TROMBOCITOPENIA Y EMBARAZO

TROMBOCITOPENIA Y EMBARAZOOBST. ELIDA ISOLINA CASTILLO CERDALAS PLAQUETASLas plaquetas son clulas enucleadas, derivadas de megacariocitos en la mdula sea que viven normalmente en la circulacin perifrica alrededor de 10 das. Juegan un papel importante en el inicio de los procesos de coagulacin y cicatrizacin.La hemostasia primaria comienza cuando las plaquetas se adhieren al lugar del dao endotelial, acumulndose en ste. Luego se produce la activacin plaquetaria, caracterizada por la liberacin de grnulos que contienen factor von Willebrand, adenosina 5'-difosfato (ADP) y serotonina, lo que sirve para reclutar otras plaquetas y formar el tapn plaquetario que disminuye el sangrado. Adems, la sntesis de tromboxano A2 y la liberacin de serotonina producen vasoconstriccin para disminuir la prdida sangunea por el vaso roto.La hemostasia secundaria comienza cuando se activa la cascada de coagulacin en la superficie de las plaquetas para formar fibrina, que sirve para reforzar el tapn plaquetario.TROMBOCITOPENIALa trombocitopenia es la causa ms comn de sangrado en la poblacin general, siendo tambin la principal causa de alteraciones de la coagulacin en las pacientes obsttricas, observndose en aproximadamente el 10% de ellas.Son mltiples las causas de esta alteracin, dentro de las cuales las ms comunes son: trombocitopenia gestacional, trombocitopenia relacionada a preeclampsia y a enfermedades autoinmunes.Las plaquetas pueden presentar alteraciones cuantitativas tanto en exceso como en disminucin. Estas ltimas son las denominadas trombocitopenias, que se definen como un recuento bajo de plaquetas, cuyo valor normal es entre 150.000 y 450.000 plaquetas/mm3.Las trombocitopenias se pueden manifestar con petequias, equimosis, sangrado de narices o encas, menometrorragia y otras presentaciones clnicas menos frecuentes como hematuria, hemorragia digestiva o hemorragia intracraneana.

TROMBOCITOPENIATrombocitopenia Leve, Recuento de plaquetas entre 100.000 y 150.000 plaquetas/mm3, Trombocitopenia Moderada entre 50.000 y 100.000 plaquetas/mm3 yTrombocitopenia Grave con recuento menor de 50.000 plaquetas/mm3 2. CLASIFICACION:TROMBOCITOPENIAa) Dficit en la produccin de plaquetas.b) Aumento de destruccin o consumo de plaquetas.c) Distribucin anormal de plaquetas.d) Artefactos (error en el recuento, error de equipos, etc.).PROCESOS FISIOPATOLGICOSTROMBOCITOPENIA Y EMBARAZOLa trombocitopenia es la causa mas comn de sangrado en la poblacin general y se puede ver en aproximadamente 10% de las mujeres embarazadas, siendo la principal causa de alteraciones de la coagulacin en estas pacientes.Durante el embarazo normal los factores de la coagulacin, a excepcin de los factores XI y XIII, aumentan al igual que las concentraciones de fibringeno. Por otro lado, disminuyen algunos factores anticoagulantes como la protena S y la actividad fibrinoltica, crendose un estado procoagulante, el cual es ms marcado alrededor del trmino del embarazo y en el postparto inmediatoTROMBOCITOPENIA Y EMBARAZOEn el embarazo normal, las plaquetas disminuyen cerca de 10%, especialmente durante el tercer trimestre, debido a hemodilucin o destruccin acelerada de stas.Entre las causas ms comunes de trombocitopenia durante el embarazo se encuentran la Trombocitopenia Gestacional, el sndrome de HELLP, enfermedades autoinmunes e infecciones. Algunas de estas enfermedades se pueden asociar con morbimortalidad materna y fetal o neonatal.TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL O INCIDENTALTambin llamada trombocitopenia esencial, benigna o incidental, es la causa ms comn de trombocitopenia durante el embarazo (75% de estas) y se presenta en el 5-8% de las mujeres embarazadas. La disminucin de las plaquetas se debe a hemodilucin y/o aumento de la captacin y destruccin de ellas en la placenta, aunque tambin se describe una disminucin en la activacin plaquetaria dependiente de prostaglandinas durante el embarazo. Pueden producirse recuentos de plaquetas menores a 70.000 plaquetas/mm3, que vuelven a la normalidad dentro de las doce semanas postparto. Son asintomticas, sin historia de sangrados y se diagnostican por un examen de recuento de plaquetas realizado incidentalmente.CAUSAS DE TROMBOCITOPENIA DURANTE EL EMBARAZOI) DESORDENES CON AUMENTO DE CONSUMO PLAQUETARIO A) Inmunolgicos 1) Prpura trombocitopnico inmune 2) Lupus Eritematoso Sistmico (LES) B) Consumo: Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) C) Microangiopatia 1) Preeclampsia grave/sndrome de HELLP 2) Prpura trombocitopnico trombtico (PTI) 3) Sndrome hemoltico urmico (SHU) 4) Trombocitopenia gestacionalCAUSAS DE TROMBOCITOPENIA DURANTE EL EMBARAZOII) DESRDENES CON DISMINUCIN DE LA PRODUCCIN A) Trombocitopenia congnita B) Alteraciones medulares (mielodisplasia, leucemia, etc.) C) Asociado a infecciones (malaria, VIH) D) Inducido por drogas (heparina, sulfonamidas, rifampicina, quinina) E) Sndrome antifosfolpidosIII) SECUESTRO PLAQUETARIO POR HIPERESPLENISMOIV) ARTEFACTOS A) Pseudotrombocitopenia B) Error de equipos

PRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)Se caracteriza por una destruccin inmunolgica de plaquetas por anticuerpos IgG y un aumento de megacariocitos circulantes. Estos anticuerpos estn presentes en 80% de los casos.Su incidencia es de 1 de cada 1.000 embarazadas con trombocitopenia y es la causa ms frecuente de trombocitopenia clnicamente significativa durante el primer trimestre. Es un diagnstico de exclusin porque no tiene signos ni sntomas patognomnicos (a excepcin del prpura), pero se caracteriza por trombocitopenia persistente (recuento de plaquetas menor a 100.000 plaquetas/mm3), con o sin megacariocitos circulantes, megacariocitos normales o aumentados en una muestra de medula sea, ausencia de esplenomegalia y exclusin de enfermedades sistmicas o drogas que causen trombocitopenia.La mayora de las pacientes tienen historia de petequias, epistaxis y sangrado gingival antes del embarazo, aunque los sntomas de hemorragia son raros con recuento de plaquetas mayor a 20.000 plaquetas/mm3.En ausencia de historia de trombocitopenia previo al embarazo, un recuento de plaquetas menor a 100.000 plaquetas/mm3 en el primer trimestre que disminuye progresivamente con el embarazo es sugerente de PTI.PRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)En el PTI el mecanismo de la trombocitopenia es la reduccin de la vida de las plaquetas por una destruccin aumentada de estas, dada la aparicin de anticuerpos tipo IgG sobre la membrana plaquetaria, dirigidos contra antgenos de dicha membrana. La destruccin de las plaquetas ocurre en los macrfagos esplnicos, como consecuencia de la presencia de receptores para IgG en la membrana de estos macrfagos. La severidad de la enfermedad esta relacionada con los niveles de IgG ligada a las plaquetas. El anticuerpo puede atravesar la placenta, cubrir las membranas fetales y aumentar su destruccin por el sistema retculo endotelial fetal.Es importante mencionar que en pacientes cuya enfermedad esta en remisin, el feto tiene riesgos de sufrir trombocitopenia por la existencia de anticuerpos a nivel materno, la trombocitopenia neonatal de grado variable se presenta hasta en 50% de los casos de PTI materno. En madres portadoras de PTI con recin nacido anterior no trombocitopnico, el riesgo para el recin nacido actual es bajo; la trombocitopenia fetal tiene un riesgo de hemorragia intracraneana (HIC) de 1 a 3%, siendo sta la complicacin ms temida.FISIOPATOLOGA DEL PTI Y SU RELACIN CON EL EMBARAZOPRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)Una forma comn de identificar un PTI durante el embarazo es debido a la toma de rutina de un hemograma que muestre un recuento plaquetario bajo 150.000 por mm3 en una paciente totalmente asintomtica. Los sntomas y signos aparecern segn el nivel plasmtico de plaquetas, y las condiciones asociadas que posea la paciente. Ocasionalmente, las pacientes refieren sangrado mucocutneo de larga data que se ha exacerbado durante el embarazo.Tambin existe un grupo de pacientes que presentan un PTI de larga data en periodo de remisin o en tratamiento y cursan un embarazo.Lo que no debera ocurrir es el diagnstico al momento del parto o en una ciruga en que seproducira un sangrado patolgico.CLNICA Y DIAGNSTICOPRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)En el hemograma encontramos un recuento de plaquetas bajo 150.000 mm3 (el recuento de plaquetas materno no se correlaciona con el recuento fetal), eritrocitos y leucocitos normales. El mielograma muestra megacariocitos normales o aumentados. Hay presencia de anticuerpos antiplaquetarios circulantes en el 30% de los casos de PTI. La inmunoglobulina G asociada a las plaquetas (PAIgG), se encuentra elevada hasta en 85% de los casos de PTI, sin embargo, hasta en 20% de las trombocitopenias no inmunes se puede encontrar aumentada. En la mayora de los casos se diagnostica debido a la plaquetopenia, descartando otras causas anteriormente mencionadas.LABORATORIOPRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)La PTI afecta tanto a la madre como al feto por lo que el tratamiento tiene que ser enfocado hacia ambos. El manejo de la madre se puede basar en diferentes niveles, partiendo por la terapia esteroidal, cuya droga de eleccin es la prednisona en dosis habituales de 0,5 a 1 mg/kg/da fraccionadas, esto produce una disminucin de la fagocitosis por los macrofagos y una disminucin de la sntesis de anticuerpos. Se mantiene esta dosis hasta alcanzar un nivel de plaquetas sobre 80.000/mm3 y se disminuye de forma gradual en una semana.Al cabo de dos semanas que no suban los niveles plaquetarios se puede aumentar la dosis a 1,5 a 2 mg/kg/da y ver los resultados; se produce respuesta entre un 70 a 90% de los pacientes con esta terapia de primera lnea, pero tambin existe un porcentaje importante que recidiva cuando se disminuyen las dosis de esteroides. TRATAMIENTO Y MANEJOPRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)De segunda lnea se puede utilizar inmunoglobulina G previo a una ciruga o parto. La dosis recomendada es de 0,4 g/kg/da por 3-5 das, en infusin continua durante 4 a 6 horas, esto produce un bloqueo de los receptores de inmunoglobulina G en los macrfagos esplnicos produciendo un aumento plaquetario de forma rpida. Solo en casos extremos durante el embarazo se puede plantear una explenectoma, y de realizarse se prefiere durante el segundo trimestre de la gestacin, para disminuir la destruccin plaquetaria.Excepcionalmente se puede plantear una transfusin de plaquetas en hemorragias gravesPacientes con recuento plaquetario mayor a 30.000 plaquetas/mm3, sin sangrado no requieren tratamiento inmediato.Se indica transfusin de plaquetas si el recuento es menor a 30.000 plaquetas/mm3, si est sangrando o si se necesita aumentar el nivel de plaquetas para poder realizar algn procedimiento invasivo, lo que se puede lograr con recuento plaquetario mayor a 50.000 plaquetas/mm3. TRATAMIENTO Y MANEJOPRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)En el caso del feto la situacin es ms compleja. Se sugiere conocer de forma directa los niveles de plaquetas a travs de una cordocentesis, sin esta es imposible predecir el nivel de plaquetas fetales. Por consiguiente se recomienda realizar cordocentesis a las 38 semanas de gestacin, si el recuento plaquetario es mayor a 50.000 por mm3 no existira contraindicacin para el parto vaginal y se puede esperar el inicio espontneo del parto. Si el parto se inicia antes de realizar una cordocentesis se puede realizar un recuento plaquetario de una muestra de sangre capilar de cuero cabelludo fetal cuando la madre tiene 3 o ms cm de dilatacin cervical.TRATAMIENTO Y MANEJO

PRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)Los riesgos maternos estn dados por la posibilidad de hemorragia y tienen relacin directa con el grado de plaquetopenia, puede afectar distintos parnquimas y en cualquier momento del embarazo: a nivel gastrointestinal, de la va urinaria, intracraneana, intraparto o intraoperatoria y/o postparto, complicaciones anestsicas (hematoma epidural; hemorragia subaracnoidea). La anestesia no esta contraindicada salvo cuando se encuentran niveles de plaquetas menores a 50.000/mm3.IMPORTANCIA DEL PTI EN EL EMBARAZOPRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)La consecuencia del PTI en la madre es la hemorragia, que en general se asocia a incisiones quirrgicas y laceraciones, pero no a sangrado uterino post parto por que las contracciones uterinas producen hemostasia mecnica (ligaduras vivas de Pinnard). El neonato puede desarrollar PTI por transferencia transplacentaria de anticuerpos maternos, pero no se relaciona con la gravedad de la enfermedad materna. Su mayor riesgo es desarrollar hemorragia intracraneana, aunque es raro, por lo que se recomienda realizar un parto por cesrea si el recuento plaquetario fetal es menor a 50.000 plaquetas/mm3. Al igual que en la trombocitopenia gestacional, se puede repetir en embarazos posteriores.CONSECUENCIAPRPURA TROMBOCITOPNICO AUTOINMUNE O IDIOPTICO (PTI)Podemos concluir que la va del parto se definira segn condiciones obsttricas y no por el nivel de plaquetas fetales, ya que el hecho de realizar alguno de los procedimientos para determinar los niveles plaquetarios fetales estara relacionado a un mayor riesgo de morbimortalidad que el de la patologa misma. VIA DEL PARTOBIBLIOGRAFIAhttp://www.scielo.cl/pdf/rchog/v71n5/art06.pdfhttp://zl.elsevier.es/es/revista/clinica-e-investigacion-ginecologia-obstetricia-7/idiopathic-thrombocytopenic-purpura-in-pregnancy-13133967-casos-clinicos-2009http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?pid=S025038162012000200004&script=sci_arttexthttps://www.sedar.es/vieja/restringido/2004/n7_2004/378-384.pdfhttp://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/spmi/v10n3/tromb_sint.htmhttp://www.sachile.cl/upfiles/revistas/492d5dbd42fd2_04_revision_Vol_35_3_2006.pdf

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