V A L O R A C I O N

N E U M O L O G I C A

P R E O P E R A T O R I A

D r. M a u r i c i o A l e j a n d r o R o d r g u e z R o s a l e s.

- N E U M O L O G O -

V A L O R A C I O N

Cancellara. Olympic Gold Medal time trial: YES

Joe Camel. Oxygen dependent: NO

Cambios fisiolgicos en Qx.

Reduccin de los volmenes pulmonares.

Disfuncin Diafragmtica.

Deterioro del intercambio gaseoso.

Depresin Respiratoria.

Falla en mecanismos de defensa pulmonar.

Condiciones que alteran la CRF

DISMINUYEN LA CRF:

Posicin supina.

Obesidad.

Embarazo.

Anestesia general.

Dolor abdominal.

Disfuncin diafragmtica.

Reduce los volmenes

pulmonares post-

operatorios. Vg.

Colecistectomia.

Deterioro del intercambio gaseoso

FASE INICIAL (1ras hrs. de QX):

ppalmente por efecto residual de anestesia.

Trastorno en V/Q.

Inhibicin de la vasoconstriccin hipoxica.

Shunt derecha/izquierda.

Hipo ventilacin alveolar.

Disminucin del gasto cardiaco.

Aumento del consumo de oxigeno perifrico.

Deterioro del intercambio gaseoso

SEGUNDA FASE:

persiste semanas despus de ciruga de trax y

de abdomen superior, debido a:

Reduccin de CRF.

Trastorno de la relacin CRF/CC.

Hipo ventilacin alveolar.

Disminucin de la presin de O2 en la sangre venosa mixta.

Aumento del espacio muerto.

Depresin respiratoria

CAUSAS:

Efecto residual de los preanestesicos y anestsicos.

Inhibicin del centro de la respiracin.

Inhibicin de la respuesta a la hipoxia, hipercapnea y la acidemia.

Efecto de Narcticos usados en el post-operatorio.

Depresin respiratoria

CAUSAS:

Efecto de Narcticos usados en el post-operatorio.

Depresin de la respuesta a la hipoxia e hipercapnea.

Consecuencias: disminucin del volumen tidal y de la ventilacin minuto,

hipercapnea.

Falla en defensa pulmonar

Depresin en la tos.

Dolor posquirrgico.

Uso excesivo de narcticos.

Alteracin en la mecnica pulmonar (disminuye la

fuerza expulsiva).

Falla en defensa pulmonar

Depresin en el aclaramiento mucociliar.

(puede durar semanas).

Disminucin del reflejo de la tos.

Dao ciliar por intubacin, inhalacin de mezclas gaseosas hiperoxicas y de gas

seco.

Acumulacin de moco en los tubos.

Inhibicin mucociliar inducida por anestsicos.

Atelectasias.

Complicaciones pulmonares

Infecciones: Neumona

IRA/ventilacin mecnica.

Bronco espasmo.

Atelectasias.

EPOC descompensada.

Tromboembolismo pulmonar.

Factores de riesgo

Relacionados con el paciente (pre-qx).

Relacionados al procedimiento (qx).

Factores post-operatorios.

Factores relacionados con el paciente (pre-qx).

Fumador.

Estado general de salud.

Edad.

Obesidad.

Neumopatias Crnicas: asma, EPOC, neumopatias restrictivas.

fumador

Incrementa el riesgo aun sin adolecer neumopatias

crnicas.

Riesgo relativo = 1.4 4.3.

El riesgo disminuye solo al

cesar 8 semanas antes de

la ciruga.

Estado general de salud

tems incluyen: historia, ex. fsico,

datos de laboratorio.

Pobre capacidad con el ejercicio.

Incapacidad para realizar 2 minutos de bicicleta con FC > 99/min.

predice en un 79% = complicaciones

Mayor riesgo si > ASA II.

Clasificacin ASA del riesgo preoperatorio

Ferguson MK, Little L, Rizo L. Diffusing capacity predicts mortality and morbidity after

pulmonary resection for lung cancer. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 86:894-900.

edad

no predice complicaciones aun en EPOC severa.

El riesgo esta mas asociado a comorbilidades que a la edad

cronolgica.

La edad avanzada per. se, no es razn para aplazar la ciruga.

obesidad

la obesidad MORBIDA, es un factor de riesgo operatorio

solo si se acompaa de otros

factores de riesgo pulmonar

(ppalmente APNEA de sueo)

EPOC

Riesgo relativo = 2.7 4.7.

Riesgo > 50%

si FEV1 < 65%.

Se debe suspender la ciruga si se encuentra

agudizada.

EPOC

El TX. Es el mismo (aun sin ciruga):

combinacin de broncodilatadores:

ipatropium, LABA, xantinas

fisioterapia.

Antibiticos.

Cesacin del tabaco.

Corticosteroides.

ASMA

antes de ciruga:

debe estar libre de sibilancias.

PEF > 80 %.

corto ciclo de esteroides para lograr esa meta.

Neumopatias restrictivas.

Sarcoidosis complicada con aspergiloma y hemoptisis.

Ciruga correctiva en caso de Cifoescoliosis.

Miastemia gravis asociada a timoma.

Antecedente de infeccin

respiratoria reciente.

Infecciones del tracto respiratorio de origen viral.

Provocan hiperreactividad bronquial y obstruccin al flujo areo hasta por

6 semanas.

Se aconseja retrasar la ciruga hasta superar estas anormalidades.

Factores relacionados al

procedimiento (Qx).

Sitio de la ciruga.

Duracin de la ciruga.

Tipo de anestesia.

Tipo de bloqueante neuromuscular.

Tipo de incision qx.

Ciruga de URGENCIA.

Sitio de la ciruga

Riesgo aumenta si la herida se acerca al diafragma.

Mayor riesgo = Qx. Abdominal superior o torcica ( 10 40 % ).

Laparoscopia biliar = 0.3 0.4 %

Qx. Biliar abierta = 13 33 %.

Tipo de incisin quirrgica

Para ciruga abdominal

la incisin VERTICAL

se asocia a mayor riesgo de

complicaciones pulmonares

que la HORIZONTAL.

Duracin del procedimiento

Procedimiento > 3 horas =

> complicaciones.

Se debe acortar el tiempo operatorio si otros factores

que aumentan el riesgo no

pueden ser modificados.

Tipo de anestesia

Anestesia Epidural o Espinaltienen menor riesgo que la

anestesia general.

La anestesia regional tiene aun menor riesgo que la espinal y

general.

Tipo de bloqueante neuromuscular

Larga actividad (pancuronium) = aumentan el riesgo.

Deben evitarse si existen otros factores de riesgo.

Corta actividad (atracurium o vecuronium) = disminuyen riesgo.

Factores post-operatorios

Inmovilizacin.

CRF disminuye 500-1000 ml.

> Atelectasias.

TVP > TEP

Inadecuado control del dolor.

Disminuye la tos y la respiracin profunda. > atelectasia/infeccin.

Examenes para la Valoracion???

Estudio radiolgico.

INDICACIONES:

MAYORES DE 60 AOS.

MAS DE 3 FACTORES DE RIESGO.

Pbas de funcin pulmonar

preoperatorias (pfp)

Todos los pacientes programados a reseccion pulmonar deben tener

espirometra, difusin de CO.

En otros casos deben individualizarse.

Tienen valor predictivo variable.

Los hallazgos al examen clnico son mas predictivos de riesgo

que la espirometra.

PFP: OBJETIVO

Descubrir enfermedades o disfuncin pulmonar indectable clnicamente.

Diagnostico y caracterizacin del tipo de disfuncin.

Evaluacin objetiva de la severidad fisiolgica de las enfermedades.

Monitorizar la respuesta al Tx.

Espirometra

simple.Volmenes

Algoritmo de realizacin de la

espirometra

Cumple criterios

de aceptabilidad?

Escoger la mayor FVC y FEV1 Escoger el resto de parmetros

de la maniobra con mayor FVC + FEV1

sisi

si

nono no

Realizacin de la maniobra

Cumple criterios

de reproducibilidad?

(mximo 8 maniobras)

Ha realizado

3 maniobras

aceptables?

NormalHyperinflation

Contraindicaciones

Falta de comprensin o de colaboracin en el entendimiento y la

realizacin de la prueba.

Enfermedades que cursan con dolor torcico inestable (neumotrax, angor,

etc.).

Hemoptisis reciente.

Contraindicaciones

Aneurisma torcico o cerebral. Infarto reciente. Desprendimiento de retina o ciruga de cataratas reciente.

Traqueostoma, ausencia de piezas dentales (precauciones especiales).

Indicaciones de espirometra

Evaluacin de pacientes con signos y sntomas pulmonares.

Evaluar la severidad y reversibilidadde una obstruccin al flujo.

Evaluar la evolucin de una neumopatia, y su respuesta al

tratamiento.

Indicaciones de espirometra

Determinacin de anormalidades subclnicas en pacientes de alto

riesgo:

fumadores, exposicin ocupacional,

enfermedades predisponentes

(enfermedades neuromusculares y

anomalas de la caja torcica).

Indicaciones de espirometra

Evaluacin del riesgo preoperatorio en pacientes

con neumopatia, o aquellos

que sern sometidos a ciruga

abdominal superior o

torcica.

Indicaciones de una espirometra preoperatoria

ESPIROMETRIA

El mas importante predictor de complicaciones pulmonares post-

operatorias es la presencia de

anormalidades en las PFP.

La mayora de pacientes con dichas complicaciones tienen anomalas en

las PFP = 90%.

ESPIROMETRIA

Los pacientes con disminucin de la relacin FEV1/CVF tienen un

riesgo de un 20-40% de presentar

complicaciones pulmonares.

Este riesgo puede disminuir en un 50% con una agresiva

preparacin preoperatoria.

Algoritmo I de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar. P-FEV1, FEV1 postoperatorio previsto. P-DLCO, DLCO postoperatoria prevista. %, porcentaje del valor de referencia.

Algoritmo II de valoracin preoperatoria de la reseccin pulmonar.

Pruebas de funcin pulmonar

Excepto en reseccion pulmonar, los resultados de las PFP no deben ser

usados para cancelar Qx.

PCO2 45 mm Hg aumenta el riesgo.

Pero la PCO2 no se utiliza para cancelar ciruga.

Estrategias para reducir el riesgo

maniobras de expansin pulmonar.

control del dolor.

Maniobras de expansin pulmonar

Ejercicios de respiracin profunda.

Espirmetro incentivado.

Reducen el riesgo un 50%.

La educacin preoperatoria es mas efectiva que las medidas

post-Qx.

Control del dolor

Analgesia epidural postoperatoria.

Comparacin despus de colecistectomia

Analgesia epidural = 24%.

Narcticos parenterales = 56%.

Historia/ex.fisico

Negativo edad avanzada sts.pulmonares

obesidad apnea de sueo

qx. Abdominal fumador

desnutricin neumopatia previa

infeccin pulmn qx. Reseccion

reciente pulmonar

No no valoracin valoracion

neumolgica

Valoracin neumolgica

(exmenes)

Radiografa de trax.

PFP: espirometra.

Gases arteriales.

Estudio de Apnea de sueo.

Valoracin: pte con limite alto o

prohibitivo de ciruga???

sern los pacientes con

PaCO2 > 47 mm Hg., y

capacidad vital < 1 lto.,

a pesar de agresiva terapia

preoperatoria.

Valoracin: pte con limite alto o

prohibitivo de cirugia???

En este caso la cirugia

depende de considerar

el beneficio de la misma

contra los riesgos post-

operatorios.

Resumen: preoperatorio

Cesacin del fumado al menos 8 semanas antes de ciruga.

Tratar la obstruccin al flujo en EPOC y ASMA.

Antibitico terapia y retrasar la ciruga si se detecta infeccin respiratoria.

Iniciar educacin sobre maniobras de expansin pulmonar.

Resumen: intraoperatorio

Limitar ciruga a menos de 3 horas.

Usar anestesia espinal y epidural.

Evitar pancuronium.

Preferir ciruga minimamente invasiva(laparoscopica, etc).

Preferir procedimientos menos ambiciosos para la ciruga abdominal

superior o torcica, si es posible.

Resumen: post-operatorio

Maniobras de expansin pulmonar profilcticos:

Ejercicios de respiracin profunda.

Espirmetro incentivado.

CPAP.

Resumen: post-operatorio

Adecuada analgesia:

Anestesia epidural.

Bloqueo de nervios intercostales.

Movilizacin y deambulacion temprana.

profilaxis contra embolismo.

Team Work