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TRASPLANTE CARDIACO

Juan Francisco Delgado JiménezServicio de Cardiología. Unidad de Trasplantes

Hospital 12 de Octubre

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TRASPLANTE CARDIACO

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

– Enfermedad vascular del injerto– Tumores– Nefrotoxicidad por ciclosporina

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TRASPLANTE CARDIACO Y NEFROTOXICIDAD

ASPECTOS ESPECÍFICOS DEL TRASPLANTE CARDIACO

– Disfunción renal e insuficiencia cardiaca crónica

– Daño renal por circulación extracorpórea– Activación crónica del sistema renina-

angiotensina– Mayores dosis de ciclosporina (30%)

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79,5%

1,2%7,9%11,4%

14,6%7,4% 1,9%

76,1%

Normal

IR leve

Cr > 2,5 mg%

Diálisis

ISHLT. Informe 1999.

1 año

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4 años

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FACTORES IMPLICADOS EN LA NEFROTOXICIDAD POR CICLOSPORINA

– Aumento de la reactividad vascular a ciertos vasoconstrictores.

– Baja reactividad a ciertos vasodilatadores.

– Activación del sistema renina-angiotensina II.

– Aumento del calcio intracelular.

– Lesión endotelial y liberación de endotelina.

– Baja producción de prostaciclinas vasodilatadoras.

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NEFROTOXICIDAD AGUDA POR CsA• Básicamente, "funcional".

• Desequilibrio entre sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras.

• Responde a la suspensión/reducción CsA.

• Interacción farmacológica.

• La pérdida de función renal en los 3-6 primeros meses en predictor de nefrotoxicidad crónica.

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HISTOPATOLOGÍA EN NEFROTOXICIDAD AGUDA

–Epitelio tubular: vacuolización, calcificación y necrosis

–Vascular:• “Hinchazón” de la célula endotelial• Engrosamiento de la íntima

• Hialinosis de grado variable

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PROFILAXIS DE LA NEFROTOXICIDAD AGUDA POR CsA:

– Retrasar su introducción

– Inicio a dosis bajas

– Terapia de inducción

– Perfusión intravenosa continua

– Uso de fármacos que mejoran el FPR

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NEFROTOXICIDAD CRÓNICA– Es un proceso patológico irreversible.

– El daño histológico es "progresivo".

– Existe un componente idiosincrásico.

– Se correlaciona con dosis y tiempo de exposición a CsA.

– La pérdida de función renal en los primeros 6 meses es un marcador pronóstico.

– Entre un 3-7% acaban con insuficiencia renal terminal.

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HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN LA NEFROTOXICIDAD CRÓNICA

– Atrofia tubular

– Hialinosis arteriolar

– Glomérulo esclerosis focal

– Fibrosis tubulointersticial

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FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE NEFROTOXICIDAD CRÓNICA POR CICLOSPORINA

– Número de episodios de IR inducidos por CsA– Niveles de CsA en los tres primeros meses– Número de episodios de IR inexplicados– Número de fármacos nefrotóxicos– Número de episodios de rechazo– Función renal previa al trasplante

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HALLAZGOS CLÍNICOS EN LA NEFROTOXICIDAD POR CsA

– Elevación de creatinina sérica– Reducción del Cl creatinina– Uremia desproporcionada– Hiperpotasemia– Hiperuricemia– Proteinuria– Excreción de sodio reducida– Hipertensión arterial– Retención de fluidos

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• Estudio de la función renal– Creatinina sérica– Aclaramiento de creatinina– Proteinuria– Aclaramiento de inulina

• Biopsia renal

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NIVELES DE CICLOSPORINA (TRIPLE TERAPIA CONVENCIONAL)

– 300-350 ng/ml en los primeros tres meses postrasplante.

– 200-300 en los siguientes 3 meses.

– 150-250 hasta el final del primer año.

– A partir del primer año postrasplante, considerando siempre la historia de rechazos y la función renal, 100 ng/ml.

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Manejo clínico

Preservar función renal Adecuada inmunosupresión

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Incremento sostenido de creatinina > 0,3 mg/dl

 Excluir otros procesos renales/extrarrenales

 Reducir 50 mg/d CsA cada 5-7 d hasta rango bajo o creatinina

normal

 Incremento sostenido de creatinina con CsA en rango

terapéutico

 ¿Biopsia renal? Otras alternativas terapéuticas

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Incremento sostenido de Cr, a pesar de optimizar CsA

Introducir calcioantagonista/control de HTA

Régimen alternativo de inmunosupresión

Diálisis y trasplante renal

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REGÍMENES ALTERNATIVOS DE INMUNOSUPRESIÓN

– Con bajas dosis de CsA incorporando MMF.

– Sin CsA: regímenes de inmunosupresión no nefrotóxicos.

• MMF

• Sirolimus

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CUESTIONES PENDIENTES– Nivel de creatinina sérica o aclaramiento para

iniciar regímenes de inmunosupresión alternativos.

– Beneficio a largo plazo de éstos regímenes.

– Dosis de MFM en regímenes con baja dosis de CsA.

– ¿Es necesario determinar niveles de ácido micofenólico?

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FUTURO: REGÍMENES DE INMUNOSUPRESIÓN NO NEFROTÓXICOS

– Incorporación de los nuevos inmunosupresores al arsenal terapéutico.

– Identificación de los factores de riesgo de nefrotoxicidad.

– Individualización de la inmunosupresión.

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