Traumatismo craneoencefálico grave en pediatria

TCE grave en pediatríaDr. David E. Barreto García

Intensivista Pediatra

CMN La Raza

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012.

Traumatismo Craneoencefálico Grave

Aquel que después de una reanimación con líquidos adecuada persiste con una Escala de Coma de Glasgow de 8 o menor de 8, en ausencia de medicamentos depresores del SNC.


Causas de TCE grave en niños

Trauma directo por accidente automovilístico. Caídas. Trauma infringido, maltrato infantil.


Traumatismo Craneoencefálico Grave

Manejo en Urgencias Pediátricas

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Llegada a urgencias

Considerar al paciente con TCE grave como politraumatizado hasta no comprobar lo contrario

Seguir protocolo ABCDE Seguir secuencia del triangulo de evaluación pediátrica

AparienciaRespiración

Circulación


Primero

1. Pasar a CAMA DE CHOQUE

2. Iniciar monitorización continua

3. ECG continuo

4. Oximetría de pulso

5. Presión arterial,

6. Registro de la frecuencia respiratoria

7. Pupilas: tamaño, simetría, reactividad.


MANEJO DE LA VIA ÁEREA


Vía Aérea

Si se encuentra permeable y existe una ventilación espontánea asistir oxigenación con mascarilla con reservorio y válvula de no reinhalación.

Tenga cuidado de no hiperextender el cuello para elevar el mentón, podría existir lesión de columna cervical

La conducta correcta es subluxación mandibular para liberar vía aérea.

Todo paciente con TCE grave debe de intubarse para asegurara vía aérea


SUBLUXACION MANDIBULAR PARA LIBERAR VIA AEREA


Estado cardiovascular

Proceder a revisar frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco en el monitor

Checar presión arterial al menos dos veces con el brazalete adecuado

Medir el llenado capilar Toma gasometría para evaluar el estado ácido base, lactato y un

conteo rápido de hematocrito y electrolitos. Canalice al menos dos vías, después le pondrá catéter venoso

central y línea arterial Coloque sonda urinaria* y cuantifique uresis horaria.

* No coloque sonda urinaria cuando haya sospecha de lesión de pelvis puede haber lesión de uretra y hacer falsas vías


Estado cardiovascular Inicie reanimación con soluciones cristaloides ante la

presencia de hipotensión arterial o datos de choque. Puede usar:

Solución Hartman También se le conoce como Ringer Lactato Es una solución hipotónica e hiposmótica dará mas cantidad

de agua libre, la ventaja es de que el lactato que contiene lleva a cabo función de buffer.


Estado cardiovascular El envase con 1 000 ml contiene: Sodio 130 mEq Potasio 4 mEq Calcio 2.72 mEq Cloruro 109 mEq Lactato 28 mEq

Se puede usar a 20mL por kg en carga rápida < 10 minutos


Estado cardiovascular Solución salina 0.9% Es una solución isotónica e isosmótica. Esta compuesta por 154 mEq de sodio y la misma cantidad

de potasio por litro de solución. Cuidado con el abuso en su uso puede condicionar acidosis

metabólica hiperclorémica. Las cargas son a 20 mL por kg en menos de 10 minutos.


Estado cardiovascular Solución salina al 3%

Es hipertónica Contiene 0.5 mEq por cada mL Se reconstituye con solución salina al 17.7% 1/6 y 5/6 de

agua inyectable. Se administra a dosis de 5 – m10 mL kg Es inocua Tiene efectos inmediatos terapéuticos sobre la hipertensión

intracraneal.


Estado cardiovascular Calibres de punzocat y velocidad máxima de infusión

Color Calibre Velocidad máxima de infusión

24 G 22mL minuto

22 G 35mL minuto

20 G 60mL minuto

18 G 105 mL minuto


Estado cardiovascular ¿Qué hago si no lo puedo canalizar?

Lo ha intentado por un espacio de dos minutos y tres intentos de venopunción sin éxito

Coloco osteoclisis Este procedimiento es rápido, seguro y con pocas

complicaciones.


Acceso intraóseo

Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En Zimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp 139 - 142

Estado cardiovascular - Osteoclisis


Indicaciones

Evento grave en paciente pediátrico en el que no se puede obtener acceso rápidamente.

El PALS refiere que se debe intentar el acceso intraóseo si en 90 segundos no se ha accedido a una vía endovenosa.



Indicaciones Se puede administrar medicamentos de RCP, sedantes,

relajantes por esta vía.

Además se pueden solicitar estudios como gasometrías, electrolitos, hematocrito o bioquímica sanguínea.



Contraindicaciones

Hueso previamente puncionado Hueso fracturado Proceso infeccioso activo Niño con osteogénesis imperfecta



Equipo


Material

Dispositivos especiales: Bone Injection, EZ-IO Agujas 15 – 18G Material de asepsia y antisepsia Bolsa de presión Jeringas Solución a infundir Medicamentos.


Procedimiento

Asepsia y antisepsia Verificar sitio de punción en tibia Colocar botón de lidocaína 0.3 mL kg Puncionar Aspirar medula ósea * Fijar Administrar líquidos* Verificar que no exista edema*y que quede fija la aguja* Administrar medicamentos requeridos

*Signos que se requieren para asegurar que la osteoclisis quedo bien instalada.


¿El paciente sigue hipotenso a pesar de las cargas de líquido?

Considerar estado de choque hemorrágico: presión de pulso amplia, pálido, realizar FAST.

Considerar estado de choque medular: si hay mecanismo axial, flexión o extensión de columna cervical durante el trauma o se desconoce el mecanismo y en ausencia de FAST normal y Hto normal.


Manejo del estado de choque hemorrágico Determine sitios de sangrado con FAST o TAC tórax -

abdomen. Inicie hemotrasfusión, si se requiere incluso trasfunda por

Grupo sanguíneo, requiere consentimiento informado siempre.

Plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas en la medida de que lo requiera a 10 mL kg por trasfusión.

Use factor VII a recombinante en caso de persistir sitios de hemorragia.


Manejo del estado de choque hemorrágico

Factor VIIra dosis 80-100 g/kg cada 2 horas hasta que ceda la hemorrágia.


Manejo del estado de choque medular El paciente muestra hipotensión persistente posterior al

trauma A pesar de reanimación agresiva con líquidos y uso de

vasopresores Debemos considerar choque medular siempre que el FAST

sea normal y persista la hipotensión arterial en un paciente que presenta TCE grave.


Manejo del estado de choque medular

Iniciar metilprednisolona 30 mg kg en 1 hora y continuar con metilprednisolona 5.4 mg kg hora por 11 horas.

Tomar TAC o RM de neuroeje en búsqueda de lesiones graves de médula espinal.

Centre su objetivo en vértebras cervicales y dorsales altas. Aporte norepinefrina a dosis de 0.1 a 1 microgramo por kg minuto

hasta obtener una TAM en percentil normal para su edad, hay que diluirla en SG5% o ABD, el NaCl puede oxidar la norepinefrina

El tratamiento pierde su eficacia después de 6 horas del trauma.

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Secuencia de intubación rápida


Antes de iniciar secuencia rápida de

intubación

Paciente con hipertensión arterial

Considerar hipertensión

intracraneal, estrés, etc

Descarta hipertensión arterial

Paciente Normotenso

Paciente hipotenso

Sedación con Tiopental

Considerar estado de choque

Continuar atención

Iniciar reanimación hídrica

Sedación con midazolam etomidato

Cristaloides a 20 mL kg en carga hasta TA

normal


Paso 1 - Preoxigenación

Procede a preoxigenar el paciente para poder contar con el tiempo necesario para intubarle.

Habrá que administrar oxígeno por al menos 3 – 5 minutos de forma continua

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. SI RESPIRA

Dale oxigeno con mascarilla con válvula de no reinhalaciónFlujo 10 – 15 L minuto

NO RESPIRA

Dale oxigeno con bolsa y mascarilla.Recuerda el fluxómetro a 10 – 15 L minutoPuede haber regurgitación – Aplica Maniobra de Selik


Paso 2 - Prepare equipo

Cánulas endotraquealesMedicamentos

Mango de laringoscopio

Hojas de laringoscopio

Estetoscopio

Cánulas endotraqueales

Medios de fijación


Paso 3 - Premedicación Todos los niños menores de 10 kg premedicar don dosis

estándar de 100 microgramos de atropina IV dosis única. Los niños mayores de 10 Kg premedicar a 10 mcg kg en

dosis única antes de intubar. Dosis menores de las recomendadas puede inducir

“bradicardia paradójica”, por estimulación de los núcleos vagales medulares.


Paso 4 - Analgesia Toda intubación desencadena dolor por lo que es necesario

adecuar la analgesia, podemos usar:

Buprenorfina 2 – 6 mcg kg dosis Fentanil a 2 – 4 mcg kg dosis Nalbufina 0.1 mg kg dosis


Paso 5 - Sedación

Si esta hipotenso es recomendable la sedación con midazolam de 300 a 500 mcg kg dosis.

Si esta hipertenso a pesar del manejo del dolor entonces considerar hipertensión intracraneal y se considera mejor opción el Tiopental a dosis de 3 mcg kg en bolo, seguido de infusión continua desde 3 a 5 mcg kg dosis


Paso 6 – Relajación neuromuscular

Administrar vecuronio a 0.1 mg kg dosis esperar 1 – 3 minutos antes de intubar para que el relajante lleve acabo su efecto.

Otra opción es el rocuronio ya que su inicio de acción es mas corto, la dosis 0.4 mg kg dosis.


Paso 7 - Intubación

Se procede a intubar al paciente sin hiperextender el cuello con la finalidad de evitar las lesiones potenciales de la columna cervical.

Un médico sujeta la cabeza con ambas manos mientras que el otro intenta la intubación.

Con el tiempo de preoxigenación ofrecido se pueden realizar hasta tres intentos de preferencia dos por el primer médico y en los siguientes intentos uno mas por otro pediatra y si no es accesible


Maniobra de Selik


Maniobra de Sellik

Compresión suave sobre el cartílago cricoides para evitar que el contenido alimentario del estomago sea regurgitado durante la sedación.


Paso 8 - Verificar intubación

Verificamos la adecuada intubación.

A través de la visión directa de la cánula por las cuerdas vocales

CO2 exhalado Expansión del tórax Auscultación del tórax y del abdomen Radiografía de tórax Condensación del vapor de agua en la cánula


Estado neurológico

En el entendido que se trata de un paciente pediátrico con TCE grave intubado, sedado, relajado con adecuada reanimación hídrica.

Procedemos a valorarlo neurológicamente.

1. Revisamos pupilas: tamaño, simetría y reflejo fotomotor.

2. Todo paciente con TCE grave requiere proyecciones de columna anterior, lateral y de sospechar choque medular requiera también de Resonancia magnética de columna.

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Clasificación de las lesiones por

TCE en TAC - Marshall

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Cambios pupilares

ALERTA: Los cambios pupilares son TARDIOS a la presencia de

hipertensión intracraneal por lo que no deben de esperarse para ofrecer manejo. Todo paciente con TCE grave y que no cuente con sensor de presión intracraneal será preferible intubarle, iniciar todo el manejo neurointensivo y posteriormente determinar la necesidad de días de ventilación y medidas terapéuticas.

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Deterioro rostrocaudal

Nos ayuda a conocer el nivel de lesión neurológica.


Cuidados Intensivos del TCE grave en niños


Protocolo de manejo del paciente con TCE grave que ingresa a UTIP

En el entendido que:

La atención en urgencias incluyo aseguramiento de la vía aérea y el resto del protocolo ABCDE.

Ya se ha llevado acabo la resolución de lesiones intracraneales que requirieron cirugía

En caso de que haya presentado choque medular este ya haya sido tratado.


Collarín Es necesario que todo niño con TCE grave se le coloque

collarín.

En niños con TCE grave es posible que no existan evidencias en las radiografías convencionales de lesión cervical, pero esto no significa que no exista lesión medular.

Este síndrome se conoce como SCIWORA


Lesión cervical Las lesiones mas frecuentes en mecanismos axiales de

trauma (salida por el parabrisas) son a nivel de C1 – C3 por lo que los estudios de tomografía deberán al menos cubrir estas tres vértebras.

En lactantes es normal que no exista la lordosis de la columna cervical. Por lo que la columna en Rx lateral se ve rectificada siempre.


Protocolo desde la llegada a UTIP

VIA AEREA PERMEABLE

Colocar oxímetro de pulso

Auscultar el tórax y verificar expansión

Colocar el ventilador ajustado de acuerdo a las

necesidades

pH, pCO2 y pO2 en límites normales

Explora las pupilas y sus refeljos.


Parámetros iniciales probables

Ventilación controlada por presión (menores de 10 años)

Presión positiva: lo suficiente para mover el tórax adecuadamente (subjetivo), usualmente: 15 – 20 cmH2O.

PEEP: 3 – 5 cmH2O son suficientes de forma inicial, si coexiste patología pulmonar que requiera un PEEP mayor de 8 cmH2O requerirá de monitorización de la PIC.

FiO2: lo suficiente para pO2 de entre 70 – 90 mmHg y/o SaO2 de al menos 95%


Continuamos ajustando el ventilador…

Frecuencia respiratoria similar a la de su edad.

Relación inspiración . Espiración 1: 2

La sensibilidad no es necesaria ajustarla ya que se utilizara ventilación controlada.


Estado cardiovascular

Tomar inmediatamente la presión arterial, si es posible colocar línea arterial.

Medir PVC, si es posible continuamente, mantener en limites normales para edad.

Calcular líquidos isotónicos, usualmente cloruro de sodio al 0.9% 1500 ml m2sc para 24 horas, o en menores de 30 Kg por Holliday Segar; solo NaCl 0.9% ya que podría existir hiperglicemia postraumática.

Cuantificar uresis horaria, llenado capilar, estado acido base con gasometría, lactato.


Estado neurológico

Verificar tamaño pupilar, la anisocoria en presencia de bradicardia es signo inequívoco de herniación cerebral.

Verificar reflejo pupilar. La ausencia unilateral del reflejo pupilar podría ser un signo temprano hipertensión intracraneal.

Verificar retiro al dolor antes de relejarlo. La respuesta de extensión o flexión anormal son signos de descerebración y decorticación respectivamente.


Metabólico

Mantener glucosa en limites normales

Solución salina al 0.9% por al menos 24 horas y agregar potasio de acuerdo a necesidades.

Podría requerir magnesio y calcio si la uresis es elevada.


Hematológico.

El TCE grave promueve la coagulopatía de consumo por lo que es necesario mantener vigilancia con perfil de coagulación al menos una vez al día y ante datos de sangrado activo por heridas iniciar rápidamente su manejo.

En caso necesario usar plasma 10 mL kg cada 12 h, concentrados plaquetarios 1 unidad por cada 10 kg de peso, o crioprecipitados según sea el caso.

La vasopresina y el factor VIII activado se reserva para los pacientes con CID refractaria al manejo convencional.


Nutrición Iniciar nutrición enteral en cuanto sea posible.

Se puede iniciar nutrición enteral si el tubo digestivo no esta afectado a requerimientos calóricos que cubran al menos Tasa Metabólica Basal.

Si persiste mas de 5 días en ayuno, iniciar NPT


Infeccioso Realmente solo estaría justificados los antibióticos en caso

de TCE grave abierto.

No se recomienda para realizar profilaxis de ningún tipo.

Posterior al drenaje de hematomas o cualquier procedimiento quirúrgico los neurocirujanos suelen dejar profilaxis antimicrobiana la cual no debería de extenderse por varios días.


PROTOCOLO DE HIPERTENSION INTRACRANEAL


MEDIDAS INICIALES

Ingresa a UTIP con TCE grave

Analgesia adecuadaFentanyl 2 – 4 µg kg minuto

Elevación de la cabecera 30º

Posición neutra de la cabecera


Otras opciones al fentanyl

Buprenorfina infusión continua 6 a 12 µg kg hora

Nalbufina 100 mcg kg cada 8 horas

Los AINES son malos analgésicos para este grado de dolor.

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Antes de cada procedimiento evitar el dolor y

estrés y así evitar los picos de Hipertensión Intracraneal

Buprenorfina 4 µg kg ó Fentanyl 4 µg kg

Lidocaína 1 mg kg

Midazolam 0.1 mg kg

ESPERAR AL MENOS 3 A 5 MINUTOS ANTES DE REALIZAR

EL PROCEDIMIENTO


¿Hay evidencia de hipertensión intracraneal? Esto solo se logra con un catéter de medición de la presión

intracraneal.

Existe mala relación entre la Hipertensión Intracraneal y los datos clínicos los cuales aparecen de forma mas tardía a la elevación de la PIC

Al igual que los datos clínicos la existencia de edema cerebral en la TAC no precisamente se acompañe de HIC y viceversa.


¿Cuántos días debo de mantener en sedación un paciente con TCE grave sino cuento con catéter de PIC?

En este caso lo mejor es asociar los datos: si la TAC muestra Edema cerebral, existen cambios neurológicos de cualquier tipo y el mecanismo de TCE es de alto impacto entonces lo mejor será mantener la sedación hasta que la TAC y los datos clínicos muestren mejoría sostenida.


¿Con que debo sedar a mi paciente?

Usualmente iniciaremos con Midazolam a dosis que mantenga al paciente en un Ramsay de 5, sería óptimo contar con monitor de BIS sin embargo esto en la mayoría de los centros no es posible.

La dosis es de 10 a 30 µg kg minuto.


¿ Qué otra opción tengo para sedar al paciente? Tiopental a dosis de 3 a 5 mg kg hora con inducción previa de

1 a 3 mg kg dosis.

Produce graves efectos adversos, por ejemplo hipotensión arterial sostenida.

Requiere de vigilancia estricta en la UTIP mediante línea arterial y electroencefalograma una vez iniciada la infusión.

Se inicia su administración ante HIC sostenida refractaría al resto del manejo


¿Cuándo administrar relajante muscular? Cuando la HIC sea sostenida (si se cuenta con catéter de

PIC), o existan datos de deterioro neurológico mas edema cerebral asociado a mecanismos de trauma de alta energía.

La dosis en infusión es de 0.1 mg kg hora

Produce daño en la placa neuromuscular cuando se usa infusión por varios días, aumentando los días de ventilación mecánica, favorece la producción de atelectasias, neumonía nosocomial, etc.


Persiste con HIC

Terapia hiperosmolar

Sedación continua

Relajación neuromuscular

Persiste con HIC


¿Cuándo debo iniciar terapia hiperosmolar?

Administrar terapia hiperosmolar si después de administrar analgésico. sedarlo, relajarlo y continúe con HIC.

En caso de que no tenga catéter de PIC pero haya datos de alteración neurológica y edema cerebral tendremos que iniciar terapia hipersomolar


¿Existe evidencia de hematoma intracraneal?

Si este ya ha sido drenado se puede utilizar cualquier medicamento, ya sea hipertón o manitol.

Si aun persiste algún hematoma se debe tener precaución con el manitol ya que este por su gran actividad osmótica reduce el tamaño cerebral rápidamente permitiendo que el hematoma pueda expenderse.


Manitol Uso en crisis de HIC

Dosis de 0.5 a 1 g Kg en bolo

Efecto adverso mas importante depleción de volumen.

No usar con osmolaridad mayor de 320 ya que puede ocasionar insuficiencia renal aguda.


Solución salina al 3% Siempre que haya datos de HIC podemos usar solución

salina hipertónica al 3%.

Se puede iniciar con un bolo de 5 – 10 mL kg a pasar en 30 minutos o más rápido si hay evidencia de HIC (PIC > 20).

Y se continua con infusión continua desde 0.1 mL kg h y aumentarlo hasta 1 mL kg h.


Preparación No existe en México una preparación a esta concentración.

Se reconstituye a partir de solución salina al 17.7%.

El volumen calculado se divide entre 6, 1/6 de la solución será de SS17% y 5/6 de agua inyectable.

La velocidad de infusión dependerá si lo que se calculo fue bolo o fue infusión de 24 horas.


Contraindicaciones

Insuficiencia renal aguda Hipernatremia Osmolaridad mayor de 360 mOsmL


Precauciones El sodio sérico no siempre se elevará ya que la función de la

SS3% es aumentar transitoriamente la osmolaridad provocando natriuresis y con esto movilización del Liquido intracelular e intersticial el intravascular.

No se debe subir el sodio sérico a mas de 160 mOsm por el riesgo de IRA.


Precauciones Los incrementos deben de ser progresivos y nunca mas de

0.5 mEq/L por hora.

Los descensos deben de tener la misma velocidad.


TAC

PCO2 : 30- 35 mmHg

Persistencia de la HIC

No hay criterio Quirúrgico

Hiperventilación moderada


Consecuencia de la Hiperventilación sostenida Se activa la glucólisis por activación de la glucosa

fosfoquinasa, incrementa la actividad de la 2,3 difosfo - glicerato.

En casos de hiperventilación severa la albúmina pierde iones Hidrogenión y es capaz de ligar calcio iónico produciendo hipocalcemia sintomática.


Consecuencias de la Hiperventilación La alcalosis desvía la curva de disociación de hemoglobina a

la izquierda lo que se traduce como una mayor afinidad de este compuesto al oxígeno y por lo tanto una menor entrega a los tejidos.


Consecuencias de la Hiperventilación

La hipocapnia y la alcalosis altera el metabolismo de muchos fármacos.

La excreción de algunos fármacos también cambia ante los cambios de pH del organismo.



La hipocapnia disminuye la perfusión de la mayoría de los órganos incluyendo a las arterias coronarias y puede incrementar el riesgo de isquemia miocárdica.



En el pulmón la hiperventilación ocasiona una disminución de la PCO2 esta a su vez ocasionará vasodilatación y bronconstricción y como consecuencia una alteración y pérdida de la relación normal ventilación/perfusión.


Tiopental

Si aun así persiste la hipertensión intracraneal entonces deberemos de proceder a sedación profunda con Tiopental siempre y cuando exista actividad eléctrica en el EEG previo.


Tiopental

Iniciar con un bolo de 1 – 3 mg kg en 15 minutos.

Proseguir con infusión continua de 3 – 5 mg kg.

Mantener la actividad eléctrica en brote supresión, NUNCA en coma barbitúrico lo cual es una medida obsoleta y peligrosa con un límite muy cercano a la muerte cerebral.


Craniectomía descompresiva

Si el paciente tiene evidencia de Swelling uni o bilateral y persiste la HIC se deberá de realizar craniectomía descompresiva uni o bilateral según el caso.


Hiperventilación severa

Se debe de evitar esta medida terapéutica en la medida de lo posible ya que puede condicionar isquemia cerebral e infartos.

Una PCO2 por debajo de 25 condiciona una disminución del Flujo Sanguíneo Cerebral hasta de un 40% lo que ocasionaría que la Zona de penumbra se convierta en zona de lesión.


Drenaje de LCR por punción lumbar Se puede drenar LCR por punción lumbar siempre y cuando

haya espacio en las cisternas de la base y no haya hidrocefalia obstructiva.

Se han comentado alícuotas de entre 15 a 30 mL.


Hipotermia

Actualmente solo se recomienda la hipotermia moderada 33 – 35 C en aquellos paciente con evidencia de HIC y cuyas otras medidas terapéuticas hayan fallado.

Manejo del TCE en niños y adolescentes. BTF 2012. Bibliografía seleccioonada

Guías de BTF con relación al TCE en niños y adolescentes versiones 2003 y actualización 2011

Mazzola C, Adelson D. Critical care management of head trauma in children. Crit Care Med 2002;30:315-22.

Uclès P, Aracocha J, Casalduero J. Monitorización del daño cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Rev Neurol 2001;32:545-8.

Marshall LF, Marshall SB. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 1994;75:14-20.

Chi SE, Go J. CT of head trauma. Neuroimaging Clin North Am 1998; 8: 525-39.

Comentarios o sugerencias [email protected]

mailto:[email protected]

Traumatismo craneoencefálico grave en pediatria

Health & Medicine

Transcript of Traumatismo craneoencefálico grave en pediatria