TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN NIÑOS

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DIANA B MENDOZA OZUNA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICOEN NIÑOS

DEFINICIÓN

ETIOLOGÍAy La etiología más frec. en niños <2 años son las caídas.

y En niños <1 año con TCE grave se debe sospechar malostratos.

En niños >2 años las causas son accidentes de tráfico (TCEgrave).

y bicicleta (2-10 años).

y deporte (>10 años).

FISIOPATOLOGÍAy TRES TIPOS DE LESIONES1. Lesión cerebral primaria: producida por impacto directo,

cizallamiento (golpe-contragolpe) o rotación.

2. Lesión cerebral secundaria, producida por pérdida de la capacidad de regulación vasomotora cerebral, conredistribución del flujo sanguíneo, edema e isquemia.

3. Lesión cerebral terciaria, muerte neuronal derivada de lascascadas bioquímicas (la liberación de neurotransmisores,como el glutámico o el aspártico).

Lesión cerebral primariaLesión primaria (pueden

combinarse): Contusión ylaceración del cuero cabelludo.

y Fractura de cráneo: La mayoría son lineales, sin hundimiento y

sin trascendencia en un niñoasintomático.SI CRUZA LA LÍNEA MEDIA O

BORDES DISTASICOSy Fracturas temporales que cruzan

la arteria meníngea mediay Fracturas bilaterales que cruzan

el seno sagital, pueden producirhemorragia.

Lesión cerebral primariay Fractura de la base: hemotímpano

u otorragia, rinorrea u otorrea delcr, equímosis periorbitaria (o josde mapache,

y Fractura del piso: de la fosaanterior) o retroauricular (signode battle, fractura de porciónpetrosa del esfenoides).

y Fracturas con hundimiento tienenpeor pronóstico, pueden producir

lesión de la duramadre, pérdida deLCR o convulsiones precoces otardías y son indicación detratamiento quirúrgico.

Conmoción cerebral,y Pérdida transitoria de conciencia (<de 10 min) con amnesia,

sin focalidad neurológica,

y Normalidad de la exploración física y laTAC;

Nivel de conciencia (se recupera)y Sin tratamiento

y Px no vuelve a presentar síntomas

y Excepto cef alea o vómitos.

Contusión y laceración cerebraly por golpe directo o por contragolpe.

y La sintomatología (localización y del alcance de la lesión).

y disminución del nivel de conciencia (> de 10 min), vómitos y

cef alea transitoria.y TAC zona lesionada:

y múltiples lesiones puntiformes hiperdensas (sangre)

y edema perilesional (hipodensidad)

HEMORRAGIAHEMORRAGIA

� Epidural fractura craneal (área parietotemporal, por rotura de la arteria meníngea media) De rápido deterioro neurológico (disminución dela conciencia, midriasis ipsilateral con ptosis y desviación medial delglobo ocular, hemiparesia contralateral). 0.5 al 6% ocurre.

�Subdural. En niños <2 años, asociada a fractura. (síndrome del niño agitado),especialmente si se acompaña de hemorragias retinianas o si cruzanla línea media.0,3% a 2,5%

Subaracnoidea. Cursa con rigidez de nuca, cef alea, fotofobia, nauseas y vómitos.Intervalo libre de síntomas

Intraparenquimatosa. SINTOMAS dependen de la localización y de la extensión (producirhipertensión intracraneal y deterioro de la Conciencia

Lesión cerebral secundariaProducida por pérdida de la capacidad de regulación

vasomotora cerebral

Redistribución del flujo sanguíneo,

e isqu

La reducción de la perf usióncerebral,

Disminución de la presión arterial media o por

aumento de la presión intracerebral (hipoxemia (< 60mm hg), hipercapnia, fiebre, alteraciones en la homeostasis del sodio, hipo o hiperglucemia, acidosis,

o alteraciones intracraneales como hematomas,hemorragia parenquimatosa u obstrucción del flujo de

Lesión cerebral terciariaMuerteneuronal

derivada delas cascadasbioquímicas

ación deneurotransmis

ores, como elglutámico o el

aspártico

EXAMEN FÍSICO1. Estado de conciencia: Puede

existir un intervalo libre condeterioro posterior en traumatismos

moderados o severos debido a convulsiones, edema cerebral o

hematoma intracraneal.

valoración inicial rápida del nivel deconciencia considerar estado dealerta, letargia si responde a sonidos

verbales, coma superficial si respondea estímulos dolorosos y coma .

evaluar la reactividad según

� La escala de coma de Glasgow. Una puntuación final de 8 o menor

define al TCE severo, entre 9 y 12 alTCE moderado y entre 13 y 15 alTCE leve. Existen variasadaptaciones

TABLA I. ESCALA DE COMA DEGLASGOWPuntuaciónApertura ocular Espontánea 4

A la voz 3Al dolor 2Ninguna 1Respuesta verbal Orientada 5Conf usa 4Inapropiada 3

Incomprensible 2Ninguna 1Respuesta motora Obedece 6Localiza el dolor 5Retirada al dolor 4Flexión anormal 3En extensión 2Ninguna 1

TABLA II. ESCALA DE COMA DEGLASGOW MODIFICADA PARA NIÑOSPuntosApertura ocular Espontánea y búsqueda 4A la voz 3Al dolor 2Ninguna 1Respuesta verbal Se orienta al sonido, sonrisa social, sigue con la mirada,balbuceo 5Llanto, pero consolable 4Llanto persistente, palabrasinapropiadas, grito al dolor 3Sonidos incomprensibles,agitado, no conecta conel medio 2Ninguna 1

Respuesta motora Espontánea 6Localiza el dolor 5Retirada al dolor 4Flexión anormal(decorticación) 3Extensión al dolor

(descerebración) 2Nin una (fláccido) 1

2. Existencia de déficit focal.

y Valorar el tamaño, simetría y respuesta a la luz de las pupilas,

así como los movimientos oculares.

y La midriasis unilateral traduce posible herniación uncal, la desviación ocular fi ja hace sospechar lesión en lóbulo frontal

u occipital (ipsilateral a la lesión) o daño en tronco cerebral(contralateral a la lesión).

Exámenes complementarios

y TAC craneal Y Rx cráneo

y Glasgow < 15y Pérdida de conciencia persistente o amnesia postraumáticay Focalidad motoray Anisocoriay

Afectación de pares cranealesy Depresión de los huesos del cráneoy Fracturas lineales que cruzan vasosy Signos de hipertensión intracranealy Fontanela abombada y diástasis de suturas en lactantesy Edad < 1 añoy Sospecha de malos tratos (completar mapa óseo)y Pérdida de conciencia superior a 5 minutos*y Crepitación o hundimientoy Traumatismo f acial grave

y Únicamente orienta el tratamiento en caso de fractura con hundimiento.

EXAMENES COMPLEMENTARIOSy Rx cervical. Politraumatizados, TCE graves, TCE de etiología

dudosa, déficit neurológico o dolor en zona cervical). EEG.

y RM cerebral. Secuelas.

TRATAMIENTO

y TCE leve, sin alteración del estado deconciencia, ni amnesia postraumática, ni

déficit neu

rológico, ni signos físicos defractura de los huesos del cráneo (80%de los casos).

Vigilancia domiciliaria, sin tratamiento

TRATAMIENTOy TCE leve, con pérdida de conciencia de corta duración,

menor de 5 minutos, que pueden haber presentado una crisisconvulsiva inmediata o vómitos, cef alea u obnubilación.y 2-5%y TACy Tx. Observaciony Indicaciones de reevaluacion.

y TCE moderado (pérdida de conciencia de más de 5 minutos,letargia o cef alea progresiva, vómitos persistentes, amnesia oconvulsiones postraumatismo, traumatismo f acial o múltipleo Glasgow 9-12)y TAC.y Vigilancia durante 6hrsy Domicilio u hospitalizaciony Registrarse escala de Glasgow, constantes vitales y tensión

arterial.

CRITERIOS DE INGRESO EN HOSPITAL

y Siempre que no puede garantizarse la observación adecuada por parte de lospadres o el lugar de residencia esté ale jado

y Sospecha de malos tratosy Pérdida de conciencia superior a 5 minutosy Puntuación de Glasgow fluctuante

y Focalidad neurológicay Signos de hipertensión intracranealy Fracturas potencialmente peligrosasy Lactantes menores de 1 añoy Niños con patología de basey

TCE moderadoy TCE grave*y Politraumatismo*y TCE con inestabilidad hemodinámica o respiratoria

TRATAMIENTOy TCE grave (Glasgow 8 o menor).

y Debe considerarse TCE grave la presencia de anisocoria,déficit motor lateralizado, deterioro neurológico, fractura abiert

ade cráneo o fr

deprimida

TRATAMIENTO

Inmovilización de la columna cervical.

Si el px está estable.Monitorización de

constantes ypulsioximetría.

oxigenación

Ventilación(descartar

neumotórax ohemotórax).

Glasgow < 9 oGlasgow motor < 5.

TRATAMIENTOEuvolemia. Vía venosa

(preferiblemente 2), evitar sol.hipoosmolares e hiperglucemia,

extracción de muestras). Si existehipotensión y relleno capilar alargado

aumentar el ritmo de inf usión a 20mL/kg.

Descartar lesiones torácicas oabdominales graves.

Hemostasia de hemorragias externase inmovilización de fracturas.

En caso de hipertensión intracraneal,restringir el aporte de líquidos a 2/3

de las necesidades basales,hiperventilación (PCO2 30 mm Hg)

y manitol (0,5 g/kg i.v.)

CRISIS EPILEPTICASy TRES TIPOS:

y Inmediatas: Pocos segundos o minutos después del TCE.(lesión cerebral primaria).

consisten en atonía o hipertonía generalizada, simétrica ybreve, pudiendo aparecer movimientos cloniformes.

y Se producen principalmente en niños pequeños.

y No están asociadas a daño cerebral y no son indicación de

tratamiento anticonvulsionante

CRISIS EPILEPTICASy Precoces:Aparecen la 1RA. semana, frecuentemente el

primer día.

y lesión cerebral secundaria.

mitad son crisis focales elementales, uny Son más frec. cuanto menor edad tiene el niño y cuanto

mayor la gravedad el traumatismo.

TRATAMIENTOy Tardías:

y Después de una semana tras eltraumatismo.

Pueden ser parcialeselementales (46%),

y epilepsia postraumática si seproducen dos o más crisis

postraumáticas tardías noinducidas por otra causa.

TRATAMIENTOy Fenitoína profiláctica en TCE graves.

y Dosis de choque 18-20 mg/kg intravenoso lento y, a partirde las 12-24 horas, dosis de mantenimiento de 10 mg/kg/día intravenoso u oral (sonda gástrica), durante 1 semana.

y Monitorizar niveles plasmáticos: 10-20 mg/mL.

y El tratamiento de la epilepsia postraumática es idéntico

y al de cualquier otra epilepsia.

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