VALORACION PREOPERATORIA

DR. JOSE LUIS RIVERA PEDRAZAR2CG

EVALUACION PREOPERATORIA

DEFINICION

Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.

EVALUACION PREOPERATORIA

Beneficios 1.-Valoración del riesgo anestésico 2.-Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación 3.-Prevención de posibles complicaciones (vía aérea difícil) 4.-Tratamiento de patologías existentes 5.-Formulación del plan anestésico 6.-Obtención del consentimiento informado

EVALUACION PREOPERATORIA

HISTORIA CLINICA

1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales

para una enfermedad coexistente (Aspirina – Insulina - Antihipertensivos), alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc.

4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo, Drogas ,Alcohol5.-Antecedentes familiares6.-Aparatos y Sistemas

EVALUACION PREOPERATORIA

LABORATORIO

Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A Examen General de Orina Tiempo de Protrombina Tiempo parcial de Tromboplastina Química Sanguínea Sangre Oculta en Heces .

EVALUACION PREOPERATORIA

CONSENTIMIENTO INFORMADOEs el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del mismo.

EVALUACION PREOPERATORIA

RIESGO ANESTÉSICO: ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)

** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no.

EVALUACION PREOPERATORIA

A.S.A. (Sociedad Americana deAnestesiología)

I Paciente sanoII Paciente con enfermedad sistémica

moderada III Paciente con enfermedad sistémica limitante pero no incapacitante

IV Paciente con enfermedad sistémica incapacitante con amenaza para su vida

V Paciente moribundo.

EVALUACION PREOPERATORIA

FACTORES DE RIESGO

1.-RESPIRATORIOS2.-TRASTORNOS DE LA COAGULACION3.-CARDIOVASCULARES4.-HEPATICOS5.-RENALES6.-DIABETICOS7.-NUTRICIONALES8.-ADICCIONES

Riesgo Quirúrgico Neumológico:

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades

crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables.

**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas.

**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnea.

Riesgo Quirúrgico Cardiovascular

La evaluación esta basado en los siguientes valores:

**Riesgo I, pacientes normales.**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor de 40

con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses.

**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses.

**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).

EVALUACION PREOPERATORIAIndice de riesgo cardiaco de Goldman

* Ritmo de galope 11 puntos* IAM menor a 6 meses 10

puntos* Ausencia de ritmo sinusal 7

puntos* ESV mayor a 5 por min. 7 puntos* Cirugía urgente 4

puntos* Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos* Estenosis aórtica severa 3 puntos* Cirugía abdominal o torácica 3 puntos.

Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 % 2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 % 3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %

Riesgo Quirúrgico Renal

**Riesgo I, evaluación normal.**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.

Riesgo Quirúrgico Neuro-psiquiatrico.

** Riesgo I, normal.** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión.** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

Riesgo Quirúrgico Nutricional

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del 20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor de 2 mg/dl.

Riesgo Quirúrgico de Infección y Sepsis.

** Riesgo I, normal. ** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado.** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico. ** Riesgo IV, shock séptico.

Riesgo Quirúrgico según la Edad.

**Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años 

Riesgo por condición de la intervención Quirúrgica

** Riesgo I, operación electiva. ** Riesgo II, operación con urgencia. ** Riesgo III, operación muy urgente. ** Riesgo IV, operación inmediata o de vida o muerte.

NUTRICION

30% de los pacientes hospitalizados con problemas quirúrgicos presentan un grado variable de desnutrición.

Eleva al 40% en pacientes con problemas médicos.

Metabolismo en el ayuno: utiliza ácidos grasos y proteínas como fuente

energética.Si el ayuno persiste, se mantienen los ácidos grasos como fuente de energía, y se utiliza cuerpos cetónicos.

Metabolismo en el estrés: 2 fases características, fenómenos metabólicos y endocrinos.

Fase catabólica: Cambios en hormonas adrenérgicas y corticoides,

los niveles de insulina disminuyen. Aumentan necesidades metabólicas y excresión urinaria de nitrógeno, también se estimula la lipólisis.

Fase Anabólica: Disminución de la excresión de nitrógeno, coincide

con excresión del agua libra retenida. Aumentando peso y la fuerza muscular.

VALORACION DE REQUERIMIENTOS

Gasto Energético en Reposo (GER) puede ser estimado considerando el Gasto Energético Basal (GEB) y un factor de patología.

GER = GEB x 1.2 x Factor de patología

-Desnutrición sin estrés 0.7 a 1-Cirugía no complicada, infección controlada, fracturas simples 1.0 a 1.2-Sepsis, politraumatizado 1.2 a 1.6-Gran quemado 1.6 a 2.0-Cáncer 0.9 a 1.3

El GEB se puede estimar en 20 a 25 Cal/kg de peso al día, o bien con la fórmula de Harris y Benedict.

Hombres = 66 + (13.7 x peso kg) + (5 x talla cm) – (6.8 x edad años).

Mujeres = 66.5 + (9.6 x peso kg) + (1.8 x talla cm) – (4.7 x edad años).

Proteínas: Los requerimientos se evalúan midiendo las pérdidas nitrogenadas. Las formas son midiendo el nitrógeno ureico urinario (NUU) o el nitrógeno total urinario en 24 hrs.

Requerimientos proteicos = (NUU + 4) x 6.25.

En pacientes con nutrición oral o parenteral: Requerimientos proteicos = (NTU + 2) x 6.25

En pacientes con nutrición parenteral: Requerimientos proteicos = (NTU + 1) x 6.25

Lípidos: Se recomienda aportar 20 a 30 % de las calorías totales.

Requerimientos de vitaminas y minerales son:

Vitaminas: A 3300 UI   D 200 UI   E 10 UI   Tiamina (B1) 3.0 mg   Piridoxina (B6) 4.0 mg   Folato 400 mcg   Cobalamina (B12) 5 mcg   C 100 mg   K 2.5 mg.

Minerales y trazas: Zn 2.5-4 mg   Cu 0.5-1.5 mg   Cr 10-15 mcg   Mn 0.15-0.8 mg

APOYO NUTRICIONAL

El soporte nutricional postoperatorio es necesario para pacientes incapaces de comer por períodos largos después de la cirugía.

En pacientes críticamente enfermos, la pérdida de masa magra que ocurre (20 a 40 grs de nitrógeno por día) sugiere que la depleción crítica ocurre luego de 14 días de inanición.

Apoyo nutricional se inicia en pacientes que no reinicien la alimentación oral dentro de 7 a 10 días.

Indicaciones mejor establecidas para la asistencia nutricional:

1. Pacientes incapaces de comer por un período prolongado (Ejemplo: deterioro neurológico, síndrome de intestino corto, disfunción orofaríngea).

2. Pacientes bien nutridos, con mínimo estrés, incapaces de comer por 7 a 10 días.

3. Pacientes desnutridos severos que van a cirugía electiva.

4. Pacientes con trauma mayor (TCE)

Nutrición enteral por sondas: Se administran fórmulas líquidas directamente al

tracto digestivo a través de sondas de intubación. Se utiliza en pacientes con función gastrointestinal conservada cuando la vía oral es insuficiente.

Las indicaciones para su utilización son: -Anorexia

-Alteraciones de la deglución con riesgo de Aspiración-Pancreatitis-Sepsis, grandes quemados

Contraindicada: Ileo, enfermedad inflamatoria intestinal aguda grave y diarrea.

Se utilizar intubación nasogástrica o nasoenteral, esofagostomías, gastrostomías o yeyunostomías.

NPT

El aporte se realiza directamente intravenoso sanguíneo; se evita proceso de digestión.

Nutrición Parenteral Periférica (NPP): Indicada en pacientes que no pueden recibir

alimentos en un período corto (inferior a 10 días), como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente, falta de acceso venoso central o por complicaciones de la nutrición parenteral total.

La asistencia nutricional puede ser parcial con soluciones glucosadas al 5 y 10 % y/o soluciones de aminoácidos al 3.5 %, que permiten ser administradas por venas periféricas. relaciones:

NP total, administrada diariamente 50 a 100 gr de aminoácidos, 50 gr de glucosa y 50 gr de lípidos, vitaminas y minerales.

El aporte no debe ser mayor a 550 mOsm/L, por el riesgo de tromboflebitis.

Nutrición Parenteral Central (NPTC): Consiste en administrar una solución hiperosmolar que contiene todos los nutrientes necesarios a través de un catéter a permanencia que se coloca en la vena cava superior.

Está indicada en pacientes que requieren asistencia nutricional, cuando la vía digestiva o podrá ser utilizada en los próximos 7 a 10 días, sea por limitación total (resección intestinal, obstrucción intestinal, pancreatitis grave, peritonitis) o es insuficiente ( malabsorción, diarreas prolongadas).

Las soluciones nutritivas consisten en: -Aminoácidos al 8 – 12 % tanto esenciales como no

esenciales. -Soluciones glucosadas al 20, 30, 50% como aporte

calórico. Aportan 3.4 Cal/gr

Emulsiones de lípidos al 10 y 20%, aportan 1.1 Cal/ml y 2.1 Cal/ml respectivamente. Principalmente constituídas por ácidos oleico y linoleico.

-Vitaminas, que pueden utilizarse con distintas fórmulas, además se adiciona 10 mg de vitamina K IM a la semana.

-Oligoelementos esenciales, suministrados por preparados comerciales.

-Insulina para garantizar la tolerancia a los carbohidratos

La vía de administración es a través de la vena cava superior, la cual puede tolerar soluciones con concentración superior a los 1500 mOsm.

COMPLICACIONES

Neumotórax- Malposición del catéter- Hemotórax- Lesión del plexo braquial- Lesión del conducto torácico- Embolismo aéreo

- Obstrucción del catéter- Trombosis venosa y flebitis- Desconexión del catéter

COMPLICACIONES METABOLICAS

Hipoglicemia, por brusca suspensión del aporte de glucosa.- Hiperglicemia. Es la más frecuente.- Síndrome Hiperosmolar. Desencadenada por hiperglicemia, puede tener mortalidad del 30%.