TERAPIA PULPAR VITAL...Terapia pulpar vital –Endodoncia preventiva: Comprende los procedimientos...

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

Patología y Terapéutica Dental III

Lección 19

TERAPIA PULPAR VITAL

Terapia pulpar vital – Endodoncia preventiva:

Comprende los procedimientos terapéuticos en los que se aplica un

tratamiento operatorio conservador a un diente con pulpitis

reversible para controlar la inflamación y mantener la vitalidad pulpar.

Engloba a las técnicas de terapia pulpar vital.

Su objetivo es triple:

1- Prevenir la pulpitis irreversible y la periodontitis apical.

2- Eliminar la causa de la pulpitis reversible.

3- Restaurar el diente afectado.

INTRODUCCIÓN

- Concepto de terapia pulpar vital -

PULPITIS: INFLAMACIÓN PULPAR

- Vascularización terminal.

- Cámara pulpar rígida.

Agresión leve - moderada Dentina reactiva

Agresión mod. - intensa Dentina reparativa

Agresión intensa Pulpitis irreversible Necrosis pulpar

Pulpitis reversible

Inflamación de la pulpa con capacidad reparativa.

Respuesta pulpar frente a agresiones leves - moderadas.

Se produce la reparación tisular y la pulpa mantiene su vitalidad.

PULPITIS REVERSIBLE

PULPITIS

REVERSIBLE

Sintomática Asintomática

Hiperemia

pulpar

Damos por hecho que en ocasiones hay procesos

inflamatorios pulpares que terminan en la curación

tisular y que pasan desapercibidos, sin clínica.

PULPITIS REVERSIBLE

- Etiopatogenia -

* Estímulos agresivos de carácter leve – moderado:

- Caries poco profundas.

- Procesos destructivos no cariógenos.

- Tallados protésicos.

- Preparación de cavidades.

- Post-recubrimientos pulpares.

- Materiales dentales pulpo-tóxicos.

- Defectos en la adhesión (sensibilidad postoperatoria).

- Traumatismos dentarios; ortodoncia.

* El agente lesivo no supera la capacidad regenerativa de la pulpa.

* Se produce “hiperemia pulpar” por aumento de la permeabilidad

capilar (derivados del ácido araquidónico: PG, LT, TX).

PATOGENIA DE LA PULPITIS REVERSIBLE

AGENTES ETIOLÓGICOS

Caries profunda

Traumatismo dental

Preparaciones operatorias

Materiales dentales

Respuesta vascular

Respuesta celular (PMN)

Respuesta humoral (PG, LT, TNF)

Hiperemia pulpar

Trasudado del plasma

Edema intersticial

Estasis venoso

presión intrapulpar

Estimulación de las fibras

nerviosas pulpares

PULPITIS REVERSIBLE

Dolor provocado por estímulos que

cesa al desaparecer el estímulo

Respuesta inmune e

inflamatoria pulpar

Dentinogénesis

terciaria

Hipercalcificación tubular

Esclerosis dentinaria

Respuesta reparativa

dentino - pulpar

* DOLOR: Agudo localizado – provocado – breve.

* TESTS PULPARES: Positiva, aumentada (frío, calor).

* INSPECCIÓN: Caries, restauración, fractura, tallado…

* PALPACIÓN: Normal

* PERCUSIÓN: Negativa

* MOVILIDAD: Ausente

* AFEC.TEJ. BLANDOS: Ausente

* RADIOLOGÍA: Normal inespecífica (caries…).

* CAVIDAD OPERATORIA:Valorar profundidad de lesión y dentina.

PULPITIS REVERSIBLE SINTOMÁTICA

- Clínica -

En caries cavitadas: dolor por impactación de alimentos.

Valorar muy bien la respuesta a los tests pulpares y las características

de la dentina cariada en la cavidad.

TRATAMIENTO DE LA PULPITIS

FUNDAMENTO BIOLÓGICO DE LA

ENDODONCIA PREVENTIVA Y LA

El complejo dentino-pulpar tiene capacidad de respuesta frente a

la agresión que está provocando la pulpitis reversible.

Hay una respuesta defensiva dentino-pulpar frente a la caries y a

los traumatismos.

* Hipercalcificación tubular:

- Dentina esclerótica.

* Dentinogénesis terciaria:

- Dentina reactiva.

- Dentina reparativa.

FUNDAMENTO BIOLÓGICO DE LA ENDODONCIA PREVENTIVA Y LAS TÉCNICAS

DE TERAPIA PULPAR VITAL

Esclerosis tubular, esclerosis dentinaria,

dentina translúcida, dentina esclerótica.

“Respuesta defensiva dentino-pulpar ante estímulos

fisiológicos o patológicos en la que se obliteran los túbulos

dentinarios por hipercalcificación de la dentina peritubular”.

HIPERCALCIFICACIÓN TUBULAR

ESCLEROSIS DENTINARIA

- Disminución de la permeabilidad dentinaria -

= flujo del fluido (cm3 / seg).

η = viscosidad del fluido.

π = cte.

R = radio del tubo.

L = longitud del tubo.

∆P= diferencia de presiones. Ley de Poiseuille

HIPERCALCIFICACIÓN

TUBULAR

= flujo del fluido (cm3 / seg).

η = viscosidad del fluido.

π = cte.

R = radio del tubo.

L = longitud del tubo.

∆P= diferencia de presiones.

DENTINOGÉNESIS TERCIARIADentina terciaria, dentina irregular, neodentina.

Dentina formada como respuesta

defensiva pulpar frente a estímulos

agresivos y/o irritativos.

RESPUESTA REPARATIVA DENTINO-PULPAR

Celulas

pulpare

DENTINOGÉNESIS TERCIARIADentina terciaria, dentina irregular, neodentina.

DENTINOGÉNESIS TERCIARIA

* Odontoblastos:

Dentina reactiva

(reactionary dentin).

* Neo-odontoblastos o

dentinoblastos:

Dentina reparativa

(reparative dentin).

- Dentina reactiva -

Integridad del estrato

odontoblástico

- Dentina reparativa -

Necrosis de los odontoblastos.

Diferenciación de neo-odontoblastos o dentinoblastos a partir de células

madre pulpares.

PULPITIS REVERSIBLE SINTOMÁTICA

- Tratamiento -

* En ocasiones no lo requiere; es autolimitada.

Eliminado el factor agresivo la pulpa se repara.

* Lesiones de caries que producen pulpitis reversible técnicas de

TERAPIA PULPAR VITAL: recubrimientos pulpares, pulpectomías

parciales.

La profundidad de la lesión de caries en dentina determina el riesgo

de exposición pulpar.

- Superficial / media: bajo riesgo de exposición pulpar.

- Profunda: alto riesgo de exposición pulpar.

La endodoncia preventiva comprende los siguientes procedimientos

terapéuticos, siempre realizando la eliminación selectiva de tej. cariado:

* Recubrimiento pulpar indirecto:

- Eliminación selectiva del tejido cariado en una sola sesión.

- Eliminación selectiva de la caries en etapas (stepwise excavation)

* Recubrimiento pulpar directo.

Cuando, aún habiendo realizado la eliminación selectiva del tejido

cariado, se produce la exposición pulpar.

* Bipulpectomías parciales:

- Superficial (Cveck)

- Cervical.

TERAPIA PULPAR VITAL - ENDODONCIA PREVENTIVA

Procedimientos terapéuticos en casos de pulpitis reversible

Recubrimiento pulpar indirecto

Recubrimiento pulpar directo (A)

Biopulpectomía parcial superficial (B)

Biopulpectomía parcial cervical (C)

En dientes inmaduros estas técnicas se denominan en conjunto

técnicas de apicogénesis, pués, al mantener la pulpa viva,

permiten que se terminen de formar la raíz y el ápice.

LA TERAPIA PULPAR VITAL EXIGE SIEMPRE LA

ELIMINACIÓN SELECTIVA DE TEJIDO CARIADO

Implica que en el procedimiento operatorio se ha seguido un criterio

estricto para decidir hasta que profundidad se elimina el tejido cariado

en cada zona de la cavidad.

El fundamento científico de esta técnica radica en los estudios sobre la

patogénesis de la lesión de caries y el efecto que el sellado hermético

tiene sobre la viabilidad de las bacterias remanentes.

También se ha demostrado que la dentina contaminada y desorganizada

puede remineralizarse.

Eliminar tejido dentinario simplemente para eliminar bacterias no está

justificado y es sobre-tratamiento.

Dos criterios diferentes según la zona de la cavidad:

1) En la periferia de la cavidad, región en la que es fundamental que se

produzca un perfecto sellado adhesivo, el criterio será eliminar siempre

el tejido cariado hasta alcanzar esmalte sano y/o dentina dura.

2) En el suelo pulpar de la cavidad el criterio aplicado dependerá de la

profundidad de la lesión y de su proximidad a la pulpa.

- Lesiones de caries superficiales o medianas (en la radiografía no

alcanzan el tercio / cuarto interno de la pared dentinaria), se

realizará la eliminación selectiva hasta alcanzar dentina firme o

correosa en la pared pulpar de la cavidad. Se elimina la dentina

contaminada pero no la desmineralizada.

- En el caso de lesiones profundas (caries que en la radiografía

alcanza el tercio / cuarto interno del espesor dentinario) se

eliminará el tejido cariado sólo hasta la dentina blanda para

reducir al máximo el riesgo de exposición pulpar.

La colocación de hidróxido de calcio puro o cemento biocerámico sobre

esta zona del suelo cavitario (recubrimiento pulpar indirecto)

proporciona acción antibacteriana, a la vez que estimula la deposición de

dentina terciaria.

Posteriormente, se realizará la aplicación del material de restauración.

Lógicamente, la técnica de eliminación selectiva del tejido cariado se

realizará siempre para el tratamiento de lesiones de caries en dientes con

pulpitis reversible, sin síntomas ni signos de inflamación pulpar

irreversible.

LESIÓN DE CARIES EN DIENTE PERMANENTE

RESTAURABLE CON PULPITIS REVERSIBLE

Lesión profunda

Afecta al 1/3 interno dentina

Con riesgo exposición pulpar

Lesión superficial / media

Afecta los 2/3 externos dentina

Sin riesgo de exposición pulpar

Valorar la profundidad – Estudio radiográfico

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LAS LESIONES DE CARIES

Eliminación selectiva del tejido cariado:Procedimiento en el que se aplica un criterio estricto para seleccionar hastadónde se elimina el tejido cariado (Innes et al. 2016).

Objetivo: Restauración adecuada, evitando el riesgo de exposición pulpar.

ELIMINACIÓN SELECTIVA DEL TEJIDO CARIADO

Clasificación de Mejàre de la extensión en profundidad de las lesiones

de caries valoradas radiográficamente.

- Valoración radiográfica de la extensión en profundidad de la lesión de caries -

LESIÓN DE CARIES CAVITADA

Eliminación del tejido cariado

Eliminación selectiva de tejido cariado

(No por igual en toda la cavidad)

Caries superficiales o medias

Selectiva hasta dentina firme / dura

en toda la extension de la cavidad

Caries en 1/3 interno de dentina

Selectiva hasta dentina blanda en la

zona con riesgo de exposición pulpar

Eliminación completa del tejido

cariado hasta dentina dura

SOBRETRATAMIENTO

LESIÓN DE CARIES EN DIENTE PERMANENTE

RESTAURABLE CON PULPITIS REVERSIBLE

Valoración radiográfica de la profundidad

Lesión profunda

Afecta al 1/3 interno dentina

Con riesgo exposición pulpar

Eliminación selectiva

hasta dentina

blanda/firme/dura

Eliminación de la

caries en etapas

(stepwise excavation)

Lesión superficial / media

Afecta los 2/3 externos dentina

Sin riesgo de exposición pulpar

Eliminación selectiva

hasta dentina firme/dura

Zona periférica de la cavidad: eliminar siempre el tejido cariado hasta que quede esmalte

sano y/o dentina firme/dura, para asegurar el sellado periférico.

Superficie pulpar de la cavidad: eliminar el tejido cariado hasta alcanzar dentina

firme/dura en casos de lesiones superficiales o medias, mientras que en las lesiones

profundas la eliminación se hará hasta la dentina blanda.

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LA LESIÓN DE CARIES

- Valoración de la dentina en la cavidad operatoria -

TRATAMIENTO OPERATORIO DE LA LESIÓN DE CARIES

- Valoración de la dentina en la cavidad operatoria -

A) Recubrimiento pulpar indirecto.

Técnica de eliminación en etapas del tejido cariado.

Técnica de eliminación selectiva del tejido cariado.

B) Recubrimiento pulpar directo.

TÉCNICAS DE TERAPIA PULPAR VITAL

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

Eliminación en etapas del tejido cariado.

(Stepwise excavation)

ELIMINACIÓN SELECTIVA EN ETAPAS DEL TEJIDO CARIADO

Bases biológicas

El tratamiento de la lesión cariosa

profunda implica siempre el

riesgo de exposición pulpar.

En las caries profundas, la

respuesta defensiva déntino-

pulpar y la formación de dentina

terciaria son buenas.

Se debe elegir el tratamiento mas

conservador.

ELIMINACIÓN DE LA CARIES EN ETAPAS

Concepto de “Stepwise excavation”

Técnica de eliminación de la caries en etapas (TECE) que se aplica en

casos de caries dentinarias profundas con el objetivo de preservar la

vitalidad pulpar y dar ocasión a que actúe la respuesta reparativa pulpar.

Se desarrolla en 2 fases:

- Primera fase operatoria: se elimina la “dentina necrótica e infectada”

y se coloca una obturación provisional para dar tiempo a que el

complejo pulpo-dentinario reaccione y forme dentina terciaria.

- En una segunda fase, se re-interviene para terminar de eliminar toda la

dentina cariada y realizar la obturación definitiva.

Indicada en caries dentinaria profunda:

La TECE está indicada en casos de caries profundas: aquellas caries cuya

exéresis o excavación completa implican un elevado riesgo de exposición

pulpar.

Coincidiría con las lesiones de caries que en la radiografía invaden tres

cuartas partes o mas del espesor dentinario.

Criterio clínico para hacer la TECE:

1) Lesión cariosa que, radiográficamente, implica a más del 75% de la dentina.

2) Zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa.

3) Vitalidad pulpar positiva.

4)Ausencia de signos/síntomas de pulpitis irreversible.

5) Ausencia de signos / síntomas de patología periapical.

Razón entre la profundidad máxima de la caries en la dentina (AB) y la anchura total de la dentina (AC). AB > 75% de AC

El punto A se sitúa en la distancia media de la extensión de la radiolucidez de la caries en la línea amelo-dentinaria.

El punto B se localiza en el lado pulpar de la lesión radiolúcida.

El punto C representa el borde la pulpa.

PROTOCOLO Y TÉCNICA CLÍNICA:

1)Tras el correcto diagnóstico e indicación,

se realiza una primera eliminación del

tejido central superficial, necrótico e

infectado, con excavación completa hasta

dentina firme/dura de la dentina

periférica.

1)Se utiliza una cucharilla manual,

evitando en todo momento la

instrumentación cercana a la pulpa.

Se deja la dentina blanda de apariencia

húmeda y descolorida en la zona central

de la superficie pulpar de la preparación, .

2) Se coloca hidróxido de calcio puro sobre la dentina blanda como

base cavitaria y se sella temporalmente con ionómero de vidrio o

con ZnO-eugenol.

La dentina se forma a una velocidad de 14 m / día el 1º mes.

3)Trascurridas entre 8 y 12 semanas (60 días en el caso del ejemplo),

se vuelve a abrir la cavidad y se realiza la eliminación final del

tejido cariado hasta dentina firme, hasta dejar en la zona central de

la lesión una dentina de color amarrillento - gris y de consistencia

firme / dura.

4)Se vuelve a colocar hidróxido de calcio como base cavitaria, se

recubre con ionómero de vidrio y restauramos con material definitivo

(resina compuesta).

A los 4 años

Inicial

A los 60 días

(Stepwise excavation in lower right first molar)

Fotografía clínica inicial.

Radiografía periapical diagnóstica.

Excavación parcial de la lesión de caries.

Colocación de hidróxido de calcio puro.

Obturación provisional con ZnO – Eugenol

Radiografía a los 45 días (segunda visita).

Excavación de la caries en la segunda visita; se observa

dentina esclerótica.

Colocación de ionómero de vidrio como base cavitaria.

Obturación final con resina compuesta.

Imagen clínica pasado 1 año.

Radiografía a los 6 años.

Imagen clínica pasados 10 años.

Radiografía a los 10 años.

Imagen clínica pasados 17 años.

Radiografía inicial.

Radografía a los 17 años.

¼ internoLa vitalidad del diente era

positiva, la percusión negativa y

la paciente estaba asintomática,

diagnosticándose pulpitis

reversible del diente 36.

La lesión se extiende hasta el

cuarto interno de la dentina, pero

se aprecia una zona densa entre

el tejido cariado y la cavidad

pulpar.

Ante el riesgo de exposición

pulpar, se realizó la técnica de

eliminación selectiva del tejido

cariado hasta dentina blanda.

Aspecto de la cavidad operatoria al inicio del tratamiento. Se aprecia la

gran amplitud de la lesión de caries que ocupa toda la superficie

oclusal.

A) Sin anestesia, y con una fresa de diamante redonda a alta velocidad se elimina elesmalte socavado y se expone la dentina cariada. B) Eliminación del tejido cariadohasta dentina blanda con cucharilla de Black. C) Desinfección de la cavidad conNaOCl al 4.25% durante 5 min. D) Colocación de hidróxido de calcio puroproanálisis en la superficie pulpar de la cavidad.

A) Se coloca ionómero de vidrio. B) Grabado ácido. C y D) Colocación de la

obturación de resina compuesta.

A) Restauración recién terminada. B) Aspecto del diente tras la retirada

del clamp y el dique de goma, ya realizado el ajuste de la oclusión.

A) Radiografía inicial del caso. B) Radiografía en el momento de la

terminación de la técnica operatoria. C) A los 3 meses. D) A los 12 meses.

La paciente está asintomática.

Ventajas:

Técnica mínimamente invasiva, protege a la pulpa, permitiendo el

desarrollo de su actividad dentinogénica, y previene la afectación pulpar

intraoperatoria, con un menor riesgo de exposición pulpar y de

tratamiento de conductos y un elevado porcentaje de curación de la

lesión.

En el estudio realizado por Bjørndal (2008) en el que se compara la

TECE con la técnica de eliminación completa de la caries en la primera

visita, se obtuvo mayor porcentaje de éxito en aquellos pacientes en los

que se realizó la TECE, con un menor riesgo de exposición pulpar.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO

Eliminación selectiva del tejido cariado

en una sola etapa

BASES BIOLÓGICAS: En la dentina subyacente quedan fibras decolágeno sanas y odontoblastos vivos que pueden formar dentinaterciaria reactiva.

RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO (Indirect pulp capping)

BASES BIOLÓGICAS: Los odontoblastos tienen capacidaddentinogenética durante toda la vida y pueden formar dentina terciariabajo la lesión cariosa. También podrían diferenciarse neo-odontoblastoso dentinoblastos a partir de células mesenquimatosas indeferenciadas.

CONCEPTO:Aplicación de un medicamento sobre la dentina blanda subyacente a unacaries profunda cuya eliminación no ha provocado exposición pulpar.

OBJETIVO:Evitar la exposición pulpar, estimular la formación de dentina terciaria ypreservar la vitalidad pulpar.

INDICACIONES:Cuando la eliminación de la caries supondría una exposición pulpar y eldiente no ha tenido signos de pulpitis irreversible y/o periodontitis apicalaguda.

CONTRAINDICACIONES:Pulpitis irreversible / necrosis pulpar / periodontitis apical.

MEDICAMENTOS:Se utilizan sustancias medicamentosas que eliminen las bacterias que hayan podido quedar en la dentina afectada: OZn-eugenol e hidróxido de calcio.

Los estudios recientes demuestran que lo esencial es que se produzca un sellado hermético que impida el avance de bacterias hacia la pulpa: grabado ácido + resinas compuestas.

RESULTADOS:El éxito se obtiene entre el 74% y 99%.

PROTOCOLO CLÍNICO:

1)Anestesia.

2) Aislamiento absoluto / relativo.

3) Eliminación selectiva del tejido cariado:

- Periferia: hasta dentina firme/dura

- Superficie pulpar: hasta dentina blanda.

4) Aplicación del medicamento sobre la dentina blanda: hidróxido

de calcio / MTA.

5) Cubrir con:

- Ozn-Eugenol (IRM).

- Ionómero de vidrio (Vitrebond).

- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.

6) Obturación definitiva.

PROTOCOLO CLÍNICO:

La dentina se forma a una velocidad de 14 m / día el 1º mes.

A – Medicamento:

Hidróxido de calcio.

B – Restauración:

Amalgama de plata.

Resina compuesta.

CRITERIOS DE ÉXITO:

* Ausencia de signos o síntomas clínicos.

* Radiografía:

- Evidencia de puente dentinario.

- Ausencia de signos de patología periapical.

Hidróxido de calcio.Ionómero de vidrio.Resina compuesta.

A los 6 meses A los 12 meses

RECUBRIMIENTO

PULPAR DIRECTO

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO (Direct pulp capping)

BASES BIOLÓGICAS: Los odontoblastos necrosados son sustituidos por neo-odontoblastos o dentinoblastos diferenciados a partir de célulasmesenquimatosas indeferenciadas (células madre pulpares).

BASES BIOLÓGICAS :

Los neo-odontoblastos diferenciados

producen dentina terciaria reparativa

(osteo-dentina) que forma un puente

separando el tejido pulpar sano del

exterior, reparándose así la

exposición pulpar.

BASES BIOLÓGICAS: Los neo-odontoblastos diferenciados producen dentina terciaria reparativa (osteo-dentina) que forma un puente que separa el tejido pulpar sano del exterior, reparándose así la exposición pulpar

A – 24 h.

B – 2 a 3 semanas

C – 4 a 5 semanas

D – 8 semanas

CONCEPTO: Aplicación de un material sobre la pulpa dental expuesta.

OBJETIVO:Preservar su vitalidad y favorecer la formación de un tejido calcificado (puente dentinario).

INDICACIONES:1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias.2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la

remoción de la caries.Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.

CONTRAINDICACIONES:- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.

INDICACIONES:

1) Exposiciones pulpares en fracturas coronarias.

2) Exposiciones pulpares durante la preparación cavitaria y/o la

remoción de la caries.

Siempre en dientes con pulpa sana o con pulpitis reversible.

CONTRAINDICACIONES:

- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.

CONTRAINDICACIONES:

- Diagnóstico de pulpitis irreversible.- Diagnóstico de periodontitis apical.

MATERIALES - MEDICAMENTOS:

Hidróxido de calcio puro (proanálisis): clásico.

- pH = 12,4.

- Antibacteriano.

- Coagulación de las proteínas.

- Necrosis coagulativa.

- Antiinflamatorio.

- Estimula la formación de tejido duro.

Biocerámicos (MTA, Biodentine):

Agregado trióxido mineral (MTA):

- Tras la mezcla con agua forma un gel.- Tiene un pH muy alcalino (pH = 12.5).- Fragua lentamente (3-5 horas).- Baja hidrosolubilidad.- Buena biocompatibilidad.- Buena radiopacidad.- Indicaciones clínicas del MTA:

* Recubrim. pulpar directo.* Pulpotomía.* Apicogénesis.* Perforaciones.* Reabsorción radicular.* Obturación a retro.* Apicoformación.

PROTOCOLO CLÍNICO:

1) Radiografía diagnóstica (traumatismos).

2) Aislamiento.

3) Limpieza del diente con clorhexidina o lechada de cal.

4) Recubrimiento de la herida pulpar con una pasta de hidróxido de

calcio puro en vehículo acuoso o MTA, sin presionar.

5) Secado con bola de algodón.

6) Cubrir con:

- Ozn-Eugenol (IRM).

- Ionómero de vidrio (Vitrebond).

- Hidróxido de calcio fotopolimerizable: Ultrablend.

7) Reconstrucción con el material adecuado: AP, composite…

8) Control clínico y radiológico (puente, desarrollo radicular.).

RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO:

c) Resina compuesta.

b) Ionómero de vidrio.

a) Óxido de zinc-eugenol (IRM).

1.- Hidróxido de calcio.

2.- Dentina reparativa.

3.- Mineralización difusa.

4.- Osteodentina.

5.- Necrosis.

A los 3 meses se eliminó la obturación provisional y se observó la

formación de una barrera dentinaria.

Recubrimiento pulpar directo en una exposición pulpar

durante la remoción de la caries y la preparación cavitaria.

Recubrimiento

pulpar directo

con MTA

RECUBRIMIENTO PULPAR CON MTA

Postoperatorio

inmediato

Control a los

18 meses

MTA PROVOCA TINCION EN EL DIENTE.

SOLO COLOCAR EN EL LUGAR DE LA EXPOSICIÓN.

SUSTITUTO BIODENTINE.

* Factores pronósticos positivos:

- Diente previamente asintomático.

- Exposición pequeña, menor de 0.5 mm de diamétro.

- Hemorragia controlada fácilmente.

- Campo limpio sin contaminación (dique).

- Exposición relativamente atraumática sin desecación

ni aspiración de sangre en la dentina (dentin blushing).

* Criterios de éxito:

- Mantenimiento de la vitalidad pulpar.

- Ausencia de sensibilidad o dolor.

- Ausencia de signos radiográficos de inflamación.

- Finalización del desarrollo radicular.

Se puede considerar como definitivo transcurridos 2 años.

Inicio de la formación de un puente dentinario.

MZ: zona momificada. Formación de un puente

dentinario.

RPD con adhesivo dentinario

BIOPULPECTOMÍA

PARCIAL SUPERFICIAL

TRATAMIENTO DEL DIENTE CON ÁPICE INMADURO

- APICOGÉNESIS O APEXOGÉNESIS -

BIOPULPECTOMÍA PARCIAL SUPERFICIAL

* Concepto:

Remoción de una capa superficial mínima en una pulpa

viva expuesta a consecuencia de un traumatismo.

Propuesta por Cvek (1978) al comprobar que la pulpa

expuesta por traumatismo tarda horas en contaminarse

* Objetivo:

Conseguir la formación de una barrera dentinaria que

permita conservar la vitalidad del tejido pulpar

remanente y la progresión del desarrollo radicular.

* Indicaciones:

Fracturas coronarias con herida o exposición pulpar de tamaño

mediano o cuando ya han transcurrido varias horas.

La pulpa expuesta debe ser consistente, rojiza y no mostrar

signos de necrosis superficial.

* Técnica (1):

- Radiografía diagnóstica.

- Anestesia y aislamiento.

- Limpieza del diente con clorhexidina.

- Extirpación de la capa superficial de la pulpa expuesta y de la dentina

adyacente hasta una profundidad de 2 mm usando una fresa redonda

de diamante, estéril, con cortes pequeños y breves, refrigerando con

suero fisiológico estéril.

* Técnica (2):

- Esperar unos minutos hasta el cese

espontáneo de la hemorragia lavando

continuamente con suero estéril para

evitar la formación de un coágulo.

- Recubrimiento de la herida con una pasta de hidróxido de calcio en

vehículo acuoso, secando la pasta con bolas de algodón sin presión.

- Reconstrucción del diente con el material adecuado.

- Controles clínicos y radiográficos.

- Visualización del puente dentinario al cabo de 1 mes.

Radiografías a los 3 meses y a los tres años de la

biopulpectomía parcial superficial

- Finalización del desarrollo radicular.

Se puede considerar como definitivo

cuando han transcurrido 2 años.

Puente dentinario

BIOPULPECTOMÍA

PARCIAL CERVICAL

* Concepto:

Extirpación de la pulpa cameral completa hasta

el inicio del conducto radicular.

* Objetivo:

Conseguir mantener la pulpa radicular vital para que

pueda terminarse el desarrollo radicular.

Una vez terminado el desarrollo radicular se realizará la

biopulpectomía total que tiene mejor pronóstico.

BIOPULPECTOMÍA PARCIAL CERVICAL: PULPOTOMÍA

* Indicaciones:

1) Fracturas coronarias con herida o exposición pulpar de gran

tamaño o cuando ya han transcurrido más de 24 horas.

2) Exposiciones pulpares de tamaño grande durante la remoción

de la caries, cuando se presume que la pulpa radicular no está

afectada (ausencia de signos clínicos y radiológicos).

* Técnica:

1. Radiografía diagnóstica y anestesia del diente a tratar.

2. Aislamiento absoluto y esterilización del campo

operatorio.

3. Eliminación completa del tejido cariado: exposición.

4. Apertura de cámara a través de la exposición con fresa

redonda en contraángulo a baja velocidad. Eliminar

techo cameral. No debe quedar dentina sobresaliente en

el techo de la cámara pulpar o en los cuernos pulpares.

5. Eliminación de la pulpa cameral con una cucharilla discoide afilada o un

excavador estériles, o bien con una fresa de carburo de tungsteno o

diamante, hasta la entrada de los conductos radiculares, de forma que no

queden restos de tejido pulpar en el suelo de la cámara. Refrigerar con

suero fisiológico estéril.

6. Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas

en agua de cal, suero fisiológico o agua oxigenada diluida, hasta eliminar

los restos pulpares y conseguir cohibir la hemorragia. Debe comprobarse

que se han formado coágulos a la entrada de los conductos radiculares.

7. Aplicación del hidróxido de calcio puro sobre los muñones pulpares

intraconducto usando un porta-amalgamas y presionando ligeramente

con una bolita de algodón para que el orificio quede bien sellado.

8. Aplicación de una capa de óxido de zinc - eugenol (IRM) de al

menos 1 mm de espesor.

9. Aplicación de una capa de ionómero de vidrio (Vitrebond).

10. Control radiográfico del relleno de hidróxido de calcio.

11. Controles clínicos y radiográficos

cada tres meses.

12. Biopulpectomía total cuando se

haya formado el ápice???

1.- Tej. Pulpar.

2.- Hidróxido de calcio.

5.- Puente dentinario.

7.- Ionómero de vidrio.

8.- Composite.

A.- Tej. Pulpar Vital.

B.- Hidróxido de calcio.

C.- Oxido de Zn - Eugenol.

D.- Amalgama.

PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO DE CALCIO

PULPOTOMÍA C0ON MTA

PULPOTOMÍA CON MTA

Jeringa MAP System

Pulpectomía parcial

cervical.

Se observa el puente

dentinario.

Pulpectomía parcial

cervical.

Se observa el puente

dentinario.

3 meses

3 años

A los10

TÉCNICAS DE APICOGÉNESIS

- Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía -

Pulpotomía con MTA.

Puente dentinario.

Puente dentinario tras pulpotomía cervical con hidróxido de calcio.

Biopulpectomía parcial cervical: Pulpotomía

- Éxito histológico -

- Formación del puente de dentina reparativa -

Puente dentinario

Pulpotomía con MTA en

dientes de perro.

Pulpotomía con hidróxido de

calcio en dientes de perro.

* El fracaso se produce cuando:

- Aparece dolor espontáneo y/o inflamación.

- Radiolucidez periapical con o sin fístula.

- Presencia de reabsorción dentinaria interna (complicación grave

que exige tratamiento de conductos inmediato).

- En ocasiones puede producirse la obliteración de la cavidad pulpar

por calcificación difusa del conducto por una exagerada formación

dentinaria (reparación atípica).

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dental

Dpto. de Estomatología de la Universidad de Sevilla

Patología y Terapéutica Dental III

Lección 19

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