Post on 24-Jul-2015
Colecistectomía SeguraDr. Pedro Proaño
R3 Cirugía General
Universidad Central del Ecuador
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
La colecistectomía abierta se utiliza sobre todo cuando la inflamación intensa impide identificar la anatomía crítica durante la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, algunas otras situaciones exigen una laparotomía para extirpar la vesícula. El desafío actual consiste en enseñar a los jóvenes cirujanos a combatir con seguridad las enfermedades complejas de la vesícula, ya que durante la residencia se adquiere muy poca experiencia con la cirugía biliar abierta
McAneny, David
HISTORIA
Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía convencional.
Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo
EU 500 000 colecistectomías anuales
1985 Alemania - Eric Muhe primera colecistectomía laparoscópica (94 pacientes)
1987 Francia (Lyon) - Phillipe Mouret
1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su experiencia estableciendo una técnica reglada
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313
En nuestro país, en la ciudad de Quito por el mes de marzo de 1991, el doctor Gastón Guerra Plaza, cirujano ecuatoriano residente en Kansas-EEUU, realiza la primera colecistectomía laparoscópica demostrativa en la clínica Internacional de esa ciudad.
El 31 de julio de 1991 los doctores Manolo Cortez Uquillas y Ricardo Carrasco Andrade, realiza la primera colecistectomía laparoscópica registrada en la Clínica Pichincha.
Colecistectomía laparoscópica 10 años de experiencia en el hospital “Naval Guayaquil·, Rev. “Medicina” Vol. 13 Nº 4. Año 2007
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CONTRAINDICACIONES Absolutas
Peritonitis gralizada avanzada
Distensión abdominal masiva
Obstrucción Intestinal
Hernia irreductible
Coagulopatía no tratada
Shock hipovolémico
Incapacidad para tolerar la cirugía
Inexperiencia del cirujano
Relativas
Antecedentes de cx abdominal o pelviana
Antecedentes de peritonitis gralizada
Obesidad
Enfermedad cardiopulmonar avanzada
Embarazo
AAA o arteria ilíaca
ANESTESIA
Se recomienda anestesia general con intubación
Se puede considerar bloque peridural alto
Obtener relajación completa de la pared sin movimientos bruscos del paciente
Vigilancia del CO2 espirado
Considerar la colocación de SNG
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
TROMBOPROFILAXIS Secundario a la estasis generada por el aumento de presión
intraabdominal
PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO Aspiración de gas residual Instilación intraperitoneal de suero Instilación intraperitoneal de anestésicos Infiltración local de orificios de trocares
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Solo en casos de complicación aguda de litiasis
PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VÓMITO POSTOPERATORIO Útil ya que ocurre entre 10-20%
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
PROCEDIMIENTO
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
EQ
UIP
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RO
SC
OP
ICO
EQUIPO PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA
SISTEMA OPTICO
Sistema óptico Insuflador y su fuente de CO2 Electro bisturí Sistema de aspiración e irrigación
Fuente de luz fría Fibra óptica Óptica o laparoscopio Cámara de video Monitor de tv y video grabador
ILUMINACIÓN E IMAGEN
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Monitor
• Monitor: se requiere de un monitor de al menos 700 líneas de resolución• Se recomienda pantallas de 19 pulgadas°
FUENTE DE LUZ FRIAConectada a la unidad de
video
Ultima en activarse y primera en apagarse
Permite la iluminación del
campo quirúrgico dentro del cuerpo
LAPAROSCOPIO Iluminar la cavidad y
recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video.
El método de limpieza
aconsejable consiste en extraer la óptica aseándola con una gasa húmeda o clorexidina
Laparoscopio Metálicos
Tamaño: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm de diámetro Cavidad abdominal: 10 mm
Extremo plano u oblicuo Plano: 0° Oblicuo: 30 ° o 45 ° o 70 ° Existen 70° y 80° hasta 135°
FIBRA OPTICA
Conductor de luz de fibra de vidrio
Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de luz ultravioleta
La fuente de luz fría se conecta al laparoscópico a través de la fibra óptica
CAMARA DE VIDEO
INSUFLADORpermite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal.
se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress.
Poseen un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida,
Aire ambiente se empleó por muchos años, sin embargo, además que es más irritante para el peritoneo, el aire y el oxígeno potencialmente tienen un riesgo mayor de producir embolismo aéreo y es más fácil crear lesiones térmicas.
Helio, Neón, Argón no causan cambios metabólicos; poco solubles en sangre y causan embolias gaseosas.
Óxido nitroso fisiológicamente inerte; puede ser peligroso por su rápida e incontrolable absorción; favorecen la combustión.
Dióxido de carbono
Neumoperitoneo
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I IBaker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
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VENTAJAS CO2
Gas más inocuo
Más fácil de adquirir
Bajo costo
Fácil manejo.
Altamente difusible
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I IBaker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
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Soluble en sangre y se metaboliza rápidamente por vía respiratoria
No es muy irritante para el peritoneo
No favorece la combustión.
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I IBaker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
VENTAJAS CO2
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DESVENTAJAS CO2
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I IBaker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
Fisiopatología del Neumoperitoneo
Primeros efectos Ligera elevacion de Tensión arterial 12-14 mmHg.
Disminución del retorno venoso y gasto cardiaco.
Resistencia vascular periférica y pulmonar.
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I IBaker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España
Isquemia esplácnica.
Se observan mas los cambios cuando el paciente se en encuentra en Fowler.
Pueden prevenirse con una insuflación lenta (1 L/min)
Fisiopatología del Neumoperitoneo
Aparato respiratorio
Hipercapnia y Acidosis respiratoria Se observa mas en pacientes con patrón restrictivo.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Posición trendelemburg agrava la perfusión ventilación al aumentar la presión intraabdominal.
Aparato Urinario Disminuyen el filtrado glomerular y perfusión renal.
Compresión del parénquima renal.
Alteración el eje renina-angiotensina.
Se soportan presiones 15 mmHg.
Circulación abdominal Elevación de enzimas hepáticas por aumento de la
presión intraabdominal.
Produce compresión mecánica de los vasos mesentéricos y microcirculacion esplacnica.
Inmunidad Produce menos traumatismo quirurgico (IL-6 y PCR)
Menos inmunosupresión compara con la abierta.
INSTRUMENTOS PARA EL NEUMOPERITONEO
La aguja de Veress es de calibre 14 con longitudes variables de 12,15,18 cm
La aguja cuenta en el extremo proximal con una válvula y una llave de paso donde se conecta la mangera del insuflador
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Inducción al neumoperitoneo
1. Cuando no existe cirugía previa
2. Cuando existe cirugía previa
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Cuando no existe cirugía previa
Técnica Cerrada Técnica Abierta
Técnica cerrada con aguja de Veress
Decúbito dorsal Vejiga vacía Sitio ideal para puncionar con al aguja de Veress es la zona
peri umbilical, pero también se utiliza el cuadrante superior izquierdo (Palmer)
Conveniente infiltrar 2 ml de anestésico local con epinefrina.
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Paciente relajado, se inserta la aguja,
Con un bisturí hoja 15 o 11 se practica una pequeña incisión en la piel peri umbilical de 5–10 mm de longitud que permita la entrada del trocar que se va utilizar.
Con una mano se toma la pared en la línea media infra umbilical y se eleva y con la otra mano en sentido vertical, se introduce la aguja hasta llegar a la cavidad, en donde, se produce el ruido ocasionado por el sistema de protección.
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Se puede introducir aguja en ángulo de 45° en dirección de la pelvis.
Existen 5 procedimientos para corrobar que se encuentra en cavidad. 1.- Se realiza movimientos laterales de la aguja; cuando se
halla en cavidad abdominal no deberá moverse mas de 45°; en cambio, si no la penetro se podrá lateralizar y hasta acostar por completo, sobre la piel de abdomen, (haciendo ángulo agudo).
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2.- Se coloca una gota de agua en el orificio superior de la aguja y se observa que se succionada, en el momento de entrar a la cavidad, por la diferencia de presiones que existe entre la atmosfera y el ambiente.
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3.- Después de la punción, con una jeringa se inyecta a 2-3 cc de solución fisiológica estéril y si la aguja se encuentra en la cavidad no debe percibirse resistencia en el embolo.
4.- Debe aspirarse a través de la aguja de Veress después de la punción; lo correcto es que no se aspire ningún liquido y que el embolo no presente resistencia. La salida de sangre indica punción de un vaso. Si se encuentra en el espacio pre peritoneal se aspirara
liquido. Si se encuentra en intestino se aspirara liquido verde y
aire.
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5.- En las agujas comerciales existe un señalador de color en su parte superior que permite contar con su prueba visual de haber penetrado en la cavidad abdominal.
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Cuando existen cirugías previas
a) Si la cirugía previa se encuentra lejos del ombligo se puede intentar la inducción de la misma manera que si no las hubiera.
b) Aguja en un sitio alejado de la cirugía anterior, teniendo cuidado para no entrar de golpe y puncionar alguna víscera. Es aconsejable alejarse de la línea media.
c) Técnica de Hassan
d) Técnica de Kurt Semm
“Técnica abierta”
Abordaje se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por la que se introduce un trócar de Hasson.
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c) Técnica de Hasson
Se hace una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trócar de 10 mm. en forma directa en el abdomen. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes que este trócar.
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d) Técnica de Kurt Semm
Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se introduce el trócar de 10 mm. con el laparoscopio dentro del trócar para visualizar a través de peritoneo las posibles adherencias de epiplón o visceras y se localiza un área libre para penetrar con el laparoscopio y trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión visceral.
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Insuflación
PIA: 3-5 mmHg
Se prefija los parámetros del insuflador a una PIA de 15 mmHg
Flujo: 1-2 lt/min
Insertar el resto de los trócares con PIA de 15 mmHg y conducir la cirugía a presiones más bajas entre 10-12 mmHg.
No usar presiones >20 mmHg.
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Complicaciones
Colecistectomía y Laparoscopia Diagnostica
Complicaciones durante la creación del neumoperitoneo en un 20-40% de los casos.
Complicaciones mayores 1% de los casos, mortalidad global de 4-8/100,000.
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Punción de un vaso de calibre mayor. Epigástricos Epiplón mayor
Se controlan mediante distintas formas: Pasar una sonda Foley inflar intraabdominal traccionar la
sonda y fijarla con una pinza. Suturas en cruz de la pared abdominal. Realizar una
pequeña incisión para localizar vaso roto.
Cauterio, bisturí armónico y ligasure.
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En orden de frecuencia: Iliacas Vena cava Porta Aorta
Mortalidad de hasta 50%.
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Intestino delgado: Se lesiona mas que el colon. Falla en el diagnostico inmediato Resolución abierta o por laparoscopia. Mortalidad 00.6 al 0.14%
Embolia gaseosa Poco frecuente 0.06%, pero letal. Se puede producir por 3 mecanismos:
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3 mecanismos.
Punción directa de un vaso al insuflar con la aguja de Veress.
Durante el transoperatorio, como en la cirugía de hígado, en donde se seccionan las venas grandes.
Hiperinsuflacion por arriba de 25 mmHg.
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Enfisema subcutáneo.
Ocasionado por la difusión del gas en los tejidos extraperitoneales.
Neumotorax en el transoperatorio: Cirugía de Hiato Tratamiento consiste en usa presión positiva al final de la
espiración para expandir el pulmón y eliminar CO2
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Dolor de características a las de cirugía abierta. De menor intensidad, permite la movilización y la
respiración. Dolor en hombro
Combinación de irritación nerviosa por la baja temperatura del CO2 (21°C) y a la falta de humedad.
Los nuevos deben de elevar la temperatura y humedecer el CO2
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Nausea y vomito: Similares en origen a de la cirugía abierta Tratamiento: Antiemético, Hidratación y analgésicos
no opiáceos.
Lesiones por trocares: Resultado del mal uso de los mismos, y no de su mal
funcionamiento. En ningún estudio se ha demostrado defecto en
fabricación.
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Recomendaciones de FDA
El laparoscopista:
Debe estar familiarizado con el trocar que va a utilizar. Tener suficiente entrenamiento. Introducir el trocar con la menor fuerza posible. Realizar orificio cutáneo mayor al del trocar que se va a utilizar. Cuando se utiliza aguja de Veress, se recomienda un presión de
15 mmHg. Antes de introducir el primer trocar, para estar completamente seguros de la separación de las vísceras con la pared abdominal.
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Algunas complicaciones se presentan por falta de relajación o perdida de neumoperitoneo al momento de la introducción del trocar.
Escoger pacientes de bajo riesgo al inicio de la practica de laparoscopia.
Estar alerta para detectar complicaciones
Adoptar posiciones ergonómicas.
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La técnica de Hasson es segura pero no exenta de lesiones como la han reportado Komfield-Sadeghi-Nejad y Woolcott. Con una frecuencia de 0.06%.
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Complicaciones Lesión visceral o vascular
Hipercapnia
Acidosis
Embolia Gaseosa
Enfisema Subcutáneo
TROCARES
Descripción
Deshechables y reutilizables
Componentes en común: Camisa o cánula. Punta o punzón Sistema de Llenado Llave de insuflación
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La camisa constituye el canal de trabajo. Diámetros de 2,3,5,7,9,10,11,12,15 e incluso de 30 mm. Longitudes de 7.5, 10 a 15 cm.
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Instrumentos que permiten el
acceso a la cavidad abdominal
para la introducción de
endoscopios e instrumentos
Todos tiene conductos de aire,
válvulas y seguros para
mantener el neumoperitoneo.
Trócares reutilizables de varios tamaños
Trócares desechables de varias marcas
INSTRUMENTAL
Partes de una pinza endoscópica
El Mango
Se fabrican de plástico o metal
Pueden tener sistemas para mantenerlos cerrados (cremallera de fijación o rachet)
Conector para coagulación o no.
Además pueden tener un sistema para rotación.
El Tubo o Camisa
› Las camisas de las pinzas y tijeras pueden ser de metal o aislada
› Disponer o no de conector para corriente monopolar
› Medir 30, 36 o 43 cm.
› Tener 5 o 10 cm de diámetro exterior.
El Insert (Inserto o Punta)
Es el dispositivo de trabajo, este puede ser cambiado para adaptarnos a las necesidades de cada caso.
Puntas de instrumental (disectores, tijeras, pinzas de agarre, gancho)
Mangos y puntas de instrumental
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Tienen la finalidad de sujetar en una determinada posición o de traccionar los tejidos
Son en su mayoría giratorios en 360 y cuentan con seguro en sus asas.
Portaclips y aplicadores de grapas
“Endoclips”
Son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.
Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas portaclips
Detalle de los extremos, donde se encaja la carga desechable
Aplicadores de clips reutilizables de 10 y 5 mm
Aplicadores de clips desechables de diversas marcas
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Dispositivos de coagulación Monopolar.- barata y fácil de modular pero mas
probabilidad de lesión térmica.
Bipolar.- menos probabilidad de lesión térmica
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Disectores: el disector Maryland se
caracteriza por la curva y fineza de sus asas;
también está el de Mixter con ángulo recto y
el de Kittner.
Instrumentos de corte: reutilizables o
desechables.
Sutura: el portaagujas de Dorsey tiene
superficies cortantes en la parte proximal y la
distal es para sujetar agujas; Reddick tiene
asa en punta de diamante.
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Irrigacion y aspiracion: diámetros van de 3-
10mm y sus longitudes de 30-45mm.
Grapadora: se clasifican en grapado único y
de disparo multiple, en lineares y circulares;
son grapas de titanio.
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VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
No herida dolorosa y grande
↓ complicaciones respiratorias por ↓ de reposo y dolor
↓ complicaciones relacionadas con herida, desaparecen las hernias y las dehiscencias incisionales.
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VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
El instrumental de disección es pequeño y delicado
La operación se realiza dentro de límites cerrados de una cavidad corporal, lo que evita el enfriamiento, desecación, manipulación excesiva y separación forzada de órganos internos.
La recuperación completa de la actividad es mas rápida.
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DESVENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA Generales y Organizativas
Tiempo: más lentas, sobre todo cuando se incluye el tiempo de preparación.
Habilidad: es necesaria una formación especializada en estas técnicas.
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FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS
Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el diafragma y la base de los pulmones, con hipoxia postoperatoria.
Las adherencias previas pueden impedir la obtención de un neumoperitoneo.
Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy escaso.
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FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS
Se pierde la información táctil, lo que es importante en la evaluación de algunos trastornos localizados.
El control preciso de la hemorragia es mas difícil.
Extracción de órgano
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales realizados con mayor frecuencia , y en los países desarrollados muchas se realizan por vía laparoscópica.
Como un ejemplo , 90 por ciento de las colecistectomías en los Estados Unidos se realizan por vía laparoscópica.
La colecistectomía laparoscópica se considera el "estándar de oro " para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares.
Este procedimiento produce menos dolor postoperatorio , una mejor estética , menor estancia hospitalaria y la discapacidad en el trabajo de la colecistectomía abierta.
Sin embargo , la tasa de complicaciones graves en general en la colecistectomía laparoscópica sigue siendo más alta que la observada en la colecistectomía abierta.
Uptodate, Laparoscopic cholecystectomy, 2014
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LC se convirtió en el primer procedimiento en una revolución que cambió la forma en que se está realizando la cirugía abdominal.
En los siguientes 15 años, el abordaje laparoscópico se informó como factible para casi cada procedimiento abdominal. Este avance dio lugar a un beneficio significativo para el paciente para la mayoría de los procedimientos , debido a las ventajas inherentes de la técnica laparoscópica .
Para la LC , sin embargo , todavía hay un mayor riesgo de lesión de los conductos biliares ( BDL ) en comparación con la colecistectomía abierta (OC) ahora histórica .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
El denominador común en la ocurrencia de BDL es un fracaso para identificar claramente la anatomía del triángulo de Calot.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Aunque esta desventaja persistente de LC no justifica la realización de un OC , que necesita ser atendido de forma continua.
Los pasos para prevenir BDI fueron descritos en los primeros años de la LC, y en 1995 Strassberg describen el término " visión crítica de la seguridad " como el paso más importante en la evitación de la BDI durante el procedimiento.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las técnicas quirúrgicas
Las diferentes técnicas utilizadas para llevar a cabo una colecistectomía son :
• LC: Considerado como el patrón oro y , con mucho, el más practicado en todo el mundo de forma rutinaria .
• OC : En la actualidad realiza sólo cuando el procedimiento se convierte a abierta durante la CL o porque LC está contraindicado , o como parte de otro procedimiento abdominal abierta .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014,
Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las técnicas quirúrgicas
Las diferentes técnicas utilizadas para llevar a cabo una colecistectomía son :
Abordaje NOTES , incluyendo transgástrica y acceso transvaginal : procedimiento que inicialmente había sido recibida con entusiasmo por algunos cirujanos , pero en la actualidad está siendo practicada por muy pocos
Colecistectomía sola incisión : Procedimiento que todavía tiene que demostrar sus ventajas sobre la LC tradicionales. Sin embargo, se está llevando a cabo en algunos centros, y sólo el tiempo determinará su lugar en el arsenal terapéutico del tratamiento quirúrgico de la vesícula biliar.
LC se realiza generalmente bajo anestesia general en forma ambulatoria o con estancia de una noche .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Las técnicas quirúrgicas
La contraindicación absoluta está representada por la incapacidad de tolerar CO2 insuflación abdominal .
Las contraindicaciones relativas incluyen:
La sospecha de cáncer de vesícula biliar La cirrosis , hipertensión portal , o trastornos hemorrágicos Operaciones abdominales previas que excluyen enfoque mínimamente invasiva Embarazo (primer o tercer trimestre)
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014,
Pages 427–454
TÉCNICA FRANCESA
1er trocar: generalmente supraumbilical (destinado a la óptica) Trayecto oblicuo Con sujeción de mano diestra y segunda mano en la periferia de la incisión. Con válvula abierta
Exploración de la cavidad peritoneal: Descartar lesiones por la punción Evidenciar la presencia de bridas Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLOCACIÓN DE LOS TROCARES
Colocación de los demás trocares Bajo control visual Localización por digitopresion Transiluminacion de la pared Punción oblicua Introducción de camisa y mandril 2 puertos de 5mm y uno de 10mm
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
TÉCNICA AMERICANA
NEUMOPERITONEO
Previa incisión supra umbilical o punción directa
Instilación de CO2 a 4-6 l/min
12-14 mmHg
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA DISECCIÓN DE LAS ADHERENCIAS
Se recomienda la inspección de los sitios de entrada y la exploración laparoscópica visual del abdomen para evaluar adherencias y / o posibles lesiones o hemorragias derivadas de la colocación de los puertos . Adhesiones a la vesícula biliar se liberan utilizando disección roma o afilada, en algunos casos con la ayuda de electrocauterio monopolar. Se recomienda que una técnica de dos manos puede utilizar para ayudar usando tracción y contratracción. Retracción y exposición de la vesícula biliar
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
EXPOSICIÓN DE LA VESICULA BILIAR Y LIBERACIÓN DE
ADHERENCIAS
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA RETRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEBE ALCANZAR LOS SIGUIENTES OBJETIVOS :
• Tracción cefálica máxima , proporcionando una mejor visualización de la región del triángulo de Calot .
• Retracción lateral e inferior de la bolsa de Hartmann de la vesícula biliar . Durante esta retracción es importante para evitar la alineación del conducto cístico con el conducto común.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
ABORDAJE Y DISECCIÓN DEL PEDICULO CISTICO
Tracción hacia la derecha del cuello
Maniobra de bandera
Se inicia con la disección del peritoneo posterior
Identificación de la unión de cístico y vesícula biliar
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA RETRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEBE ALCANZAR LOS SIGUIENTES OBJETIVOS :
La dirección lateral e inferior de la retracción de la bolsa de Hartmann facilita la creación de un ángulo más clara entre el conducto cístico y el conducto común . Esta retracción se consigue con las pinzas de agarre insertados a través de los dos puertos laterales de 5 mm .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA RETRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEBE ALCANZAR LOS SIGUIENTES OBJETIVOS : La disección se realiza luego de lateral a medial . En esta dirección el conducto cístico será la primera estructura tubular a ser identificado . A continuación, el tejido conectivo se diseca utilizando disección roma (con un disector de Maryland ) o con cauterio de gancho (preferencia de los autores ) para rodear con cuidado el conducto cístico en 360 ° .
El objetivo es crear una ventana entre el cuello de la vesícula biliar y el hígado.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA RETRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEBE ALCANZAR LOS SIGUIENTES OBJETIVOS :
La creación de esta ventana se facilita girando la bolsa de Hartmann medialmente para disecciones posterolateral con la mano izquierda.
La unión del conducto cístico se identifica posteriormente. Esta disección facilitará la finalización de la ventana a través de una nueva disección anterior .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
La creación de la ventana entre el cuello de la vesícula biliar y la base del hígado es la base para obtener el punto de vista crítico , tal como se describe por Strasberg y Brunt.
El triángulo de Calot está bordeado por el conducto cístico , el conducto hepático común y la arteria cística.
Mientras tanto , el triángulo hepatocistico se define por el conducto cístico , conducto hepático común , y el hígado.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA DISECCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS Y EL LOGRO DE LA VISIÓN CRÍTICA DE LA SEGURIDAD
Después de la identificación clara de la unión del conducto cístico de la vesícula biliar, la disección anterior se continúa con la tracción lateral y hacia abajo en el cuello de la vesícula biliar .
Como se ha mencionado , es de suma importancia para llevar a cabo una disección circunferencial alrededor de la vesícula biliar y la unión del conducto cístico .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA DISECCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS Y EL LOGRO DE LA VISIÓN CRÍTICA DE LA SEGURIDAD
Cuanto más son las adherencias o más incierta la anatomía , la disección debe moverse más arriba en el cuello de la vesícula biliar de manera que se diseca toda la circunferencia de la vesícula biliar , la creación de una ventana más grande entre la vesícula biliar y el hígado para exponer claramente el anatomía del triángulo de Calot.
En este punto, sólo 2 estructuras tubulares ( el conducto cístico y la arteria cística ) permanecen conectados a la vesícula biliar proximal , lo que representa la visión crítica de seguridad.
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
A pesar de que no necesariamente puede impedir que un BDL , pero permite el reconocimiento inmediata si se produce.
Ofrece un estudio detallado de la anatomía biliar , visualizando el árbol biliar proximal a la bifurcación biliar ( revelando conductos hepáticos derecho e izquierdo ) , así como el paso del material de contraste en el duodeno a través de la papila .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
Permite la detección de cálculos insospechados en el conducto biliar común ( incidencia del 5 %).
Si se detectan cálculos en el conducto biliar común , que se pueden gestionar a través de una exploración laparoscópica de la vía biliar o después de la operación con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE ), dependiendo de la experiencia del cirujano y de las preferencias, las directrices institucionales , y / o la disponibilidad de los recursos.
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
RECORTE Y LA SECCIÓN DE CONDUCTO CÍSTICO Y LA ARTERIA
Después de retirar el catéter de colangiografía, se coloca doble clip proximal pero lejos del conducto biliar común.
La arteria cística se divide de manera similar entre los clips.
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA DISECCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEL LECHO HEPÁTICO
Una vez liberado desde el conducto cístico y la arteria , una de las pinzas se coloca en el infundíbulo para ayudar en la retracción y mejorar la visualización de la pared posterior de la vesícula biliar . A continuación, la disección se continúa, se toma cauterio y la atención de gancho para mantener la disección en el plano de la derecha , cerca de la pared de la vesícula biliar .
El ajuste de electrocauterio para esta parte del procedimiento es a una potencia de 20 para evitar la perforación de la vesícula biliar .
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA DISECCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEL LECHO HEPÁTICO
Si ocurre una perforación , se deben tomar medidas de inmediato para evitar cualquier derrame significativo. La aspiración de la bilis y las piedras. Una de las pinzas de agarre pueden ser colocados en el sitio de la perforación o , si es posible , un endoloop o un clip se utilizan para cerrar la perforación .
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA DISECCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEL LECHO HEPÁTICO
En pacientes cirróticos o cuando no hay plano de disección entre el hígado y la vesícula biliar , la pared posterior de la vesícula biliar puede dejarse unido al hígado y su mucosa ser ablacionada con electrocauterio .
Aunque poco frecuente, esta es una técnica útil , cuando sea necesario , lo que requiere una cuidadosa colección de piedras y residuos de la vesícula biliar para evitar cualquier contenido vertido significativo .
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DISECCIÓN DEL LECHO VESICULAR
Retrograda
Tracción y coagulación de los tractos fibrosos
Dejar la capsula adherida al lecho
Se revisa el pedículo y lecho vesicular previo a extracción.
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
.RIEGO Y CONTROL DE LA HEMOSTASIA
Todo sangrado debe comprobarse y controlarse , y se recomiendan la irrigación y aspiración. Un examen cuidadoso del abdomen , incluyendo el hiato de Winslow y espacios subhepáticos y subdiafragmáticos.
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar se coloca preferiblemente en una bolsa de extracción endoscópica , y se retira de la cavidad abdominal . Más comúnmente el puerto umbilical se utiliza para el sitio de extracción , pero algunos cirujanos extraerlo a través del sitio de subxifoide dependiendo del tamaño de la vesícula biliar y piedra .
Cuando las piedras son más grandes, hay una opción para aplastar las piedras desde el exterior con fórceps bajo visión laparoscópica una vez que se extrae el cuello de la vesícula biliar.
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EXTRACCIÓN DE LA VESICULA
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
LA EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR
Los drenajes son rara vez se utilizan , y su uso depende de la preferencia del cirujano.
TROCAR RECUPERACIÓN Y CIERRE DE INCISIONES
Los puertos se eliminan bajo visión directa para evaluar un posible sangrado .
Los defectos de la fascia en el puerto umbilical de 10 mm se cierran con suturas interrumpidas de Vicryl 0 . Se lleva a cabo la limpieza y vendaje de las incisiones.
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
La sonda orogástrica se retira al final del procedimiento antes de despertar el paciente de la anestesia.
Medicación analgésica.
Dieta se inicia después de 4 a 6 horas
La deambulación debe iniciarse tan pronto como sea posible.
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El dolor severo es infrecuente , y se debe tomar seriamente en consideración como un signo de una complicación posible si ocurre o persiste.
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COMPLICACIONES
Lesión de víscera hueca debe ser reconocida temprano y reparado .
Fuga de bilis puede ser del muñón cístico conducto , un conducto Lushka aberrante o un BDL .
CPRE con colocación de stents , esfinterotomía , o ambas cosas debe considerar antes de tiempo.
La colocación de un drenaje abdominal percutánea se debe utilizar para el drenaje de biliomas .
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COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
COMPLICACIONES
BDL mayor frecuencia resulta de una falta de reconocimiento de la anatomía del triángulo de Calot (por ejemplo , el conducto biliar común o conducto hepático derecho confundido con el conducto cístico ), pero también puede ser consecuencia de un uso excesivo de electrocoagulación o clips para controlar el sangrado
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COMPLICACIONES Hemorragia Lesión biliar Fuga biliar Litos residuales Pancreatitis Infección de sitio quirúrgico Hernia incisional Embolismo por CO2 Reflejo vaso vagal Arritmias Acidosis hipercarbica Relacionadas a la colocación de trocares
Sangrado y hematoma Lesión visceral Lesión vascular
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.
COLECISTECTOMIA ABIERTA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
La mayoría OC son el resultado de conversiones durante procedimientos laparoscópicos o se llevan a cabo como parte de otro importante procedimiento abdominal abierta .
Los cirujanos en entrenamiento y la mayoría de los cirujanos practicantes jóvenes han tenido una exposición muy limitada a la OC .
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Este problema genera gran preocupación porque los cirujanos bien entrenados en el abordaje laparoscópico con experiencia limitada en el enfoque abierto pueden encontrarse en necesidad de covertir una LC difícil sin tener a alguien con experiencia en el abordaje abierto.
Por lo tanto , los cirujanos en formación debe aprovechar cualquier oportunidad para participar en OC cuando se realiza como parte de otro procedimiento abierto.
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COLECISTECTOMIA ABIERTACOLECISTECTOMÍA ABIERTA
Por lo tanto , los cirujanos en formación debe aprovechar cualquier oportunidad para participar en OC cuando se realiza como parte de otro procedimiento abierto.
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
CONVERSIÓN PARA ABRIR PUEDE OCURRIR DEBIDO A :
• Las dificultades técnicas • Incapacidad para mantener la insuflación de CO2 (por ejemplo , los pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave)
• Hallazgos anatómicos que impiden la identificación clara de la anatomía en el área del triángulo de Calot.
• Sangrado
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
FACTORES PREDICTORES DE CONVERSIÓN A LC
○ Edad superior a 60 años
○ Sexo masculino
○ Peso superior a 65 kg
○ La presencia de colecistitis aguda
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
FACTORES PREDICTORES DE CONVERSIÓN A LC
○ Historia de cirugía abdominal superior previa
○ Pacientes diabéticos
○ Cirujano con menos experiencia
.
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
COLECISTECTOMIA ABIERTA PUEDE SER LA PRIMERA OPCIÓN PARA UN DETERMINADO SUBCONJUNTO DE PACIENTES :
• Masa de la vesícula biliar o porcelana vesícula biliar• La sospecha de malignidad• Síndrome de Mirizzi diagnosticado en la etapa preoperatoria• Cirugía abdominal superior Amplio• Tercer trimestre del embarazo• Contraindicaciones al CO2 insuflación abdominal• Cirrosis
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COLECISTECTOMIA ABIERTA
COLECISTECTOMIA ABIERTA
OC se realiza generalmente a través de una incisión subcostal derecha o una incisión abdominal superior de la línea media . Cuando es el resultado de la conversión , el enfoque subcostal se utiliza más comúnmente y por lo general la incisión abarca el trocar previamente hecho.
El cirujano por lo general se encuentra en el lado derecho de la paciente .
Una vez en la cavidad abdominal , los principios generales de la técnica son similares a la descrita para el abordaje laparoscópico.
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COLECISTECTOMIA
COLECISTOSTOMIA
Aunque la colecistectomía subtotal o total son ambas opciones, los pacientes que son particularmente inestables se beneficiarán de drenaje con tubo colecistostomía abierta logrado a través de una laparotomía limitado. Esto se puede realizar en el lado de la cama en la UCI si es necesario.
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COLECISTECTOMIA
COLECISTOSTOMIA
Para colocar una sonda colecistostomia , una sutura en bolsa de tabaco se coloca en el fondo de la vesícula biliar a través del cual se introduce un catéter 18 F globo (inflado una vez dentro de la vesícula biliar.
La sutura en bolsa de tabaco se elabora y atado a asegurar el catéter . El catéter debe ser llevada a cabo del abdomen a través de un sitio separado de la incisión abdominal.
Uptodate, Treatment of acute cholecystitis, 2014
COLECISTECTOMIA
COLECISTOSTOMIA
La pared de la vesícula biliar se sutura al peritoneo en el que el catéter sale del abdomen . Si la vesícula biliar no puede ser llevado a la pared abdominal, el espacio entre la vesícula biliar y de la pared abdominal debe ser reforzada con epiplón y drenajes - succión cerrada colocada .
. El tubo colecistostomía se puede sujetar en dos a tres semanas , y si se tolera , el tubo se puede quitar un mes después de la colocación.
Uptodate, Open Cholecystectomy, 2014