Complicaciones de la Complicaciones de la CPRE.CPRE.

Evaluación mediante Evaluación mediante TC multicorte (64 TC multicorte (64

canales)canales)Juan Calvo Blanco, Rafael Menéndez de Llano Juan Calvo Blanco, Rafael Menéndez de Llano Ortega, Luis Hernández Luyando, Amador Prieto Ortega, Luis Hernández Luyando, Amador Prieto

Fernández, Susana González Sánchez, Alicia Fernández, Susana González Sánchez, Alicia Mesa ÁlvarezMesa Álvarez

Objetivos docentesObjetivos docentes

Conocer las posibles complicaciones de la Conocer las posibles complicaciones de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) y sus hallazgos en TC multicorte.y sus hallazgos en TC multicorte.

Complicaciones de la CPRE:Complicaciones de la CPRE:

1.1. Pancreatitis (2,5-7,5%)Pancreatitis (2,5-7,5%)

2.2. Perforación duodenal (1,3%)Perforación duodenal (1,3%)

3.3. Hemorragia duodenal (0,8-2,5%)Hemorragia duodenal (0,8-2,5%)

4.4. Sepsis biliar: colangitis y colecistitis (1,6%)Sepsis biliar: colangitis y colecistitis (1,6%)

5.5. Migración de la prótesis biliar (3-5,5%)Migración de la prótesis biliar (3-5,5%)

6.6. Complicaciones de la endoscopiaComplicaciones de la endoscopia Los porcentajes varían según las series.Los porcentajes varían según las series.

Objetivos docentesObjetivos docentes

Las complicaciones de la CPRE pueden clasificarse:Las complicaciones de la CPRE pueden clasificarse:Según su gravedad:Según su gravedad: 1.1. Leve: 3 noches de ingreso o menos.Leve: 3 noches de ingreso o menos. 2.2. Moderada: entre 4-10 noches.Moderada: entre 4-10 noches. 3.3. Grave: más de 10 noches, ingresa en Grave: más de 10 noches, ingresa en

UCI o requiere cirugía.UCI o requiere cirugía.Según su forma de presentación:Según su forma de presentación: 1.1. Inmediatas.Inmediatas. 2.2. Tempranas: a las pocas horas.Tempranas: a las pocas horas. 3.3. Tardías: después de 30 días.Tardías: después de 30 días.

Revisión del temaRevisión del tema

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento consolidado para el drenaje de la vía biliar y un procedimiento consolidado para el drenaje de la vía biliar y pancreática, aunque conlleva complicaciones.pancreática, aunque conlleva complicaciones.

Las técnicas actuales de diagnóstico por imagen, Las técnicas actuales de diagnóstico por imagen, especialmente la colangiopancreatografía por resonancia especialmente la colangiopancreatografía por resonancia magnética, han convertido a la CPRE en una técnica magnética, han convertido a la CPRE en una técnica eminentemente terapéutica.eminentemente terapéutica.

La CPRE es la técnica más difícil de la endoscopia digestiva. Las La CPRE es la técnica más difícil de la endoscopia digestiva. Las

complicaciones ocurren, aproximadamente, en un 5-10%, y la complicaciones ocurren, aproximadamente, en un 5-10%, y la mortalidad es de alrededor del 0.8-0.3%, que varían según las mortalidad es de alrededor del 0.8-0.3%, que varían según las series. series.

Las complicaciones de la CPRE se Las complicaciones de la CPRE se definendefinen como cualquier como cualquier efecto adverso relacionado con la CPRE que prolongue el efecto adverso relacionado con la CPRE que prolongue el tiempo de hospitalización o requiera reingreso si el paciente tiempo de hospitalización o requiera reingreso si el paciente fue de alta. fue de alta.

Hay más incidencia de complicaciones en las CPRE con fines Hay más incidencia de complicaciones en las CPRE con fines terapéuticos que en las diagnósticas, especialmente tras terapéuticos que en las diagnósticas, especialmente tras esfinterotomía.esfinterotomía.

Las causas más frecuentes de dolor postCPRE son Las causas más frecuentes de dolor postCPRE son pancreatitis y perforación duodenal. pancreatitis y perforación duodenal.

Se debe realiza TC tras CPRE si el paciente presenta dolor Se debe realiza TC tras CPRE si el paciente presenta dolor abdominal, leucocitosis y fiebre.abdominal, leucocitosis y fiebre.

La hiperamilasemia asintomática o la presencia de aire en La hiperamilasemia asintomática o la presencia de aire en retroperitoneo sin otra clínica, no justifican realizar TC.retroperitoneo sin otra clínica, no justifican realizar TC.

Revisión del temaRevisión del tema

1. Pancreatitis1. Pancreatitis

Definición:Definición: dolor abdominal persistente después de 24 dolor abdominal persistente después de 24 horas tras la realización de la CPRE, con elevación de horas tras la realización de la CPRE, con elevación de enzimas pancreáticos en suero (niveles multiplicados por enzimas pancreáticos en suero (niveles multiplicados por 3), y que requiere más de una noche de ingreso. 3), y que requiere más de una noche de ingreso.

Se excluyen las hiperamilasemias asintomáticas (30-75% Se excluyen las hiperamilasemias asintomáticas (30-75% de CPRE): suele iniciarse a las 1½-4 horas tras CPRE y se de CPRE): suele iniciarse a las 1½-4 horas tras CPRE y se resuelve en 48h. resuelve en 48h.

Suele ser leve en el 90%, y se suele resolver con Suele ser leve en el 90%, y se suele resolver con sueroterapia y analgesia.sueroterapia y analgesia.

Los síntomas suelen iniciarse a las 2-6 horas con dolor Los síntomas suelen iniciarse a las 2-6 horas con dolor epigástrico o en la espalda y náuseas.epigástrico o en la espalda y náuseas.

Pancreatitis: Factores de Pancreatitis: Factores de riesgoriesgo

El mayor grupo de riesgo es mujer joven con bilirrubina normal y El mayor grupo de riesgo es mujer joven con bilirrubina normal y sospecha de disfunción del esfínter de Oddi.sospecha de disfunción del esfínter de Oddi.

Factores de riesgo: Factores de riesgo: 1)1) Disfunción del esfínter de Oddi.Disfunción del esfínter de Oddi.2)2) Paciente joven.Paciente joven.3)3) Dificultades para canalizar la papila, Dificultades para canalizar la papila, 4)4) Múltiples inyecciones de contraste en conducto pancreático.Múltiples inyecciones de contraste en conducto pancreático.5)5) Visualizar contraste en riñones al final la exploración.Visualizar contraste en riñones al final la exploración.

Ante la sospecha de pancreatitits el TC se realiza para determinar Ante la sospecha de pancreatitits el TC se realiza para determinar el grado de necrosis, la presencia de colecciones, como el grado de necrosis, la presencia de colecciones, como seguimiento y como guía para realizar punción o drenaje de seguimiento y como guía para realizar punción o drenaje de las colecciones.las colecciones.

Pancreatitis: Hallazgos en TCPancreatitis: Hallazgos en TC

Hallazgos en TC de menor a mayor afectación:Hallazgos en TC de menor a mayor afectación:1.1. Mínimas alteraciones en pancreatitis leve.Mínimas alteraciones en pancreatitis leve.2.2. Aumento de tamaño y edema.Aumento de tamaño y edema.3.3. Aumento difuso con áreas heterogéneas.Aumento difuso con áreas heterogéneas.4.4. Áreas de necrosis con zonas de ausencia de captación de Áreas de necrosis con zonas de ausencia de captación de

contraste.contraste.5.5. Puede haber colecciones intra y extrapancreáticas y áreas Puede haber colecciones intra y extrapancreáticas y áreas

de mayor atenuación (hemorragia).de mayor atenuación (hemorragia).6.6. Colecciones o líquido en espacio pararrenal anterior, Colecciones o líquido en espacio pararrenal anterior,

mesenterio, espacio perirrenal y pararrenal posterior.mesenterio, espacio perirrenal y pararrenal posterior.7.7. Sobreinfección: Necrosis pancreática infectada y abscesos. Sobreinfección: Necrosis pancreática infectada y abscesos.

Diagnóstico con punción-aspiración cuantas veces sea Diagnóstico con punción-aspiración cuantas veces sea necesario según la evolución clínica.necesario según la evolución clínica.

8.8. Otros: Pseudoquistes, pseudoaneurismas, derrames Otros: Pseudoquistes, pseudoaneurismas, derrames pleurales, ascitis, perforación o estenosis de colon.pleurales, ascitis, perforación o estenosis de colon.

Pancreatitis en paciente de Pancreatitis en paciente de 67 años tras CPRE. 67 años tras CPRE.

Imágenes axial y MPR Imágenes axial y MPR coronales curvadas coronales curvadas siguiendo el eje del siguiendo el eje del páncreaspáncreas

Desflecamiento por edema Desflecamiento por edema de la grasa peripancreáticade la grasa peripancreática

Aire en conducto Aire en conducto pancreático principalpancreático principal

Paciente de 52 años con Paciente de 52 años con pancreatitis en la cabeza pancreatitis en la cabeza pancreática tras CPRE no pancreática tras CPRE no exitosa. exitosa.

Aumento de tamaño de la Aumento de tamaño de la cabeza pancreática con edema cabeza pancreática con edema en la grasa peripancreáticaen la grasa peripancreática

Colelitiasis Colelitiasis

Mismo paciente. Mismo paciente. Colédoco Colédoco Pequeña coledocolitiasis junto Pequeña coledocolitiasis junto

a la papila a la papila

Pancreatitis en paciente de 32 años tras CPRE.Pancreatitis en paciente de 32 años tras CPRE. Edema peripancreáticoEdema peripancreático Área de necrosis en la cola menor del 30% de la glándulaÁrea de necrosis en la cola menor del 30% de la glándula Engrosamiento de la fascia de GerotaEngrosamiento de la fascia de Gerota

Paciente de 60 años con pancreatitis con necrosis en cuerpo y cola.Paciente de 60 años con pancreatitis con necrosis en cuerpo y cola. Pequeñas áreas de realce del parénquima pancreático en cuerpo y colaPequeñas áreas de realce del parénquima pancreático en cuerpo y cola Tejido pancreático con realce en la cabeza Tejido pancreático con realce en la cabeza

Mismo paciente. Reconstrucciones coronales desde anterior a Mismo paciente. Reconstrucciones coronales desde anterior a posterior.posterior.

Necrosis en cuerpo y cola con pequeñas zonas de realceNecrosis en cuerpo y cola con pequeñas zonas de realce Tejido pancreático con realce en la cabeza Tejido pancreático con realce en la cabeza

Mismo pacienteMismo paciente Líquido en ambos espacios pararrenales anterioresLíquido en ambos espacios pararrenales anteriores Edema en la grasa del mesocolon transversoEdema en la grasa del mesocolon transverso

2. Perforación duodenal2. Perforación duodenal

Ocurre en el 1.3%, especialmente tras esfinterotomía.Ocurre en el 1.3%, especialmente tras esfinterotomía. Sin embargo, se observa aire retroperitoneal en el 29% de Sin embargo, se observa aire retroperitoneal en el 29% de

CPRE, asintomáticas, que puede deberse a neumatosis del CPRE, asintomáticas, que puede deberse a neumatosis del duodeno y paso del aire fuera de la luz.duodeno y paso del aire fuera de la luz.

La cantidad de aire retroperitoneal no se relaciona con la La cantidad de aire retroperitoneal no se relaciona con la gravedad del cuadro ni la necesidad de cirugía, sino con la gravedad del cuadro ni la necesidad de cirugía, sino con la cantidad de aire insuflada en el procedimiento una vez ocurrida cantidad de aire insuflada en el procedimiento una vez ocurrida la perforación. Suele resolverse con antibióticos y sueroterapia. la perforación. Suele resolverse con antibióticos y sueroterapia.

Sin embargo la salida de líquido y la infección biliar sí agravan Sin embargo la salida de líquido y la infección biliar sí agravan el cuadro. Ni la fiebre, ni leucocitosis ni peritonismo (es el cuadro. Ni la fiebre, ni leucocitosis ni peritonismo (es retroperitoneal) sirven para valorar la necesidad de cirugía, retroperitoneal) sirven para valorar la necesidad de cirugía, pero indican la necesidad de realizar TC. La presencia de un pero indican la necesidad de realizar TC. La presencia de un cuadro séptico y colecciones en TC indican la necesidad de cuadro séptico y colecciones en TC indican la necesidad de cirugía o de drenaje percutáneo.cirugía o de drenaje percutáneo.

Perforación duodenal tras CPRE con Perforación duodenal tras CPRE con retroneumoperitoneo.retroneumoperitoneo.

Reconstrucciones coronales y sagital.Reconstrucciones coronales y sagital. Aire en espacio pararrenal anterior derecho Aire en espacio pararrenal anterior derecho Aire en espacio perirrenal derechoAire en espacio perirrenal derecho

Varón de 74 años. Retroneumoperitoneo por perforación Varón de 74 años. Retroneumoperitoneo por perforación duodenal tras CPRE.duodenal tras CPRE.

Aire libre retroperitonealAire libre retroperitoneal DuodenoDuodeno Cabeza pancreáticaCabeza pancreática Riñón derechoRiñón derecho

Mismo paciente. Reconstrucciones coronales.Mismo paciente. Reconstrucciones coronales. Aire y líquido en espacio pararrenal anterior Aire y líquido en espacio pararrenal anterior DuodenoDuodeno PáncreasPáncreas

Mismas imágenes con ventana de pulmón.Mismas imágenes con ventana de pulmón. Aire en espacio pararrenal anterior Aire en espacio pararrenal anterior

Paciente asintomático. Imágenes axial y coronal.Paciente asintomático. Imágenes axial y coronal. Pequeña cantidad de aire retroperitoneal adyacente a Pequeña cantidad de aire retroperitoneal adyacente a

la vena portala vena porta

Perforación duodenal tras CPRE en paciente de 70 años. Perforación duodenal tras CPRE en paciente de 70 años. Reconstrucciones coronales.Reconstrucciones coronales.

Perforación duodenal con escape de líquido y contraste Perforación duodenal con escape de líquido y contraste oraloral

Duodeno edematoso de paredes engrosadasDuodeno edematoso de paredes engrosadas Sonda nasogástrica con extremo en duodenoSonda nasogástrica con extremo en duodeno

3. Hemorragia duodenal3. Hemorragia duodenal

Habitualmente ocurre tras esfinterotomía.Habitualmente ocurre tras esfinterotomía. Su frecuencia oscila entre 0.8 y 2.5%.Su frecuencia oscila entre 0.8 y 2.5%. La hemorragia significativa se La hemorragia significativa se definedefine por la evidencia clínica por la evidencia clínica

de sangrado con melenas o hematemesis y descenso de la de sangrado con melenas o hematemesis y descenso de la Hb de 2 gr/dl o necesidad de transfusión.Hb de 2 gr/dl o necesidad de transfusión.

El sangrado endoscópico durante el procedimiento, si no hay El sangrado endoscópico durante el procedimiento, si no hay descenso de las cifras hemáticas, no se considera como descenso de las cifras hemáticas, no se considera como complicación. complicación.

Son factores de riesgo las coagulopatías o tratamiento Son factores de riesgo las coagulopatías o tratamiento anticoagulante y las variantes anatómicas arteriales. anticoagulante y las variantes anatómicas arteriales.

Puede ser arterial o venosa. La arterial puede requerir cirugía Puede ser arterial o venosa. La arterial puede requerir cirugía o embolización. La venosa se trata durante la CPRE con o embolización. La venosa se trata durante la CPRE con epinefrina local, balones de oclusión y esclerosis.epinefrina local, balones de oclusión y esclerosis.

Paciente de 81 años con ictericia secundaria a coledocolitiasis. Paciente de 81 años con ictericia secundaria a coledocolitiasis. Se le realiza CPRE con esfinterotomía. Inestabilización Se le realiza CPRE con esfinterotomía. Inestabilización hemodinámica. TC con contraste iv. Reconstrucciones hemodinámica. TC con contraste iv. Reconstrucciones coronales.coronales.

Hematoma duodenal con engrosamiento de la pared del Hematoma duodenal con engrosamiento de la pared del duodeno y cúmulo de contraste por sangrado activoduodeno y cúmulo de contraste por sangrado activo

ColelitiasisColelitiasis Conducto pancreáticoConducto pancreático Colédoco dilatadoColédoco dilatado

Mujer de 20 años con Mujer de 20 años con coledocolitiasis. CPRE coledocolitiasis. CPRE con esfinterotomía no con esfinterotomía no exitosa. Imágenes axial y coronal curvada seguiendo el eje del exitosa. Imágenes axial y coronal curvada seguiendo el eje del

páncreas. Hematoma duodenal y retroneumoperitoneo.páncreas. Hematoma duodenal y retroneumoperitoneo. Hematoma duodenalHematoma duodenal Aire retroperitonealAire retroperitoneal Colelitiasis Colelitiasis

Dilatación vía biliar y colédoco Dilatación vía biliar y colédoco con litiasiscon litiasis Conducto pancreático principalConducto pancreático principal

Misma paciente. Misma paciente. Control de TC a los 15 días tras tratamiento Control de TC a los 15 días tras tratamiento

conservador. Reducción del hematoma y del aire conservador. Reducción del hematoma y del aire retroperitoneal.retroperitoneal.

Hematoma duodenalHematoma duodenal Aire en la luz del duodenoAire en la luz del duodeno

4. Sepsis biliar: 4. Sepsis biliar: colangitis y colecistitiscolangitis y colecistitis

La bacteriemia tras CPRE es frecuente, en el 15% de las La bacteriemia tras CPRE es frecuente, en el 15% de las diagnósticas y en el 27% de las terapéuticas, pero con escasa diagnósticas y en el 27% de las terapéuticas, pero con escasa traducción clínica. traducción clínica.

La incidencia de infecciones graves es del 1.6%. Suele ocurrir La incidencia de infecciones graves es del 1.6%. Suele ocurrir en pacientes con obstrucción de la vía biliar que no se drena en pacientes con obstrucción de la vía biliar que no se drena en el procedimiento. en el procedimiento.

La sepsis es la primera causa de muerte asociada con CPRE.La sepsis es la primera causa de muerte asociada con CPRE. La colangitis se La colangitis se definedefine como fiebre mayor de 38ºC sin como fiebre mayor de 38ºC sin

evidencia de colecistitis aguda y que se sospeche sea de evidencia de colecistitis aguda y que se sospeche sea de origen biliar. origen biliar.

Si existe fiebre, dolor y leucocitosis hay que valorar si existen Si existe fiebre, dolor y leucocitosis hay que valorar si existen signos de colecistitis o dilatación de vía biliar para excluir signos de colecistitis o dilatación de vía biliar para excluir colangitis. colangitis.

Mujer de 20 años con coledocolitiasis. CPRE con esfinterotomía Mujer de 20 años con coledocolitiasis. CPRE con esfinterotomía no exitosa. Imágenes axiales. Hematoma duodenal y no exitosa. Imágenes axiales. Hematoma duodenal y retroneumoperitoneo. Cuadro séptico y dilatación de la vía biliar.retroneumoperitoneo. Cuadro séptico y dilatación de la vía biliar.

Dilación vía biliar y colédoco con litiasisDilación vía biliar y colédoco con litiasis Colelitiasis Colelitiasis Aire retroperitonealAire retroperitoneal

Misma paciente. Imágenes coronales antes y después de Misma paciente. Imágenes coronales antes y después de colocar un drenaje biliar externo por colangitis.colocar un drenaje biliar externo por colangitis.

ColedocolitiasisColedocolitiasis Drenaje biliar externo Drenaje biliar externo Aire retroperitonealAire retroperitoneal

Paciente de 33 años. Se realizó Paciente de 33 años. Se realizó CPRE por coledocolitiasis. Fiebre, CPRE por coledocolitiasis. Fiebre, leucocitosis y signo de Murphy leucocitosis y signo de Murphy positivo. Colecistitis con cálculo positivo. Colecistitis con cálculo enclavado en el conducto cístico.enclavado en el conducto cístico.

Vesícula ditendida de pared gruesa Vesícula ditendida de pared gruesa y llena de contraste de la CPRE y llena de contraste de la CPRE

Cálculo enclavado en císticoCálculo enclavado en cístico

Mujer de 79 años con colecistitis tras CPRE y colocación de Mujer de 79 años con colecistitis tras CPRE y colocación de prótesis biliar hace 5 días. Imágenes axial y coronal oblicua.prótesis biliar hace 5 días. Imágenes axial y coronal oblicua.

Vesícula distendida de pared gruesa con litiasisVesícula distendida de pared gruesa con litiasis Líquido perivesicularLíquido perivesicular Prótesis biliarPrótesis biliar

5. Migración de la 5. Migración de la prótesis biliarprótesis biliar

Puede ocurrir en el 3.5-5% de los pacientes. Puede ocurrir en el 3.5-5% de los pacientes. Puede migrar hacia ductos proximales o al intestino. Puede migrar hacia ductos proximales o al intestino. Factores de riesgo de migración proximal: estenosis Factores de riesgo de migración proximal: estenosis

malignas, stent de gran diámetro y stent corto. malignas, stent de gran diámetro y stent corto. Requiere ser retirado mediante endoscopia.Requiere ser retirado mediante endoscopia.

Las prótesis migradas distalmente se eliminan con las Las prótesis migradas distalmente se eliminan con las heces. heces.

Mujer de 79 años con prótesis biliar por Mujer de 79 años con prótesis biliar por colangiocarcinoma del colédoco. Imágenes coronal y MIPcolangiocarcinoma del colédoco. Imágenes coronal y MIP

Aspecto normal del stent metálico bien situado Aspecto normal del stent metálico bien situado Líquido perivesicular por colecistitsLíquido perivesicular por colecistits

Varón de años con prótesis biliar por ampuloma. Varón de años con prótesis biliar por ampuloma. Imágenes coronal MIP.Imágenes coronal MIP.

Aspecto normal de la potesis biliar bien situada Aspecto normal de la potesis biliar bien situada Líquido libre por pancreatitisLíquido libre por pancreatitis

6. Complicaciones de 6. Complicaciones de la endoscopiala endoscopia

Lesiones en esófago:Lesiones en esófago: El 75% de las perforaciones del esófago en adultos son El 75% de las perforaciones del esófago en adultos son

secundarias a procedimientos endoscópicos.secundarias a procedimientos endoscópicos. La localización más frecuente es el esófago distal.La localización más frecuente es el esófago distal. Hallazgos en TC: neumomediastino, mediastinitis, escape Hallazgos en TC: neumomediastino, mediastinitis, escape

de contraste oral, derrame pleural y neumotórax.de contraste oral, derrame pleural y neumotórax. Lesiones en bazo e hígado:Lesiones en bazo e hígado:

De forma directa al pasar el endoscopio por el estómago y De forma directa al pasar el endoscopio por el estómago y el duodeno.el duodeno.

De forma indirecta por traccionar del ligamento De forma indirecta por traccionar del ligamento gastroesplénico.gastroesplénico.

Mujer de 78 con lesión esplénica tras CPRE Mujer de 78 con lesión esplénica tras CPRE por coledocolitiasispor coledocolitiasis

Varón de 72 años con perforación de esófago tras CPRE.Varón de 72 años con perforación de esófago tras CPRE. Hidroneumotórax izquierdo con líquido pleural en la Hidroneumotórax izquierdo con líquido pleural en la

porción posteriorporción posterior

Varón de 43 años. Varón de 43 años. Perforación esofágica tras Perforación esofágica tras CPRE.CPRE.

Mediastinitis con aire y Mediastinitis con aire y líquidolíquido

Empiema pleural izquierdoEmpiema pleural izquierdo

ConclusionesConclusiones

La CPRE es la técnica para el diagnóstico y tratamiento de La CPRE es la técnica para el diagnóstico y tratamiento de gran parte de la patología bilio-pancreática y se ha gran parte de la patología bilio-pancreática y se ha convirtiendo en una técnica predominantemente convirtiendo en una técnica predominantemente terapéutica.terapéutica.

Sin embargo conlleva complicaciones. La pancreatitis es la Sin embargo conlleva complicaciones. La pancreatitis es la más frecuente.más frecuente.

Los radiólogos debemos estar familiarizados con estas Los radiólogos debemos estar familiarizados con estas complicaciones y sus manifestaciones en TC.complicaciones y sus manifestaciones en TC.

La TC es útil para determinar la causa de dolor abdominal La TC es útil para determinar la causa de dolor abdominal tras CPRE:tras CPRE:

Diferencia pancreatitis de perforación, las dos Diferencia pancreatitis de perforación, las dos complicaciones más frecuentes. complicaciones más frecuentes.

Es útil para el control evolutivo.Es útil para el control evolutivo. Sirve como guía para el drenaje percutáneo de Sirve como guía para el drenaje percutáneo de

colecciones.colecciones.

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