Post on 19-Jan-2016
Infección por VIH SIDA
CASO CLINICO
Fecha de ingreso: 03-02-14 Hora: 17:50 pm Servicio: Neonatología Informante: tío
I. ANAMNESIS FILIACIÓN:
Nombre: PLA Sexo: Femenino Dirección: Simbal Apellido y Nombre de la madre: RLM
ENFERMEDAD ACTUAL: Motivo de Consulta: Dificultad respiratoria ,
expuesto a VIH materna TE: 1 h FI: brusco C:
Progresivo
Recién nacido pretérmino, 30 semanas por examen físico, producto de parto gemelar con indicación de cesárea por cesareada anterior e infección de VIH materna ; nace con esfuerzo respiratorio débil , cianótico generalizado, aleteo nasal e hipotonía con FC: 80 x’ , por lo que se brinda O2 a flujo libre por aproximadamente un minuto, logrando recuperación. Luego se hospitaliza.
F. Biológicas: Alimentación: Ninguna, Lactancia materna
contraindicada Orina: no realizó Deposiciones: no realizó
ANTECEDENTES ANTECEDENTES PRENATALES :
Edad materna: 37 años Grado de instrucción: primaria completa Religión: Catolica Gestas : 3 Pariedad: 3-1-0-2 FUR: 22/07/13 FPP: 29/04/14 N° CPN: 3 Lugar: HRDT Grupo Sanguineo : O Rh: + Antecedentes patológicos: VIH / SIDA Labor de Parto: No
ANTECEDENTES NATALES: Fecha de nacimiento: 03 /02 /14 Hora:
16:51 Lugar de nacimiento: HRDT Tipo de parto: Cesárea Líquido amniótico : Claro Placenta y cordón umbilical: biamnionico, 2 Tiempo de clampaje: Inmediato Peso: 1,120 kg Capurro: 30 semanas Apgar: 8/8 Peso para la EG: muy bajo peso al nacer Reanimación: Si
ANTECEDENTES POSTNATALES: Examen físico: esfuerzo respiratorio débil , cianótico
generalizado, aleteo nasal e hipotonía generalizada. Control de temperatura: Si Dosis de vitamina K: Si Profilaxis ocular: Si Escala de Silverman Anderson: 6 Vacunas : no Ictericia: no
II.EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
T: 36.8ºC FC: 166 x’ FR: 40 x’ Sat 02 : 97 %
SOMATOMETRIA: Peso: 1120 gr. Talla: cm.
APRECIACIÓN GENERAL: Paciente AMEG, MEN, MEH, Ventilando espontáneamente , con tirajes supraclaviculares y subcostales.
APARATO RESPIRATORIO: BPMV en ACP
APARATO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
ABDOMEN: blando depresible, RHA disminuidos, no doloroso, no visceromegalias
NEUROLÓGICO: despierto , reactivo a estimulos
EXAMENES AUXILIARES Grupo sanguíneo + Rh: O+ Glucosa: 79 Hto: 35,8% Hemograma: 5000 (3-57-0-0-1-39) Hemocultivo: Negativo PCR: 6mg/dl RPR: no reactivo Plaquetas : 40 000 Examen de orina: Bacilos Gram negativosNa: 1348 mMol/LK:5.59 mMol/LCl: 110.8 mMol/LCa: 1.27 mMol/L
DATOS RELEVANTES
1.Edad gestacional de 30 semanas por capurro 2.Antecedentes maternos de VIH / SIDA3.Parto por cesarea4.Clampaje inmediato5.Peso: 1,120 kg6.Esfuerzo respiratorio débil al nacer 7. Cianósis generalizada al nacer8. Aleteo nasal al nacer9.Hipotonía generalizada al nacer 10.Recibió RCP11.Tirajes supraclaviculares y subcostales.
PROBLEMAS DE SALUD Prematuridad Expuesto a VIH Dificultad respiratoria
HIPOTESIS DIAGNISTICAS Enfermedad por membrana hialina Prematuridad moderada Afectado por a VIH materna Sepsis neonatal
PLAN TRATAMIENTO
Surfactante ABT Terapia especifica VIH Hidratación endovenosa Profilaxis ocular Vitamina K Curación de cordón umbilical
MEDIDAS GENERALES: Actividad: Incubadora Dieta: NPO + SOB CFV: monitoreo continuo no invasivo + PAM c/2h OXIGENO BALANCE HIDRICO: c/6h Dextrosa al 10 % 100 cc Gluc. De Ca 10 % 2,2 cc
3.7 cc /h FARMACOS ESPECIFICOS:
Fitomedanoona 0,5 mg IM STAT Tetraciclina oftálmica Aplicar en AO Zidovudina 2,2 x sob c/12h x 7días Ampicilina 110 mg EV C/ 12h x 7 días Amikacina 20 mg EV c/36 h x 7 días Colocar catéter umbilical Colocación de surfactante pulmonar 4,5 cc TET STAT 01 dosis
LÍNEA DE TIEMPO
Recién nacido
03/02/201416:50
• FC: 80• No esfuerzo
respiratorio• Aleteo nasal• Hipotonia• Tirajes• Cianosis
• FC: 166 FR: 40 Sat. O2: 97%
• Ventila espontáneamente• Paciente responde a
estímulos• Presenta tirajes leves• Cianosis disminuida
•Grupo sanguíneo + Rh: O+•Glucosa: 79 •Hto: 35,8%•Hemograma: 5000 (3-57-0-0-1-39)•Hemocultivo: Negativo• PCA: 6mg/dl• RPR: no reactivo• Plaquetas : 40 000 • Examen de orina: Bacilos Gram negativos•Na: 1348 K:5.59 Cl: 110.8 Ca: 1.27
•Grupo sanguíneo + Rh: O+•Glucosa: 79 •Hto: 35,8%•Hemograma: 5000 (3-57-0-0-1-39)•Hemocultivo: Negativo• PCA: 6mg/dl• RPR: no reactivo• Plaquetas : 40 000 • Examen de orina: Bacilos Gram negativos•Na: 1348 K:5.59 Cl: 110.8 Ca: 1.27
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ZIDOVUDINA
ING
RES
O
03/02/201417:50NACIMIENTO
• 30 Semanas• Muy bajo peso al
nacer• Expuesto a VIH SIDA
(Antecedente materno) RC
P
PLAN TRATAMIENTO
Surfactante ABT Terapia especifica VIH Hidratación endovenosa Profilaxis ocular Vitamina K Curación de cordón umbilical
MEDIDAS GENERALES: Actividad: Incubadora Dieta: NPO + SOB CFV: monitoreo continuo no invasivo + PAM c/2h OXIGENO BALANCE HIDRICO: c/6h Dextrosa al 10 % 100 cc Gluc. De Ca 10 % 2,2 cc
3.7 cc /h FARMACOS ESPECIFICOS:
Fitomedanoona 0,5 mg IM STAT Tetraciclina oftálmica Aplicar en AO Zidovudina 2,2 x sob c/12h x 7días Ampicilina 110 mg EV C/ 12h x 7 días Amikacina 20 mg EV c/36 h x 7 días Colocar catéter umbilical Colocación de surfactante pulmonar 4,5 cc TET STAT 01 dosis
1. Incubadora de calor radiante.2. Dieta: formula de leche materna.3. CFV: cd 1/2 hora4. oxigeno 30% por mascarilla nasal si SO2 es < 925. Nacl 9x1000 70 ml/kg/dia6. Balance hídrico: c/6h7. Dextrosa al 3% 100 cc8. surfactante IT 4 ml/kg/do9. Ampicilina 100 mg /kg EV C/ 12h10. Amikacina 7.5 mg/kg/do EV c/24 h11. Fitomedanoona 0,5 mg IM STAT12. Tetraciclina oftálmica
TRATAMIENTO
PREMATUROS:
TRATAMIENTO PROFILACTICO RN DE MADRE CON VIH +:
zidovudina(AZT) en solución 1.5 mg/Kg/ de
peso cada 12 horas por dos semana.
zidovudina en solución 2mg/kg cada 6 horas por
6 semanas
Antes de las 8 hrs de vida
En el caso que la madre hubiese
recibido menos de 4 semanas de
profilaxis con AZT
Niño infectado por VIH
Niño VIH expuesto:PCR A LOS 6M
PRUEBA DE ELISA <18MPRUEBA CONFIRMATORIA DE
WESTERN BLOTCULTIVO PARA VIH
ZIDOVUDINA 2mg/kg/do cd 6hrs
LAMIVUDINA 3mg/kg/dosis cd/24hrs
NEVIRAPINA : 5mg/kg
NORMA TECNICA DE SALUD 20 DE DICIEMBRE 2009
MINSA/DGSP-V.01
ATENCIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
DE LOS NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES INFECTADOS POR
EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA
DOMINIOS PUNTAJE
Alcance y objetivo 19
Participación de los implicados
16
Rigor de desarrollo 37
Claridad de presentación 17
Aplicabilidad 21
Independencia editorial 9
TOTAL 6/7
DOMINIOS PUNTAJE
Alcance y objetivo 15
Participación de los implicados
18
Rigor de desarrollo 46
Claridad de presentación 20
Aplicabilidad 20
Independencia editorial 9
TOTAL 6/7
GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL
AGENTS IN PEDIATRIC HIV INFECTION (2014)
PEDIATRICS GUILDENS
Fuente: 1.Guía de práctica clínica Atención integral y tratamiento antirretroviral de los niños, niñas y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana – Norma técnica de salud MINSA (PERÚ) 20092.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection (USA) 2014
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection (2014)
NORMA TECNICA DE SALUD 20 DE DICIEMBRE 2009 MINSA/DGSP-V.01
•Iniciar combinación de terapia antiretroviral en el tratamiento de niños infectados usando uno de los siguientes agentes más un inhibidor nuclesido/nucleotido de la transcriptasa reversa (NRTI).•≥14 días a 3 años: 2 NRTI + LPV/r.•3 a ≤ 6 años: 2 NRTI + EFV. 2NRTI + LPV/r.•≥ 6 años: 2 NRTI + ATV + dosis baja RTV 2 NRTI + EFV 2 NRTI + LPV/r.NRTI preferidos:Niños de cualquier edad: ZDV + (3TC o FTC)
≥ 3 meses: ABC + (3TC o FTC)Adolescente con Tanner 4 o 5: ABC + (3TC o FTC) TDF + (3TC o FTC) ZDV + (3TC o FTC)•Recomienda Abacavir (16-20 mg/kg/dosis a un máximo de 600 mg once daily)•La combinación de una vez al día de Darunavir en combinación con ritonavir es ahora recomendada como componente de un régimen de una vez al día en adolescentes mayores de 12 años.
Incluir al menos 3 antirretrovirales. Dos inhibidores de la transcriptasa Reversa nucleosidos (ITRN) más un inhibidor de la transcriptasaa Reversa no nucleosido (ITRNN) o un inhibidor de proteasa (IP).
PACIENTES NUEVOS:•2ITRN + 1 ITRNN(*) O 1IP•AZT + 3TC + ITRNN (*) •D4t + 3TC + ITRNN (*) O IP•ABC + 3TC + ITRNN (*) O IP•ABC + AZT+ ITRNN (*) O IP•TDF ** + 3TC+ ITRNN (*) O IP•TDF + FTC+ ITRNN (*) O IP
(*) ITRNN: <3 AÑOS: Neviparina> 3 años: Efavirez o Nevirapina(**) TDF: Uso en adolescentes
ITRN RECOMENDADOS:ZDV, LPV,
ITRNN RECOMENDADOS:< 3 años: Nevirapina>3 años: Efavirez o Nevirapina
IP en caso de reaccion adeversa a ITRNN, falla terapéutica y/o casos autorizados.•Lopinavir/ritonavir, Nelfinavir
ALGORITMO SOBRE PACIENTE
PEDIATRICO CON SOSPECHA CLÍNICA DE INFECCIÓN POR
VIH - 1
Fuente: Guía de práctica clínica del tratamiento antirretroviral del paciente pediátrico con infección por el VIH (México) 2011
ALGORITMO SOBRE ART DE PRIMERA LÍNEA PARA LOS
LACTANTES Y NIÑOS <24 MESES
Fuente: Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: Towards universal access (World Health Organization) 2010
ALGORITMO SOBRE ART DE PRIMERA
LÍNEA PARA NIÑOS
Fuente: Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: Towards universal access (World Health Organization) 2010
CD4CCR5
CXR4
gp120 gp41
Integrasa
Proteasa
Transcriptasa
Inversa
Comienza la Transcripción del ARN
Una hebra ARN viral es transcrita a doble hélice de ADN-ARN
Separación de ARN-ADN
Polimerasa completa la hebra de ADN restante y formar una doble hélice de ADN
Corta los Extremos 3’ ADN creado y forma dos extremos cohesivos
Facilita la integración del ADN en el genoma del hospedador
Corta la proteínas mas largas, esto es crucial para la formación del nuevo virus
Antagonista del receptor CCR5
NRTI
NNRTI Bloqueo por
Inhibidores de la integrasa
Bloqueo por Inhibidores de la proteasa
NOMBRE GENERICO
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES PRECIO
ZIDOVUDINA
• 100mg Tableta
• 300mg Tableta
• 50mg/5mL Solución
1.20 soles en genérico tabletas
55.97 soles en solución genérico
223.43 como RETROCAR en solución
NOMBRE GENERICO
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES PRECIO
LAMIVUDINA
• Birvac• Ganvirel
Lamilea• Epivir
• 150mg Tableta
Genérico o.90 céntimos
Comercial 4.00 soles
NOMBRE GENERICO
NOMBRE COMERCIAL
PRESENTACIONES PRECIO
NEVIPARINA•Viramune•Neviralea•Ritvir
• 200mg Tableta S/.0.45
ANTIRETROVIRAL THERAPY FOR HIV INFECTION IN INFANTS AND
CHILDREN: TOWARDS UNIVERSAL ACCESS
RECOMMENDATIONS FOR A PUBLIC HEALTH APPROACH
2010 REVISION
DOMINIOS PUNTAJE
Alcance y objetivo 19
Participación de los implicados
19
Rigor de desarrollo 55
Claridad de presentación 18
Aplicabilidad 24
Independencia editorial 8
TOTAL 7/7
DOMINIOS PUNTAJE
Alcance y objetivo 15
Participación de los implicados
18
Rigor de desarrollo 46
Claridad de presentación 20
Aplicabilidad 20
Independencia editorial 9
TOTAL 6/7
GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL
AGENTS IN PEDIATRIC HIV INFECTION (2014)
PEDIATRICS GUILDENS
Fuente: 1.Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: Towards Universal Access (OMS) 20102.Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection (USA) 2014
POBLACIÓN RECOMENDACIÓN EVIDENCIA
INFANTES
Iniciar ART para todos los lactantes infectados por el VIH diagnosticados
en el primer año de vida, independientemente de su recuento de CD4 o estadio clínico de la OMS.
Recomendación fuerte, calidad de evidencia
moderada
NIÑOS
Iniciar ART para todos los niños infectados por el VIH entre los 12 y 24 meses de edad, independientemente del recuento de CD4 o estadio clínico
de la OMS.
Recomendación condicional, de muy baja calidad de
evidencia
Iniciar ART para todos los niños infectados por el VIH entre los 24 y 59
meses de edad con un recuento de CD4 ≤ 750 células/mm3 o% CD4 + ≤
25, lo que sea menor, con independencia del estadio clínico de la
OMS.
Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia
POBLACIÓN RECOMENDACIÓN EVIDENCIA
NIÑOS
Iniciar ART para todos los niños infectados por el VIH más de 5 años de
edad con un recuento de CD4 ≤ 350 células/mm3 (como en los adultos),
con independencia estadio clínico de la OMS
Recomendación fuerte, calidad de evidencia
moderada
Iniciar ART para todos los niños infectados por el VIH en los estadios
clínicos de la OMS contra el VIH 3 y 4, con independencia del recuento de
CD4.
Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja
Iniciar ART para cualquier niño menor de 18 meses de edad que se ha dado un diagnóstico clínico presuntivo de la
infección por VIH.
Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja
RECOMENDACIONES DEL PANEL EVIDENCIA
El Grupo recomienda iniciar la terapia antirretroviral combinada (TARC) en niños no tratados previamente con uno de los siguientes agentes preferidos además de un doble nucleósido /
nucleótido inhibidor de transcriptasa inversa (NRTI):
Para recién nacidos / infantes ≥ 42 semanas de edad postmenstrual y ≥ 14 días después del parto para los niños <3 años: lopinavir potenciado con ritonavir.
AI
Para niños de 3 años a <6 años: efavirenz o lopinavir potenciado con ritonavir.
AI
Para los niños de ≥ 6 años: atazanavir potenciado con ritonavir o efavirenz o lopinavir potenciado con ritonavir.
AI
El Grupo recomienda las siguientes combinaciones dual – NRTI:
Para los niños de cualquier edad: zidovudina más (lamivudina o emtricitabina)
AI
Para los niños de ≥ 3 meses: abacavir más (lamivudina o emtricitabina) o zidovudina más (lamivudina o emtricitabina)
AI
Para los Adolescentes de Tanner Etapa 4 o 5: abacavir más (lamivudina o emtricitabina) o tenofovir disoproxil fumarato (tenofovir) más (lamivudina o emtricitabina) o zidovudina más (lamivudina o emtricitabina).
AI