Catalina María Álvarez RuizCatalina María Álvarez RuizAnestesiología Anestesiología y Reanimación y Reanimación

U i id d d U i id d d A ti iA ti iUniversidad de Universidad de AntioquiaAntioquiaMedellín Medellín –– ColombiaColombia

anestesiaudea.googlepages.comanestesiaudea.googlepages.comg g p gg g p g

CONTENIDOSCONTENIDOSCONTENIDOSCONTENIDOS

EpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiología

FisiologíaFisiología

Evaluación y manejoEvaluación y manejo

Lesiones específicasLesiones específicasLesiones específicasLesiones específicas

Caso clínico Caso clínico

Áreas de incertidumbreÁreas de incertidumbre

ConclusionesConclusiones

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

TRAUMATRAUMA i i l i i l TRAUMATRAUMA principal causa principal causa de muerte no obstétricade muerte no obstétrica

Mujeres menores de 35 Mujeres menores de 35 años años

Incidencia del 5Incidencia del 5--10%10%

1 t i t 101 t i t 10 15%15%1er trimestre 101er trimestre 10--15%15%

2do trimestre 322do trimestre 32--40%40%

3er trimestre 50 3er trimestre 50 --54%54%3er trimestre 50 3er trimestre 50 54%54%

MuenchMuench MV, MV, CanterinoCanterino JC. Trauma in JC. Trauma in pregnancypregnancy. . ObstetObstet GynecolGynecol ClinClin N N Am.Am. 34 (2007) 55534 (2007) 555--583583

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Países desarrolladosPaíses desarrollados

AccAcc. de tránsito 55 . de tránsito 55 –– 70%70%

Caídas 10Caídas 10--22%22%

Otras 1,3%Otras 1,3%

Violencia domiciliariaViolencia domiciliaria15 15 30%30%15 15 --30%30%

MattoxMattox KL, KL, GoetzlGoetzl L. Trauma in L. Trauma in pregnancypregnancy..CritCrit CareCare MedMed 2005 Vol. 33, No 10 (2005 Vol. 33, No 10 (SupplSuppl.).)

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAColombia Colombia Medellín HUSVPMedellín HUSVPColombia Colombia -- Medellín HUSVPMedellín HUSVP

Estudio retrospectivo Estudio retrospectivo -- 14 años14 años

Violencia 61%Violencia 61%

Estudio retrospectivo Estudio retrospectivo 14 años14 añosPoblación 41 pacientesPoblación 41 pacientes

Violencia 61%Violencia 61%-- HACP 56% (10)HACP 56% (10)

-- HAF 36%HAF 36% (9)(9)HAF 36%HAF 36% (9)(9)

-- Violencia doméstica 4% (1)Violencia doméstica 4% (1)

Accidentes de tránsito 27%Accidentes de tránsito 27%

Intoxicaciones 4,9%Intoxicaciones 4,9%

Ot 7 3%Ot 7 3%Otros 7,3%Otros 7,3%Restrepo CE,Giraldo OL Trauma en el embarazo.

Las características locales hacen la diferenciaOAA, ANNUAL MEETING, EDINBURGH 2001

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEstudio retrospectivoEstudio retrospectivo-- 14 años14 añosPoblación 41 pacientesPoblación 41 pacientes

Mortalidad materna 2,4%Mortalidad materna 2,4%Mortalidad Mat : fetal 1:9Mortalidad Mat : fetal 1:9

Cirugía 65,85%Cirugía 65,85%Cesárea 12,19% ( 5 )Cesárea 12,19% ( 5 ), ( ), ( )Anestesia general 23Anestesia general 23

Complicaciones obstétricasComplicaciones obstétricasAPP 21, 73 % (10) APP 21, 73 % (10) Muerte fetal 19,56% (9)Muerte fetal 19,56% (9)Muerte fetal 19,56% (9)Muerte fetal 19,56% (9)

Restrepo CE,Giraldo OL Trauma en el embarazo. Las características locales hacen la diferencia

OAA, ANNUAL MEETING, EDINBURGH 2001

CAMBIOS FISIOLÓGICOSCAMBIOS FISIOLÓGICOS

CAMBIOS FISIOLÓGICOSCAMBIOS FISIOLÓGICOS

CAMBIOS FISIOLÓGICOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS

FLUJO SANGUÍNEO UTERINOFLUJO SANGUÍNEO UTERINOFLUJO SANGUÍNEO UTERINOFLUJO SANGUÍNEO UTERINO

Falta de autorregulaciónFalta de autorregulaciónFalta de autorregulaciónFalta de autorregulación

Hipovolemia maternaHipovolemia maternaHipovolemia maternaHipovolemia materna

Hipoxia/hiperoxia maternaHipoxia/hiperoxia materna

Hipocapnia/hipercapnia Hipocapnia/hipercapnia

Contracciones uterinasContracciones uterinas

MuenchMuench MV, MV, CanterinoCanterino JC. Trauma in JC. Trauma in pregnancypregnancy. . ObstetObstet GynecolGynecol ClinClin N N Am.Am. 34 (2007) 55534 (2007) 555--583583

ANESTESIOLOGÍAANESTESIOLOGÍAEN EMERGENCIAS

CENTRO TRAUMACENTRO TRAUMA

ABCDEABCDECC

ANESTESIÓLOGOANESTESIÓLOGOANESTESIÓLOGOANESTESIÓLOGO

CIRUJANOCIRUJANO OBSTETRAOBSTETRAQUIRÓFANOSQUIRÓFANOS

PEDIATRA PEDIATRA Banco sangreBanco sangre UCI’sUCI’s

Imágenes diagnósticasImágenes diagnósticas

ÓÓESTRATIFICACIÓNESTRATIFICACIÓN

GradoGrado 11 ¿Embarazo?

Grado 2Grado 2 Feto no viable

Grado 3 Grado 3 Feto viableGrado 3 Grado 3 Feto viable

Grado 4Grado 4 Cesárea perimortem

Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 -- 293293

EVALUACIÓN Y MANEJOEVALUACIÓN Y MANEJOU C Ó JOU C Ó JOEvaluación primariaEvaluación primaria

“La terapia inicial adecuada y efectiva a “La terapia inicial adecuada y efectiva a la la madremadrela la madremadre

es la mejor forma de reanimar al feto”es la mejor forma de reanimar al feto”

AA BB CC DD EEAA--BB--CC--DD--EE

AA Vía aérea y estabilización de la Vía aérea y estabilización de la AA-- Vía aérea y estabilización de la Vía aérea y estabilización de la columna vertebral columna vertebral

Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 -- 293293

AA-- Vía aérea y estabilización de la columna vertebralVía aérea y estabilización de la columna vertebral

VÍA AÉREA DEFINITIVAVÍA AÉREA DEFINITIVA

Inducción de secuencia rápidaInducción de secuencia rápida

Estabilización cervical en líneaEstabilización cervical en línea

Oxigenación previaOxigenación previa

Presión Presión cricoideacricoidea

Vía aérea Vía aérea díficildíficil –– alternativas de manejoalternativas de manejo

A- Vía aérea y estabilización de la columna vertebral

BB-- Ventilación, detección y Ventilación, detección y tratamiento de lesiones que tratamiento de lesiones que tratamiento de lesiones que tratamiento de lesiones que

amenazan la vidaamenazan la vida

No hiperventilar

Tubos de Tubos de toracostomíatoracostomía

CC-- CirculaciónCirculaciónCC-- CirculaciónCirculación

L FC l PA La FC y la PA NO son indicadores

fi bl d h k

Pé did l 30 Pé did l 30 35% 35%

confiables de shock

Pérdidas mayores al 30 Pérdidas mayores al 30 –– 35% 35% Shock PAS < 90 Shock PAS < 90 mmHgmmHgTEC asociado : PPC = PAM TEC asociado : PPC = PAM -- PICPICTEC asociado : PPC = PAM TEC asociado : PPC = PAM -- PICPIC

Taquicardia fetal

Van Hook J. Trauma in Van Hook J. Trauma in pregnantpregnant. . ClinClin ObstetObstet GynecolGynecol2002; 45: 2 4142002; 45: 2 414--424424

CC-- Circulación Circulación -- ReanimaciónReanimaciónCC Circulación Circulación ReanimaciónReanimación

Dos catéteres Dos catéteres –– calibre 14 o 16calibre 14 o 16Dos catéteres Dos catéteres calibre 14 o 16calibre 14 o 16

Toma de muestras Toma de muestras

HEMOCLASIFICACIÓN HEMOCLASIFICACIÓN -- HbHb -- HtoHtoHEMOCLASIFICACIÓN HEMOCLASIFICACIÓN HbHb HtoHto

TPT TPT -- TP TP -- Fibrinógeno Fibrinógeno -- PlaquetasPlaquetas

Lactato arterial Lactato arterial -- Gases arterialesGases arteriales

P.I.E (edad reproductiva)P.I.E (edad reproductiva)

2 litros de Cristaloides isotónicosisotónicos

CC-- CirculaciónCirculación

Reanimación retardadaReanimación retardada

CC-- CirculaciónCirculación

Reanimación retardadaReanimación retardadaTrauma penetrante en torso Trauma penetrante en torso

No en TEC no en trauma cerradoNo en TEC no en trauma cerradoNo en TEC, no en trauma cerradoNo en TEC, no en trauma cerrado

Vasopresores

NO en embarazadas

Vasopresores

NO en embarazadas

BickellBickell WH Wall MJ WH Wall MJ JrJr Pepe PE et al Pepe PE et al ImmediateImmediate versus versus delayeddelayed fluid fluid BickellBickell WH, Wall MJ WH, Wall MJ JrJr, Pepe PE, et al. , Pepe PE, et al. ImmediateImmediate versus versus delayeddelayed fluid fluid resuscitationresuscitation forfor hypotensivehypotensive patientspatients withwith penetratingpenetrating torso injuries. N torso injuries. N

EnglEngl J J MedMed 1994;331:11051994;331:1105--1109.1109.

CC-- Circulación Circulación

Sitios ocultos de sangradosangrado

CC-- Circulación Circulación

Sitios ocultos de sangradosangrado

CC-- Circulación Circulación CC Circulación Circulación

Búsqueda activa de CID

Tratamiento de la Tratamiento de la Tratamiento de la Tratamiento de la coagulopatíacoagulopatía

Componentes sanguíneosComponentes sanguíneosp gp g

O negativo, sin cruzarO negativo, sin cruzar

CC-- Circulación Circulación

Evaluación Evaluación feto-placentaria

TRAUMA CERRADOTRAUMA CERRADOECO FASTECO FASTECO FASTECO FAST

NEGATIVANEGATIVA POSITIVA INESTABLEPOSITIVA INESTABLE POSITIVA ESTABLEPOSITIVA ESTABLENEGATIVANEGATIVA POSITIVA INESTABLEPOSITIVA INESTABLE POSITIVA ESTABLE POSITIVA ESTABLE

ÍÍ

O

OBSERVACIÓNOBSERVACIÓN

MuenchMuench MV, MV, CanterinoCanterino JC. Trauma in JC. Trauma in pregnancypregnancy. . ObstetObstet GynecolGynecol ClinClin N N Am.Am. 2007; 34: 5552007; 34: 555--583583

LAPAROTOMÍALAPAROTOMÍAOBSERVACIÓN OBSERVACIÓN MONITOREOMONITOREO

TAC DE ABDOMEN TAC DE ABDOMEN

CC-- Circulación Circulación

Frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca fetalfetal

Evaluación Edad Edad gestacionalgestacional

Líquido amnióticoLíquido amniótico

Evaluación feto-placentaria

AbrupcioAbrupcio de de placentaplacenta Baja sensibilidad Baja sensibilidad –– 50%50%

MuenchMuench MV, MV, CanterinoCanterino JC. Trauma in JC. Trauma in pregnancypregnancy. . ObstetObstet GynecolGynecol ClinClin N N Am.Am. 2007; 34: 5552007; 34: 555--583583

Cesárea CC-- CirculaciónCirculación

Cesárea Perimortem

P i t P i t Paciente en paro Paciente en paro cardíacocardíaco

Regla de los 4 minRegla de los 4 minRegla de los 4 minRegla de los 4 min

Sobrevida Sobrevida maternamaterna

S b id t lS b id t lSobrevida neonatalSobrevida neonatalKatzKatz V, V, BalderstonBalderston K, K, DeFreestDeFreest M. M. PerimortemPerimortem cesareancesarean

deliverydelivery: : WereWere ourour asumptionsasumptions correctcorrect? 2005; 192: 1916 ? 2005; 192: 1916 --21.21.

KatzKatz VL, VL, DottersDotters DJ, et al. DJ, et al. PerimortemPerimortem cesreancesrean deliverydelivery..ObstetObstet GynecolGynecol 1986; 68: 571 1986; 68: 571 --66--

deliverydelivery: : WereWere ourour asumptionsasumptions correctcorrect? 2005; 192: 1916 ? 2005; 192: 1916 21.21.

Cesárea CC-- CirculaciónCirculación

Cesárea Perimortem

P i t P i t Paciente en paro Paciente en paro cardíacocardíaco

Regla de los 4 minRegla de los 4 minRegla de los 4 minRegla de los 4 min

Sobrevida Sobrevida maternamaterna

S b id t lS b id t lSobrevida neonatalSobrevida neonatal

DD-- Discapacidad neurológicaDiscapacidad neurológica

PolitraumatizadaPolitraumatizada + trastorno de conciencia+ trastorno de conciencia

TEC/ECLAMPSIA

EE-- Exposición y control de hipotermiaExposición y control de hipotermiaEvaluación secundariaEvaluación secundaria

Altura uterinaAltura uterinaAltura uterinaAltura uterina

Tonicidad Tonicidad -- dolordolor

Pérdidas vaginalesPérdidas vaginalesgg

Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición Manual del curso avanzado de apoyo vital en trauma. ATLS, 7 edición 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 2004, capítulo 11 Trauma en la mujer, 285 -- 293293

CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES CO S C O SCO S C O SRADIOLÓGICASRADIOLÓGICAS

Exposición a menos de Exposición a menos de 10 rads no afecta el feto10 rads no afecta el feto

Semana 2 y 15 de Semana 2 y 15 de gestacióngestacióngestacióngestación

Sopesar Sopesar NO HAY Sopesar Sopesar riesgo/beneficio riesgo/beneficio

NO HAY CONTRAINDICACIÓN

Toppenberg KS, Hill DA, Miller DP.Safety of radiographic imaging during pregnancy.Am

Fam Physician 1999;59:1813–8.

LESIONES ESPECIFICASLESIONES ESPECIFICAS

TRAUMA CERRADO DE ABDOMENTRAUMA CERRADO DE ABDOMEN

•• Mortalidad materna: 7.2%Mortalidad materna: 7.2%

•• Mortalidad fetal: 14.7%Mortalidad fetal: 14.7%

•• Asintomáticas 44%Asintomáticas 44%

•• Bazo e hígado 25%Bazo e hígado 25%Bazo e hígado 25%Bazo e hígado 25%

•• Según la edad Según la edad gestacionalgestacional::

-- Trauma fetalTrauma fetal

-- Trauma de órganosTrauma de órganos

-- Trauma obstétricoTrauma obstétrico CussickCussick SsSs, , TibblesTibbles CD. Trauma in CD. Trauma in pregnancypregnancy.. .. EmergEmerg MedMed ClinClin N Am,; 2007: 25: 861N Am,; 2007: 25: 861--872872

TRAUMA PENETRANTE ABDOMINALTRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL

LESIONES ESPECIFICASLESIONES ESPECIFICAS

TRAUMA PENETRANTE ABDOMINALTRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL

• Mortalidad materna: < 5 %Mortalidad materna: < 5 %

•• Mortalidad fetal: 47 Mortalidad fetal: 47 –– 71 %71 %

•• Relacionado con la edad Relacionado con la edad gestacionalgestacional

CussickCussick SsSs, , TibblesTibbles CD. Trauma in CD. Trauma in pregnancypregnancy.. .. EmergEmerg MedMed ClinClin N Am,; 2007: 25: 861N Am,; 2007: 25: 861--872872

TRAUMAPENETRANTE ABDOMINALTRAUMAPENETRANTE ABDOMINAL

PRIMER TRIMESTREPRIMER TRIMESTRE

•• Protección por cintura pélvicaProtección por cintura pélvica

•• 10 10 15 % lesión vesical15 % lesión vesical•• 10 10 –– 15 % lesión vesical15 % lesión vesical

TRAUMAPENETRANTE ABDOMINALTRAUMAPENETRANTE ABDOMINAL

SEGUNDO TRIMESTRESEGUNDO TRIMESTRESEGUNDO TRIMESTRESEGUNDO TRIMESTRE

•• Rechazo cefálico de las Rechazo cefálico de las viscerasvisceras

•• Mayor riesgo de hemorragiaMayor riesgo de hemorragia

•• Mayor trauma visceralMayor trauma visceral

TRAUMA PENETRANTE ABDOMINALTRAUMA PENETRANTE ABDOMINAL

TERCER TRIMESTRETERCER TRIMESTRE

•• Útero como barreraÚtero como barreraÚtero como barreraÚtero como barrera

•• Lesiones viscerales 19%Lesiones viscerales 19%-- Exploración de heridas Exploración de heridas -- Trayectoria de proyectilesTrayectoria de proyectiles

••Mortalidad materna 3,4%Mortalidad materna 3,4%

•• M d ñ f lM d ñ f l•• Mayor daño fetalMayor daño fetal

LESIONES ESPECIFICASLESIONES ESPECIFICAS

ABRUPCIO DE PLACENTAABRUPCIO DE PLACENTA

•• Trauma menor 2Trauma menor 2 4%4%•• Trauma menor 2Trauma menor 2--4%4%

•• Trauma mayor 40%Trauma mayor 40%

•• SFA SFA –– DxDx clínicoclínico

•• Independiente de inserciónIndependiente de inserciónpp

LESIONES ESPECIFICASLESIONES ESPECIFICAS

LESIÓN UTERINALESIÓN UTERINA

•• Mortalidad materna 10% Mortalidad materna 10%

•• Mortalidad fetal 100%Mortalidad fetal 100%Mortalidad fetal 100%Mortalidad fetal 100%

•• Ruptura uterina < 1%Ruptura uterina < 1%

-- Shock Shock hipovolémicohipovolémico

-- Partes fetales libresPartes fetales libresContracciones Contracciones

Tocolíticos

SimhamSimham HN, et al. HN, et al. PreventionPrevention of of pretermpreterm deliverydelivery. . N N EnglEngl J J MedMed 2007;357:4772007;357:477--8787

ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS

¿Tipo de procedimiento y estado ¿Tipo de procedimiento y estado hemodinámicohemodinámico de la paciente?de la paciente?

¿Anestesia regional?

Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patientUndergoing non obstetric surgery. ASA Refresher

Course lectures 1996; 235: 1-7

ANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOSANESTESIA Y CUIDADOS CRÍTICOS

MonitorizaciónMonitorización

ANESTESIA GENERAL

MonitorizaciónMonitorizaciónMonitoreo fetalMonitoreo fetal

Oxigenación y perfusión

InducciónInducción

HalogenadosHalogenados “ “ atoniaatonia uterina uterina ––recuerdo intraoperatorio”recuerdo intraoperatorio”

Chesnut DH. Obstetric Anesthesia. Principles and practice. Third edition. 2004; 53 Trauma : 255 - 272

INDICACIONES DE CESÁREAINDICACIONES DE CESÁREA

•• Madre estable Madre estable –– SFASFA

•• Ruptura uterina traumáticaRuptura uterina traumática

•• Madre con lesión severa y Madre con lesión severa y feto viablefeto viable

•• ¿Útero grávido que ¿Útero grávido que interfiere el control interfiere el control interfiere el control interfiere el control quirúrgico?quirúrgico?

•• ¿Control de daño?¿Control de daño? Hawkins J: Anesthesia for the pregnant patientUndergoing non obstetric surgery. ASA Refresher

Course lectures 1996; 235: 1-7

PREDICTORES PRONÓSTICOSPREDICTORES PRONÓSTICOSPREDICTORES PRONÓSTICOSPREDICTORES PRONÓSTICOS

CARDIOTOCOGRAFÍACARDIOTOCOGRAFÍA

MonitoríaMonitoría fetal externafetal externa

4 4 –– 6 h6 h4 4 –– 6 h6 h

MonitoríaMonitoría durante 24 h :durante 24 h :

Mas de 6 contracciones hMas de 6 contracciones hMas de 6 contracciones hMas de 6 contracciones h

Dolor abdominalDolor abdominal

Sangrado vaginalSangrado vaginalSangrado vaginalSangrado vaginal

HipovolemiaHipovolemia

Trazo inicial anormalTrazo inicial anormalSensibilidad 100%Sensibilidad 100%

Trazo inicial anormalTrazo inicial anormal

Pearlman MD, Tintinallli JE, Lorenz RP. Blunt trauma during pregnancy. N. Engl. J. Med. 1991; 323: 1609–13.

CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO

-- Gestante de 38 Gestante de 38 semsem

-- Revisión a CPN en motoRevisión a CPN en motoe s ó a C e otoe s ó a C e oto

-- Ingresa a urgencias con Glasgow de 4/15, en Ingresa a urgencias con Glasgow de 4/15, en

apneaapneaapneaapnea

-- Hipotensa PA: 60/30 Hipotensa PA: 60/30 mmHgmmHg

Ll Ll t iólt iól i i t b ió i i t b ió -- Llaman a Llaman a anestesiólgoanestesiólgo a reanimar: intubación con a reanimar: intubación con

succinilcolinasuccinilcolina, oxigenación, PaCO, oxigenación, PaCO2, 2, LEV, LEV,

vasopresoresvasopresoresvasopresoresvasopresores

-- Mejora Mejora glasgowglasgow 8/158/15

-- No SFANo SFA

ÁREAS DE INCERTIDUMBREÁREAS DE INCERTIDUMBREÁREAS DE INCERTIDUMBREÁREAS DE INCERTIDUMBRE

• Metas finales de reanimación en Metas finales de reanimación en embarazadas

•• Manejo de la hipertensiónendocraneana con solucioneshipertónicasp

• Toracotomía de reanimación

• Estrategias de manejoventilatorio protector

CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La mejor manera de reanimar al feto es• La mejor manera de reanimar al feto esreanimar adecuadamente a la madre.

• El estado de shock puede no reconocerseoportunamente.

• No están contraindicadas las ayudas radiológicas

• El papel fundamental que desempeña el anestesiólogo en el manejo de estas pacientes desdela sala de emergencias y dentro del quirófanola sala de emergencias y dentro del quirófano

GRACIASGRACIASGRACIASGRACIASaanestesiaudea.googlepages.comnestesiaudea.googlepages.com