VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONARPULMONAR

ADRIAN MAURICIO MORAN TOBARRESIDENTE IRESIDENTE IUNIVERSIDAD DE LA SABANAHOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANASAMARITANA

• Introducción

• Incidencia de PPC

• Factores de riesgo de PPC

• Estrategias para disminuir el riesgo de PPC

INTRODUCCION• Los pacientes con enfermedades pulmonares

preoperatorias tiene un incremento en el riesgo preoperatorias tiene un incremento en el riesgo de PPC.

• Las PPC, esta asociado con morbilidad, mortalidad y prolongadas estancias hospitalarias

• La modificación de la severidad de la enfermedad y la optimizacion preoperatoria y p p pdisminuye la incidencia de las PPC

• Estrategias efectivas para prevenir complicaciones en el periodo postoperatorio son complicaciones en el periodo postoperatorio son pocas.

• La identificación de pacientes quienes tiene factores de riesgo para desarrollo de PPC y el g p ymanejo de sus FR modificables es esencial

• INCIDENCIAPacientes a cirugía no cardiotorácica : 2-19%Pacientes a cirugía cardiotorácica: 8-39%

Independiente del tipo de cirugía ---- aumentan la t dí h it l iestadía hospitalaria

Factores de riesgo PPCg• Factores de riesgo preoperatorios

EPOCEdadTabaquismoHTP NYHA IIHTP NYHA IISAHOSDesnutrición

• Factores de riesgo intraoperatorios• Factores de riesgo intraoperatoriosSitio cirugíaBMNDD ió d l i íDuración de la cirugíaCirugía de emergencia

HISTORIA CLINICA HISTORIA CLINICA ADECUADA

EXAMEN FISICO

PARACLINICOS•Tabaquismo•Exposición ocupacional•Síntomas respiratorios•Capacidad ejercicio limitada•Enfermedades pulmonares preexistentes•Infecciones recientesInfecciones recientes

RIESGO DE PPC

Pruebas de función pulmonarp• Curva flujo volumen- espirometria• DLCO“Las pruebas de función pulmonarDLCO• Volúmenes pulmonaresLas pruebas de función pulmonar

deberían ser vistas como herramienta demanejo para optimizar la función?No hay limite inferior VEF1

manejo para optimizar la funciónpulmonar preoperatoria pero no comomedida de riesgo”No hay limite inferior VEF1

Cirugía torácica resección

medida de riesgo

Cirugía torácica resecciónPneumonectomia- lobectomia

• Radiografías de tórax• Radiografías de tórax

• Comúnmente ordenadas en la evaluación • Comúnmente ordenadas en la evaluación preoperatoria independiente de la enfermedad preexistentep

lb• Albumina sérica y BUN

Th ti l t ff i i l i k t dThe national veteran affairs surgical risk study

El mas fuerte predictor de mortalidad a 30 El mas fuerte predictor de mortalidad a 30 dias

Niveles < 3.5 g/dl

22-44% incidencia de PPC• “Un nivel de BUN < 8 o > 21 fue además 44asociado con un incremento de complicaciones pulmonares POP”

• Remisión a Neumología y /o PFP:Indicaciones▫ Hipoxemia y la necesidad de O2 domiciliario sin

etiología conocida ▫ HCO3- >33 o PaCO2 >50 en paciente con enfermedad

l h d l dpulmonar que no ha sido evaluada▫ Historia de falla respiratoria▫ Plan de pneumonectomia▫ Difícil identificación de la función pulmonar con

signos clínicos▫ Determinación de respuesta a broncodilatador

S h d ▫ Sospecha de HTP

Factores de riesgo relacionados con el pacientepacienteAsma• Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC • Se sugiere el asma como factor de riesgo para PPC,

pero no ha sido confirmado con recientes estudios• Continuar tto para alcanzar el mejor pico flujo p j p j

personal antes de ser llevado a una cirugia electivaBroncoespasmo: IOT

Los pacientes se benefician de B2 acción corta y Los pacientes se benefician de B2 acción corta y corticoide sistémico 5 días antes

• EPOCConocido como factor de riesgo independiente g p

para el desarrollo de PPC después de cirugía torácica o no torácica

• Severidadi i ió d l fl j

incrementa el riesgo

• Limitación del flujo

I t l i d it iIncrementa el riesgo de arritmias

• Tabaquismo• Tabaquismo• El 20 % de la población americana es fumadora

Es el factor de riesgo mas importante para el desarrollo de EPOC y de muerte por el desarrollo de EPOC y de muerte por

enfermedad pulmonar

La historia de tabaquismo incrementa el riesgo de PPC y mucho mas en fumadores activos

d d• Edad>65 años: incrementa el riesgo de PPC en pacientes

llevados a cirugía no torácicagHipertensión pulmonar

HTP + NYHA>2, historia de TEP, SAHOS HTP + NYHA>2, historia de TEP, SAHOS

ICC descompensaciónIsquemia miocardicaIsquemia miocardica

ArritmiasECV

F ll i t iFalla respiratoriaDisfuncion hepatica

Necesidad de soporte inotropico o vasopresor

• HTP + Test caminata de 6 min (-): mayor mortalidad mortalidad

Ecocardiograma: derrame pericardio Ecocardiograma: derrame pericardio , crecimiento de aurícula derecha

P b ó ti POPPobre pronóstico POP

Ñ• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑOTodos los pacientes que van a ser llevados a cirugía deberían

tener evaluación clínica de apnea obstructiva del sueño

Meoli et al: cuestionario para búsqueda de síntomas de AOS----no ha sido validado como herramienta de screening

La prevalencia de AOS en la población de cirugía general : 1- 9%

La presencia de AOS se correlaciona con un incremento en la morbimortalidad POP ::::: estudios?

El t t i t t i d d i l i id i d PPCEl tratamiento preoperatorio puede reducir la incidencia de PPC

La temprana instauración del CPAP como tto

Otros factores de riesgo

Tipo de cirugía : factor independienteAneurisma aortica abdominal

Capacidad funcionalCi i d iCirugia de emergenciaDuracion de la anestesiaAlteracion del sensorio

Factores independientes

Alteracion del sensorioICC

Estrategias preoperatorias para reducción del riesgo PPCreducción del riesgo PPC• Las intervenciones encaminadas a disminuir el

riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la riesgo de PPC deberían iniciarse antes de la cirugía y continuarse atraves de la misma y en el POPPOP

• Suspensión del cigarrillo+ de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y 3x + de 60 paquetes/año: 2x riesgo de PPC y 3x

riesgo de neumonía

12 horas de suspensión: P50 incrementa de 22.9 a 26.4 y los niveles de carboxihb disminuyen de 6.5% a 1%.

• Cigarrillo: interfiere con la respuesta inmune

▫ Mejoria del accion fisiologica ciliar▫ Actividad de los macrofagosActividad de los macrofagos▫ Función de VA pequeñas▫ Dismunicion en la produccion de esputop p

MINIMO 6 – 8 SEMANAS, INCLUSO MESES

Corticoide y B2 preoperatorioy p p

• Silvanus et al.

Tratamiento preoperatorio 5 dias, albuterol + metilprednisolonametilprednisolona

disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la disminuye el riesgo de broncoespasmo durante la IOT en pacientes con hiperreactividad bronquial

Anestesia y analgesiay g• Algunos anestésicos y analgésicos, contribuye al

desarrollo de PPC: disminución del tono muscular respiratorio, cierre de las VA. Y atelectasia.

Ketamina es el nico anestesico NO atelectasia • Ketamina es el unico anestesico: NO atelectasia intraoperatoria.

• Anestesia regional: solo si no son necesarias altas dosis de ansioliticos o sedantes.

• PERO: NO SE HA ESTABLECIDO CLARAMENTE SI REDUCE PPC

• Anestesia general:

Agentes inhalados: muy favorables por la característica de ser rápidamente eliminados característica de ser rápidamente eliminados atraves de los pulmones.

La depresión respiratoria residual en el POP p ptemprano es minima.

Ojo: atenúan la respuesta de vasoconstricción hipoxica ----unidades de shunt intrapulmonar

• Opioides:Menos efectivos que los volatilesMenos efectivos que los volatiles.

Depresion ventilatoria prolongada por su tasa Depresion ventilatoria prolongada--- por su tasa lenta de biotransformacion y eliminación.

MAYOR incidencia de bloqueo neuromuscular residual con el uso de pancuronio, que con p , qotros BNMND

Adecuado manejo del dolor POP , disminuye la incidencia de atelectasiasincidencia de atelectasias .

Ojo con los opioides depresión respiratoriaOjo con los opioides….depresión respiratoria.

• En el POP:

▫ Mantener adecuado volúmenes pulmonares (CRF)(CRF)

▫ Mantener tos efectiva

Maniobras de expansión pulmonar:

▫ Ejercicios de respiracion profunda▫ Incentivo respiratorioIncentivo respiratorio▫ Terapia respiratoria

Previene complicaciones POP p

Las maniobras de expansión pulmonar

Disminuyen el riesgo de atelectasia POPDisminuyen el riesgo de atelectasia POP

Incrementan el volumen pulmonarEvacuan secrecionesEvacuan secreciones

Terapia respiratoria+ drenaje postural

Disminuyen la incidencia de PPCy

CPAP

SOLO , pacientes que no pueden realizar las maniobras

Costos ??

BIBLIOGRAFIA