ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL

AUTORES: Carlos Álvarez y Elena Nuin

FECHA: 8/Abril/2014

INTRODUCCIÓN¿Qué queremos estudiar?

→ Las características propias de cada una de las entidades que entran dentro de la definición de EII: la COLITIS ULCEROSA y la ENFERMEDAD DE CROHN

¿Cómo lo haremos?

→ Incidiremos en aquello que nos haga sospecharlas en la consulta de A. Primaria

→Medidas para confirmar nuestra hipótesis

→Posibles tratamientos

→Evolución de los pacientes

DENTRO DEL PROGRAMA OFICIAL DE LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA F Y C....Se considera una entidad de prioridad nivel I: “Las

competencias deben ser adquiridas por todos los residentes. Su ausencia cuestiona su aptitud”, y responsabilidad de nivel terciario: “ El diagnóstico y tratamiento de estos problemas es competencia de otros especialistas, pero el M de F debe ser capaz de informar, apoyar al paciente y a la familia y asegurar la coordinación y la continuidad de la atención”

ETIOLOGÍALa PATOGENIA de la EII no se comprende totalmente.

Existen FACTORES GENÉTICOS y AMBIENTALES: modificación

de las bacterias luminales, aumento de la permeabilidad intestinal, que juegan un importante papel en

la mala regulación de la inmunidad intestinal...

-Explicaría la mayor prevalencia en algunosgrupos sociales -Respuesta inmunitaria inapropiada en pacientes genéticamente predispuestos -↑concordancia entre gem homocigotos -10% de pac tienen atcd familiares de EII -Alimentos, tabaco, apendicectomizados, ACO, higiene en la infancia...

EPIDEMIOLOGÍA La INCIDENCIA y la PREVALENCIA de la EII ha aumentado en las

últimas décadas Debuta a cualquier edad sin predominio claro de sexo Porcentajes similares a la pobla. General en términos de mortalidad

en su evolución natural

ENFERMEDAD DE CROHN: Inc: 6-15 casos/100.000h

(80% > en el N. de Europa) Prev:50-200 casos/100.000h

↑ en hombres COLITIS ULCEROSA: Inc: 8-12 casos/100.000h

(40% > en el N. de Europa) Prev: 80-150 casos/100000h

↑ en mujeres

MANIFESTACIONES CLÍNICAS…la primera sospecha:

Dolor abdominal: diversa localización

Diarrea > 6 sem. I. NO respeta el sueñoII. Acuosa o con moco y

sangreIII. Tenesmo y urgencia

o Rectorragia

Síndrome de Köning → Estenosis

Fístulas perianales

MANIFESTACIONES SISTÉMICAS:AsteniaAnorexiaPérdida de peso

(malabsorción)FiebreSudoración nocturna

PATOLOGÍAS ASOCIADAS:

Artritis Eritema nodoso Aftas orales Epiescleritis

Pioderma gangrenoso Sacroileitis Espondilitis Colangitis esclerosante

primaria

Dependientes

de la evolución

Independientes- Hábito deposicional

- Estado general y nutricional

- Expl.abdominal y Tacto rectal

- Signos de pat.asociada?- Viajes recientes?

- Toma de fármacos?

Primeras pruebas complementarias…

SANGRE:

Bioq, iones, fx hepática Hemograma y metab

hierro: anemia ferropénica, leucocitosis,

trombocitosis VSG, PCR, alfa-

1glucoproteina: elevadas Albúmina: descendida

HECES:

Coprocultivo Clostrium difficile Calproteina (inflam.)

NO de forma sistemática:Anticuerpos: pANCA. ASCA

Marcadores celiaquía: Antitransglutaminasa

Vamos realizando nuestro diagnóstico diferencial…

DIAGNÓSTICO DE C.U.En general surge, al estudiar a un pac. Con diarrea crónica,

con o sin rectorragia y pérdida de peso

CRITERIOS CLÍNICOS, ANALÍTICOS, ENDOSCÓPICOS E HISTOLÓGICOS:

Cambios mucosos y de calibre en la Rx Endoscopia: mucosa eritmatosa, granular, edematosa y/o

friable; exudado o ulceraciones; hrr al roce, pólipos, lesiones característicamente contínuas y afect constante del recto

Criterios AP

COLONOSCOPIA CU

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD Y DE LA EXTENSIÓN DE LA C.U.Esenciales para decidir el tratamiento Brote LEVE: Paciente sin malestar que continúa sus

actividades, no tiene una gran inflamación rectal, mantiene la discriminación de gases y líquidos y no suele tener dolor abdominal

Brote MODERADO: aparece afectado, interrumpe su trabajo o el colegio y tiene malestar general y quizás dolor abdominal leve.

Brote GRAVE: muy afectado, asustado, con dolor, interrumpe su vida personal y laboral

Además, según la extensión se clasifican en CU EXTENSA y PROCTITIS

Índice de la actividad de CU:

TRATAMIENTO DE LA C.U.Los objetivos principales son inducir y mantener la remisión con la

mín. Toxicidad y la mejor calidad de vida

AMINOSALICILATOS: pieza esencial. De elección para el tratamiento de la remisión y se usan para brotes leves. 5-ASA o

mesalazina CORTICOESTEROIDES: los + utilizados en brotes mod-graves

por ↑ acción antiinflamatoria. “Clásicos” (prednisona, prednisolona, metilprednisolona) y “convencionales” (budesonida)

INMUNOSUPRESORES: fundamentales en la inducción de la remisión de brotes mod-graves y su mantenimiento. AZA, CyA y

MTX TERAPIAS BIOLÓGICAS: Brote mod-grave sin R a esteorides.

TNF (ac monoclonales IgG1). IFX (IV), ADA (subc) ATB: eficacia no demostrada

Indicaciones, dosis y situaciones especiales

TTO SEGÚN GRAVEDAD, EXTENSIÓN Y CURSO DE LA ENFERMEDAD

GRAVEDAD DEL BROTE + EXTENSIÓN:

FÁRMACO A UTILIZAR + VÍA DE ADM.

A. TRATAMIENTO DEL BROTE LEVE-MODERADO Proctitis ulcerosa: supositorios 5-ASA 1g/24h. 5-ASA

oral+tópica/tópica+esteroides tópicos si ↓ R Colitis distal: aminosalicilatos tóp+ vo >2g/24h. Si R→6-8 sem. No

R→ corticoides sistémicos Colitis extensa: aminosalicilatos vo <2g/24h, mayor efecaia

combinados con aminosalicilatos tópicos. Si No R en 2 sem.→esteroides sistémicos

B. TTO. BROTE GRAVE, CUALQUIER EXTENSIÓN Corticoesteroides IV continúan siendo de 1º línea

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DE LA C.U.

Mantener la remisión libre de esteroides, definida clínica y endoscópicamente

Elección del tratamiento: definida por la extensión,

el curso (frecuencia de brotes), el fracaso del mantenimiento previo, la gravedad del brote más reciente y el fármaco empleado en éste

Aminosalicilatos: de elección al alcanzar remisión con 5-ASA o esteroides (orales/rectales)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DE CROHN:

COLONOS-

COPIA

Analítica de sangre y

heces

Clínica

Y

Explor.

Inflamación SEGMENTARIA ÚLCERAS AFTOIDES de

tamaño variable A nivel histológico:

inflamación TRANSMURAL y

GRANULOMAS NO CASEIFICANTES

RECTOSIGMOIDOSCOPIA EN

BROTES GRAVES!!!

Otras pruebas de imagen útiles… RADIOGRAFÍA

ABDOMINAL

OBSTRUCCIÓN INTEST. MEGACOLON TÓXICO PERFORACIÓN

TACENEMA OPACO

ESTENOSIS CROHN ILEOCÓLICO (engrosamiento)

Tratamiento farmacológico:

CDAI (Crohn’s disease activity index) → investigaciónDIARREA +

Leve (CDAI 150-220): pérdida de peso <10% + PCR límite + NO dolor ni repercusión sistémica.

Moderado (CDAI 220-450): dolor abd. + pérdida de peso >10%, PCR ↑, náuseas,vómitos, anemia, febríc. Grave (CDAI >450): caquexia, vómitos, fiebre,

obstrucción, abscesos, PCR ↑↑

BROTE / MANTENIMIENTO

Afectación Ileocólica

1º CORTICOIDE ORALBudesonida oral

9mg/día (Entocord©)Vs

Prednisolona

Controversia: 5-ASA!!

LEVE

CORTICOIDE +

INMUNOSUPRESORESAzatioprina (Imurel ©)

o6-mercaptopurina(Asegurar función

enzimática → Alternativa el Metotrexate

Control Neutropenia!!

MODERADO ANTI-TNF α en: Fracaso

tratamientos previos Corticorresistencia o

dependencia o intolerancia

Infliximab (Remicade ©) o

Adalimumab (Humira ©)

GRAVE

Afectación del colon

1º CORTICOIDE ORALBudesonida oral 9mg/día

(Entocord©)Vs

Prednisolona

Controversia: 5-ASA!!

LEVE ANTI TNF α+/-

INMUNOSUPRESORES

(especial interés en enf.fistulizante → puede requerir metronidazol o

ciprofloxacino

MODERADO-GRAVE

CORTICOIDE ORAL(prednisolona)

+INMUNOSUPRESORES

Controversia: 5-ASA!!

LEVEANTI TNF α

+/-INMUNOSUPRESORES

Y VALORAR INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA(precisan en ocasiones

nutrición enteral).

MODERADO-GRAVEAfectación del ileon

MANTENIMIENTO/REMISIÓN

NEGOCIACIÓN CON EL PACIENTE Tras primer brote puede quedar

sin tto.→ Riesgo/beneficio

SIN TRATAMIENTO: Control médico

NO fumar Recordar signos de alarma

Ofrecer “cita rápida”

CON TRATAMIENTO: Inmunosupresores: 1ª

elección Azatioprina (2-2,5mg/kg/día), 2ªopción

Metrotrexate NO corticoterapia

No es curativaTratamiento previo farmacológico óptimo

RiesgoModo de vida

CIRUGÍA

PRO-BIÓTICOS

Recomendaciones y seguimiento

Evitar tabaco (Crohn)Evitar AINESEvitar estrésEvitar fibra si estenosis, y en brotesDieta completa y variada (proteinas, calcio, hierro)Nutrición enteral si fuera precisa

PROPORCIONAR INFORMACIÓN COMPLETA AL PACIENTE → “EMPOWERMENT”Asegurar cumplimiento terapéuticoSeguimiento por riesgo CCR.http://geteccu.org/pacientes/links-de-interes-para-pacientes

Colonoscopia anual o bianual desde 10 años

tras diagnóstico(desde el principio si

colangitis esclerosante primaria)

BIBLIOGRAFÍA  Fisterra.com: Atención primaria en la red. [Internet] Elsevier; [Actualizado 18/01/2012;

citado 01/04/2014] Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/enfermedad-crohn/ Domínguez Antonaya M, Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General de Móstoles.

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