TABAQUISMO

Sofía Cubero Saldaña

4 marzo 2014

1. INTRODUCCIÓN:

“Enfermedad crónica de carácter adictivo y recidivante”

1ª causa de: - muerte prevenible

- años de vida perdidos de

forma prematura

- años vividos con discapacidad.

Se recomienda preguntar y registrar el consumo de tabaco de todos los pacientes atendidos en las consultas.

La intervención en tabaco está considerada como el patrón-oro de las intervenciones preventivas.

1. INTRODUCCIÓN

2. HISTORIA DEL TABACO

América: tiempo prehistóricos Asociado a ritos mágicos, adivinatorios o

curativos.

Enrollaban hojas de la planta: "cogiba" o "cogiaba" y las fumaban como un cigarro al que llamaban "tabaco”

Palenque, (México)

2. HISTORIA DEL TABACO

España, 1492 Colón, anotaciones en su diario Francisco Hernández de Toledo, médico y

naturalista Hernán Cortés Personajes anónimos

2. HISTORIA DEL TABACO

XVII y XVIII: fines placenteros y sociales, signo de cortesía, agente introductor en negocios…

-Se consumía de forma inhalada como en polvo aspirado.

- Tabaquera anatómica

- Posteriormente aumenta la pipa y el cigarrillo.

2. HISTORIA DEL TABACO

España, 1634: El monopolio del comercio Estanco en Castilla y León, 1707 al resto del país, siendo los únicos lugares

autorizados para la elaboración y su manufactura las fábricas de Cádiz y Sevilla.

A partir de 1735 se regulan mediante Reales Cédulas la fabricación y la venta.

2- HISTORIA DEL TABACO

XIX aumento de países, público femenino.

XX mejoras cultivo y manufacturación

En la Primera y Segunda Guerras

Mundiales impulsaron el consumo, “relajaba a los soldados” y se

les premiaba con cajetillas de cigarrillos.

2. HISTORIA DEL TABACO

años 30: cigarrillos con filtro años 40 y 50: la industria cinematográfica

estadounidense se convierte en el mayor trampolín publicitario.

2. HISTORIA DEL TABACO

Primeras voces de alarma

1761 John Hill, cáncer nasal XIX cáncer de labio XX Richmond Pearl, mayor incidencia de cáncer

entre los fumadores, incremento progresivo de la mortalidad por cáncer de pulmón.

1954 Richard Doll y Austil B. Hill principal causa del incremento de la mortalidad por cáncer de pulmón es debido al tabaco

Ernest L. Wynder o Evarts A. Graham siguen apuntando hacia esta relación.

2. HISTORIA DEL TABACO

1960 American Heart Association: relación con el infarto de miocardio.

1964 Informe Terry en el que se demuestra que es la principal causa de muerte evitable en el mundo, y que la nicotina tiene una gran capacidad adictiva.

La comunidad científica y la población general, sufre un gran impacto y comienzan a aparecer las primeras legislaciones referentes al consumo de tabaco.

3. EPIDEMIOLOGÍA, IMPACTO ECONÓMICO Y SITUACIÓN ACTUAL

En todo el mundo existen más de 1.200 millones de fumadores.

La prevalencia difiere entre: países y grupos de edad, sexo, nivel socioeconómico.

En la actualidad: crecimiento del consumo en los países menos desarrollados y en las mujeres, así como un descenso en la edad de comienzo.

En España,

hombres vs mujeres (31,2% frente a 21,3%). mayor proporción de fumadores entre los 45 y 54

años (34,0% entre ambos).

EPIDEMIOLOGÍA

Las tasas de fumadores han descendido en los últimos años, de ese 26,2% a un 24% en el año 2012, lo que supone unas 950.000 personas menos.

El número de cajetillas vendidas ha descendido desde 4663 millones en 2004 hasta 2671 millones vendidas en 2012 Ley Antitabaco, la crisis económica, el aumento

de otras modalidades de tabaco…

IMPACTO ECONÓMICO

La caída en las ventas, contribución del tabaco a las arcas públicas haya

retrocedido un 7,65%. tercera caída anual de los ingresos por

impuestos especiales del tabaco, más pronunciada

2011 con 4,1% 2012 con 3,94%

TABACO DE LIAR

Importante incremento en su consumo: 2008-2012 4,132 a 6,520 millones de kg

Más económico: menor presión fiscal

Creencias populares erróneas: es “menos dañino para la salud”: caladas

más largas, mayores concentraciones de nicotina, alquitrán y CO

“consumo diario es menor” debido al ritual de elaboración: caladas más largas, consumo similar

CIGARRILLOS ELECTRÓNICOS

Vaporizan un líquido compuesto por diferentes sustancias químicas: Formaldehido, acetaldehído y acroleínas Propilenglicol, glicerina, son inocuas por vía oral,

pero ¿inhalados? Níquel, plomo y cromo en cantidad más

cuantiosa.

SEPAR: necesidad de estudios clínicos eficacia y seguridad, adecuada regulación

- controlar el consumo indiscriminado - desnormalización del consumo en

lugares públicos.

MEDIDAS LEGISLATIVAS:

Con eficacia demostrada: Prohibición absoluta de publicidad y del

patrocinio del tabaco. Impresión obligatoria de

advertencias sanitarias en las cajetillas. contenidos de nicotina, alquitrán y monóxido de

carbono emitidos. Control del contrabando. Restricciones a la venta del tabaco, (menores

y distribuidores automáticos) Restricciones al consumo de tabaco en

lugares públicos.

4. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL CONSUMO DE TABACO

OMS: tabaco mata a casi 6 millones de personas al año en todo el mundo.

Se calcula que en el año 2020 morirán en el mundo unos 10 millones de personas/año. alta tasa de letalidad:

más del 50% de los fumadores de larga evolución morirá por una enfermedad causada por el tabaco.

El 11% de las muertes por cardiopatía isquémica y el 70% de las muertes por cáncer de pulmón, bronquios y tráquea son atribuibles.

No existe un umbral de seguridad

A. ENFERMEDADES RESPIRATORIASRadicales libres de oxígeno + sustancias

irritantes trastornos fisiopatológicos, función mucociliar procesos inflamatorios e

inmunológicos destrucción de proteínas del tejido conectivo enfisema.

Declive en la función pulmonar más acelerado Descenso del FEV1 de 25-30 mL/año en no fumadores,

a 25-50, 75-150 mL/año en fumadores susceptibles. Al abandonar el hábito, el ritmo anual de descenso de

dicha función se iguala

La EPOC, aparece en un 15-20% Los asmáticos, riesgo de reagudizaciones.

B. ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Estudio Framingham (1994) Enfermedad vascular periférica y coronaria, Insuficiencia cardíaca, Ictus.

Nicotina y CO arritmógenos trombosis intravascular y ateroesclerosis:

aumento de la adhesividad y agregabilidad plaquetaria incremento del tromboexano y trombina, mayor viscosidad de la sangre

macrocitosis, eritrocitosis y leucocitosis.

C. ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

Es la causa >80% Carcinomas bronquiales Incrementa el riesgo de cualquier de los tipos

histológicos pulmonares y otros: cavidad oral, la faringe, la laringe, el esófago, el

estómago, el hígado, el páncreas, el riñón, la vejiga y el útero.

Sustancias carcinógenas y cocarcinógenas hidrocloruros aromáticos policiclados, las

nitrosaminas, el formaldehido-acetaldehído, el arsénico, los aditivos y los elementos radioactivos.

D. ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

La nicotina inhibe la producción de PG en la mucosa estimula el peristaltismo incrementa la emesis al activar el centro

bulbar disminuye la secreción pancreática.

La úlcera gástrica es de 2 a 4 veces más frecuente, favorece la pirosis retroesternal debido a la relajación del esfínter esófago-gástrico.

E. TRASTORNOS GINECOLÓGICOS Y ENFERMEDADES NEONATALES

En las mujeres fumadoras Adelanto de la menopausia Aumento de tumores de cérvix y vulva, y la

osteoporosis.

Las mujeres embarazadas Complicaciones durante el embarazo Parto prematuro, placenta previa o rotura

prematura de membranas. Sus hijos

menor peso al nacer y es más frecuente la muerte súbita.

problemas en la maduración del sistema respiratorio y mayor número de infecciones

5. PREVENCIÓN DEL TABACO

90% de las personas que fuman 1er cigarrillo antes de los 18 años

excepcional que se comience en mayores de 25 años.

Si queremos que los adultos no fumen, debemos prevenir que lo hagan los

adolescentes.

La prevención en adolescentes es fundamental y debe tener como objetivo: reducción de jóvenes que se inicien retrasar al máximo la edad de comienzo.

6. TABAQUISMO PASIVO

Preguntar sobre exposición ambiental domicilio, coche y ambientes de ocio

Informar de riesgos Recomendar locales libres del humo.

Los adultos no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen:

- - 20% más de riesgo de carcinoma broncogénico

- - 25% más de riesgo de infarto de miocardio.

7. DIAGNOSTICO DEL TABAQUISMO

Fundamental establecer un diagnóstico correcto para seleccionar la estrategia

terapéutica más adecuada y programar un buen seguimiento.

Se ha consensuado la necesidad de recoger un conjunto mínimo básico de datos número de cigarrillos/día años como fumador cálculo del consumo acumulado en paquetes-año

(nº paquetes/día x número de años fumando) Test de dependencia y motivación

Test de Fagerström:

Grado de dependencia física por la nicotina.

Test de RichmondGrado de motivación

del fumador.

Valoración 0 a 3 - Bajo nivel de motivación 4 a 5 - Dudoso nivel de motivación 6 a 7 - Moderado nivel de motivación 8 a 10 - Alto nivel de motivación

ETAPAS MOTIVACIONALES

La motivación para dejar de fumar evoluciona a lo largo de la historia natural de la dependencia de cada fumador y madura progresivamente en las distintas etapas de su comportamiento ante el hábito tabáquico

identificar cada etapa intervención terapéutica se realizara de forma

diferente

1. No se planteen dejar de fumar en los próximos 6 meses fase de Precontemplación. Mensaje debe de ser motivacional e informativo.

2. Pretenden dejarlo en los próximos 6

meses, fase de Contemplación. Mayor grupo, 60%. El objetivo debe ser más intenso e individualizado.

3. Si llevan en esta situación más de 2 años, fase de Contemplación Crónica. Cambiar la actitud pasiva, con compromisos de reducción parcial del consumo.

4. Si quieren dejar de fumar en el próximo mes, están en fase de Preparación. pactar con el paciente una fecha concreta de

suspensión total. Programar estrategias previas al día elegido,

cambiar las conductas asociadas con el consumo y aconsejar una modificación en el estilo general de vida.

Plantear los tratamientos farmacológicos.

  5. Ex fumadores de menos de 6 meses,

fase de Acción, con un elevado riesgo de recaídas, programar un seguimiento, reforzar el apoyo y la motivación proporcionar autoconfianza. Si se supera este periodo, 6. fase de

Mantenimiento.

8. TRATAMIENTO Multidisciplinar y completo para aumentar la

eficacia. herramientas farmacológicas intervenciones psicológicas y conductuales

adecuadas.

 >60% de los fumadores quiere dejar de fumar y ha realizado algún intento de abandono en el último año

Cuando un fumador realiza un serio intento de abandono del tabaco, sus posibilidades de éxito no suelen superar el 5%

INTERVENCIONES BREVESToda fumador que acuda a una consulta por

cualquier motivo debe recibir consejo para abandonar el tabaco.

5 y 10 minutos, nº sesiones <4. Efectividad es baja, pero el efecto neto importante

Consejo sencillo, instrucciones verbales con el mensaje

Valoración del grado de motivación Ofertar tratamientos Material de autoayuda y/o derivar a grupos de ayuda o

a programas de apoyo.

INTERVENCIONES SISTEMATIZADAS La mayoría de organizaciones recomiendan

desde entonces estructurar las intervenciones en cinco pasos, las 5 “A”:

Averiguar y preguntar sobre el hábito tabáquico

Aconsejar con las características ya mencionadas

Apreciar y valorar la disposición Ayuda y apoyo psicológicos Acordar fecha para el abandono

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Debe ser ofertado a todo paciente fumador que quiera hacer un intento serio de abandono, exceptuando: casos en los que existan contraindicaciones poblaciones específicas para las cuales no hay

datos de eficacia suficiente

15-30% permanecen abstinentes al cabo de un año, triplicando las posibilidades de éxito frente al abandono espontáneo.

1. SUSTITUTIVOS DE NICOTINA

Primer enfoque en el tratamiento

Administración de nicotina pura por una vía con una velocidad de absorción menor que la vía inhalada Los dispositivos: parches, chicles, caramelos,

tabletas sublinguales…

Aumentan las probabilidades de éxito de 1,5 a 2 veces.

TSN

Contraindicaciones comunes: Hipersensibilidad a la nicotina Fumadores ocasionales. Enfermedades cardiovasculares graves

Contraindicaciones específicas: Chicles: trastornos de la articulación de la

mandíbula. Parche: enfermedades dermatológicas que

compliquen su aplicación.

2. BUPROPION

Primera sustancia no nicotínica comercializada para el tratamiento del tabaquismo a largo plazo.

antidepresivo de segunda generación que duplica las probabilidades de éxito.

El modo de acción es independiente de su efecto antidepresivo

Puede usarse en fumadores con baja, moderada o alta dependencia, sin ajuste de dosis.

Posología: - Comenzar entre 7 y 10 días antes de la fecha acordada para dejar de fumar con 150 mg/24 horas.

- Aumentar la dosis a 150 mg/12 horas durante 7-9 semanas.

(En ocasiones, no se aumenta la dosis a 300 mg)

BUPROPION

Contraindicaciones: antecedentes de convulsión. (riesgo de

convulsión (1:1000) es similar al de otros antidepresivos)

Efectos adversos más frecuentes: insomnio, cefalea, sequedad de boca, sabor metálico y sensación de inestabilidad que en la mayoría de los casos no requieren suspender el tratamiento.

Precio: Unos 100 euros para el tratamiento de las 9 semanas.

VERANICICLINA

Agonista parcial del receptor de la nicotina sintetizado a partir de la citisina

Actúa en los receptores nicotínicos del cerebro

Estimula parcialmente el receptor que libera dopamina (efecto agonista). Reduce el ansia y los síntomas de la abstinencia

Bloquea la unión de la nicotina al receptor (efecto antagonista). Disminuye la satisfacción, con lo que se neutralizaría el

efecto de recompensa-

Es más eficaz que bupropion y que la TSN

Resultados de 2 EC (Jorenby DE, 2006; Gonzales E, 2006), doble-ciego, controlados con placebo que incluyeron más de 2.000 fumadores

El número necesario de sujetos a tratar (NNT) necesario con Vareniclina, bupropion y TSN es de 8, 15 y 20 respectivamente.

44% de los fumadores que toman Vareniclina dejan de fumar completamente en comparación con el 30% y el 18% que tomaron Bupropion o placebo respectivamente.

Posología: - Comenzar 1 semana antes de fijar la fecha de la cesación.

3 primeros días, 1 cpr de 0,5 mg / día, seguido de 1 cpr de 0,5 mg / 12h durante los días 4 a 7.

- A partir de esa primera semana, se incrementa la dosis a 1 mg / 12h y se continúa con esa posología durante 11 semanas más.

Se tolera bien en períodos de hasta un año, útil para la prevención de recaídas

Efectos adversos muy frecuentes: las náuseas leves (28,6%), sueños anormales, insomnio y cefalea. Monitorizar los cambios de humor y de comportamiento en paciente con AP de enfermedad psiquiátrica (depresión, trastorno bipolar, y/o psicosis).

Precio: En torno a los 250 euros el tratamiento completo de 12 semanas.

COMBINACIÓN DE FÁRMACOS

Altos niveles de síntomas de abstinencia o intentos previos parches de nicotina utilizados a largo plazo (>14

semanas) y otras formas de TSN TSN+ bupropión

CONCLUSIONES

Incluso en las comunidades con mayor disponibilidad de tratamiento farmacológicos más del 80% de las cesaciones se producen entre personas que no han tenido soporte profesional ni acceso.

La evidencia actual es que los tratamientos farmacológicos, el consejo sanitario y los tratamientos psicológicos intensivos son una ayuda eficaz. factores sociales, culturales y ambiéntales 

La abstinentes a los 12 meses es bajo…

nuevos tratamientos e identificar estrategias de cesación óptimas, así como formas alternativas de usar los fármacos.

apoyar políticas de Salud Pública

BIBLIOGRAFÍA Documento de consenso para la atención al tabaquismo en España.

Comité nacional para la prevención del tabaquismo. Tratamiento del tabaquismo en fumadores con EPOC. Guía Separ. Carlos A. Jimenez-Ruiz, Karl Olov Fagerström. Tratado de tabaquismo.

2007 J.L. Álvarez-Sala Walther, P. Casan Clarà, F. Rodríguez de Castro.

Neumología Clínica 2010. Carlos A. Jiménez-Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, Ángela Ramos

Pinedo, Miguel Barrueco Ferrero. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuestas de financiación. Arch Bronconeumol. 2008;44(4):213-9

Encuesta europea de salud en España. Año 2009.Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública 2011.

Encuesta nacional de salud. Año 2011-2012. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Salud Pública 2014.

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