Colecistectomia y CPRE una etapa
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TRATAMIENTO DE LA COLE-TRATAMIENTO DE LA COLE-COLEDOCOLITIASIS POR TECNICA DE COLEDOCOLITIASIS POR TECNICA DE
RENDEZVOUSRENDEZVOUS
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital de PonienteJefe Servicio: Dr. Narbona Calvo
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CITA
LUGAR DE ENCUENTRO
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TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS. ERA LAPAROSCOPICA
En el momento actual, solo el 20% de las exploraciones del conducto biliar, se realizan por via laparoscópica.
Guidelines on the management of common bile duct stone. British Society of Gastroenterology.
Gut 2008;57:1004-1021.
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TRATAMINETO DE LA COLEDOCOLITIASIS
“El mejor tratamiento es el que consigue la limpieza del conducto con el menor número de intervenciones, el menor coste y la menor
morbilidad”
Jones DB, Soper NJ. The current management of common bile duct stones. Adv Surg
1996;29:271-89
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TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS
El enfoque terapeutico debe ser dinámico y adaptarse a las particularidades del paciente, a las habilidades técnicas de cirujano y a las
características del centro de trabajo.
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TRATAMIENTO DE LA COLEDOCOLITIASIS
La exploración abierta del colédoco, todavia se considera el gold standard para la extracción
de cálculos y debe usarse si el equipo quirúrgico no dispone de experiencia
laparoscópica o de endoscopistas expertos.
Surg Clin N Am 88 ( 2008) :1315-1328
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JUSTIFICACION DEL RENDEZVOUS JUSTIFICACION DEL RENDEZVOUS
Pancreatitis aguda post CPRE: . 3-11% de los pacientes. . 0.3-1% de mortalidad.Factores de riesgo de pancreatitis post CPRE: . Edad < 60 años. .Sexo femenino. .Coledoco < 8 mm .Antecedente de pancreatitis recurrente
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INDICACIONES RENDEZVOUS INDICACIONES RENDEZVOUS Pacientes con factores de riesgo de PA post CPRE.Pacientes sin factores de riesgo, con CPRE fallida por no canulación
Pacientes con cole-coledocolitiasis constataday factores de riesgo de PA post-CPRE.
Pacientes con cole-coledocolitiasis, sin factores de riesgo, en los que no se consigue canulación en CPRE previa
Lella F et al. Surg Endosc 2006
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MATERIAL NECESARIOPOSICIÓN DE OPERADORES E INSTRUMENTAL
EN QUIRÓFANO
MATERIAL STANDART CPRE
CATÉTER UROLÓGICO 5 Fr para abordaje transcístico
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FASES DEL PROCEDIMIENTOFASES DEL PROCEDIMIENTO
Protocolo Hospital de PonienteProtocolo Hospital de Poniente
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FASE I: Realización del Rendezvous transcístico
Realización neumoperitoneo.
Disección del cístico.
Incisión en cístico con inserción profundade catéter urológico de 5 Fr.
Colangiografía transcística.
Introducción guía larga (450 cms)Jagwire 0.035” a través del catéter.
Comprobar el paso de la guía a duodenopor fluoroscopia.
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FASE II: Lazada de la guíaPapilotomía
Lazar la guía sobre su porción metálica con asa de polipectomía.
Extracción de la guía larga por canal detrabajo del endoscopio.
Montar papilotomo sobre guía.
Realizar papilotomía “suficiente”.
Introducción del papilotomo y cambio aguía corta (250 cms).
USAR LA MÍNIMA INSUFLACIÓN POSIBLE
¿Bomba insuflación CO2?¿Bomba insuflación CO2?
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FASE III: Completar la Colecistectomía Laparoscópica
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FASE IV: Completar CPREExtracción coledocolitiasis
VALORAR
AMPLIACIÓN PAPILOTOMÍA
STENT PLÁSTICO TRANSITORIO
EXTRACCIÓN LITIASISFOGARTY/DORMIA
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EVENTUALIDADES TÉCNICAS
FRACASO DEL RENDEZVOUSFRACASO DEL RENDEZVOUS
Intentar paso catéter urológico transpapilar
Intentar EE-NK sobre la impronta de la guía
Intentar CPRE standart
Reconversión a cirugía abierta
IMPOSIBILIDAD EXTRACCIÓNIMPOSIBILIDAD EXTRACCIÓN COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS
Stent plástico transitorio
Litotricia mecánica
Papiloplastia balón CRE
CATÉTERUROLÓGICO
TRANSPAPILAR
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COLECISTECTOMIA YCOLECISTECTOMIA Y RENDEZVOUSRENDEZVOUS
Periodo: Octubre 2008-Mayo 2010Nº pacientes: 22Varones: 5 (22.7%).Mujeres: 17 (77.2%).Edad media: 53.6 (rango 24-86).
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INDICACION PARA LA INDICACION PARA LA INCLUSION EN PROTOCOLOINCLUSION EN PROTOCOLO
-Fallo CPRE standard previa: 5 (22.7%)-Riesgo pancreatitis postCPRE: 16 (72.7%) .Pancreatitis previa: 3 .Colédoco< 8mm: 5 .Edad< 60: 8-Sospecha coledocolitiasis confirmada por CIO:1
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TECNICA QUIRURGICA REALIZADATECNICA QUIRURGICA REALIZADA
Cole lap y Rendezvous: 13 (59%) .Endoprótesis por sospecha cálculo residual: 1 .Endoprótesis por fallo extracción cálculo: 2
Cole lap y Rendezvous fallido: 4 (18%)
.No canalización cístico: 1. No paso papila: 3. .CPRE estándar en los 4 casos y endoprótesis añadida en 1
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TECNICA QUIRURGICA REALIZADATECNICA QUIRURGICA REALIZADA
Colecistectomia abierta y rendezvous: 3 (13.6%)
Colecistectomia abierta y fallo rendezvous: 2 (9%) -Laparoscopia reconvertida. No paso papila. CPRE standard. -Laparoscopia reconvertida. Fallo fuente eléctrica endoscopia. Coledocotomía y Kehr.
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COLECISTECTOMIA Y COLECISTECTOMIA Y RENDEZVOUSRENDEZVOUS
CIO: 5 ( 22.7%)Estancia media: 5.2 dias ( rango 2-13 ).CRMN y ECO: 19 pacientes.Solo ecografia: 3.Elevación amilasa tras técnica: 1No complicaciones postoperatorias.
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TRATAMIENTO DE LA COLEDOCLITIASIS. ERA LAPAROSCOPICA
• Rábago LR et al. Intraoperative ERCP for manegement of symptomatic choledocholithiasis. Endoscopy 2006;38:779786
• D.-F.Hong et al. Comparasion of laparoscopic cholecystectomy combined with intraoperative ERCP and laparoscopic exploration of the common bile duct for cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc 2006;20: 424-427
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Es factible en Hospitales de tamaño medio introducir la CPRE en quirófano y resolver en
un solo acto quirúrgico de forma sencilla y segura la litiasis biliar vesicular y coledociana,
manteniendo los criterios de cirugía minimamente invasiva
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UTILIDADES DE LA CPRE UTILIDADES DE LA CPRE INTRAOPERATORIAINTRAOPERATORIA
Mujer 28 años.By-pass gástrico por obesidad mórbida.Colecistectomía abierta por colecistitis aguda, con fistula biliar postoperatorio por coledocolitiasis.Se desestima para tratamiento radiológico intervencionista. Minilaparotomía. Localización de antro, apertura, introducción de endoscopio y CPRE “standard”, con extracción de cálculos.