Trombocitopenia aloinmune feto/neonatal (TAFN)

Refractariedad plaquetaria

Solange Diez

Gabriela Marcarian

Circulan en el sistema cardiovascular y frente a una lesión de la pared vascular, alteración del flujo o estímulos químicos se dispara la triada funcional:

PLAQUETASPLAQUETAS

Adhesión

Activación-secreción

Agregación

Estructura de la membrana plaquetariaEstructura de la membrana plaquetaria

�� Moléculas de AdhesiónMoléculas de Adhesión

�� Moléculas inmunesMoléculas inmunes

Glicoproteínas (GP)Glicoproteínas (GP)�� Glicoproteínas (GP)Glicoproteínas (GP)

�� Antígenos plaquetarios no específicos Antígenos plaquetarios no específicos

�� Antígenos plaquetarios específicos.Antígenos plaquetarios específicos.

ANTIGENOS PLAQUETARIOSANTIGENOS PLAQUETARIOS

Antígenos plaquetarios no específicos: son aquellos que

se expresan en las plaquetas y en otras líneas celulares:

Antígenos ABO- se encuentran formando parte de la porción glucídica de las glicoproteínas

plaquetarias (GP) intrínsecas (Ib, IIa, IIb, IV, V, moléculas de adhesión endotelial PECAM-1

y CD109)

- son adsorbidos pasivamente de la fracción glicolípidica del plasma.

- importancia transfusional (episodios febriles e incrementos plaquetarios

postransfusionales inferiores hasta en un 20% con plaquetas ABH incompatibles).

Antígenos Lewis, Ii y P

- son adsorbidos íntegramente del plasma.

- están presentes solo en pequeñas cantidades.

- nula significación clínica transfusional.

Antígenos HLA de clase I: codificados por genes localizados en el complejo mayor de

histocompatibilidad (MHC), brazo corto cromosoma 6.

- se coexpresan los Ag HLA-A, HLA-B y HLA-C. (los Ag HLA- A y HLA-B diez veces

mayor que los Ag HLA-C).

- gran significación clínica transfusional ( refractariedad plaquetaria, las reacciones

febriles postransfusionales, patogenia de la lesión pulmonar aguda TRALI y enfermedad del

ANTIGENOS PLAQUETARIOSANTIGENOS PLAQUETARIOS

febriles postransfusionales, patogenia de la lesión pulmonar aguda TRALI y enfermedad del

injerto contra huésped postransfusional).

Antígenos plaquetarios específicos: su expresión queda

restringida a las plaquetas.

� En 1990 se propuso agruparlos bajo una nomenclatura común “antígenos

ANTIGENOS PLAQUETARIOSANTIGENOS PLAQUETARIOS

� En 1990 se propuso agruparlos bajo una nomenclatura común “antígenosplaquetarios humanos” o HPA ( Human Platelet Antigens).

• Los HPA están determinados por variaciones en genes que codifican las

glicoproteínas (GP) expresadas en la superficie celular.

• Los HPA se definen por su correspondiente Ac identificado en diferentes

procesos clínicos.

Los HPA se designan:

• cronológicamente HPA-1, HPA-2, HPA-3 según fecha de descubrimiento.

• alfabéticamente en orden (“a” alta frecuencia y “b” baja frecuencia).según

su frecuencia en la población estudiada,

ANTIGENOS PLAQUETARIOSANTIGENOS PLAQUETARIOS

su frecuencia en la población estudiada,

•Se agrupan en un total de seis sistemas bialélicos perfectamente definidos y

una serie de hasta quince sistemas incompletos..

•Estos sistemas tienen una distribución diferente según población y el grupoétnico examinado.

Sistemas HPASistemas HPA ( Human Platelet Antigens)

SistemaSistema AntígenoAntígeno GlicoproteínaGlicoproteína CDCD Nombre originalNombre original

HPAHPA--11HPAHPA--1a1a

HPaHPa--1b1b GPIIIaGPIIIa CD61CD61ZwZwa,a,PIPIA1A1

ZwZwbb,PI,PIA2A2

HPAHPA--22 HPAHPA--2a2a

HPaHPa--2b2b

GPIIbaGPIIba CD42bCD42b KoKobb

KoKobb,Sib,SibaaHPaHPa--2b2b KoKobb,Sib,Sibaa

HPAHPA--33 HPAHPA--3a3a

HPaHPa--3b3b

GPIIbGPIIb CD41CD41 BakBakaa,Lek,Lekaa

BakBakbb

HPAHPA--44 HPAHPA--4a4a

HPaHPa--4b4b

GPIIIaGPIIIa CD61CD61 YukYukbb,Pen,Penaa

YukYukaa,Pen,Penbb

HP5HP5 HPAHPA--5a5a

HPaHPa--5b5b

GPIaGPIa CD49bCD49b BrBrbb,Zav,Zavbb

BrBra,a,ZavZava,a,HcHcaa

HPAHPA--6bw6bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 CaCaa,a,TuTuaa

HPAHPA--7bw7bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 MoMoaa

HPAHPA--8bw8bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 SrSraa

HPAHPA--9bw9bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 MaxMaxaa

SistemaSistema AntígenoAntígeno GlicoproteínaGlicoproteína CDCD Nombre originalNombre original

HPAHPA--10bw10bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 LaLaaa

HPaHPa--11bw11bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 GroGroaa

HPAHPA--12bw12bw GPIbbGPIbb CD42cCD42c IyIyaa

Sistemas HPASistemas HPA ( Human Platelet Antigens)

HPAHPA--13bw13bw GPIaGPIa CD49bCD49b SitSitaa

HPaHPa--14bw14bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 OeOeaa

HPAHPA--1515

HPAHPA--15a15a

HPAHPA--15b15b CD109CD109 CD109CD109

GovGovbb

GovGovaa

HPAHPA--16bw16bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 DuvDuvaa

HPAHPA--17bw17bw GPIaGPIa CD49bCD49b VaVaaa

HPAHPA--18bw18bw GPIaGPIa CD49bCD49b CabCabaa

HPAHPA--19bw19bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 StStaa

HPAHPA--20bw20bw GPIIbGPIIb CD41CD41 KnoKno

HPAHPA--21bw21bw GPIIIaGPIIIa CD61CD61 NosNos

Localización Localización glicoproteicaglicoproteica de los HPAde los HPA�� Los HPA se encuentran en alguno de los complejos Los HPA se encuentran en alguno de los complejos glicoproteicosglicoproteicos IIbIIb//IIIaIIIa, , IbIb/IX, /IX, IaIa//IIaIIa o o

en la proteína CD109.en la proteína CD109.

Complejo Complejo HeterodiméricoHeterodimérico IIbIIb//IIIaIIIa (CD 41/CD 61)(CD 41/CD 61)

Pertenece a la familia de moléculas conocidas como integrinas (integrina B3,aIIIb)Función de receptor de fibrinógeno, fibronectina, vitronectina, y factor de von Willebrand.Implicado en la hemostasia primaria, participando en la adhesión y agregación de las plaquetas.Se expresan 50000 a 80000 copias/plaquetas del complejo heterodimérico.

Localización Localización glicoproteicaglicoproteica de los HPAde los HPA

Complejo Heterodimérico Ib/IX/V (CD 42)

Función de receptor del factor Von Willebrand.

Pertenecen a la familia de moléculas conocidas como proteínas ricas en leucina.

Se expresan unas 25000 copias de las GPs Ib-IX y unas 12000 de GP V.

Localización Localización glicoproteicaglicoproteica de los HPAde los HPA

Complejo Complejo HeterodiméricoHeterodimérico IaIa//IIaIIa (CD49/CD29)(CD49/CD29)

Función de receptor del colágeno.

Pertenecen a la familia de moléculas conocidas como integrinas (α2b1 o VLA-2).

Existen 800-2800 copias de este complejo por plaqueta.

� El sistema HPA-15 (Gov) se encuentra en dicha GP.

� Es una GP de 175 kDa que se una a la membrana plaquetaria a través de moléculas fosfatidilinositol y de la que se expresan unas 1000-2000

Localización Localización glicoproteicaglicoproteica de los HPAde los HPA

CD109CD109

de moléculas fosfatidilinositol y de la que se expresan unas 1000-2000 copias por plaqueta.

� Está proteína también se expresa en monocitos, granulocitos, células T estimuladas y células progenitoras mieloides CD 34+.

� La función está ligada a la interacción célula-célula.

� Los anticuerpos frente a este sistema exige técnicas altamente sensibles.

Frecuencia de los antígenos plaquetarios en Frecuencia de los antígenos plaquetarios en diversas poblaciones y grupos étnicos ( en %)diversas poblaciones y grupos étnicos ( en %)

HPAHPA EspaEspaññaaMuMuññiziz--DiazDiaz

19981998

HolandaHolandaSimsekSimsek

19931993

FinlandiaFinlandiaKekomakiKekomaki

19951995

USAUSAKimKim

19951995

JapJapóónnTanakaTanaka

19961996

CoreaCoreaSeoSeo

19981998

HPA HPA --1a 1a **

HPA HPA --1b1b

96.0296.02

33.8333.83

97.997.9

28.828.8

9999

26.526.5

9898

2020

100100

0.300.30

99.599.5

22

HPA HPA --2a2a

HPA HPA --2b2b

99.7999.79

18.418.4

100100

13.513.5

9999

16.516.5

9797

1515

99.299.2

19.719.7

9999

1414

HPA HPA --3a3a

HPA HPA --3b3b

86.7186.71

55.5955.59

8181

69.869.8

83.583.5

66.566.5

8888

5454

85.185.1

66.266.2

82.582.5

71.571.5

HPA HPA --4a4a

HPA HPA --4b4b

100100

00

100100

00

100100

00

100100

22

100100

22

HPA HPA --5a5a

HPA HPA --5b5b

99.3499.34

24.5124.51

100100

00

99.5099.50

1010

9898

2121

9999

77

100100

4.54.5

• * HLA-DRB3*0101: gen asociado a HPA 1a negativos que sintetizan acs. Anti-HPA 1a ( 50% de caucásicos y

3.8% en asiáticos).

• HPA- 15 a ( Gov): descriptos casos de sensibilización en caucásicos .

Importancia Clínica de los Ag y Ac anti Importancia Clínica de los Ag y Ac anti -- HPAHPA

�� Desempeñan un papel crucial en:Desempeñan un papel crucial en:

�� TrombocitopeniaTrombocitopenia aloinmunealoinmune fetal/neonatal (TAFN)fetal/neonatal (TAFN)

�� Púrpura Púrpura postransfusionalpostransfusional. (PPT). (PPT)

�� RefractariedadRefractariedad inmune a las transfusiones de plaquetasinmune a las transfusiones de plaquetas

TROMBOCITOPENIA ALOINMUNETROMBOCITOPENIA ALOINMUNE

FETO/NEONATAL (TAFN)FETO/NEONATAL (TAFN)

TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)

� Incidencia : 1 caso cada 1.000 a 2000 R.N.

Se produce como consecuencia de la destrucción de las plaquetas fetales/neonatales inducida por un aloanticuerpo

plaquetario presente en el suero materno y dirigido contra un antígeno plaquetario específico fetal heredado del padre.

� Incidencia : 1 caso cada 1.000 a 2000 R.N.

� Prevalencia: 1 en 2500 neonatos con trombocitopenia neonatal grave (<20.000 plaquetas).

� TAFN es la causa más común de trombocitopenia neonatal grave (< 20.000 plaquetas).

� En un 30% - 50% de los casos se produce en la primera gestación.

� 90% de recurrencia en las siguientes gestaciones.

� 10-30% presentan hemorragia intracraneal (HIC) resultando 10% en óbito y 20% en

secuelas neurológicas graves irreversibles.

� 50% de los HIC se producen durante la vida intrauterina generalmente entre las semanas

30 y 35 de gestación.

TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)

Los Ac frente a:

� Los Ag-HPA-1a representan el 80% de los casos de TAFN en Caucásicos.

� Los Ag-HPA-5b (10% de los casos) cursa con trombocitopenia más moderada, y con

escasa repercusión clínica.

Inmunogenicidad de los aloantígenos plaquetarios

escasa repercusión clínica.

� Los Ag-HPA-3a (<1% de los casos) presentan características clínicas y una gravedad

similar a los anti-HPA-1a.

� Los Ag-HPA-4b más frecuente en Asia.

� Los Ag del sistema Gov (HPA-15) se han encontrado en mujeres con TAFN.

� Ac dirigidos contra Ag. de baja frecuencia: revalorizar el estudio del suero materno

frente a las plaquetas del padre, para excluir especificidad privada.

TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)

Neonato nacido de madre sana NO trombocitopénica.

El neonato sano presenta a las pocas horas de vida una púrpura cutánea en forma de

petequias y/o equimosis que puede acompañar hematuria, hemorragia digestiva o

Cuadro Clínico

.

petequias y/o equimosis que puede acompañar hematuria, hemorragia digestiva o

incluso hemorragia intracraneal.

El recuento de plaquetas es variable, en las formas más graves (< 20x109/l) con

tendencia a disminuir en las primeras 24-72 hs de vida.

SeSe debedebe excluirexcluir otrasotras causacausa dede trombocitopeniatrombocitopenia

- Infecciones virales o bacterianas.

- Coagulopatía por consumo.

- Autoinmunidad materna (púrpura trombocitopénica

autoinmune, lupus).

TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)

autoinmune, lupus).

- El cuadro clínico es “más severo en los embarazos

subsiguientes, con trombocitopenias más marcadas y

más temprano en el embarazo, con mayor riesgo de HIC”.

- El antecedente de un hermano con HIC es predictivo de

gravedad e inicio temprano de la enfermedad en los

siguientes embarazos.

TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)TROMBOCITOPENIA ALOINMUNE FETO/NEONATAL (TAFN)

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

Demostrar la presencia de un AloAc plaquetario específico en

el suero materno.

Evidenciar la incompatibilidad materno-fetal.

Incluir el genotipo plaquetario de los padres y en lo posible

del recién nacido.

Estudio del suero materno frente a plaquetas del padre para

excluir una especificidad privada, especialmente cuando no se

han descartado los AloAc más comunes.

Tratamiento neonatal de TAFNTratamiento neonatal de TAFN

Ante la sospecha clínica firme de TAFN (trombocitopenia grave <20x109/l), diátesis

hemorrágica grave:

• Transfusión de plaquetas de donante único con fenotipo HPA compatible con la

madre.

• Se recomienda donante ABO y Rh(D) compatible y en lo posible HPA-1a y HPA-5b.• Se recomienda donante ABO y Rh(D) compatible y en lo posible HPA-1a y HPA-5b.

•Trasfusión de plaquetas maternas lavadas y resuspendidas en Sol Fisiológicas frente a

la falta de disponibilidad de plaquetas compatibles.

En neonatos con recuentos superiores a 20-30x109/l y ausencia de diátesis hemorrágica:

•Administrar Igs EV a altas dosis (1gr/kg/día durante dos días) es posible aumentar las

plaquetas a niveles superiores a 50x109/l.

Tratamiento antenatal de TAFNTratamiento antenatal de TAFN

Prevenir HIC

Transfusiones Transfusiones intraúterointraútero de plaquetas HPA de plaquetas HPA compatibles a intervalos regularescompatibles a intervalos regulares

Durante años se utilizan dos estrategias

Objetivo

Es una técnica invasiva (cordocentesis), el riesgo de interrupción del embarazo es del

1%-3%.

Es una estrategia con una valoración objetiva e inmediata de la eficacia del tratamiento.

Se realiza en centros hospitalarios Europeos.

Es una opción no invasiva, muy cara y no totalmente exenta de riesgo.

Falta grupo control, no asegura que la eficacia del tratamiento sea debido a su acción

terapéutica.

Se realiza en centro hospitalarios de Estados Unidos.

Administrar de Administrar de IgsIgs evev y/o corticoides a la madrey/o corticoides a la madre

Protocolo de estudio y tratamiento de TAFNProtocolo de estudio y tratamiento de TAFN

Existe un consenso entorno a la opción más conservadora

•Gestantes con riesgo estándar de presentar una nueva TFNA(trombocitopenia > 20000 plaq y no hubo HIC)

Administar de Igs ev y/o esteroides a la madre.

Debido al riesgo/beneficio de las opciones:

•Gestantes con riesgo elevado (trombocitopenia < 20000 plaq y/o HIC)

Tratamiento materno y la posibilidad de la transfusión de plaquetas

intraútero hasta 4-6 semanas después de comenzado el tratamiento

materno.

•Tener presente la posibilidad de adelantar el parto por cesárea a partir de

las 34-36 semanas, según la evolución del feto y respuesta al tratamiento

antenatal.

Cribado sistemático de las gestantes HPACribado sistemático de las gestantes HPA--1a negativo1a negativo

�� EsEs necesarionecesario implementarimplementar unun programaprograma dede cribadocribado antenatalantenatal semejantesemejante alal queque sese

realizarealiza parapara lala prevenciónprevención dede lala EHFRNEHFRN..

�� EnEn elel ReinoReino UnidoUnido elel 22,,55%% dede laslas gestantesgestantes sonson HPAHPA--11aa negativo,negativo, unun 1010%% sese

inmunizaráninmunizarán yy lala terceratercera parteparte produciránproducirán unun episodioepisodio dede TFNATFNA..

Tratamiento antenatal de TAFNTratamiento antenatal de TAFN

�� NoNo sese disponendisponen dede parámetrosparámetros queque permitanpermitan predecirpredecir quéqué fetosfetos puedenpueden resultarresultar

gravementegravemente afectadosafectados yy seleccionarseleccionar aa laslas madresmadres susceptiblessusceptibles dede tratamientotratamiento..

�� LaLa afectaciónafectación fetalfetal sese midemide mediantemediante lala titulacióntitulación y/oy/o cuantificacióncuantificación deldel anticuerpoanticuerpo

maternomaterno.. LaLa correlacióncorrelación entreentre elel títulotítulo yy elel gradogrado dede afectaciónafectación fetalfetal todavíatodavía eses

motivomotivo dede controversiacontroversia..

�� EsEs importanteimportante disponerdisponer dede unauna opciónopción terapéuticaterapéutica equiparableequiparable aa lala

gammaglobulinagammaglobulina antianti--DD queque pudierapudiera administrarseadministrarse aa laslas mujeresmujeres HPAHPA--11aa

negativasnegativas parapara impedirimpedir susu aloinmunizaciónaloinmunización..

Existen dos líneas de investigación

-Anticuerpos monoclonales anti-HPA-1a para ejercer una función similar a la

gammaglobulina anti-D.

-Infusión de péptidos no estimulantes capaces de bloquear los receptores de los

linfocitos T para el antígeno HPA-1ª o bloquear los Anti anti-HPA-1ª a través de

epítopes solubles o anticuerpos anti-idiotipos.

Tratamiento antenatal de TAFNTratamiento antenatal de TAFN

epítopes solubles o anticuerpos anti-idiotipos.

Recombinant HPA-1a antibody therapy for treatment of fetomaternal alloimmune thrombocytopenia: proof of principle in human volunteers

Blood. Jul 18, 2013; 122(3): 313–320.

Cedric Ghevaert, 1,2 Nina Herbert,1 Louise Hawkins,1 Nicola Grehan,1 Philip Cookson,3 Steve F. Garner,1,2 Abigail Crisp-

Hihn,2 Paul Lloyd-Evans,4 Amanda Evans,2 Kottekkattu Balan,5 Willem H. Ouwehand,1,2 Kathryn L. Armour,6 Mike R. Clark,6 and Lorna M. Williamson1