Dra. M. Lorena Mireles Ramírez

Asesor: Dr. Ricardo Kinney

Trauma VAbdomen

ANATOMÍA PERITONEO

RETROPERITONEOPELVIS

ANATOMÍA

EVALUACIÓNHistoria clínica Atención pre

hospitalaria

Cantidad de heridas

Signos vitales en la escena

Manejo durante el transporte

Examen físico• La sensibilidad del examen físico para determinar que paciente

requiere laparotomía es del 93% en trauma penetrante.

Ayudas diagnósticas

Laboratorio• Hemoleucograma (hematocrito), enzimas pancreáticas, enzimas hepáticas

• Gases arteriales y acido láctico

• pH, HCO3, BE

El hallazgo de acidosis metabólica en el contexto de trauma sugiere la presencia de choque hemorrágico

TratamientoReanimación protocolizada

ATLS

Inestabilidad hemodinámica o signos inequívocos de irritación peritoneal deben ser trasladados al quirófano.

Resto de pacientes• Observación y estudios.

TRAUMA PENETRANTEVariedad de instrumentos …

Lesión que atraviesa el

peritoneo parietal

Observación

A quienes no observar• Lesiones toraco-abdominales• Sangrado digestivo• Hematuria importante

• Cuando termina– Inestable– Irritación, defensa,

contractura o distensión.

– 12 – 24 horas asintomático

– Tolerando vía oral• La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante 12 a 24 horas, permanece siendo la herramienta mas importante para definir que paciente requiere ser llevado a cirugía.

Trauma cerradoReto diagnóstico

Datos de HC insuficientes

Clínica alterada

Accidentes vehiculares

Accidentes a peatones

Golpes sobre el abdomen 15%

Caídas 6-9%

En los niños el 85% es cerrado por accidentes en carro

75%

Trauma cerrado

Mayor riesgo de mortalidad

Diagnóstico mas difícil

Múltiples sistemas

Órgano lesionado %

Bazo 30-60

Hígado 25-50

Riñón 20

Intestino delgado 6

Diafragma 4

Vejiga 4

Colón 3

Evaluación

La certeza del examen físico inicial es del 55 a 65% Ningún signo es específico de lesión.

La ausencia de hallazgos no descarta patología 10% pacientes quienes aparentemente solo tiene TEC tiene trauma cerrado de abdomen.

Estudios imagenológicosRequieren estabilización hemodinámica• Excepto el ultrasonido

Descartar trauma de cuello o proteger

Paciente agitado (hipoxia)

La radiografía tiene poca utilidad diagnóstica

Tomografía

Probabilidad pre test baja• Glasgow > 14• Tensión arterial normal• Ausencia de dolor abdominal• Rayos X tórax normales• Ausencia de fracturas pélvicas o fémur• Hematocrito >30%• Ausencia de hematuria

Tomografía

Ventajas• No invasivo

• Retroperitoneo

• Detectar sangrado activo

• Define manejo no operatorio

Tomografía

Desventajas• Medio de contraste.• Radiación.• Traslado del paciente.• Sedación.

Tomografía contrastada de abdomen

Estándar de oro• Trauma abdominal cerrado con: • Hallazgos no concluyentes al

examen físico.• Disminución significativa del

hematocrito.• Lesión de órgano sólido .• Clasificación de las lesiones.

Lavado peritoneal diagnóstico

Sensibilidad de 95% para hemoperitoneo.

No sirve para lesiones que no producen sangrado.• Intestino • Páncreas.• Sangrado retroperitoneal.

Requiere colaboración del paciente.

Es un estudio invasivo.

UltrasonidoComponente integral en el manejo del trauma

Detectar sangre libre en la cavidad peritoneal

FAST

UltrasonidoVentajas

• Portabilidad• Velocidad (menor a 5

minutos)• S 65 a 95% para detectar

100 mL• Alta especificidad• Derrame pericárdico• No requiere radiación ni

contraste• Se puede repetir• Fácil de aprender• Menos costo, no invasivo

Desventajas

• No logra evaluar retroperitoneo ni diafragma

• El aire intestinal, subcutáneo, obesidad y la poca cooperación del paciente dificultan el examen

• No distingue tipo de líquido• No detecta lesiones

subcapsulares• Menos sensible en niños• Insensible para lesiones

intestinales

Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST)

Sensibilidad

HabilidadDiagnóstica

Velocidad Seguridad

Examen físico

++ + +++ +++

LPD +++ + ++ +

TC +++ +++ ++ ++

FAST +++ ++ +++ +++

Focused Assessment with Sonography for Trauma . Emergency ultrasound UK 2004

Indicaciones y técnicaTécnica• Paciente en supino• Máquina de ecografía móvil.• Onda de penetración de 20 cms• Los 4 puntos a evaluar

1. Ventana subxifoidea.

2. Espacio de Morrison.

3. cuadrante superior izquierdo.

4. Saco de Douglas.

Lesiones de órganos sólidosGran variedad de resultados

Ha sido objetivo de estudio en los últimos años.

Requiere experiencia en ecografía

Hígado• La visión ecográfica

varía enormemente.• En general se

observan hipoecoicas o como lesiones quísticas.

• Depende del estado previo del hígado.

• Sensibilidad: 15-88% Especificidad: 99-100%

Lesiones de órganos sólidosRiñones

•La lesión renal no es tan común.

•El riñón derecho es más fácil de evaluar que el izquierdo.

•Ideal con el paciente en cubito prono.

•Baja sensibilidad (23%).

Lesiones de órganos sólidosBazo

•Es el órgano más afectado.

•30% de las lesiones intraabdominales.

•No siempre es bien visualizado.

•Hematoma subcapsular y laceraciones.

•Sensibilidad: 37-87% especificidad: 99-100%

Lesiones de órganos sólidosPáncreas, intestino y vejiga

•No es útil para evaluar estas estructuras.

•Engrosamiento de la pared intestinal.

•Pneumoperitoneo.

•Aire libre localizado.

Exploración urgente de Abdomen

En abdomen representan un desafío para el cirujano, por la complicada exposición de los vasos.

La aorta suprarrenal, el tronco celiaco, la arteria mesentérica superior proximal y los vasos renales izquierdos pueden exponerse mediante rotación visceral media izquierda.

Lesiones vasculares

El desplazamiento del colon derecho y una maniobra de Kocher exponen la totalidad de la vena cava, excepto la porción retrohepatica: Rotación visceral media derecha.

La vena cava se oculta por la arteria iliaca primitiva derecha. Debe cortarse para exponer lesiones extensas de la vena cava de esta área.

Hemorragia

Maniobra de Pringle (pedículo hepático)

Diferencia entre hemorragia de la arteria hepática y la vena porta, que se detiene cuando se aplica la pinza, y la de las venas hepáticas y la vena cava retrohepatica, que no se abate.

Hígado

Compresión manualTaponamiento

Complicación de taponamiento perihepático: comprime la vena cava inferior y reduce el llenado cardiaco, lo cual fuerza en sentido cefálico el diafragma derecho, eleva las presiones de las vías respiratorias y disminuye el volumen corriente y la capacidad residual funcional.

Alternativa: Derivación auriculocaval es el globo de Moore-Pilcher. Este dispositivose inserta a través de la vena femoral y se avanza hacia la vena cava retrohepática. Cuando se infla el globo, se ocluyen las venas hepáticas y cava, con lo que se logra el aislamiento vascular. El cateter es hueco y los orificios colocados abajo del globo permiten que fluya la sangre de la vena cava inferior a la aurícula derecha.

Goma de fibrina para laceraciones superficiales y profundas…

*Reacciones anafilacticas mortales, hipotensión idiopática relacionadas con una reacción antigénica al componente bovino.

Sutura del parénquima hepático: Catgut crómico 2-0 o 1-0 con aguja roma curva y grande, con puntos de colchonero.

Hepatotomía con ligadura selectiva de los vasos

Lesión transhepática: Globo intrahepatico, se hace atando un dren de Penrose grande a un cateter hueco y ligar el extremo opuesto del dren. A continuación se inserta el globo en la herida con hemorragia y se infla con medio de contraste soluble. Se usa una llave de 3 vías o una pinza para ocluir el cateter y conservar la insuflación. Se extrae en una operación posterior de 24 a 48hrs.

Otros agentes hemostáticos

Biliomas son acumulaciones loculadas de bilis que pueden infectarse o no.

La ascitis biliar se debe a la alteración de un conducto biliar mayor.

Las fístulas biliares ocurren en 3% de los pacientes con lesiones hepáticas, casi siempre cierran sin tratamiento específico.

Complicaciones

Tratamiento de lesiones:

Sutura lateral o colecistectomía

Debe utilizarse material absorbible para evitar la formación de cálculos.

Lo más probable es que por la proximidad también exista daño a estructuras vasculares. Las transecciones y cualquier lesión acompañada de pérdida notoria de tejido exigen una Coledocoyeyunostomía de Roux en Y. puntos separados en capa única.

Vesícula biliar y conductos biliares extrahepáticos

Según el estado del paciente y el daño se realiza: Esplenorrafia, esplenectomía parcial o resección.

Complicación secundaria a esplenmectomía (rara y más frecuente en niños) Infección siderante posesplenectomía, secundaria a bacterias encapsuladas. S. Neumonie, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis.

La esplenectomía requiere cortar las inserciones entre el bazo y la flexura esplénica del colon.

Se emplean los mismos métodos que con el parénquima hepático.

Bazo

En traumatismo contuso se daña el diafragma en el lado izquierdo en el 75% de los casos.

La lesión característica es un desgarro en el tendón central, que puede ser grande. Las lesiones agudas se reparan a través de incisión abdominal.

Se cierra la lesión con material permanente, monofilamento 1, puntos contínuos simples.

Cuando hay pérdida extensa del tejido, se usa mallan de polipropileno para crear un puente en el defecto.

Diafragma

Hematoma duodenal.

Mayor frecuencia en niños, acumulación de sangre entre las capas de seromuscular y submucosa que al final causa obstrucción.

Examen de duodeno con bario revela un signo del resorte enrollado u obstrucción.

Tx aspiración nasogástrica y nutrición parenteral por 14 días.

Peroración duodenal.

Mortalidad mayor 30% si no se trata en las primeras 24hrs.

Dificultad diagnóstica (ph, pocas bacterias, retroperitoneal)

Reparación primaria , sutura continua capa única con monofilamento 3-0

Duodeno

Lesiones combinadas de duodeno y cabeza de páncreas

Según área afectada se realizará…

Lesiones duodenales entre la ampolla de Vater y los vasos mesentéricos superiores, cuando la pérdida de tejido impide una reparación primaria.

Duodenoyeyunostomía de Roux en Y

Se realiza pancreatoyeyunostomía de Roux en Y para el tratamiento de lesiones de pancreáticas cuando se daña el conducto principal y la pancreatectomía distal puede ocasionar insuficiencia pancreática. Se reseca el páncreas entre el colédoco y el cuello , pero se preservan el cuerpo y la cola.

Lesiones pancreatodudenales

3 métodos diferentes de reparación:

Reparación primaria, colostomía y reparación exteriorizada.

Una ileocolostomía cicatriza con mayor seguridad que una colocolostomía ya que la perfusión del ileon terminal nunca representa un problema.

El tx consiste en reservar las colostomías para personas con choque prolongado y contaminaxión extensa.

Todas las anastomosis se efectúan con técnica de sutura continua en una capa.

Complicaciones: Absceso, fístulas, infección de la herida.

En el estoma: Necrosis, estenosis, obtrucción y prolapso.

Colon

Son apropiadas las colostomías sigmoideas

Recto

Debe pinzarse el estómago en el piloro e insuflarse con aire o solución salina teñida de azul de metileno.

Bilrlroth I o II

Estomago e intestino delgado

Casi 95% de las lesiones contusas se trata sin medidas quirúrgicas

Técnicas similares al tratamiento de hígado y bazo, solo que se debe tener en cuenta:

Es necesario cerrar por separado el sistema colector y preservar la cápsula renal para cerrar la reparación del sistema colector.

Si se considera la nefrectomía, y se desconoce el estado del riñon opuesto, éste al menos debe palparse. (Agenesia renal unilateral 1 de cada 1000)

Riñones

Reparación primaria con la técnica descrita para las arterias pequeñas.

Uréteres

Se trata con la creación de un puente en el defecto con una sonda Foley.

Complicaciones: estrecheces.

Uretra

Raras

Complicaciones durante el embarazo:

Rotura del útero

Aborto espontáneo

Muerte del feto

*Cesárea de urgencia en caso de un feto viable y muerte inminente de la madre.

Lesiones ginecológicas

F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición 2006. Capitulo 6. Trauma

Soporte vital avanzado en trauma para médicos ATLS 8ª Edición.

Bibliografía