Post on 02-May-2018
TRANSICIÓN DE LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL A LA ALIMENTACIÓN ORAL
BETINA CAMPERO Dietista-Nutricionista
Dietètica i NutricióInstitut ICMDMHospital Clínic
REINICIO ALIMENTACIÓN ORAL
� Alimentación oral progresiva
� Pautas de transición de
Ayuno
Nutrición Artificial
� Utilización de suplementos nutricionales
Alimentación Oral
Días de ayuno
QUÉ VALORAR ?
ELECCIÓN DE DIETA
REINICIO ALIMEN
TACIÓN ORAL
Patología digestiva
Posible alteración deglutoria
Función Renal
Requerimientos Energéticos
Requerimientos Proteicos
Diabetes Mellitus
Peso
Posible alteración deglutoria
Días de ayuno
Patología digestiva
VALORAR
ELECCIÓN DE DIETAREINICIO ALIMEN
TACIÓN ORAL
Posible alteración deglutoriaVALORAR
Post IT+VM, TraqueostomíaPatología NRL, ORL
REINICIO ALIMEN
TACIÓN ORAL
INICIO DE LA EXPLORACIÓN
NÉCTARVISCOSIDAD MEDIA
LÍQUIDOVISCOSIDAD BAJA
PÚDDINGVISCOSIDAD ALTA
NÉCTAR5 ml
NÉCTAR10 ml
NÉCTAR20 ml
Sin problemas
de seguridad
Con problemas
de seguridad
LÍQUIDO5 ml
LÍQUIDO10 ml
LÍQUIDO20 ml
Sin problemas
de seguridad
Con problemas
de seguridad
PÚDDING5 ml
PÚDDING10 ml
PÚDDING20 ml
Sin problemas
de seguridad
Con problemas
de seguridad
Fin de la exploración
Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (M ECV-V) Dr Clavé
PRUEBA DE DISFAGIA
� Alimentos de textura cremosa para valorar deglución:gelatina, yogurt, flan, natilla,...
� Aporte nutricional insuficiente
Inicio alimentación si se prevee disfunción de la deglución
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
DIETAS DE TRANSICIÓN
DIETA DISFAGIA A LÍQUIDOS
Pacientes con alteración de la deglución, que presentan disfagia a líquidos
CARACTERÍSTICAS
INDICACIONES
� No líquidos
� Textura tipo puré homogéneo y espeso (pastosa)
� Evitar alimentos de texturas mezcladas
� Espesantes para asegurar hidratación
� Aporte nutricional suficiente
DIETAS DE TRANSICIÓN
REINICIO DE ALIMEN
TACIÓN ORAL
Post IT+VM prolongada, disfagia NRL u ORL,Traqueostomía.
Prueba de Disfagia
DISFAGIA ASÓLIDOS
DISFAGIA ABSOLUTA
N. Enteral
DISFAGIA ALÍQUIDOS
¿PRESENTA DISFAGIA?
SI
Semilíquida o Gelatinas
(Patología Esofágica)
Dietas textura trituradaDisfagia a Líquidos
intolera
correcto
Posible alteración deglutoria
Días de ayuno
Patología digestiva
VALORAR
ELECCIÓN DE DIETA
REINICIO DE ALIMEN
TACIÓN ORAL
Días de ayuno / NPT
VALORAR
24 – 48 h ayuno
Posible atrofia mucosa intestinal
CUÁNTOS DÍAS?
7- 10 días ayuno
> 20 días ayuno
REINICIO DE ALIMEN
TACIÓN ORAL
Posible alteración deglutoria
Días de ayuno
Patología digestiva
VALORAR
ELECCIÓN DE DIETA
REINICIO DE ALIMEN
TACIÓN ORAL
Patología digestiva
VALORAR
QUÉ NUTRIENTESTENDREMOS EN CUENTA ?
Proteínas
Azúcares
Fibra
Colesterol Lactosa
Na
Grasa saturada Grasa
Volumen
REINICIO DE ALIMEN
TACIÓN ORAL
NUTRIENTES conflictivos
LACTOSAFIBRA
LACTOSA: Leche y derivados lácteos
TRATAMIENTO DIETÉTICO
ELECCIÓN DE ALIMENTOS CON MENOR CONTENIDO EN LACTOSA: yogurs, quesos
SI ES NECESARIA LA EXCLUSIÓN TOTAL DE LA DIETA OFRECER RECOMENDACIONES DE SUSTITUCIÓN Y VALORAR SUPLEMENTACION
ojo! Ca+ y proteínasINDIVIDUALIZADO A CADA PACIENTE
NO SE RECOMIENDA LA EXCLUSIÓN PERMANENTE DE LA LACTOSA DE LA DIETA
INTENTAR REINTRODUCIRLA EN PEQUEÑAS CANTIDADES
FIBRA DIETÉTICA
Gomas
SOLUBLE INSOLUBLE
LigninaPectinas HemicelulosasMucílagos Celulosa
+
Almidones resistentesOligosacaridos no digeribles (FOS):FructooligosacaridosInulina
Fermentación colónica de la fibra
Las bacterias del colon degradas total o parcialmente la fibra:
FIBRA Bacterias colónicas
AGCC CO2 H2 CH4 H2O
Ac. Grasos de cadena corta:ACETATO, PROPIONATO, BUTIRATO
+
FIBRA DIETÉTICA
FIBRA SOLUBLEFIBRA SOLUBLE
PROPIEDADES
Efecto Antidiarreico
Fermentación completa en colonElevada viscosidadEnlentece el vaciado gástricoRetrasa el tránsito intestinalAumenta poco el bolo fecal
FIBRA INSOLUBLEFIBRA INSOLUBLE
Escasa fermentación en colonEscasa viscosidadFavorece captación de aguaAcelera el tránsito intestinalAumenta el bolo fecal
Favorece el crecimientoy la integridad de la mucosa intestinal y colónica
Mejora el estreñimiento
Disminuye la presión intraluminal
FIBRA DIETÉTICA
BLANDA
TRITURADACON SALSIN SALDM
LÍQUIDA SEMILÍQUIDASEMILÍQUIDA COMPLETADISFAGIA A LÍQUIDOS A - B
CON SALSIN SALDM
ÍNDICE DIETAS HOSP
ITAL CLÍNIC
GENERALGENERAL SIN LACTOSAHIPERCALÓRICAHIPOCALÓRICADIABETES 1200-1500-2000-2500 kcalsENCEFALOPATÍA HEPATICACONTROL DE K y 40 - 60 g ProteínasPROTECCIÓN DIGESTIVA A - B ASTRINGENTE A - BBAJA EN RESIDUOS RICA EN RESIDUOSCARDIOPROTECTORASIN GLUTENPANCREATITISVEGETARIANASESPECIAL/INDIVIDUALIZADA
DESAYUNO InfusiónMEDIA MAÑANA Zumo manzanaCOMIDA Caldo + Zumo de manzana
MERIENDA Zumo manzana
CENA Caldo + Zumo de manzana
RESOPON Infusión
Duración: 24- 48h
Indicación: inicio alimentación oralLíquidos claros con mínimo residuo e hipoosmolares
Agua, infusiones, caldos, zumos, gelatina
DIETA LÍQUIDA
Aporte nutricional insuficienteDieta de progresiónValorar tolerancia digestiva
DIETAS DE TRANSICIÓN
Duración: 24- 48h
DIETA SEMILÍQUIDA
Aporte nutricional insuficienteDieta de progresiónValorar tolerancia digestiva
Indicación: inicio alimentación oralLíquidos +
Incorpora alimentos fácil disgregación- Infusiones, caldos, zumos, sopas pasta fina, compotas, yogur desnatado,gelatinas
DESAYUNO Infusión o zumo manzana
MED. MAÑ. Yogur desnatado
COMIDA Sopa pasta fina Compota de manzana
MERIENDA Yogur desnatado
CENA Sopa pasta fina Pera hervida
RESOPON Infusión
DIETAS DE TRANSICIÓN
� Indicación: pacientes con alteraciones de la
digestión o absorción
� Dos niveles: A: más estricta
B: más amplia
� Adecuación de la dieta: manejo sintomático
(protección gástrica e intestinal)
� Establecer - valorar tolerancia alimentos
� Aporte nutricional progresivo y suficiente
DIETAS DE PROTECCIÓN DIGESTIVADIETAS DE TRANSICIÓN
� Textura modificada
� Hipolipídica
� Restricción de residuos y lactosa
� Alimentos:
- Lácteos con bajo contenido en lactosa: yogurt, queso fresco
- Bebida de almendras
- Carnes tiernas picadas de ternera o pollo
- Pescado blanco
- Huevos (claras)
- Cereales refinados: sémola, pastas, arroz, tostadas...
- Vegetales con escaso residuo: zanahoria, calabacín
- Frutas cocidas o en almíbar
- Aceites agregados en crudo
� Duración 24-72 horas
Dieta Protección Digestiva ADIETAS DE TRANSICIÓN
� Moderada protección gástrica e intestinal
� Hipolipídica
� Incorporación gradual y progresiva de residuo y lactosa:
Leche y productos que contengan lactosa
Residuo: verduras cocidas y frutas con moderado
contenido en fibra
� Duración: Hasta traslado/alta
Dieta Protección Digestiva BDIETAS DE TRANSICIÓN
PROGRES
IÓN RÁPIDAca
da 6-8h
REINICIO DE ALIMENTACIÓN ORAL
Ayuno < 7 díasCirugía Menor
No sintomatologías digestivas
Líquida o Gelatinas
Semilíquida
P. Digestiva A Trit.
P. Digestiva A
P. Digestiva B(blanda)
Post IT+VM prolongada, disfagia NRL u ORL,Traqueostomía.
Prueba de Disfagia
DISFAGIA ASÓLIDOS
DISFAGIA ABSOLUTA
N. Enteral
DISFAGIA ALÍQUIDOS
¿Presenta disfagia?
NO SI
Semilíquida o Gelatinas
(Patología Esofágica)
P. Digestiva A/B Trit.o
Semilíquida completaDisfagia a Líquidos
intolera
correcto
Unidad de Dietética 09.12
Ayuno > 7 días / NPTCirugía Mayor Sintomatologías digestivas (diarreas, náuseas, reflujo...)
PROGRESIÓ
N LE
NTAcada 24-48h
FASES N. ARTIFICIAL DIETA
1º NPT LÍQUIDA
2º NPT SEMILÍQUIDA
3º Valorar NPT PROT. DIGESTIVA A TR
4º o S NPT PROT. DIGESTIVA A
5º S NPT PROT. DIGESTIVA A o B
6º ------ PROT. DIGESTIVA B
NUTRICIÓN MIXTA : NPT + A.OralREINICIO DE ALIMEN
TACIÓN ORAL
+
FASES N. ARTIFICIAL DIETA
1ª NET LÍQUIDA
2ª NE : nocturna o PROT. DIGESTIVA TR
debito / hora
3ª ------ PROT. DIGESTIVA
NUTRICIÓ MIXTA : NE + A.Oral
+
REINICIO DE ALIMEN
TACIÓN ORAL
SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL ORAL
Impact of Nutritional Supplementation on Hospital Outcome.Philipson TJ, et al. Am J Manag Care 2013;19(2):121-128
Preparados nutricionales completos o no en cuanto a su composición, quecomplementan una dieta oral insuficiente.
Productos orales que suplementan la dieta habitual con un propósito médico especial.
Productos que se administran por vía oral destinados a complementar la dieta para mejorar la salud.
SOCIEDAD EUROPEA DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y ENTERAL
DSHEA DSHEA DietaryDietary SupplementSupplement HealthHealth andand EducationEducation ActAct
DEFINICIÓN
Las principales sociedades y organismos dedicados al estudio de la nutrición definen
los suplementos nutricionales como:
SUPL
EMEN
TOS NUTRICIONALE
S
Ante pacientes con problemas nutricionales, la alimentación tradicional
adaptada a los hábitos, preferencias, patología y sintomatología del paciente
es la nutrición más segura y eficaz.
Desayuno:Lácteo + pan o cereales + embutido magro o queso + una pieza de fruta
Merienda:Lácteo + galletas o pan o cereales
Comida:Pasta o arroz o legumbre+ carne o pescado o huevos+ verdura (guarnición) + fruta+ aceite + agua
Cena:Verdura + Patata o arroz o legumbre+ pescado o huevos + fruta + aceite + agua
Media mañana:1 pieza de fruta fresca o zumo de naranja natural
SUPL
EMEN
TOS NUTRICIONALE
S
Existen situaciones que dificultan que las personas puedan alcanzar
un adecuado aporte nutricional con la alimentación tradicional
� Complementar una dieta oral con ingesta insuficiente en energía o
proteínas (anorexia, mucositis…)
� Complementar una dieta oral suficiente en energía o proteínas, en
pacientes con malnutrición proteica o energética
INDICACIONES
� Necesidades nutricionales incrementadas y que no se pueden
alcanzar con la alimentación tradicional (UPP, sepsis…)
SUPL
EMEN
TOS NUTRICIONALE
S
SUPLEMENTACIÓN DIETÉTICA
MÓDULOS FÓRMULASALIMENTOS AÑADIDOS A LA DIETA
SUPL
EMEN
TOS NUTRICIONALE
S
SUPLEMENTACIÓN CON FÓRMULAS NUTRICIONALES
TIPOS DE SUPLEMENTOS
FÓRMULAS ENERGÉTICAS: densidad calórica <= 1.5/2 kCals/mlHIPERPROTEICAS: aporte de proteínas >= 18%MIXTAS: energéticos y proteicosESPECÍFICAS: cáncer, diabetes, malabsorción,
nefropatías,…CON O SIN: FIBRA, LACTOSA, SACAROSA…
MÓDULOS
PRESENTACIÓN
PROTEINAS, ACEITE MCT, VITAMINAS, MINERALES, ESPESANTES, …
SABOR: dulces y salados,...TEXTURA: polvo, líquido, semisólido (pudding)ENVASE: brik, botella, lata,...
SUPL
EMEN
TOS NUTRICIONALE
S
CRITERIOS DE SELECCIÓN
� Capacidad de digestión y absorción de nutrientes
� Patología de base
� Requerimientos nutricionales específicos
� Características nutricionales de la fórmula
� Características organolépticas de la fórmula
SUPL
EMEN
TOS NUTRICIONALE
S
AL TOMAR UN SUPLEMENTO ….
� Informar y “pactar” con el paciente
� Variación de sabores y texturas
� Distribución a lo largo del día
� Fijar horario de las tomas/ interferencias
Formación del personal sanitario
Monitorización para lograr la ingesta pautada
SUPL
EMEN
TOS NUTRICIONALE
S
El paciente a finalizado tto oncológico e ingresa para cirugía electiva.
Se le realiza Esofaguectomía total y requiere Nutrición Parenteral post intervención por dehiscencia de sutura.
La evolución clínica es correcta por lo tanto después de 8 días se decide iniciar Alimentación Oral.
CASO CLÍNICO
REINICIO DE ALIMENTACIÓN ORAL
Ayuno < 7 díasCirugía MenorNo sintomatologías digestivas
Líquida o Gelatinas
Semilíquida
P. Digestiva A Trit.
P. Digestiva A
P. Digestiva B(blanda)
Post IT+VM prolongada, disfagia NRL u ORL,Traqueostomía.
Prueba de Disfagia
DISFAGIA ASÓLIDOS
DISFAGIA ABSOLUTA
N. Enteral
DISFAGIA ALÍQUIDOS
¿Presenta disfagia?
NO SI
Semilíquida o Gelatinas
(Patología Esofágica)
P. Digestiva A/B Trit.o
Semilíquida completaDisfagia a Líquidos
intolera
correcto
Ayuno > 7 días / NPTCirugía Mayor Sintomatologías digestivas (diarreas, náuseas, reflujo...)
PROGRES
IÓN RÁPIDAca
da 6-8h PROGRESIÓ
N LE
NTAcada 24-48h
1º CONSEJO DIETÉTICO
2º SUPLEMENTACIÓN
► Se inicia Alimentación Oral con buena tolerancia.
► Dieta actual: Protección Dig A Triturada.
► Se retira NPT.
► Según Registro Alimentario: ingesta de 50% de la bandeja
► Peso: desde IQ descenso de 1 Kg
► Analítica destaca: albúmina y proteínas Tot.
?
► Para favorecer tolerancia y aumentar la ingesta:
Escoger entre:
Manzanilla o
Puré
Caldo o
Gelatina o
Poleo menta o
1º CONSEJO DIETÉTICO
Fraccionar, volúmenes pequeños, priorizar platos más calóricos/proteicos,…
Dividir el desayuno en 2 (Media Mañana), merienda, resopón
ZumoFideos
Yogurt
Bebida de almendras
o Sopa
2º SUPLEMENTACIÓN NUTRICIONAL:
HIPERPROTEICAENERGÉTICA
ENERGÉTICA E HIPERPROTEICA
El paciente se va de alta con Dieta de salida de progresión + suplementación
ESTANDARD
� El inicio de la alimentación oral después de ayuno
prolongado debe ser :
progresiva para favorecer la tolerancia digestiva
� En función de la evolución clínica alcanzar la dieta que
mejor tolere el enfermo.
CONCLUSIONES
� La suplementación oral permite prevenir efectos adversos
relacionados con un estado nutricional deficitario en pacientes
desnutridos o con elevado riesgo de malnutrición.
UN TRATAMIENTO DIETÉTICO
ADECUADO Y PERSONALIZADO
CONTRIBUYE A MEJORAR LA
CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE