Consideraciones anatómicas e histofisiológicas en terapia pulpar de dientes primarios...

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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOFISIOLÓGICAS EN TERAPIA PULPAR DE DIENTES PRIMARIOS: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Odontología Universidad Científica del Sur

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CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOFISIOLÓGICAS EN TERAPIA PULPAR DE DIENTES PRIMARIOS: PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Facultad de Ciencias de la SaludEscuela de OdontologíaUniversidad Científica del Sur

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SURESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS E HISTOFISIOLÓGICAS EN TERAPIA PULPAR DE DIENTES

PRIMARIOS: Presentación de un caso clínico

C.D JERCY ESPINOZA CASTRO

Tesina-Caso Clínico presentado como requisito para optar el título de Especialista en Odontopediatría

HUANCAYO - PERÚ2014

CONSIDERACIONES ANATOMICAS DE LA DENTICION PRIMARIA

EN TERAPIA PULPAR

Cuando se comparan las formulas temporales y permanentes, resultan obvias

algunas diferencias notorias en número, color, forma y tamaño.

1. Corona :

a) Los dientes primarios son más pequeños en todas sus dimensiones en

comparación con sus sucesores, excepto los molares.

b) El diámetro mesiodistal es mayor que el cervicoincisal, lo cual le da un

aspecto aplastado.

c) La superficie vestibular y lingual o palatina converge hacia oclusal. El

mayor diámetro de los molares esta a nivel de la zona media.

Escobar F. Anatomía e histología de la dentición temporal. En: Escobar F. Odontología Pedíatrica. Caracas: Amolca;

2004; 59-70.

d) Las zonas de contacto forman más bien una línea que un punto.

e) Las cúspides son de menor altura que en las piezas permanentes .

f) Los dientes primarios tienen una marcada constricción en el cuello.

Escobar F. Anatomía e histología de la dentición temporal. En: Escobar F. Odontología Pedíatrica. Caracas: Amolca;

2004; 59-70.

2. Raíz

a) Las raíces en la dentición decidua son

mas delgadas, curvas, divergentes en

su tercio medio y convergentes a nivel

apical.

b) La raíz de los dientes del grupo

anterior (incisivos centrales, laterales y

caninos), son cónicos con una

inclinación apical hacia vestibular,

Finn S. Odontología Pedíatrica. 4ta ed. México: Interamericana; 1985.

3. Pulpa Dental

a) La cámara pulpar decidua es ancha y presenta cuernos pulpares

muy alargados.

b) El conducto radicular de los dientes primarios anteriores son

amplios y cónicos.

c) Los conductos radiculares de las molares primarias son más

estrechas y presentan múltiple diferenciación.

Finn S. Odontología Pedíatrica. 4ta ed. México: Interamericana; 1985.

d) Los molares mandibulares tienen cámaras de la pulpa más

grandes que los maxilares.

e) En los dientes anteriores, incisivos y caninos, no hay separación

entre el conducto radicular y la cámara pulpar.

f) Existen foraminas a nivel de la furca.

Luglié PF, Grabesu V, Spano G, Lumbay A. Accesory foramina in the furcation area of primary molars. A SEM

investigation. Eur J Paediatr Dent [Internet]. 2012 (citado 11 enero 2013); 13(4):329-32. Disponible en:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term

Presencia de Foraminas a nivel de la Furcación.

Tomado de Guedes – Pinto, A. C.; Rehabilitación en Odontopediatría – Atención Integral. AMOLCA. Pg 109.

2003

CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS DE LA DENTICION

PRIMARIA EN TERAPIA PULPAR

CICLO VITAL PULPAR

Edad del Paciente

Edad Dentaria

Seltzer y Bender que indican que la pulpa tiende a

disminuir el componente celular, reducir el

volumen de la misma, incrementar el material

fibroso, disminuir el número y calidad de los vasos

sanguíneos y de sus elementos nerviosos con el

trascurrir de los años.

SELTZER, S.; BENDER, IB. The dental pulp 2ª ed Philadelphia JB Lippincott Co., 1975

Aún en la mitad del proceso de risolisis, ocurre

histometricamente un predominio celular y que

no indica un estado de envejecimiento pulpar.

Agrega Araujo que morfológicamente las células

del tejido pulpar presentan características de alta

actividad metabólica en esta fase.

ARAUJO, F.B. Estudo morfológico, histométrico e histoquímico da polpa de molares decíduos em diferentes fases de

reabsorçâo radicular. Sâo Paulo: Faculdade de Odontologia da Universidade de Sâo Paulo, 1982.

CAMARGO, F.G. Avaliaçâo morfológica e histométrica em polpas de dentes decíduos com rizólise incompleta, dentes

permanenetes com rizogênese incompleta (ápice aberto) e dentes permanentes con rizogênese completa (adultos).

Sâo Paulo. 1980.

“…los cambios que ocurren en el tejido pulpar primario durante su

ciclo vital, inclusive durante la rizólisis, no pueden ser

considerados como degenerativos, presentando la pulpa un papel

pasivo- adaptativo frente al proceso de reabsorción radicular.”

Araujo FB. Estudo morfológico, Histometrico, histoquimico da polpa de molares deciduos em diferentes fases de

reabsorção radicular. SãPaulo: Faculdade de odontología da universidade de São Paulo. 1982.

CONSIDERACIONES HISTOFISIOLOGICAS DE LA LESIÓN CARIOSA EN

LA DENTINA

•EL número promedio de los túbulos dentinarios es mayor

en regiones próximas a la pulpa (45 000/mm2)

(GARBEROGLIO Y BRANNSTRÖM, 1976).

•En los dientes primarios se presentan las estructuras

tubulares con mayor diámetro que en los dientes

permanentes (SUMIKAWAN,1999).

GARBEROGLIO, R.; BRÄNNSTRÖM. Scanning electron microscopic investigation of human dentinal tubules. Arch

Oral Biol, v.21,n.6,p 355 – 362,1976.

SUMIKAWA,D.A.;MARSHALLG,W.; GEE,L. ET AL. Microestructure of primary tooth dentin. Pediatr Dent,

v.21,n.7,p.439 – 444, Nov/Dec.1999.

Zona

superficial

20 000/mm2

29 500/mm2

45 000/mm2

Zona

media

Zona

profunda

El complejo dentino-pulpar responde a la caries dental por medio de

tres mecanismos principales: 1) sometiendo sus canalículos a

esclerosis, 2) estableciendo la formación de dentina reaccional en la

superficie interna y 3) induciendo un proceso inflamatorio en el tejido

pulpar.

Frank RM. Structural in the caries process in enamel, cementum, and dentin. J Dent Res. 1990; 69: 559-566.

Consolaro A. Cárie dentária: histopatologia e correlação clínico-radiográfica. São Paulo: Consolaro. 1996.

FISIOPATOLOGIA PULPAR EN LA DENTICION PRIMARIA

La pulpa va a reaccionar originando una pulpitis, inflamación que

ocurre como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios.

Se puede distinguir una pulpa que se halle en:Estado Vital

Estados Reversibles (Hiperemia)

Estados irreversibles (Pulpitis Aguda, Pulpitis Crónica, Necrosis)

Estados degenerativos.

Signos y Síntomas

Plan de Tratamiento

Es extremadamente difícil determinar

clínicamente la condición histológica

de la pulpa. Sin embargo, es posible

determinar si la pulpa puede ser

tratada.

SALETE, M; ODONTOPEDIATRIA Na Primeira Infância; Livraria Santos Editora Ltda.; Sao Paulo – Brasil; 2001

UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL SURESPECIALIDAD EN ODONTOPEDIATRIA

Presentación de un caso clínico Integral con tratamiento pulpar en

dentición primaria.

C.D JERCY ESPINOZA CASTRO

HUANCAYO - PERÚ2014

N° Historia Clínica : 076

Nombre del Paciente: LBCA

Edad: 6 años 4 m.

Fecha de nacimiento: 25 – 12 - 2005.

Grado de Instrucción: Primaria.

Lugar de nacimiento: Cerro de Pasco

Motivo de consulta: Evaluación

Madre del pac. de 6 años 4 m, sexofemenino, refiere que: tuvo un embarazonormal, parto a término, lactancia maternaexclusiva 6 primeros meses; lactanciamaterna hasta los 2 años.

Se cepilla los dientes dos veces al día (m-n),consume con frecuencia gaseosa,dulces/galletas, leche, frutas, yogurt y jugosnaturales.

Ectoscopía: AN

Fascie: No característica, estrabismo

Peso y talla:Peso: 24.0 kgTalla: 1.20 m

Piel y anexos:Temperatura: 36.5 (oral)Anexos: AN

Examen extraoral:

Forma del cráneo: Mesocéfalo.

Forma de la cara: Mesofacial.

ATM: AN

Ganglios: Submaxilares palpables, bilaterales y móviles

Perfil AP: Convexo

Perfil Vertical: Normodivergente

Tejidos Blandos:

Labios: AN

Frenillo Labial: AN

Mucosa Bucal: AN

Paladar duro: AN

Paladar blando: AN

Examen extraoral:

Tejidos Blandos:

Encía Marginal: Eritematosa a nivel pzas. 74 y 73

Encía Papilar: Eritematosas y edematosas entre 55, 65, 73, 85.

Encía Adherida: Fistula entre pza. 53 -54 y 85.

Dentición

Presentes:21piezas dentales

Dentición: Mixta 1era Fase

Arcos Dentales:

Superior Forma: OvoideTipo: II de Baume

InferiorForma: OvoideTipo: Apiñado

-1mm

Escalón Mesial

I III NR

0RMD RCD RCI RMI

OB %

OCLUSION DENTAL

Mordida cruzada: Anterior y Bis a Bis posteriorizquierda (65 – 36)

Deglución: Normal Respiración: Nasal Fonación: A.N

ODONTOGRAMA

LBAC6 a 4m

Paciente de fascie no característica, mesocéfalo, mesofacial,perfil A-P: convexo, perfil vertical: normodivergente,ganglios submaxilares palpables móviles bilaterales. Presentaestrabismo.

Al examen intraoral: encía marginal eritematosas y edematosasentre 1.6, 2.6, 7.3, 8.5. Presencia de fístula a nivel de pza. 5.3 y8.5.

Dentición mixta 1era fase, Arco superior: Ovoide y tipo II deBaume, Arco inferior: ovoide y apiñado, RMD: Escalón mesial,RCD: I, RMI: NR, RCI: III, OJ: -1 mm y OB: 0%.

Del Estado General:

Paciente de Sexo Femenino de 6 años 4 meses de edad enABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas nicompromiso sistémico. Paciente colaborador.

Tejidos blandos:

Gingivitis marginal y papilar asociada a placa. Fístula entre las pzas. 53 y 54, y a nivel de la pza. 85.

Tejidos duros: Lesión cariosa en pzas: 55(o), 53(d) (v), 52(v), 51(m-d),

61(m-d); 62(m) (v), 63(d) (v), 63 (v), 64(om), 65(o), 36(o),74(mod), 73(v), 82(v), 83/v), 85, 46(o).

Necrosis pulpar pzas. 54, 85, descartar necrosis pulpar de 53.

Remanente radicular pza. 75. 54

Oclusión::

Maloclusión en dentición mixta primera fase, con pérdidaprematura de espacio, mesioinclinacion de la 36, porperdida temprana de molares primarias, mordida cruzadaanterior y posterior unilateral Pza. 36/65

IHOs

Rx. Bitewing: molares (D-I)

Rx. Periapicales 5.3 – 5.4, 7.5, 8.5

Set fotográfico.

Análisis de dieta

Fecha/Pieza 1,6 1,1 2,6 3,6 3,1 4,6 IHOS

05 – 05 -12 3 2 3 2 2 2 2.3

* Índice de Higiene Oral : MALO

Pza.54: IRL compatible con amplia destrucción coronal y lesión

de furca.

Pza.53: IRL (D) compatible con lesión cariosa R5, con

compromiso pulpar.

Pza.63 IRL (D) compatible con lesión cariosa R4, con probable

compromiso pulpar.

Pza.64: IRL (OM) compatible con lesión cariosa R4, con probable

compromiso pulpar R4. IRL (D) compatible con lesión cariosa R2.

Pza.65: IRL (O) compatible con lesión cariosa R4.

Pza.75: IRL compatible con amplia destrucción coronal y

radicular

Pza.74: IRL (M) (OD) compatible con lesión cariosa R4, con

probable compromiso pulpar.

Pza.35: En evolución intraósea. Estadio de Nolla 6,

Distoinclinada.

Pza.84: Ausente.

Pza.85: IRL compatible con amplia destrucción coronal y

lesión de furca.

¿QUE COMIO? ¿QUE COMIO? ¿QUE COMIO?

DESAYUNO Quaker(3 cdtas de azúcar) + pan con queso (1)

Leche evaporada(3dtas de azúcar) + pan conhuevo(1)

Leche evaporada (3 cdtas de azúcar)Pan con queso (1)

MEDIA MAÑANA Plátano y granadilla (1) GranadillaCereal con yogurt (1)

CiruelasYogurt + cereal con azúcar (1)

ALMUERZO Sopa de trigo Refresco azucarado (1)

Sopa de fideos+ guiso de pollo y refresco azucarado (1)

Pescado frito + arroz + agua de tiempo (azúcar)(1)

MEDIA TARDE Fruta (Manzana) Fruta Fruta + yogurt (1)

CENA Mazamorra morada + pan(1)

Sopa y cocoa con pan solo (1)

Mazamorra y un calentadito del almuerzo (1)

EXTRAS Caseosa (1) Galletas (1) Galletas (1)

LONCHERA

Frecuencia ConsumoCarbohidratos (FCC)

FCC Total: 5

5 5 6

1 Grado de Higiene Oral Malo 3

2 Numero de cepilladas por día 2 veces 2

3 Frecuencia de consumo de azucares/ día (Diario Dietético):

3 a +veces

3

4 Presencia de surcos y fisuras profundas en primeras moles permanentes o segundas deciduas

Si 3

5 Presencia de malposiciones dentales y/oportador de aparato ortodóntico

Si 3

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Se concluye: Riesgo Alto de Caries Dental.

Fecha: 05/05/12

Del Estado General:

Paciente de Sexo Femenino de 6 años 4 meses de edad enABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas nicompromiso sistémico. Paciente colaborador.

Tejidos Blandos:

Gingivitis asociada a placa bacteriana. Absceso dentoalveolar con presencia de fistula de pzas.

54, 85.

Tejidos Duros:

Lesiones de mancha blanca pzas. 53(v), 52(v), 62(v), 63(v), 73(v),82(v), 83(v).

Lesión de caries incipiente en esmalte pzas: 55 (o), 36(o) y 46(o) Lesión de caries en dentina pzas: 51(md); 61(md); 62(m); 63(d);

64(om); 65(o); 74(mod). Necrosis Pulpar 54, y 85 Remanente radicular pzas. 54 y 75

Oclusión:

Maloclusión en dentición mixta primera fase, con pérdidaprematura de espacio, mesioinclinacion de la 36, por perdidatemprana de molares primarias, mordida cruzada anterior yposterior unilateral Pza. 36/65

Riesgo de caries:

Alto

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Incentivar a los padres del pac. y al niño a mejorar su higiene oral.

Eliminar focos sépticos.

Eliminar lesiones cariosas.

Devolver anatomía y función.

Prevenir la aparición de futuras lesiones de caries.

Mantener el espacio disponible

Corregir la maloclusión (derivando al área de Ortodoncia Interceptiva)

PLAN DE TRATAMIENTOFASE SISTÉMICA• No requiere

FASE ESTOMATOLÓGICA:Fase higiene:

• Profilaxis• Fisioterapia oral: Adecuación del medio bucal.• Exodoncia Pzas. 54 y 85

Fase preventiva:

• Terapia de Shock: Topicaciones de flúor barniz al 6% durantecuatro semanas (en la 1ra, 3ra, 5ta y 7ma semana);intercalada con Topicaciones de solución de clorhexidina al0.12% durante cuatro semanas (en la 2da, 4ta, 6ta y 8vasemana).

• Se recomienda pasta dental fluorada (1100 ppm) y colutoriooral (226 ppm), uso de hilo dental.

PLAN DE TRATAMIENTO

Fase correctiva:

• Restauración con resina compuesta: 51(md), 53(d),61(md), 62(m), 63(d), 36(o) y 46(o).

• Restauración con ionomero – resina pzas: 55 (o), 65(o).

• Restauración RPI con ionomero vs pulpotomia pza. 64(od).

• Corona pre formada de acero pza. 74(mod)

• Pulpectomía pza. 5.3 y 63

• Mantenedor de espacio(arco lingual inf y banda ansa),como medida preventiva, hasta que el paciente seaevaluado y tratado por el área de Ortodoncia Interceptiva.

• Tratamiento ortodóntico preventivo.

Fase mantenimiento:• Control clínico periódico cada 2 meses: IHOs, Examen

Clínico, Diario Dietético.• Controles radiográficos cada 6 meses.• Enjuague de fluor y xilitol

PROGRAMACIÓN DE TRATAMIENTO

CITA TRATAMIENTO V° B°

1 HC, + Índice de higiene + Profilaxis + Fisioterapia + Topicación de Flúor Barniz al

6%

2 Restauración 5.5, Pulpectomía 5.3

Topicación clorhexidina 0.12%

3 Control radiográfico y clínico pza 5.3

Pulpotomia pza 6.4 y pulpectomia 6.3

Topicación de Flúor Barniz al 6%

4 Restauración pzas. 6.3 y 6.5

Topicación clorhexidina 0.12%

5 Corona de pre formada de acero pza 6.4

Topicación de Flúor Barniz al 6%

6 Restauración 3.6, 7.4

Topicación clorhexidina 0.12%

7 Restauración con resina pzas 4.6

Adaptación de banda e impresión de arrastre para mantenedor de espacio

(banda ansa)

Topicación de Flúor Barniz al 6%

8 Exodoncia pza. 5.4

Instalación Mantenedor de espacio superior derecho

9 Adaptación de bandas e impresión de arrastre para arco lingual

Exodoncia pza 7.5

10 Exodoncia pza 8.5

Instalación arco lingual

11 Índice de higiene, Profilaxis, Topicación clorhexidina 0.12%

Alta de odontopediátrica del paciente.

Control

Paciente de Sexo Femenino de 6 años 10 meses de edad enABEG, ABEN, ABEH. Sin limitaciones físicas y/o psíquicas nicompromiso sistémico. Paciente colaborador, en el cuál seutilizó la técnica conductual Decir – Mostrar – Hacer yrefuerzo positivo.

Al examen intra oral se observa:

ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12

Fotografía Intraoral Anterior pre -tratamientoFotografía Intraoral Anterior post tratamiento en

Oclusión. Nótese la mordida cruzada anterior.

ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12

Fotografía Intraoral Oclusal Superior pre

tratamiento. Nótese las múltiples lesiones de

caries.

Fotografía Intraoral Oclusal Superior post

tratamiento. Nótese las restauraciones, corona de

acero y mantenedor de espacio (banda ansa)

ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12

Fotografía Intraoral Oclusal Inferior pre

tratamiento. Nótese las múltiples lesiones de

caries.

Fotografía Intraoral Oclusal Inferior post

tratamiento. Nótese las restauraciones, corona de

acero y mantenedor de espacio (arco lingual).

DESPUES: 13-10-12ANTES: 05 – 05 - 12

Fotografía Intraoral Lateral Derecha pre

tratamiento. Nótese la presencia de fistulas.

Fotografía Intraoral Lateral Derecha post

tratamiento. Nótese la cicatrización del tejido

afectado por el proceso infeccioso; además de la

presencia de los mantenedores de espacio

(superior e inferior).

ANTES: 05 – 05 - 12 DESPUES: 13-10-12

Fotografía Intraoral Lateral Izquierda post

tratamiento. Nótese la presencia de las coronas

de acero pre formado y la banda del arco

lingual.

Fotografía Intraoral Lateral Izquierda pre

tratamiento.

AnteAntes DeDespués

Radiografía Periapical de Control Pzas. 63-64

Radiografía Periapical de Control Pzas. 53-54

Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 63-64

Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 53-54

Radiografía Periapical de Diagnóstico Pzas. 74-75 Radiografía Periapical de Control Pza. 74

Fecha/Pieza 1,6 1,1 2,6 3,6 3,1 4,6 IHOS

13 – 10 -12 2 2 2 3 1 3 2.1

Reevaluación de IHOs

IHOs: MaloHigiene oral deficiente

DIARIO DIETETICO¿QUE COMIA? ¿QUE COME?

DESAYUNO Leche evaporada(3dtas de azúcar) + pan conhuevo(1)

Quaker (3 cdtas de azúcar) + pan con palta (1)

MEDIA MAÑANA GranadillaCereal con yogurt (1)

Cereal sin azúcar + yogurt

ALMUERZO Sopa de fideos+ guiso de pollo y refresco azucarado (1)

Tallarines con papá a la huacaina + mates (1)

MEDIA TARDE Fruta Fruta

CENA Sopa y cocoa con pan solo (1)

Sopa y cocoa con pan solo (1)

EXTRAS Galletas (1)

LONCHERA

Frecuencia ConsumoCarbohidratos (FCC)

FCC Total: 5

5 5

CONCLUSIONES

1. Las características anatómicas, histológicas y fisiológicas queposeen las piezas primarias, pueden influenciar en las diferentesfases de tratamiento pulpar, desde el diagnóstico hasta lafinalización del mismo.

2. El ciclo vital de la pulpa de un diente primario es importantepara determinar la viabilidad de algunos tratamientosconservadores, sobre todo en estadios avanzados; sin embargolos cambios de la pulpa dental en estadios de rizólisis nopueden ser considerados como degenerativos.

3. La estructura dentinaria es un tejido vivo y como talpresenta un tipo de respuesta especifica a un agresión, estarespuesta constituye una forma de limitar el avance de lacaries dental o de un irritante especifico. Pero, tambiénpuede influir en la forma de abordar el tratamiento pulpar.

4. La respuesta pulpar ante la agresión no es pasiva, presentacaracterísticas de actividad metabólica que puedendeterminar manifestaciones objetivas y subjetivas.

5. No siempre se halla correlación entre la gravedad de loshallazgos clínicos y la magnitud de los hallazgoshistomorfológicos.

6. El éxito de nuestros tratamientos se basan en un análisiscorrecto de los signos y síntomas de la patología pulpar, perodeben estar sustentados en el conocimiento de las cienciasbásicas (anatomía, histología, fisiología y patología).