar

el resultado en la 8ª visita indicando “Cribado SGB positivo/negativo ” o bien




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dentro del campo +Analitica( cultivo exudado Rectal indicar) ó en el campo final Observaciones( desarrollado en el punto “REGISTRO DE EMBARAZO”).

� Citar en Agenda de Visita puerperal con la tarea 'Visita puerperal' o 'Visita

puerperal en domicilio', en los 10 días posteriores al p arto. Pasarle la visita puerperal del Proceso Asistencial de Embarazo, registrándole la fecha del parto. Cerrar posteriormente el proceso . ( desarrollado en el punto “REGISTRO DE EMBARAZO”)

Observaciones:

� El proceso lo cierra solamente quien registre la visita puerperal. En caso de embarazo no finalizados ( aborto, muerte fetal, …) se cerrará el proceso tan pronto se tenga constancia de este hecho.

� En aquellos casos en que el seguimiento de embarazo se realice fuera del

SSPA, NO se abrirá proceso de embarazo. Se registrarán en su caso en una HSC los datos de la visita puerperal.

3.2.9 EPOC

� Citar ( el profesional o la Unidad de Atención al Ciudadano) en agenda de espirometría. Una vez realizada esta, registrar en HSC (anual) con motivo de consulta:

� “Espirometría Normal” ó “Espirometría Patológica”.

� Si la espirometría se realiza en el hospital de referencia, indicar en motivo

de consulta: “Espirometría Normal Externa” ó “Espirometría Patológica Externa”

3.2.10 HBP / CÁNCER DE PRÓSTATA

� Registrar IPSS en “Valoración médica / Historia clínica / IPSS” (desarrollado en el punto “Registrar IPSS”).

� Crear una Hoja de Seguimiento de Consulta, indicando en motivo de consulta

el resultado del PSA (desarrollado en el punto “Registrar el Resultado del PSA”).

� Si se realiza, registrar TACTO RECTAL en “Valoración médica / Historia clínica

/ Exploración física” (desarrollado en el punto “Registrar TACTO RECTAL”).

3.2.11 INSUFICIENCIA CARDIACA

� Registrar diagnostico “Fibrilación Auricular”( Código CIE9 427.31) desde una HSC, una Hoja de seguimiento de Urgencias o bien como problema aceptado y prescribirle un anticoagulante.




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3.2.12 ASMA INFANTIL

� Registrar una HSC (anual) con motivo de consulta “ASMA. Plan de tratamiento”. En anamnesis describir en que consiste dicho plan.

� Citar ( el profesional o la Unidad de Atención al Ciudadano) en agenda de

espirometría. Una vez realizada esta, registrar en otra HSC (anual) con motivo de consulta:

“Espirometría Normal” ó “Espirometría Patológica”. Si la espirometría se realiza en el hospital de referencia, indicar en motivo de consulta: “Espirometría Normal Externa” ó “Espirometría Patológica Externa”.

3.2.13 ASMA ADULTO

� Registrar en problemas la clasificación de gravedad en el diagnóstico.

� Registrar una HSC con motivo de consulta “ASMA. Plan de tratamiento” indicando en anamnesis el manejo de inhaladores y pautas de tratamiento, y comunicárselo al paciente.

3.3 Procesos Asistenciales. Como hay que Registrar

3.3.1 Funciones Comunes en el Registro de Procesos

3.3.1.1 Agrupar las visitas relacionadas en el “Cli p Proceso“ Al incluir a un paciente en un proceso, como se vio en el capitulo III, Diraya crea un clip de que tiene la finalidad de agrupar bajo dicho clip todas las HSC relacionadas con dicho proceso. Es conveniente agrupar todas las visitas relacionadas con el proceso en el “Clip de Proceso Correspondiente”. No es obligatorio realizarlo y las estadisticas que muestra diabaco son ajenas a si la hoja de seguimiento está dentro del clip de su proceso o no. Se recomienda su inclusión por la claridad que proporciona, sobre todo en las historias clínicas de los pacientes que tengan muchas hojas de seguimiento. Se indica a continuación como incluir y agrupar las HSC en un proceso cualquiera, por ejemplo cefaleas.




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Al editar la Historia Clínica de un paciente, si pulsamos con el ratón en la + a la derecha del clip del proceso Cefaleas, se despliega este y como se muestra en la siguiente pantalla no tiene ninguna hoja incluida dentro del clip de proceso.

Se puede crear una HSC cualquiera dentro del clip de proceso, y para ello se situa el raton encima del clip de proceso y se pulsa el botón derecho:




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Si se quiere incluir dentro de un clip de proceso hojas ya existentes, se arrastran desde su lugar actual hasta el clip de proceso correspondiente. Por ejemplo para incluir la HSC de Migraña (09/10/06) en el clip de proceso cefaleas, situamos el cursor encima de la HSC de Migraña (09/10/06 ), pulsamos el botón izquierdo del ratón y sin soltarlo arrastramos la hoja hasta situarla encima del clip de proceso cefaleas y se deja de presionar el botón izquierdo del ratón.




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Pulsamos Si. Despues de realizar la misma operación con la HSC de cabeza (29/03/2006), quedaría clip de proceso cefaleas con sus HSC relacionadas

3.3.1.2 Identificación del Cuidador Principal Se pica con el botón derecho del ratón sobre los datos del usuario y se elige la opción GRUPO FAMILIAR.




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En la siguiente pantalla se selecciona la pestaña APOYO SOCIAL. Hay que escribir el nombre del cuidador, nombre y apellidos. Si el paciente está en una residencia se escribirá el nombre de esta.




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3.3.2 REGISTRO DE CANCER DE CERVIX/UTERO

Hay que dejar constancia del tiempo transcurrido entre la toma de citología y la comunicación de resultados al paciente. En la version anterior de este libro se recomendaba reflejarlo en un episodio, práctica que sigue siendo válida. No obstante, de los cuatro eventos que se producen, citacion para citología, toma de la citología, resultado de la citología y comunicación de resultados, con el objeto de simplificar este registro se recomienda a continuacion la creacion de dos HSC, una donde se registra la toma de citología y otra cuando se comuniquen los resultados al paciente, con lo que se puede medir el intervalo de tiempo solicitado en el contrato programa..

3.3.2.1 Registrar PETICIÓN CITOLOGIA. Hay que crear una HSC y en el campo “Motivo de consulta” indicar “Citología”




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3.3.2.2 Registrar Comunicación de Resultados Tan pronto como estén disponibles los resultados, hay que realizar una HSC indicando:

• “Comunicación Resultados” en el campo “Motivo de consulta“, • Indicar el resultado de la citología dentro del campo anamnesis.




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3.3.3 REGISTRO DE DEMENCIAS

Hay que registrar un MEC Lobo al año en Hoja de Seguimiento de Consulta, “aunque se considere la salud del paciente “muy deteriorada”

Aparece la siguiente pantalla que hay que cumplimentar.




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3.3.4 PROCESO DE DIABETES MELLITUS

El paciente ya ha sido incluido previamente en este proceso( véase capítulo 3 Inclusión de un Paciente en un Proceso). Aparecerá su Icono correspondiente, que Si es Desplegable.

En el proceso diabetes existen los siguientes registros fundamentales:

• La hemoglobina glicosilada (al menos 1 vez al año)




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• La exploración del pie (monofilamento y pulsos), al menos 1 vez al año. • El fondo de ojo o retinografía (al menos una vez cada 2 años).




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Para desplegar el proceso, solo hace falta pulsar el icono y después pulsar en Visita de Seguimiento.

Se desplegará




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3.3.4.1 Registrar Hemoglobina

En la pantalla de Visita de Seguimiento , se pulsa en + Pacto Objetivos,

Después, solo tendremos que rellenar en el campo de la hemoglobina glicosilada (Hb A1c ),la cifra correspondiente y dar Aceptar .




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3.3.4.2 Exploración de Pies

Exploración del piés (monofilamento y pulsos), al menos una vez al año Se pica al + en Cribado complicaciones, se desplegarán sus opciones y pulsaremos en la + de Pie, desplegándose de nuevo más opciones.




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Rellenaremos el cuestionario y hay que pulsar en el icono de altas de Sensibilidad monofilamento

Aparecerá un dibujo de los pies donde se pulsará con el ratón en los puntos adecuados de los pies (verde = sensibilidad) (rojo = poca sensibilidad),




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Seguidamente hay que registrar la Exploración de pulsos periféricos ( muy Importante )

Catalogación de pies. Se pica con el botón izquierdo del ratón sobre el recuadro blanco que está a la derecha de catalogación de pies. Se nos abrirá un despegable con varias opciones. Es obligatorio elegir una opción entre la que nos ofrecen.




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Una vez realizado todas las operaciones necesarias pincharemos sobre los botones guardar o aceptar, situados en la parte inferior izquierda.

3.3.4.3 Fondo de Ojo o Retinografía Se pica en la “+” de ojo

Se indica la fecha de realización de la prueba

Hay que picar, con el botón izquierdo del ratón, en el recuadro blanco situado a la derecha de la opción “Fondo de ojo normal”. Si picamos una vez el recuadro quedará marcado con un Si. Si picamos por segunda vez, el recuadro quedará marcado con un No y aparecerán las opciones que se ven en la pantalla, que no son obligatoria rellenarlas. Si picamos por tercera vez, el recuadro volverá al símbolo de la interrogación del principio.




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Lo dicho para “Fondo de ojo normal” es de aplicación a “Retinografía normal”. Tanto si se registra el fondo de ojo como si se registra retinografía, será recogido por Diábaco.

3.3.5 REGISTRO DE EMBARAZO

El paciente ya ha sido incluido previamente en este proceso( véase capítulo 3 Inclusión de un Paciente en un Proceso). ABRIR EL PROCESO PARA PASAR VISITA. Se puede acceder por dos vías, una pulsando en la parte izquierda sobre el proceso “Embarazo”, o bien pulsando directamente sobre el Icono que hemos creado, desplegándose tres opciones y se selecciona Realizar visita

Se desplegarán las Opciones para seleccionar la visita adecuada. Hay que pulsar doble clic en la visita que se desee, y a partir de aquí, se contestará al cuestionario que se presenta, desplegando los signos + o los cuadrados con (…) o en los iconos de

alta y cumplimentar los campos que van apareciendo, pinchando con el ratón en los recuadros y escribiendo en ellos




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1.- Registrar la 1ªvisita (recomendable antes de las 12 semanas de G estación)

Cumplimentando la fecha de la ultima regla. 2.- Cuando se imparta educacion maternal , hay que citar a la paciente en la agenda de educación maternal que hay creada en los centros de salud, tantas veces venga la paciente a las sesiones. Es recomendable que sean como mínimo tres. 3.- Realizar toma vaginal anal para cribado de estreptococo del Grupo B y registrar en 8ª visita, dentro de analitica “Cribado SGB” positivo/negativo.




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4.- Registrar la visita puerperal . Para ello son necesarios dos cosas:

1.- Citar a la paciente en la agenda de visita puerperal que hay creada en los centros de salud. 2.- Registrarle la visita puerperal que hay en el proceso




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Se pica en las distintas “+” para que se desplieguen y se van completando los datos clínicos significativos




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5.- Despues de registrarle la visita puerperal hay que cerrar el proceso. Para ello hay que situar el raton encima del icono general de procesos y pulsar detalles con el boton derecho del ratón, como se ve en la siguiente pantalla.




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En la pantalla que se muestra a continuacion,

se pone fin al proceso de embarazo.




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3.3.6 REGISTRO DE HBP / CÁNCER DE PRÓSTATA

El paciente ya ha sido incluido previamente en este proceso( véase capítulo 3 Inclusión de un Paciente en un Proceso). Podremos acceder por dos vías, una pulsando en la parte izquierda sobre el icono de proceso HBP y Ca Próstrata , o bien pulsando directamente sobre el Icono que se ha creado, después de esto, se desplegaran tres opciones, tendremos que elegir Realizar visita .

Se desplegarán las Opciones para seleccionar la visita adecuada. Hay que pulsar doble clic en la visita que se desee, y a partir de aquí, se contestará al cuestionario que se presenta, desplegando los signos + o los cuadrados con (…) o en los iconos de

alta y cumplimentar los campos que van apareciendo, pinchando con el ratón en los recuadros y escribiendo en ellos

3.3.6.1 Registrar IPSS Hay que registrar IPSS en “Valoración médica / Historia clínica / IPSS”.Por ejemplo al pulsar doble clic en la Primera visita de HBP y Ca Próstata




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Diraya nos propone los Diagnósticos relacionados para que elijamos los adecuados.

Aparece a continuación la siguiente pantalla, en la que se desplegará el signos + de Historia clínica

y al pulsar en el icono

se desplega la encuesta I-PSS, fundamental para el registro




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3.3.6.2 Registrar la Petición y el Resultado del PS A. Hay que registrar la petición y el resultado del PSA. Deben registrarse en “Motivo de consulta” de una HSC al no estar operativo el módulo de analíticas. Se hará como pasar una consulta normal. En la parte izquierda de la ventana:




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Registraremos las Cifras en la ventana del motivo de consulta

Después de pulsar aceptar se quedará registrado el valor

3.3.6.3 Registrar TACTO RECTAL Hay que registrar TACTO RECTAL en “Valoración médica / Historia clínica / Exploración física” Para registrarlo hay que pulsar con el ratón sobre el cuadro.

Según se da click al ratón toma los valores

“Si”, Tacto rectal normal Si




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“No” Tacto rectal normal No “?”. Tacto rectal normal ? ( sin explorar)

En el caso de “tacto rectal normal no” el sistema nos pide registrar los “Hallazgos” que se muestran a continuacion




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4 REGISTRO DE CARTERA DE SERVICIOS

Una vez que estamos en la Historia del paciente, hay que situar el cursor encima del icono de farmacia,

botón derecho del cursor y seleccionar cartera de servicios




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Nos aparece esta pantalla donde se puede ver que este paciente no está incluido previamente en ningun servicio.

Para incluirle en el servicio de HTA se pulsa en el icono de añadir y saldrán los servicios disponibles. Selecionamos el deseado + Aceptar




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Una vez realizado damos aceptar. En aquellos casos en pregunte si se quiere incluir al usuario en el programa asociado al servicio ha de indicarse que si.

Nota: Se insiste en que para que se contabilice en cartera de servicio es necesario además de incluirle en el servicio crearle una hoja de seguimiento como mínimo en el año en curso.




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5 REGISTRO DE PROGRAMAS

Pulsando con el botón derecho en el objeto de los programas, aparece la opción de DETALLE.

Seleccionando esta opción se mostrará la siguiente pantalla donde veremos los programas en los que esté incluido el usuario. En este ejemplo podemos observar que este usuario esta en el programa asma ( se recuerda que asma debe estar registrado como cartera de servicio). Para incluirlo en otro programa debemos pinchar en el icono de la rejilla situado en la parte superior derecha de la ventana




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El efecto de pulsar sobre dicha rejilla es la presentación de la ventana (Añadir programas a usuario). En ella podemos ver los programas con los se cuenta en este momento. Bastará seleccionar el de planificacion familiar y decirle aceptar para que el usuario quede incluido en el mismo.

Tras incluir al usuario en el programa de planificacion familiar, este será el aspecto que mostrará la ventana de los programas del usuario. Si se quiere eliminar al usuario del programa tendríamos que seleccionar la línea que lo referencia y pulsar el icono en forma de aspa que se encuentra en la parte superior derecha de la ventana. El otro icono que aparece, el de en medio de los tres, es el que tendríamos que pulsar para cerrar la permanencia del usuario en el programa; es decir establece la fecha fin de estancia en el mismo.




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NOTA: Dependiendo de los programas, unos tienen ico nos y otros no, y pueden ser o no desplegables. El único indicador dentro del Índice Sintético de Cartera que hay que registrar como programa es como se ha indicado el de seguimiento de planificación familiar. Después de incluido el paciente en este programa, hay que pasarle una visita en el año, como se indica en la siguiente pantalla:

Debiendo cumplimentar como mínimo los campos obligatorios de la siguiente pantalla:




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6 REGISTRO DE VACUNAS

El principio que rige en Diraya para registrar adecuadamente las vacunas es que al paciente se le tengan registrados las dosis que le han sido administradas. El requisito de la inclusión previa del paciente en un servicio de vacunación o en un programa de vacunación es únicamente con el objetivo de conseguir que aparezca el icono de vacunas en la Historia Clínica del Paciente, y desde este icono conectar con el módulo de vacunas. En general en las vacunaciones infantiles se debe asociar el niño al calendario en vigor en el momento. En los casos de calendarios correctores hay muchos calendarios que se pueden asociar. Se elige el que se parece más a la opción que necesita el niño según la edad y las vacunas que tenga puestas y si necesita alguna vacuna más que no está en ese calendario se le puede poner como vacuna aislada. También es necesario comentar que dado que Diábaco es muy rigiso con los tiempos de vacunación hay que seguir estos escrupulosamente. Si hay que poner una vacuna a los cuatro años, es preferible desde el punto de vista del registro adelantarse un día que posponerse igual periodo No se van a exponer en este capítulo como ha de vacunarse por la extensión que necesitaría y porque es una practica conocida en los centros de salud. Se indican exclusivamente varias observaciones referidas a los indicadores incluidos en el Índice Sintético de Cartera de Servicios. VACUNACIÓN COMPLETA Registrar al usuario las dosis de vacunas del PVA correspondientes a los los dos primeros años de vida (4 de DPTa, 4 de polio inactivada, 1 de triple vírica, 3 de hepatitis B, 4 de haemophilus influenzae tipo B y 3 de meningococo C. VACUNACIONES DE NIÑOS EN EDAD ESCOLAR Incluye las vacunaciones de los niños de 6 y 14 años. Nº de niños de 6 años vacunados de dTP .

Hay que registrar al usuario la dosis de dTP Nº de niños de 14 años vacunados de dTP .

Registrar al usuario la dosis de dT VACUNACIÓN DE TRIPLE VÍRICA EN NIÑOS DE 3 AÑOS Registrar al usuario la 2ª dosis de Triple Vírica. INMUNIZACIONES TÉTANOS-DIFTERIA




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Registrar al usuario las 3 dosis de la vacuna antitetánica/antidiftérica de los calendarios 'Td ADULTO INICIO' ó 'Td EMBARAZADA'. La fecha de vacunación de la última dosis debe estar comprendida en el periodo a evaluar




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7 RESOLUCIÓN DE DUDAS

Como se comentó en la introducción, este libro recoge las reglas generales de cómo registrar procesos, cartera de servicios y programas en términos generales, así como específicamente aquellos casos que pueden ser “considerados complejos” desde el punto de vista de su registro. Todos ellos dentro del ámbito del cumplimiento de objetivos del Contrato Programa y especialmente relaccionados con los objetivos vinculados a incentivos. Pero en este libro no se recoge la forma de registrarse de todos los indicadores. Además, y afortunadamente, Diábaco es un programa vivo, que proporciona cada vez más información y de mayor calidad mediante la aparición de indicadores nuevos. Por todo ello pueden surgir dudas de cómo registrar en concreto un determinado indicador. Dado que en los centros todos los médicos tienen acceso a Diábaco, así como el Coordinador de Cuidados, se puede acceder a dicho programa y consultar los datos del indicador que no se sabe en concreto como registrar, proporcionando Diabaco la información precisa de cómo hacerlo. Para ello se accede a Diábaco, y se solicita los datos del indicador que se tienen dudas de cómo ha de registrarse adecuadamente. Por ejemplo se quiere saber como se ha de registrar el test de MEC LOBO. Se solicitan los datos de Diábaco de ese indicador y cuando sean proporcionados, se puede pulsar en el icono

que aparece en la parte izquierda de la pantalla, antes del número del indicador correspondiente.




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Se abre una pantalla que proporciona informacion sobre dicho indicador, y en un apartado específico recoge como ha de registrarse este.

En todos los items y salvo que se indique lo contrario en el registro se le atribuye al centro y profesional al que pertenece la clave médica del usuario. Por último si después de consultada este libro y el indicador en concreto de Diábaco, y la Dirección del Centro no puede resolver las dudas particulares, pongase en contacto con el Coordinador de Sistemas de Información del Distrito Córdoba Sur ( Luis Herrero 670.947.990 ó 747.990 ).




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8 BIBLIOGRAFIA

Centro de Salud de Ogijares/Distrito Sanitario Metropolitano de Granadda. Manual de Acogida. 2.006 Distrito Sanitario La Vega/Francisco Pozo. “Manual de Ayuda al Registro de Procesos en TASS y Diraya en el Distrito Sanitario La Vega”. 2.006 Distrito Sanitario Serranía. Manual de Registro de Procesos en Diraya. 2.006 Servicio Andaluz de Salud. Historia de Salud. Manual del Medico de Familia de Atención Primaria. Disponible en http://10.234.22.105/dirayainforma/dirayatodos.htm, o en FTP://10.234.9.5/Manuales/Diraya. Consultado en mayo 2.006 Servicio Andaluz de Salud. Adenda 2006 al Contrato Programa de los Distritos de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud 2005 - 2008. 2.006 Servicio Andaluz de Salud. Adenda 2008 al Contrato Programa de los Distritos de Atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud 2005 - 2008. 2.008 Servicio Andaluz de Salud. Historia de Salud. Manual de Usuario del Módulo de Diábaco. Disponible en http://10.234.22.105/dirayainforma/dirayatodos.htm o en FTP://10.234.9.5/Manuales/Diraya. Consultado en mayo 2.006 Servicio Andaluz de Salud. Programa Diábaco. Ayuda accesible en el mismo programa. Disponible, previa autorización (usuario y contraseña) a dicha aplicación, en http://10.234.22.105/diabaco/htm/validar.aspx . Consultado en marzo 2006 a mayo 2008.

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