Caso ClínicoCaso Clínico

Historia Historia Clínica Clínica

Paciente varón de 24 años de edad, procedente Paciente varón de 24 años de edad, procedente de Huaraz, enfermerode Huaraz, enfermero

TE: 2 mesesTE: 2 meses Inicia enfermedad con la aparición de equimosis Inicia enfermedad con la aparición de equimosis

en el cuerpo ante golpes pequeños. Dx Púrpura en el cuerpo ante golpes pequeños. Dx Púrpura Trombocitopénica en Huaraz. Inician corticoides Trombocitopénica en Huaraz. Inician corticoides con dosis de PDS 125mg/dia (+/- 2 mg/k/día) con dosis de PDS 125mg/dia (+/- 2 mg/k/día) Después de 6 semanas de tratamiento: Después de 6 semanas de tratamiento: persistencia de trombocitopeniapersistencia de trombocitopenia

Funciones Biológicas: NormalesFunciones Biológicas: Normales AntecedentesAntecedentes

Hepatitis a los 5 añosHepatitis a los 5 años Contacto TBC +Contacto TBC + Accidentes laborales múltiplesAccidentes laborales múltiples RS sin protecciónRS sin protección RS homosexual (insertivo/receptivo)RS homosexual (insertivo/receptivo)

Historia Historia ClínicaClínica

Examen Clínico Examen Clínico

BEG, fascies cushingoideBEG, fascies cushingoide Piel: petequias y equimosisPiel: petequias y equimosis No sangrado en mucosasNo sangrado en mucosas En zona perianal, condiloma plano 1 cm En zona perianal, condiloma plano 1 cm

de diámetro de diámetro No gangliosNo ganglios Resto normal Resto normal

ExámenesExámenes

Hcto 40%Hcto 40% Leucocitos: 14,400 (1-76-0-1-02-20)Leucocitos: 14,400 (1-76-0-1-02-20) Plaquetas: 5,000Plaquetas: 5,000 PPD: 0PPD: 0 Aglutinaciones en lámina y en tubo (-)Aglutinaciones en lámina y en tubo (-) Estudio de Médula OseaEstudio de Médula Osea

Hallazgos compatibles con consumo periférico de Hallazgos compatibles con consumo periférico de plaquetas plaquetas

Evaluación por Oftalmología: Glaucoma Evaluación por Oftalmología: Glaucoma secundario a corticoidessecundario a corticoides

Otros ExámenesOtros Exámenes

VDRL (+) 2 dilucionesVDRL (+) 2 diluciones FTA Abs negativoFTA Abs negativo ELISA VIH positivo ELISA VIH positivo

Trombocitopenia Trombocitopenia Asociada a VIHAsociada a VIH

Mecanismos

Incremento de la destrucción de plaquetas. La causa más frecuente es la PTI

Disminución de la producción de plaquetas

Infección del megacariocito por el VIH

La púrpura trombocitopénica es una anormalidad común en La púrpura trombocitopénica es una anormalidad común en pacientes VIH +pacientes VIH +

40% en el curso de la infección VIH40% en el curso de la infección VIH Puede ser la primera manifestación de VIH. Primer síntoma o signo Puede ser la primera manifestación de VIH. Primer síntoma o signo

de la enfermedad en 10%de la enfermedad en 10% La incidencia de plaquetopenia en 1 año La incidencia de plaquetopenia en 1 año

8.7% SIDA clínico8.7% SIDA clínico 3.1% CD4 menos de 2003.1% CD4 menos de 200 1.7% sin SIDA y con CD4 mas de 2001.7% sin SIDA y con CD4 mas de 200 Fue asociado con : SIDA clínico o inmunológico, uso de drogas EV, Fue asociado con : SIDA clínico o inmunológico, uso de drogas EV,

anemia, anemia, población población afroafro--americanamericanaa El riesgo de trombocitopenia aumenta cuanto mayor es el tiempo El riesgo de trombocitopenia aumenta cuanto mayor es el tiempo

de infección de infección Remisión espontánea en 10-20% de pacientes Remisión espontánea en 10-20% de pacientes

Trombocitopenia Asociada a VIH

Historia naturalHistoria natural Generalmente tienen plaquetas mayores de 20,000Generalmente tienen plaquetas mayores de 20,000 Ocurre en todos los estadíos de inmunodeficiencia Ocurre en todos los estadíos de inmunodeficiencia También como manifestación inicial de la infección VIH También como manifestación inicial de la infección VIH 1.5% : plaquetas menores de 50,0001.5% : plaquetas menores de 50,000 68 pacientes seguidos por 5 años68 pacientes seguidos por 5 años

3 episodios de sangrado mayor3 episodios de sangrado mayor• 2 episodios de menorragia2 episodios de menorragia• 1 episodio de hemorragia digestiva alta1 episodio de hemorragia digestiva alta

16 episodios de sangrado menor 16 episodios de sangrado menor • Epistaxis, sangrado de encias, petequias y Epistaxis, sangrado de encias, petequias y

equimosisequimosis Ningún episodio de hemorragia fatalNingún episodio de hemorragia fatal

Historia naturalHistoria natural

Resolución espontáneaResolución espontánea 58 pacientes seguidos por 13 meses58 pacientes seguidos por 13 meses 19% se logro elevacion de mas de 100,00019% se logro elevacion de mas de 100,000 30 de 31 que empezaron con menos de 50,000 30 de 31 que empezaron con menos de 50,000

tuvieron trombocitopenia persistentetuvieron trombocitopenia persistente La trombocitopenia suele ser leve y puede La trombocitopenia suele ser leve y puede

permanecer asintomática o progresar gradualmente permanecer asintomática o progresar gradualmente en el tiempoen el tiempo

Es imposible predecir quienes van a ir bien Es imposible predecir quienes van a ir bien La diferencia con el PTI clásico es que tiende a La diferencia con el PTI clásico es que tiende a

responder al uso de AZTresponder al uso de AZT

TratamientoTratamiento 37 pacientes con plaquetas menos de 100,000 37 pacientes con plaquetas menos de 100,000

tratados con HAARTtratados con HAART 24 hombres, promedio de edad 31 años24 hombres, promedio de edad 31 años Coinfeccion con HVC 96.4% y HVB 8.1%Coinfeccion con HVC 96.4% y HVB 8.1% IP 22 con Indinavir, 10 con Saquinavir, 5 con IP 22 con Indinavir, 10 con Saquinavir, 5 con

RitonavirRitonavir 14 recibieron AZT como parte del tratamiento14 recibieron AZT como parte del tratamiento TARGA produce un incremento sostenido en la TARGA produce un incremento sostenido en la

cuenta de plaquetas en pacientes VIH positivos y este cuenta de plaquetas en pacientes VIH positivos y este incremento es independiente del incremento de incremento es independiente del incremento de niveles de CD4niveles de CD4

Arraz J, et al. Effects of HAART on thrombocytopenia in patients with HIV infection The New Engl J of Med 1999;341:1239

TratamientoTratamiento CorticoesteroidesCorticoesteroides

Efectivos en 60-90% de los pacientes Efectivos en 60-90% de los pacientes Baja de plaquetas después de la interrupción del tratamientoBaja de plaquetas después de la interrupción del tratamiento Efectos colaterales de los corticoidesEfectos colaterales de los corticoides 30-40 mg/dia y después bajar a 5-10mg/día30-40 mg/dia y después bajar a 5-10mg/día

Interferon AlfaInterferon Alfa 15 pacientes con plaquetas menos de 15,000 refractarios a dosis alta 15 pacientes con plaquetas menos de 15,000 refractarios a dosis alta

(1,000 mg/día) de AZT(1,000 mg/día) de AZT Seguro, efectivoSeguro, efectivo

Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG)Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG) 14 adultos14 adultos Respuesta al dia 8. Efecto transitorio. Respuesta al dia 8. Efecto transitorio. Util en casos que se quiera una respuesta rápida Util en casos que se quiera una respuesta rápida

Gamma Globulina Win RhoGamma Globulina Win Rho Respuesta adecuada, costo menor que IVIGRespuesta adecuada, costo menor que IVIG

EsplenectomiaEsplenectomia 11 de 13 pacientes tuvieron una respuesta completa (más de 150,000 al 11 de 13 pacientes tuvieron una respuesta completa (más de 150,000 al

mes)mes)

Estadío clínicoEstadío clínico TratamientoTratamiento

AsintomáticoAsintomático HAARTHAART

Sintomático Sintomático HAARTHAART

persistentepersistente PDS 30-*60mg/dia y bajarlo a 5-10. PDS 30-*60mg/dia y bajarlo a 5-10.

   Riesgo de IO. Riesgo de IO.

   10-20% respuesta sostenida10-20% respuesta sostenida

   IVIG 400 mg/k dias 1,2,14, y luego c/2-4 semIVIG 400 mg/k dias 1,2,14, y luego c/2-4 sem

   Eleva plaq en 4 diasEleva plaq en 4 dias

   Respuesta pico en 3 semanas Respuesta pico en 3 semanas

   Muy caroMuy caro

   Win Rho 25-50 ug/k 3-5 min, repetir dia 3-4 PRNWin Rho 25-50 ug/k 3-5 min, repetir dia 3-4 PRN

   luego cada 3-4 sem si es necesarioluego cada 3-4 sem si es necesario

   Menos caroMenos caro

   Esplenectomia experiencia variable Esplenectomia experiencia variable

HemorragiaHemorragia Transfusion de pg/plaquetas + Transfusion de pg/plaquetas +

   PDS 60-100 mg/dias o IVIG 1g/k dia 1, 2 y 14PDS 60-100 mg/dias o IVIG 1g/k dia 1, 2 y 14

*No hay mayor evidencia del beneficio de AZT a dosis altas, ni de AZT como monoterapia

Barlett J, et al . 2003 Medical Management of HIV infection