TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICOCRANEOENCEFÁLICO

MIPMIPNancy Castillo VentureñoNancy Castillo Ventureño

90% de las muertes prehospitalarias 90% de las muertes prehospitalarias relacionadas con trauma involucran relacionadas con trauma involucran alal

trauma craneoencefálico.trauma craneoencefálico. 75% lesiones leves75% lesiones leves 15%, como moderadas15%, como moderadas 10%, como graves10%, como graves

CUERO CABELLUDODebido a la rica irrigación del cuero cabelludo, las hemorragias originadas en él pueden producir pérdidas importantes de sangre, shock hemorrágico e incluso la muerte.Traslados prolongados.

CRÁNEOLa base del cráneo es irregular y por ello puede contribuir al daño que se produce cuando el cerebro se mueve dentro del cráneo, durante movimientos de aceleración y desaceleración.La fosa anterior alberga los lóbulos frontales fosa media los lóbulos temporales fosa posterior el tronco cerebral bajo y el cerebelo.

MENINGESLas meninges cubren el cerebro y constan de tres capas:la duramadre, la aracnoides y la piamadre. La duramadre es una membrana dura y fibrosa que se adhierefirmemente a la superficie interna del cráneo.

En sitios específicos, la duramadre se divide en dos hojas, queengloban grandes senos venosos que constituyen el sistemaprincipal de drenaje venoso del encéfalo.

El seno sagital superior de la línea media drena hacia los senos transversos y sigmoides, los que suelen ser mayores del lado derecho->hemorragia masiva.

Las arterias meníngeas se encuentran entre la duramadrey la superficie interna del cráneo (espacio epidural o extradural). -> hematomas epidurales o extradurales.

> arteria meníngea media, localizada sobre la fosa temporal. Un hematoma en expansión por lesión arterial en esta zona puede producir rápido deterioro y muerte.

Debajo de la duramadre está la segunda capa meníngea,la delgada y transparente membrana aracnoidea.Debido a que la duramadre no está unida a la aracnoidessubyacente, existe un espacio potencial (espacio subdural).

En el trauma craneoencefálico, las venas que van desde la superficie del cerebro hacia el seno sagital superior (puentes venosos) pueden desgarrarse, provocando la formación de un hematoma subdural.

Una PAM entre 50 y 150 mm Hg autorregulación de presión. La presión de perfusión cerebral (PPC) se define como la presión arterial media menos La presión intracraneal (PPC=PAM-PIC).

Al consultar a un neurocirujano sobre un paciente con TEC, es relevante la siguiente información:

• Edad del paciente.• Mecanismo y hora de la lesión.• Estado respiratorio y cardiovascular (particularmente lapresión sanguínea y la saturación de oxígeno).• Resultados del examen neurológico, incluyendo el puntaje de la Escala de Coma de Glasgow (con énfasis particular en la respuesta motora), tamaño y reacción pupilar a la luz.• Déficits neurológicos focales.• Presencia y tipo de lesiones asociadas.• Resultado de los estudios diagnósticos, particularmente laTAC de cráneo (si se tiene).• Tratamiento de la hipotensión o de la hipoxia.

Las fracturas de la base del cráneo que atraviesan los canales carotídeos pueden lesionar las arterias carótidas (disección, seudoaneurismas o trombosis); por esto, debe considerarse la necesidad de una arteriografía cerebral (angioTAC o Angiografía Digital).

Lesiones lntracraneales

Estas lesiones pueden ser clasificadas como focales o difusas, aunque estas dos formas de lesión frecuentemente coexisten.

Lesiones Cerebrales Difusas

Las lesiones cerebrales difusas comprenden desde las concusiones moderadas, donde la TAC es usualmente normal, hasta las lesiones isquémicas hipóxicas severas.

El paciente tiene un déficit transitorio neurológico no focal que a menudo incluye pérdida de la conciencia.

Lesiones difusas graves

hipoxialesión isquémicaDebida a shock o apnea prolongados inmediatamente después de un trauma.

En esos casos, la TAC puede verse al principio como normal, oel cerebro puede verse difusamente edematoso con pérdidade la diferenciación normal entre la sustancia blanca y la gris.

-en impactos a alta velocidad o lesiones por desaceleración:hemorragias puntiformes múltiples en ambos hemisferios cerebrales concentradas en el límite entre la sustancia gris y la blanca.

Lesión axonal difusa (LAD), determinan un síndromeclínico de daño cerebral severo con pronóstico variable,frecuentemente pobre.

Lesiones Cerebrales Focales: Hematomas epidurales/subdurales

Contusiones

Hematomas intracerebrales

Hematomas EpiduralesHematomas Epidurales Los hematomas epiduralesLos hematomas epidurales infrecuentes, 0,5% de todos los infrecuentes, 0,5% de todos los

pacientes con trauma cerebral y pacientes con trauma cerebral y en el 9% de los TEC que están en en el 9% de los TEC que están en estado comatoso. estado comatoso.

Forma biconvexa o lenticular.Forma biconvexa o lenticular. > región temporaL/ > región temporaL/

temporoparietal temporoparietal Ruptura de la arteria meníngea Ruptura de la arteria meníngea

media causada por una fractura. media causada por una fractura. Estos coágulos son generalmente Estos coágulos son generalmente

de origende origen arterial; sin embargo, también arterial; sin embargo, también

pueden deberse a la ruptura de pueden deberse a la ruptura de un seno venoso mayor o al un seno venoso mayor o al sangrado de una fractura del sangrado de una fractura del cráneo. cráneo.

En los hematomas epidurales, esEn los hematomas epidurales, es característica la presencia de un característica la presencia de un

intervalo lúcido entre el momento intervalo lúcido entre el momento de la lesión y el compromiso de la lesión y el compromiso neurológico.neurológico.

Los hematomas subduralesLos hematomas subdurales > Frec> Frec 30% de los traumatismos 30% de los traumatismos

craneoencefálicos graves. craneoencefálicos graves. Consecuencia del desgarro de Consecuencia del desgarro de pequeños vasos superficiales pequeños vasos superficiales de lade la

corteza cerebral. corteza cerebral. Forma adaptar más al Forma adaptar más al

contorno del cerebro. contorno del cerebro. El daño cerebral subyacente El daño cerebral subyacente

en un hematoma subdural esen un hematoma subdural es mucho más severo que el que mucho más severo que el que

se asocia a un hematoma se asocia a un hematoma epidural, debido a la epidural, debido a la presencia de lesión presencia de lesión parenquimatosa.parenquimatosa.

Contusiones bilaterales con hemorragia. (D) Hemorragia intraparenquimatosa derecha con desviación de la línea media asociada a hemorragia ventricular.

Contusiones y Hematomas Intracerebrales

Frec 20 y 30% de los casos con lesiones cerebrales severas). lóbulos frontal y temporalLas contusionespueden evolucionar en un período de horas o días hasta transformarse en un hematoma intracerebral, o confluir en una gran masa que requiere evacuación quirúrgica inmediata.

Esto sucede en alrededor del 20% de los pacientes que presentan una contusión en la TAC de cráneo inicial.

Por esta razón, en los pacientes con diagnóstico de contusión se debe repetir la TAC dentro las 24 horas después de la TAC inicial para evaluar los cambios.

Advertencias en las InstruccionesAdvertencias en las Instruccionespara el Alta de Pacientes con Lesiones para el Alta de Pacientes con Lesiones

Cerebrales Leves.Cerebrales Leves. No hemos encontrado evidencia de que su traumatismo No hemos encontrado evidencia de que su traumatismo

craneoencefálico sea grave. craneoencefálico sea grave. Sin embargo, se pueden presentar complicaciones horas y aun Sin embargo, se pueden presentar complicaciones horas y aun

días después de la lesión. días después de la lesión. Las primeras 24 horas son cruciales y debe estar acompañado Las primeras 24 horas son cruciales y debe estar acompañado

por una persona confiable durante este periodo. por una persona confiable durante este periodo. Si presenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su Si presenta alguno de los siguientes síntomas, llame a su

médico o regrese al hospital.médico o regrese al hospital.

Somnolencia Somnolencia o o dificultad cada vez dificultad cada vez mayor mayor para despertar al para despertar al pacientepaciente

Náusea Náusea o o vómitovómitoConvulsionesConvulsionesSangrado Sangrado o o drenaje acuoso de la nariz u oídosdrenaje acuoso de la nariz u oídosCefalea intensaCefalea intensaDebilidad Debilidad o o pérdida de la sensibilidad del brazo pérdida de la sensibilidad del brazo o o la piernala pierna

Confusión Confusión o o conducta extrañaconducta extraña Una pupila (la parte negra del ojo) mucho más grande Una pupila (la parte negra del ojo) mucho más grande

que la otra.que la otra. Movimiento ocular peculiar, visión doble, u otra Movimiento ocular peculiar, visión doble, u otra

alteración de la visiónalteración de la visión Un pulso muy lento Un pulso muy lento o o muy rápido, muy rápido, o o un patrón de un patrón de

respiración inusualrespiración inusual Si nota hinchazón en el sitio de la lesión, aplique hielo, Si nota hinchazón en el sitio de la lesión, aplique hielo,

asegurándose de poner un trapo o una toalla entre el asegurándose de poner un trapo o una toalla entre el hielo y la piel. Si la hinchazón aumenta notoriamente a hielo y la piel. Si la hinchazón aumenta notoriamente a pesar de la aplicación de hielo, llámenos o regrese al pesar de la aplicación de hielo, llámenos o regrese al hospital.hospital.

Si lo desea, puede comer o beber líquidos en la forma Si lo desea, puede comer o beber líquidos en la forma habitual. Sin embargo,habitual. Sin embargo,

NO debe ingerir bebidas alcohólicas por los siguientes NO debe ingerir bebidas alcohólicas por los siguientes tres días despuésde la lesión.tres días despuésde la lesión.

No tome ningún sedante ni medicamentos para el dolor No tome ningún sedante ni medicamentos para el dolor más potentes que el acétaminofeno, al menos en las más potentes que el acétaminofeno, al menos en las primeras 24 horas. No utilice medicamentos que primeras 24 horas. No utilice medicamentos que contengan aspirina.contengan aspirina.

REVISIÓN PRIMARIA Y REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓNREANIMACIÓN

Vía Aérea y VentilaciónVía Aérea y VentilaciónEl paro respiratorio y la hipoxia transitorios son comunesEl paro respiratorio y la hipoxia transitorios son comunesen el paciente con trauma caneoencefálico severo y pueden en el paciente con trauma caneoencefálico severo y pueden

causar un daño cerebral secundario adicional.causar un daño cerebral secundario adicional.Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma Los pacientes comatosos deben ser intubados en forma

temprana.temprana.Se debe ventilar al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener Se debe ventilar al paciente con oxígeno al 100% hasta obtener

gases arteriales, luego se harán los ajustes apropiados de la gases arteriales, luego se harán los ajustes apropiados de la fracción inspirada de oxígeno (Fi02). fracción inspirada de oxígeno (Fi02).

La oximetría de pulso es muy útil, y es recomendable mantener La oximetría de pulso es muy útil, y es recomendable mantener saturaciones de 0 2 mayores al 98%. saturaciones de 0 2 mayores al 98%.

Dentro los parámetros de ventilación, se debe mantener una Dentro los parámetros de ventilación, se debe mantener una PC02 dePC02 de

aproximadamente 35 mm Hg. aproximadamente 35 mm Hg. La hiperventilación debe usarse de forma cuidadosa en pacientes La hiperventilación debe usarse de forma cuidadosa en pacientes

con TEC severo y solamente cuando ocurra deterioro con TEC severo y solamente cuando ocurra deterioro neurológico agudo.neurológico agudo.

CirculaciónCirculación La hipotensión no debe atribuirse al daño La hipotensión no debe atribuirse al daño

encefálico, excepto en los estadías terminales encefálico, excepto en los estadías terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo o cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo o existe una lesión espinal concomitante. existe una lesión espinal concomitante.

La hemorragia intracraneal no puede producir La hemorragia intracraneal no puede producir shock hemorrágico. shock hemorrágico.

Si el paciente está hipotenso, se debe restablecer Si el paciente está hipotenso, se debe restablecer la normovolemia en cuanto sea posible, usando la normovolemia en cuanto sea posible, usando sangre, subproductos de ella o soluciones sangre, subproductos de ella o soluciones isotónicas según sea necesario.isotónicas según sea necesario.

Los pacientes hipotensos que no responden a Los pacientes hipotensos que no responden a ningún estímulo pueden recuperarse en la medida ningún estímulo pueden recuperarse en la medida que la presión arterial se normalice.que la presión arterial se normalice.

La causa de la hipotensión debe ser buscada y La causa de la hipotensión debe ser buscada y tratada de forma prioritaria.tratada de forma prioritaria.

PRIORIDADES EN LA EVALUACIÓN INICIAL Y PRIORIDADES EN LA EVALUACIÓN INICIAL Y TRIAGE EN PACIENTES CON TRAUMATISMO TRIAGE EN PACIENTES CON TRAUMATISMO

CRANEOENCEFÁLICO SEVEROCRANEOENCEFÁLICO SEVERO1. Todo paciente comatoso con lesión ce reb ral debe ser 1. Todo paciente comatoso con lesión ce reb ral debe ser

sometido a reanimación (ABCDE) al ingresar al departamento sometido a reanimación (ABCDE) al ingresar al departamento de urgencias.de urgencias.

2. Tan pronto como se haya normalizado la presión arterial, se 2. Tan pronto como se haya normalizado la presión arterial, se realiza examen neurológico (GCS y reacción pupilar). Si no se realiza examen neurológico (GCS y reacción pupilar). Si no se logra esta normalización, el examen se realiza igua lmente, logra esta normalización, el examen se realiza igua lmente, registrando la hipotensión.registrando la hipotensión.

3. Si no se logra llevar la presión sistólica a nive les >100 mm 3. Si no se logra llevar la presión sistólica a nive les >100 mm Hg, la prioridad es establecer la causa de la hipotensión, y la Hg, la prioridad es establecer la causa de la hipotensión, y la evaluación neurológica pasa a un segundo plano. evaluación neurológica pasa a un segundo plano.

En estos casos, el paciente puede ser sometido a un lavado En estos casos, el paciente puede ser sometido a un lavado peritoneal diagnóstico, FAST o puede requerir ser llevado peritoneal diagnóstico, FAST o puede requerir ser llevado directamente a quirófano para una laparotomía. directamente a quirófano para una laparotomía.

La TAC de cerebro se obtiene después de la laparotomía. La TAC de cerebro se obtiene después de la laparotomía. Si hay evidencias clínicas de una masa intracraneal, se pueden Si hay evidencias clínicas de una masa intracraneal, se pueden

realizar trepanación diagnóstica o craneotomía realizar trepanación diagnóstica o craneotomía simultáneamente a la exploración peritoneal. simultáneamente a la exploración peritoneal.

4. Si la presión sistólica del paciente es> 100 mm Hg 4. Si la presión sistólica del paciente es> 100 mm Hg luego deluego de

la reanimación y el paciente tiene evidencias clínicas de la reanimación y el paciente tiene evidencias clínicas de unauna

posible masa intracraneal (anisocoria, respuesta motora posible masa intracraneal (anisocoria, respuesta motora asimétrica),asimétrica),

la prioridad es la realización de una TAC cerebral.la prioridad es la realización de una TAC cerebral.

5. En casos límite, cuando la presión sistólica se corrige 5. En casos límite, cuando la presión sistólica se corrige transi toriamente, pero tiene la tendencia a bajar transi toriamente, pero tiene la tendencia a bajar lentamente, debe hacerse todo lo posible por obtener lentamente, debe hacerse todo lo posible por obtener una una TAC cerebralTAC cerebral antes de llevar al paciente a antes de llevar al paciente a quirófano para una laparotomía o toracotomía. En estos quirófano para una laparotomía o toracotomía. En estos casos, se requiere del trabajo juicioso y cooperativo casos, se requiere del trabajo juicioso y cooperativo entre el cirujano de trauma y el neurocirujano.entre el cirujano de trauma y el neurocirujano.

REVISIÓN SECUNDARIAREVISIÓN SECUNDARIAPara detectar precozmente un deterioro neurológico,Para detectar precozmente un deterioro neurológico,se deben realizar reevaluaciones seriadas (puntaje de se deben realizar reevaluaciones seriadas (puntaje de

lalaGCS, lateralización y reacción pupilar). GCS, lateralización y reacción pupilar).

Los signos tempranos de herniación del lóbulo Los signos tempranos de herniación del lóbulo temporal (uncus) son:temporal (uncus) son:

dilatación de la pupila dilatación de la pupila pérdida de la respuesta pupilar a la luz. pérdida de la respuesta pupilar a la luz.

El trauma directo del ojo puede dificultar la valoración El trauma directo del ojo puede dificultar la valoración pupilar. pupilar.

PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOSDIAGNÓSTICOS

Después de la normalización hemodinámica-Después de la normalización hemodinámica-> TAC de cráneo lo antes posible. > TAC de cráneo lo antes posible.

En los pacientes con una En los pacientes con una contusión o contusión o hematomahematoma en su tomografía inicial, la TAC en su tomografía inicial, la TAC de cráneo debe de cráneo debe repetirse cada vez que haya repetirse cada vez que haya un cambio en el estado clínico del pacienteun cambio en el estado clínico del paciente

……y de rutina dentro de las 24 horas después y de rutina dentro de las 24 horas después de la lesión de la TAC de Cráneo.de la lesión de la TAC de Cráneo.

Los hallazgos significativos Los hallazgos significativos en la TAC incluyenen la TAC incluyen

Edema o hematomas subgaleales en la región del impacto.Edema o hematomas subgaleales en la región del impacto.

Las fracturas del cráneo se ven mejor con la técnica de Las fracturas del cráneo se ven mejor con la técnica de ventanas para hueso. ventanas para hueso.

El hallazgo crucial en la TAC de cráneo es la presencia de El hallazgo crucial en la TAC de cráneo es la presencia de hematoma intracraneal, contusiones, el desplazamiento de hematoma intracraneal, contusiones, el desplazamiento de la línea media (efecto de masa) y la obliteración de las la línea media (efecto de masa) y la obliteración de las cisternas basales.cisternas basales.

Un desplazamiento de 5 mm o mayor indica a menudo la Un desplazamiento de 5 mm o mayor indica a menudo la necesidad de cirugía para evacuar el coágulo o la contusión necesidad de cirugía para evacuar el coágulo o la contusión que está causando el desplazamiento.que está causando el desplazamiento.

Tratamiento Médico de la Tratamiento Médico de la Lesión EncefálicaLesión Encefálica

El objetivo principal de los protocolos de El objetivo principal de los protocolos de cuidados intensivos es prevenir un daño cuidados intensivos es prevenir un daño cerebral secundario sobreañadido al que está cerebral secundario sobreañadido al que está presente. presente.

El principio básico es que si a una neurona El principio básico es que si a una neurona lesionada se le provee un medio óptimo donde lesionada se le provee un medio óptimo donde recuperarse, esta puede restaurar una función recuperarse, esta puede restaurar una función normal. normal.

El tratamiento médico de la lesión encefálica El tratamiento médico de la lesión encefálica incluye líquidos intravenosos, hiperventilación incluye líquidos intravenosos, hiperventilación transitoria, manitol, soluciones hipertónicas, transitoria, manitol, soluciones hipertónicas, barbitúricos y anticonvulsivantes.barbitúricos y anticonvulsivantes.

LÍQUIDOS INTRAVENOSOSLÍQUIDOS INTRAVENOSOS La hipovolemia es peligrosa en estos pacientes. La hipovolemia es peligrosa en estos pacientes.

evitar la sobrecarga de líquidos. evitar la sobrecarga de líquidos.

No se deben utilizar soluciones hipotónicas. No se deben utilizar soluciones hipotónicas. considerar que el uso de soluciones glucosadas pueden considerar que el uso de soluciones glucosadas pueden

causar hiperglucemia.causar hiperglucemia.

Se recomienda el uso de solución salina normal o Ringer Se recomienda el uso de solución salina normal o Ringer Lactato. Lactato.

deben ser monitorización cuidadosamente los niveles deben ser monitorización cuidadosamente los niveles séricos del sodio. séricos del sodio.

HIPERVENTILACIÓNHIPERVENTILACIÓNLa hiperventilación actúa por medio de la reducción de la PaC02, lo que La hiperventilación actúa por medio de la reducción de la PaC02, lo que

causa una vasoconstricción cerebral. causa una vasoconstricción cerebral. La hiperventilación agresiva y prolongada podría producir isquemia severa al La hiperventilación agresiva y prolongada podría producir isquemia severa al

causar la vasoconstricción y así reducir la perfusión cerebral. causar la vasoconstricción y así reducir la perfusión cerebral. Particularmente si la PaC02 cae por debajo de 30 mm Hg (4,0 kPa).Particularmente si la PaC02 cae por debajo de 30 mm Hg (4,0 kPa).

Sin embargo, la hipercapnia (PC02 > 45 mm Hg) produce una vasodilatación Sin embargo, la hipercapnia (PC02 > 45 mm Hg) produce una vasodilatación y un aumento de la presión intracraneal (PIC).y un aumento de la presión intracraneal (PIC).

La hiperventilación se debe utilizar con moderación y por períodos lo más La hiperventilación se debe utilizar con moderación y por períodos lo más breves posible. En general, es preferible mantener la PaC02 en 35 mm Hg, breves posible. En general, es preferible mantener la PaC02 en 35 mm Hg, el límite inferior del rango de normalidad (de 35 hasta 45 mm Hg). el límite inferior del rango de normalidad (de 35 hasta 45 mm Hg).

Pueden ser necesarios breves periodos de hiperventilación (PaCo2 dePueden ser necesarios breves periodos de hiperventilación (PaCo2 de25 a 30 mm Hg) para situaciones de deterioro neurológico agudo mientras se 25 a 30 mm Hg) para situaciones de deterioro neurológico agudo mientras se

inician otros tratamientos. inician otros tratamientos.

La hiperventilación va a disminuir la PIC en un paciente que se está La hiperventilación va a disminuir la PIC en un paciente que se está deteriorando por un hematoma intracraneal expansivo hasta que se deteriorando por un hematoma intracraneal expansivo hasta que se realice una craneotomía de urgencia.realice una craneotomía de urgencia.

MANITOLMANITOLEl manitol se usa para reducir la PIC elevada El manitol se usa para reducir la PIC elevada

se utiliza comúnmente solución al 20% (20 g de se utiliza comúnmente solución al 20% (20 g de manitol por cada 100 ml de solución) manitol por cada 100 ml de solución)

Una indicación clara para usar manitol es el deterioro Una indicación clara para usar manitol es el deterioro neurológico agudo, como el desarrollo de una pupila neurológico agudo, como el desarrollo de una pupila dilatada, la hemiparesia o la pérdida de conciencia dilatada, la hemiparesia o la pérdida de conciencia mientras el paciente está siendo observado y está mientras el paciente está siendo observado y está normovolémico. normovolémico.

En esta situación, se debe administrar un bolo de En esta situación, se debe administrar un bolo de manitol (1 g/kg), rápidamente (en un lapso de 5 manitol (1 g/kg), rápidamente (en un lapso de 5 minutos) y trasladar al paciente a un centro de minutos) y trasladar al paciente a un centro de imágenes para una imágenes para una TACTAC, o incluso directamente al , o incluso directamente al quirófanoquirófano si la lesión causante ya ha sido si la lesión causante ya ha sido identificada.identificada.

SOLUCIONES SALINAS SOLUCIONES SALINAS HIPERTÓNICASHIPERTÓNICAS

[ ] desde 3% hasta 23,4%, pueden ser [ ] desde 3% hasta 23,4%, pueden ser usadas para reducir la PIC. Este sería el usadas para reducir la PIC. Este sería el tratamiento de elección en pacientes tratamiento de elección en pacientes hipotensos, ya que no tiene efecto diurético.hipotensos, ya que no tiene efecto diurético.

no hay diferencia entre usar manitol o no hay diferencia entre usar manitol o soluciones salinas hipertónicas en la soluciones salinas hipertónicas en la disminución de la PIC y ninguno de ellos disminución de la PIC y ninguno de ellos será adecuado para bajar la PIC en será adecuado para bajar la PIC en pacientes hipovolémicos.pacientes hipovolémicos.

BARBITÚRICOS

Los barbitúricos son eficaces reductores de la presión intracraneal refractaria a otras medidas.

No se deben utilizar en presencia de hipotensión (pueden producirla) o hipovolemia.

su uso prolongará el tiempo de la determinación de lamuerte cerebral.

ANTICONVULSIVANTESEpilepsia postraumática 5% traumatismo craneoencefálico cerrado15% traumatismo craneoencefálico severo.

factores principales -> epilepsia tardía: convulsiones, que se producen en la primera semanaHematoma intracraneal fractura de cráneo deprimida (hundimiento).

Las convulsiones pueden ser controladas con anticonvulsivantes, pero su uso precoz no produce cambios en el resultado de las convulsiones traumáticastardías.

Los anticonvulsivantes pueden inhibir la recuperación cerebral; por lo tanto, deben ser usados cuando sea realmente necesario.

En la actualidad, la fenitoína o fosfenitoína son En la actualidad, la fenitoína o fosfenitoína son los agentes que se emplean -> fase aguda. los agentes que se emplean -> fase aguda.

Las dosis de carga para adultos es 1 g Las dosis de carga para adultos es 1 g administrado por vía endovenosa a no más de administrado por vía endovenosa a no más de 50 mg/minuto. 50 mg/minuto.

La dosis de mantenimiento es de 100 mg c/8 La dosis de mantenimiento es de 100 mg c/8 h, ajustándola para conseguir niveles séricos h, ajustándola para conseguir niveles séricos terapéuticos. terapéuticos.

Además de fenitoína, se usan diazepam o Además de fenitoína, se usan diazepam o lorazepam para el manejo de la crisis lorazepam para el manejo de la crisis convulsiva. convulsiva.

El control de convulsiones continuas puede El control de convulsiones continuas puede llegar a requerir de anestesia general. llegar a requerir de anestesia general.

Es imperativo que las convulsiones se Es imperativo que las convulsiones se controlen lo antes posible, pues la controlen lo antes posible, pues la convulsiones prolongadas (30 a 60 minutos) convulsiones prolongadas (30 a 60 minutos) tienden a causar una lesión cerebral tienden a causar una lesión cerebral secundaria.secundaria.

PELIGROS LATENTESPELIGROS LATENTES

• Es importante monitorizar la PIC en forma constante. Por ejemplo, con el uso de manitol se puede producir un efecto de rebote en la PIC, y se deben usar terapias adicionales para su manejo.

• Las convulsiones prolongadas en un paciente que está bajo relajación muscular pueden ser devastadoras para la función cerebral, y muchas pasan inadvertidasy no reciben tratamiento si las contracturas tonicoclónicas están enmascaradas.

Manejo QuirúrgicoManejo Quirúrgico

Heridas del cuero cabelludo Heridas del cuero cabelludo

Fracturas de cráneo deprimidas Fracturas de cráneo deprimidas (hundimientos)(hundimientos)

Lesiones intracraneales con efecto de Lesiones intracraneales con efecto de masa masa

Lesiones penetrantes de cráneoLesiones penetrantes de cráneo

HERIDAS DEL CUERO HERIDAS DEL CUERO CABELLUDOCABELLUDO

Es importante limpiar las heridas Es importante limpiar las heridas cuidadosamente antes de suturarlas. cuidadosamente antes de suturarlas.

La causa más común de la infección de las La causa más común de la infección de las heridas del cuero cabelludo es una heridas del cuero cabelludo es una deficiente limpieza y desbridamiento. deficiente limpieza y desbridamiento.

es común que un hematoma subgaleal se es común que un hematoma subgaleal se sienta como una fractura de cráneo y, en sienta como una fractura de cráneo y, en tales casos, la fractura puede ser tales casos, la fractura puede ser confirmada o descartada mediante confirmada o descartada mediante radiografías simples de cráneo o una TAC.radiografías simples de cráneo o una TAC.

FRACTURAS DE CRÁNEO FRACTURAS DE CRÁNEO DEPRIMIDASDEPRIMIDAS

Generalmente, una fractura de cráneo deprimida Generalmente, una fractura de cráneo deprimida o con hundimiento requiere ser resuelta o con hundimiento requiere ser resuelta quirúrgicamente si el grado de depresión supera quirúrgicamente si el grado de depresión supera el espesor del cráneo adyacente.el espesor del cráneo adyacente.

Las fracturas deprimidas de menor magnitud Las fracturas deprimidas de menor magnitud pueden ser manejadas en forma segura mediante pueden ser manejadas en forma segura mediante el cierre de la laceración del cuero cabelludo el cierre de la laceración del cuero cabelludo subyacente, si es que existe.subyacente, si es que existe.

La TAC de cráneo es útil para valorar la magnitud La TAC de cráneo es útil para valorar la magnitud de la depresión de la fractura, pero, aún más de la depresión de la fractura, pero, aún más importante, sirve para descartar la presencia de importante, sirve para descartar la presencia de un hematoma o de una contusión intracraneal.un hematoma o de una contusión intracraneal.

LESIONES INTRACRANEALES CON EFECTO DE MASA

Estas lesiones son evacuadas o tratadas por un neurocirujano.Es fundamental que, si no se cuenta con un neurocirujano en el primer hospital al que llega el paciente, este sea trasladado lo antes posible a otro hospital en donde sí lo haya.

En casos muy excepcionales, un hematoma intracraneal se expande tan rápidamente que pone en peligro inminente la vida del paciente y no da tiempo para trasladarlo a un hospital que cuente con un neurocirujano, por encontrarse a una distancia considerable.

áreas rurales - craneotomía de urgencia puede ser una opción, siempreque se cuente con cirujanos previamente entrenados endicho procedimiento y solo en condiciones extremas y previaconversación con un neurocirujano.

LESIONES PENETRANTES DE CRÁNEO

>La angioT AC y/o laangiografía convencional se recomiendan cuando se sospecha lesión vascular.

Una hemorragia subaracnoidea considerable o un hematoma tardío son candidatos para un estudio vascular.

>En pacientes con una herida penetrante que involucre la órbita o la región pterional se debe realizar una angiografía para identificar un aneurismatraumático intracraneal o una fístula arteriovenosa (AV) ->QX

La profilaxis con antibióticos de amplio espectro es apropiada para La profilaxis con antibióticos de amplio espectro es apropiada para pacientes con heridas penetrantes de cráneo. pacientes con heridas penetrantes de cráneo.

Se recomienda el monitoreo temprano de la PICSe recomienda el monitoreo temprano de la PIC

-cuando el médico no puede valorar adecuadamente el examen -cuando el médico no puede valorar adecuadamente el examen neurológiconeurológico

-cuando la necesidad de evacuar una lesión con efecto de masa no está -cuando la necesidad de evacuar una lesión con efecto de masa no está claraclara

-estudios de diagnóstico por imagen sugieren una PIC elevada.-estudios de diagnóstico por imagen sugieren una PIC elevada.

En los pacientes que no presenten En los pacientes que no presenten una patología intracraneal una patología intracraneal significativa, es apropiado significativa, es apropiado tratar localmente las heridas tratar localmente las heridas pequeñas de bala en cráneo y pequeñas de bala en cráneo y suturar el cuero cabelludo no suturar el cuero cabelludo no desvitalizado.desvitalizado.

Los objetos que penetran en el Los objetos que penetran en el compartimento intracraneal o compartimento intracraneal o en la fosa infratemporal y que en la fosa infratemporal y que permanecen parcialmente en permanecen parcialmente en el exterior (flechas, cuchillos o el exterior (flechas, cuchillos o destornilladores) deben dejarse destornilladores) deben dejarse en el lugar en el lugar hasta descartar hasta descartar lesiones vasculareslesiones vasculares y haber y haber establecido el manejo establecido el manejo neuroquirúrgico definitivo. neuroquirúrgico definitivo.

La remoción temprana de objetos La remoción temprana de objetos penetrantes puede producir penetrantes puede producir una lesión vascular fatal o una una lesión vascular fatal o una hemorragia intracraneal.hemorragia intracraneal.

PELIGROS LATENTES

En pacientes con rápido deterioro, en regiones extremas o remotas donde no se cuenta con neurocirujano o imagenología, pueden realizarse trepanaciones y craneotomía (realizando orificios de 1 O a 15 mm en el cráneo) como método diagnóstico de emergencia de hematomas accesibles.

Desafortunadamente, aún en manos expertas, estas trepanaciones se realizan enlugares incorrectos y rara vez se logra drenar un hematoma tan adecuadamente que haga una diferencia clínica.

• PronósticoHasta obtener la consulta del neurocirujano, todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva. En especial, los niños, quienes tienen una gran capacidad derecuperación, aun en casos de lesiones aparentemente devastadoras .

• Muerte cerebralCRITERIOS• Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow = 3• Pupilas no reactivas• Ausencia de reflejos del tronco cerebral (por ejemplo: ausencia del reflejo oculocefálico, corneal, ojos de muñeca y nauseoso)• Ausencia de esfuerzo ventilatorio espontáneo en el examen formal de apnea

Los estudios auxiliares que se pueden usar para confirmar la muerte cerebral incluyen:• Electroencefalograma: sin actividad en alta ganancia• Estudios de flujo sanguíneo cerebral: sin FSC (por ejemplo, estudios con isótopos, doppler, es.tudios de FSC con xenón)• Angiografía cerebralCiertas patologías reversibles pueden simular unaapariencia de muerte cerebral; por ejemplo, hipotermiao coma barbitúrico. Por lo tanto, este diagnóstico solamentedebe ser considerado después de que todos losparámetros fisiológicos se han normalizado y cuando elSNC no está potencialmente afectado por medicamentos.

La notable capacidad de los niños para recuperarse de lesiones cerebrales aparentemente devastadoras debe ser considerada antes de diagnosticar la muerte cerebral en esta población.

Si existen dudas, especialmente en niños, los exámenes seriados múltiples con intervalos de algunas horas son de utilidad para confirmar la impresión clínica inicial.