Traumatismo Craneoencefálico en el paciente pediátrico

PreHospitalSetting.comT.U.M.-II Antonio Sánchez

González

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Trauma pediátrico

• Las fuerzas se aplican en una superficie más pequeña y la energía causa mayor daño sistémico que localizado.

• Aún con aparente trauma mínimo puede causar imposibilidad prolongada ya sea cerebral, psicológica y orgánica.


• Las fx´s compuestas, deprimidas o las lesiones penetrantes generalmente implican lesión al tejido cerebral y son consideradas de gravedad.

• Las fx´s lineales pueden o no relacionarse con lesión cerebral.

TCE Pd


Signos de Fractura de base de cráneo:

Equimosis periorbital (ojos de mapache)

Equimosis retroauricular (signo de batalla)

Hemotímpano Drenaje de líquido

cefaloraquideo


TCE Pd

• Laceración:Laceración:Implica pérdida de la continuidad Implica pérdida de la continuidad de la sustancia cerebral, la de la sustancia cerebral, la morbilidad dependerá de la morbilidad dependerá de la extensión de la herida y de las extensión de la herida y de las complicaciones vasculares complicaciones vasculares secundarias.secundarias.


TCE PdHemorragia Epidural• Entre el cráneo y la duramadre• Rápido desarrollo de una lesión de

la arteria meningea• Asociada con Fx lineales, depresión

de cráneo, o fx de temporal


TCE Pd• Hemorragia de la fosa craneal

posterior:

Presenta rigidez de nuca, vómito, pérdida progresiva de la consciencia


TCE Pd

• Hemorragia subdural:Ataca a más lactantes que a otras edades pediátricas, es de origen venoso.Su sintomatología es lenta el hematoma subdural crónico es provocado frecuentemente por sacudidas bruscas, pueden presentarse convulsiones focales o generalizadas.


TCE Pd• Las funciones del cerebro y los reflejos

están presentes, pero las funciones corticales, como la memoria y la coordinación motora fina no se han desarrollado por completo y no pueden evaluarse.

• La lesión cortical puede no detectarse hasta los 6 meses de edad o más.


• El cerebro del infante tiene alto contenido de agua y no está completamente mielinizado, por tanto es más susceptible a una lesión difusa.

• Los signos más frecuentes son perdida inicial de la conciencia y la midriasis fija.

TCE Pd


TCE Pd• El aumento de PIC por edema

cerebral, se debe evaluar en estadíos muy tempranos:– Niños con ECG 5 o motora 2– Politrauma– Hipovolemia– Evaluación y estabilización

prolongada


Aumento de Presión Intracraneal

• Sintomatología primaria.– Cefalea, nausea, vómito y estado de

consciencia alterado

• Sintomatología Tardía– Incremento en la presión sistólica– Cambio en el patrón respiratorio– Decremento del pulso


Aumento de Presión Intracraneal

• Sintomatología muy tardia– respiracion ataxica– pupilas midriaticas y arreflexicas– arritmia cardiaca


Daño a nervios craneales

• Par craneal I:– Disminución del olfato o del gusto

• Par craneal II:– Ceguera o defectos visuales

• Par craneal III:– Pupila(s) dilatada(s) arrefléxica(s)

• Par craneal VII:– Parálisis facial inmediata o posterior

• Par craneal VIII:– Sordera


Trauma espinal Pd

• Los ligamentos interespinosos y las cápsulas articulares son más flexibles

• El niño tiene una cabeza grande y el cuello puede ser más angulado con movimientos de flexión o extensión

• Los niños menores a 7 años, presentan Los niños menores a 7 años, presentan

desplazamiento anterior de C2 y C3desplazamiento anterior de C2 y C3


Trauma espinal Pd

• En algunos lactantes se observa una

distancia aumentada entre el odontoides y

el arco anterior de C1

• Los centros de crecimiento óseo, semejan

fracturas

• La lesión de médula puede presentarse sin

anormalidad radiológica


El cuidado inadecuado o El cuidado inadecuado o inapropiado en el inmediato inapropiado en el inmediato

periodo postraumático puede periodo postraumático puede afectar a la sobrevida del niño afectar a la sobrevida del niño y a su calidad de vida en los y a su calidad de vida en los

años subsecuentes.años subsecuentes.

Trauma pediátrico


EvaluaciónA. Vía aérea

– Obstrucción de cualquier tipo: secreciones, objetos extraños, sangrado,edema o hematoma.

– Control cervical durante el cualquier maniobra de la via aerea e inmovilización del niño.


Evaluación• Automatismo respiratorio y

ventilación– Apnea o Bradipnea– Disminución o ausencia de

murmullo respiratorio– en caso de neumotorax

asociado puede no percibirse la ausencia de ventilacion.


Evaluación• Circulación

– Ruidos cardiacos débiles– Llenado capilar disminuido– Taquicardia, hipotensión, bradicardia– Hemorragia– discrepancia entre pulsos centrales y

distales– Distención yugular


Respuesta sistémica a pérdidas sanguíneas

Órgano Temprana< 25%

Prehipotensiva25%

Hipotensiva40%

Respuesta Cardiaca

Pulso débil y filiforme, taquicardia

Taquicardia Hipotensión franca taqui o bradicardia

SNC Letárgico, irritable, confuso, combativo

Cambios en el nivel, respuesta lenta al dolor

Comatoso

Piel Fría, húmeda Cianótica, fria, llenado capilar lento.

Pálida y fría

Riñón Oliguria Aumento de nitrógeno ureíco

Anuria


Alteraciones del SNCAlteraciones del SNCArea

anátomicaPar craneal Postura Patrón

respiratorio

Corteza cerebral

I. OlfatorioII. Optico

Decorticacion

Cheyne-Stokes

Estructuras subcorticales

III. Oculomotor IV. Abducente

Decerebración

Hiperventilación

Puente V. TrigéminoVI. OM ExternoVII. FacialVIII.Vestibular

+/- Flacido Apneusis

Bulbo raquídeo

IX.GlosofaríngeoX. VagoXI. EspinalXII.Hipogloso

Flácido Atáxica, Apnea


TratamientoA.Vía aérea

– Levantamiento mandibular, elevación del mentón,

– Cánula orofaríngea, IET, VTP– CONTROL DE LA COLUMNA

CERVICAL


Tratamiento• CONTROL DE LA COLUMNA

CERVICAL


R S I• Los pacientes con trauma de

cráneo pueden tener aumento de la PIC y se encuentran a veces con significante dolor.

• La intubación de secuencia rápida puede decrementar el aumento de la T/A y la PIC especialmente con el uso de tiopental y lidocaina.


Fármacos • El manitol y la furosemida pueden

disminuir el aumento de presión intracraneal, sin embargo su uso debe ser restringido al hospital

• Las mejores acciones en el área Prehospitalaria son el mantener una buena perfusión y oxigenación.


Tratamiento• Automatismo respiratorio

y ventilación– Oxígeno al 100%– Tratar apnea– Ventilación a presión positiva– Aspiración de neumotórax– volumen tidal calculado a (10 -

15 cc)(kg)


Tratamiento• Circulación

– Dos catéteres periféricos gruesos– Cristaloide 20 ml/kg– en sangrados masivos puede

requerirse liquidos 3:1– Prevenir hemorragias y caida de la

presion arterial– no muestran descompensacion

temprana


Pediátricos• Peso

Peso (kg) = 8 + ( 2 x Edad en años )

• Tensión arterial sistólica

TAS (mm Hg) = 80 + ( 2 x Edad en años )

• Tensión arterial diastólicaTAD = 2/3 TAS

• Volumen de sanguíneo totalVolumen (cc) = 80 cc x peso en kg


Tratamiento• Deterioro neurologico

– ESCALA DE AVDI – ESCALA DE COMA DE GLASGOW– TRAUMA SCORE PEDIATRICO

(puntaje < 8 trasladar a centro de trauma)

– PUPILAS


Tratamiento• ESCALA DE AVDI

A A: Alerta. El niño se encuentra alerta a todos losestímulos externos.

V V: Vos. El niño responde únicamente al dirigírseleel estimulo verbal o al hablarle fuerte.

D D: Dolor. El niño únicamente responde alaplicársele estímulos dolorosos leves y generalmente sevuelve a deprimir después del estímulo. En ocasiones elpaciente solo referirá dolor pero no será capaz de interactuarapropiadamente.

I I: Inconsciencia. El niño no responderá a ningún estimuloexterno y es innecesario aplicar continuamente estímulos

dolorosos en caso de ausencia de respuesta al primero.


ESCALA PEDIÁTRICA DE GLASGOW

RESPUESTA VERBALRESPUESTA VERBAL5 Sonríe, se arrulla de 5 Sonríe, se arrulla de

maneramaneraapropiadaapropiada

4 Llora, consolable4 Llora, consolable3 Llanto o gritos 3 Llanto o gritos

persistentes de persistentes de modo inadecuadomodo inadecuado

2 Agitación/relajación2 Agitación/relajación1 No responde1 No responde

RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORA6 Espontáneo6 Espontáneo55 Localiza dolorLocaliza dolor44 Retira al dolorRetira al dolor33 Flexión anormalFlexión anormal

(rigidez de (rigidez de decorticación)decorticación)

22 ExtensiónExtensión(rigidez de (rigidez de decerebración)decerebración)

11 No respondeNo responde

APERTURA OCULARAPERTURA OCULAR4 Espontánea4 Espontánea3 Al estimulo verbal3 Al estimulo verbal2 Al dolor2 Al dolor1 No responde1 No responde


Trauma Score Pediátrico+2 +1 -1

EdadEscolar Niño/adolescente >20 Kg

Preescolar 11 – 20 Kg Lactante < 10 Kg

Vía aérea NormalAsistida, necesidad de cánulaoro o nasofaríngea

Controlada por tuboendotraqueal, mascarillalaringea,cricotiroidotomía

Estado deconsciencia

AlertaConfundidoPérdida de la consciencia

ComaInconsciente

Tensión arterialsistólica

>90 mm HgPULSO PRESENTE ENLA MUÑECA

51-90 mm HgPULSOCAROTIDEO/FEMORALPALPABLE

<50 mm HgSIN PULSOPERCEPTIBLE

FracturasNo aparentes y sinsospechas de ellas

Fractura cerrada en cualquierparte

Fractura abierta omúltiples fracturas

CutáneosSin lesionesVisibles

Contusión, abrasión, laceración< 7cm sin afectar la fascia

Pérdida de tejidoherida con arma de fuegoo arma blanca


Tratamiento• Exposición

– Retirar la ropa para evaluar lesiones y sangrados

– prevenir hipotermia


Sx del niño maltratado

• Es el daño ocasionado por prácticas Es el daño ocasionado por prácticas inapropiadas o anormales durante el inapropiadas o anormales durante el cuidado, incluye abuso físico, sexual, cuidado, incluye abuso físico, sexual, emocional, negligencia, lesiones emocional, negligencia, lesiones accidentales inapropiadas y abandono.accidentales inapropiadas y abandono.

• Es importante para tratar el trauma y Es importante para tratar el trauma y para evitar lesiones futuras o la muertepara evitar lesiones futuras o la muerte


Sx del niño maltratado

• Los niños menores de 6 años raramente

se lesionan por sí mismos

• El 90% presentan heridas superficiales y

otros las tienen en diversos grados de

recuperación.

• Evaluar las conductas del cuidador y el

niño y la historia de las lesiones


Guía rápida TCE pediátrico

Cinemática Alteración del estado mentalSospechas o evidencias de Fracturas o lesiones penetrantes en cabeza.

Convulsiones continuas


Guía rápida TCE pediátrico

Signos de incremento en la presión intracraneal

Vómito Persistente Amnesia Examen Neurológico anormal

(AVDI o Glasgow)


ES IMPRESCINDIBLE QUE EL NIÑO TRAUMATIZADO SEA

MANEJADO POR MANOS EXPERTAS EN LA ESCENA DEL

ACCIDENTE, DURANTE EL TRANSPORTE Y EN EL

HOSPITAL.

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