TECNICA DE COLECISTECTOMIA SEGURA

Colecistectomía SeguraDr. Pedro Proaño

R3 Cirugía General

Universidad Central del Ecuador

COLECISTECTOMÍA ABIERTA

La colecistectomía abierta se utiliza sobre todo cuando la inflamación intensa impide identificar la anatomía crítica durante la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, algunas otras situaciones exigen una laparotomía para extirpar la vesícula. El desafío actual consiste en enseñar a los jóvenes cirujanos a combatir con seguridad las enfermedades complejas de la vesícula, ya que durante la residencia se adquiere muy poca experiencia con la cirugía biliar abierta

McAneny, David

HISTORIA

Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía convencional.

Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo

EU 500 000 colecistectomías anuales

1985 Alemania - Eric Muhe primera colecistectomía laparoscópica (94 pacientes)

1987 Francia (Lyon) - Phillipe Mouret

1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su experiencia estableciendo una técnica reglada

Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

En nuestro país, en la ciudad de Quito por el mes de marzo de 1991, el doctor Gastón Guerra Plaza, cirujano ecuatoriano residente en Kansas-EEUU, realiza la primera colecistectomía laparoscópica demostrativa en la clínica Internacional de esa ciudad.

El 31 de julio de 1991 los doctores Manolo Cortez Uquillas y Ricardo Carrasco Andrade, realiza la primera colecistectomía laparoscópica registrada en la Clínica Pichincha.

Colecistectomía laparoscópica 10 años de experiencia en el hospital “Naval Guayaquil·, Rev. “Medicina” Vol. 13 Nº 4. Año 2007

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CONTRAINDICACIONES Absolutas

Peritonitis gralizada avanzada

Distensión abdominal masiva

Obstrucción Intestinal

Hernia irreductible

Coagulopatía no tratada

Shock hipovolémico

Incapacidad para tolerar la cirugía

Inexperiencia del cirujano

Relativas

Antecedentes de cx abdominal o pelviana

Antecedentes de peritonitis gralizada

Obesidad

Enfermedad cardiopulmonar avanzada

Embarazo

AAA o arteria ilíaca

ANESTESIA

Se recomienda anestesia general con intubación

Se puede considerar bloque peridural alto

Obtener relajación completa de la pared sin movimientos bruscos del paciente

Vigilancia del CO2 espirado

Considerar la colocación de SNG

Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

TROMBOPROFILAXIS Secundario a la estasis generada por el aumento de presión

intraabdominal

PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO Aspiración de gas residual Instilación intraperitoneal de suero Instilación intraperitoneal de anestésicos Infiltración local de orificios de trocares

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Solo en casos de complicación aguda de litiasis

PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VÓMITO POSTOPERATORIO Útil ya que ocurre entre 10-20%


PROCEDIMIENTO


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EQUIPO PARA CIRUGIA LAPAROSCOPICA

SISTEMA OPTICO

Sistema óptico Insuflador y su fuente de CO2 Electro bisturí Sistema de aspiración e irrigación

Fuente de luz fría Fibra óptica Óptica o laparoscopio Cámara de video Monitor de tv y video grabador

ILUMINACIÓN E IMAGEN

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Monitor

• Monitor: se requiere de un monitor de al menos 700 líneas de resolución• Se recomienda pantallas de 19 pulgadas°

FUENTE DE LUZ FRIAConectada a la unidad de

video

Ultima en activarse y primera en apagarse

Permite la iluminación del

campo quirúrgico dentro del cuerpo

LAPAROSCOPIO Iluminar la cavidad y

recoger las imágenes, transmitiéndolas a la cámara de video.

El método de limpieza

aconsejable consiste en extraer la óptica aseándola con una gasa húmeda o clorexidina

Laparoscopio Metálicos

Tamaño: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm de diámetro Cavidad abdominal: 10 mm

Extremo plano u oblicuo Plano: 0° Oblicuo: 30 ° o 45 ° o 70 ° Existen 70° y 80° hasta 135°

FIBRA OPTICA

Conductor de luz de fibra de vidrio

Los conductores de fibra de vidrio no permiten el paso de luz ultravioleta

La fuente de luz fría se conecta al laparoscópico a través de la fibra óptica

CAMARA DE VIDEO

INSUFLADORpermite la creación del neumoperitoneo al inyectar un gas (actualmente CO2) en la cavidad abdominal.

se conecta al paciente a través de un tubo siliconado estéril en cuyo extremo se conecta la aguja de Veress.

Poseen un sensor de presión intraabdominal que detiene automáticamente el flujo una vez alcanzada la presión preestablecida,

Aire ambiente se empleó por muchos años, sin embargo, además que es más irritante para el peritoneo, el aire y el oxígeno potencialmente tienen un riesgo mayor de producir embolismo aéreo y es más fácil crear lesiones térmicas.

Helio, Neón, Argón no causan cambios metabólicos; poco solubles en sangre y causan embolias gaseosas.

Óxido nitroso fisiológicamente inerte; puede ser peligroso por su rápida e incontrolable absorción; favorecen la combustión.

Dióxido de carbono

Neumoperitoneo

Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I IBaker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España

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VENTAJAS CO2

Gas más inocuo

Más fácil de adquirir

Bajo costo

Fácil manejo.

Altamente difusible


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Soluble en sangre y se metaboliza rápidamente por vía respiratoria

No es muy irritante para el peritoneo

No favorece la combustión.


VENTAJAS CO2

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DESVENTAJAS CO2


Fisiopatología del Neumoperitoneo

Primeros efectos Ligera elevacion de Tensión arterial 12-14 mmHg.

Disminución del retorno venoso y gasto cardiaco.

Resistencia vascular periférica y pulmonar.


Isquemia esplácnica.

Se observan mas los cambios cuando el paciente se en encuentra en Fowler.

Pueden prevenirse con una insuflación lenta (1 L/min)

Fisiopatología del Neumoperitoneo

Aparato respiratorio

Hipercapnia y Acidosis respiratoria Se observa mas en pacientes con patrón restrictivo.

Aumento de la frecuencia respiratoria.

Posición trendelemburg agrava la perfusión ventilación al aumentar la presión intraabdominal.

Aparato Urinario Disminuyen el filtrado glomerular y perfusión renal.

Compresión del parénquima renal.

Alteración el eje renina-angiotensina.

Se soportan presiones 15 mmHg.

Circulación abdominal Elevación de enzimas hepáticas por aumento de la

presión intraabdominal.

Produce compresión mecánica de los vasos mesentéricos y microcirculacion esplacnica.

Inmunidad Produce menos traumatismo quirurgico (IL-6 y PCR)

Menos inmunosupresión compara con la abierta.

INSTRUMENTOS PARA EL NEUMOPERITONEO

La aguja de Veress es de calibre 14 con longitudes variables de 12,15,18 cm

La aguja cuenta en el extremo proximal con una válvula y una llave de paso donde se conecta la mangera del insuflador

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Inducción al neumoperitoneo

1. Cuando no existe cirugía previa

2. Cuando existe cirugía previa

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Cuando no existe cirugía previa

Técnica Cerrada Técnica Abierta

Técnica cerrada con aguja de Veress

Decúbito dorsal Vejiga vacía Sitio ideal para puncionar con al aguja de Veress es la zona

peri umbilical, pero también se utiliza el cuadrante superior izquierdo (Palmer)

Conveniente infiltrar 2 ml de anestésico local con epinefrina.

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Paciente relajado, se inserta la aguja,

Con un bisturí hoja 15 o 11 se practica una pequeña incisión en la piel peri umbilical de 5–10 mm de longitud que permita la entrada del trocar que se va utilizar.

Con una mano se toma la pared en la línea media infra umbilical y se eleva y con la otra mano en sentido vertical, se introduce la aguja hasta llegar a la cavidad, en donde, se produce el ruido ocasionado por el sistema de protección.

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Se puede introducir aguja en ángulo de 45° en dirección de la pelvis.

Existen 5 procedimientos para corrobar que se encuentra en cavidad. 1.- Se realiza movimientos laterales de la aguja; cuando se

halla en cavidad abdominal no deberá moverse mas de 45°; en cambio, si no la penetro se podrá lateralizar y hasta acostar por completo, sobre la piel de abdomen, (haciendo ángulo agudo).

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2.- Se coloca una gota de agua en el orificio superior de la aguja y se observa que se succionada, en el momento de entrar a la cavidad, por la diferencia de presiones que existe entre la atmosfera y el ambiente.

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3.- Después de la punción, con una jeringa se inyecta a 2-3 cc de solución fisiológica estéril y si la aguja se encuentra en la cavidad no debe percibirse resistencia en el embolo.

4.- Debe aspirarse a través de la aguja de Veress después de la punción; lo correcto es que no se aspire ningún liquido y que el embolo no presente resistencia. La salida de sangre indica punción de un vaso. Si se encuentra en el espacio pre peritoneal se aspirara

liquido. Si se encuentra en intestino se aspirara liquido verde y

aire.

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5.- En las agujas comerciales existe un señalador de color en su parte superior que permite contar con su prueba visual de haber penetrado en la cavidad abdominal.

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Cuando existen cirugías previas

a) Si la cirugía previa se encuentra lejos del ombligo se puede intentar la inducción de la misma manera que si no las hubiera.

b) Aguja en un sitio alejado de la cirugía anterior, teniendo cuidado para no entrar de golpe y puncionar alguna víscera. Es aconsejable alejarse de la línea media.

c) Técnica de Hassan

d) Técnica de Kurt Semm

“Técnica abierta”

Abordaje se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por la que se introduce un trócar de Hasson.

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c) Técnica de Hasson

Se hace una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trócar de 10 mm. en forma directa en el abdomen. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes que este trócar.

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d) Técnica de Kurt Semm

Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se introduce el trócar de 10 mm. con el laparoscopio dentro del trócar para visualizar a través de peritoneo las posibles adherencias de epiplón o visceras y se localiza un área libre para penetrar con el laparoscopio y trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión visceral.

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Insuflación

PIA: 3-5 mmHg

Se prefija los parámetros del insuflador a una PIA de 15 mmHg

Flujo: 1-2 lt/min

Insertar el resto de los trócares con PIA de 15 mmHg y conducir la cirugía a presiones más bajas entre 10-12 mmHg.

No usar presiones >20 mmHg.

Complicaciones

Colecistectomía y Laparoscopia Diagnostica

Complicaciones durante la creación del neumoperitoneo en un 20-40% de los casos.

Complicaciones mayores 1% de los casos, mortalidad global de 4-8/100,000.

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Punción de un vaso de calibre mayor. Epigástricos Epiplón mayor

Se controlan mediante distintas formas: Pasar una sonda Foley inflar intraabdominal traccionar la

sonda y fijarla con una pinza. Suturas en cruz de la pared abdominal. Realizar una

pequeña incisión para localizar vaso roto.

Cauterio, bisturí armónico y ligasure.

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En orden de frecuencia: Iliacas Vena cava Porta Aorta

Mortalidad de hasta 50%.

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Intestino delgado: Se lesiona mas que el colon. Falla en el diagnostico inmediato Resolución abierta o por laparoscopia. Mortalidad 00.6 al 0.14%

Embolia gaseosa Poco frecuente 0.06%, pero letal. Se puede producir por 3 mecanismos:

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3 mecanismos.

Punción directa de un vaso al insuflar con la aguja de Veress.

Durante el transoperatorio, como en la cirugía de hígado, en donde se seccionan las venas grandes.

Hiperinsuflacion por arriba de 25 mmHg.

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Enfisema subcutáneo.

Ocasionado por la difusión del gas en los tejidos extraperitoneales.

Neumotorax en el transoperatorio: Cirugía de Hiato Tratamiento consiste en usa presión positiva al final de la

espiración para expandir el pulmón y eliminar CO2

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Dolor de características a las de cirugía abierta. De menor intensidad, permite la movilización y la

respiración. Dolor en hombro

Combinación de irritación nerviosa por la baja temperatura del CO2 (21°C) y a la falta de humedad.

Los nuevos deben de elevar la temperatura y humedecer el CO2

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Nausea y vomito: Similares en origen a de la cirugía abierta Tratamiento: Antiemético, Hidratación y analgésicos

no opiáceos.

Lesiones por trocares: Resultado del mal uso de los mismos, y no de su mal

funcionamiento. En ningún estudio se ha demostrado defecto en

fabricación.

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Recomendaciones de FDA

El laparoscopista:

Debe estar familiarizado con el trocar que va a utilizar. Tener suficiente entrenamiento. Introducir el trocar con la menor fuerza posible. Realizar orificio cutáneo mayor al del trocar que se va a utilizar. Cuando se utiliza aguja de Veress, se recomienda un presión de

15 mmHg. Antes de introducir el primer trocar, para estar completamente seguros de la separación de las vísceras con la pared abdominal.

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Algunas complicaciones se presentan por falta de relajación o perdida de neumoperitoneo al momento de la introducción del trocar.

Escoger pacientes de bajo riesgo al inicio de la practica de laparoscopia.

Estar alerta para detectar complicaciones

Adoptar posiciones ergonómicas.

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La técnica de Hasson es segura pero no exenta de lesiones como la han reportado Komfield-Sadeghi-Nejad y Woolcott. Con una frecuencia de 0.06%.

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Complicaciones Lesión visceral o vascular

Hipercapnia

Acidosis

Embolia Gaseosa

Enfisema Subcutáneo

TROCARES

Descripción

Deshechables y reutilizables

Componentes en común: Camisa o cánula. Punta o punzón Sistema de Llenado Llave de insuflación

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La camisa constituye el canal de trabajo. Diámetros de 2,3,5,7,9,10,11,12,15 e incluso de 30 mm. Longitudes de 7.5, 10 a 15 cm.

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Instrumentos que permiten el

acceso a la cavidad abdominal

para la introducción de

endoscopios e instrumentos

Todos tiene conductos de aire,

válvulas y seguros para

mantener el neumoperitoneo.

Trócares reutilizables de varios tamaños

Trócares desechables de varias marcas

INSTRUMENTAL

Partes de una pinza endoscópica

El Mango

Se fabrican de plástico o metal

Pueden tener sistemas para mantenerlos cerrados (cremallera de fijación o rachet)

Conector para coagulación o no.

Además pueden tener un sistema para rotación.

El Tubo o Camisa

› Las camisas de las pinzas y tijeras pueden ser de metal o aislada

› Disponer o no de conector para corriente monopolar

› Medir 30, 36 o 43 cm.

› Tener 5 o 10 cm de diámetro exterior.

El Insert (Inserto o Punta)

Es el dispositivo de trabajo, este puede ser cambiado para adaptarnos a las necesidades de cada caso.

Puntas de instrumental (disectores, tijeras, pinzas de agarre, gancho)

Mangos y puntas de instrumental

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Tienen la finalidad de sujetar en una determinada posición o de traccionar los tejidos

Son en su mayoría giratorios en 360 y cuentan con seguro en sus asas.

Portaclips y aplicadores de grapas

“Endoclips”

Son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.

Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard, “small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas portaclips

Detalle de los extremos, donde se encaja la carga desechable

Aplicadores de clips reutilizables de 10 y 5 mm

Aplicadores de clips desechables de diversas marcas

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Dispositivos de coagulación Monopolar.- barata y fácil de modular pero mas

probabilidad de lesión térmica.

Bipolar.- menos probabilidad de lesión térmica

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Disectores: el disector Maryland se

caracteriza por la curva y fineza de sus asas;

también está el de Mixter con ángulo recto y

el de Kittner.

Instrumentos de corte: reutilizables o

desechables.

Sutura: el portaagujas de Dorsey tiene

superficies cortantes en la parte proximal y la

distal es para sujetar agujas; Reddick tiene

asa en punta de diamante.

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Irrigacion y aspiracion: diámetros van de 3-

10mm y sus longitudes de 30-45mm.

Grapadora: se clasifican en grapado único y

de disparo multiple, en lineares y circulares;

son grapas de titanio.

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VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA

No herida dolorosa y grande

↓ complicaciones respiratorias por ↓ de reposo y dolor

↓ complicaciones relacionadas con herida, desaparecen las hernias y las dehiscencias incisionales.

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VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA

El instrumental de disección es pequeño y delicado

La operación se realiza dentro de límites cerrados de una cavidad corporal, lo que evita el enfriamiento, desecación, manipulación excesiva y separación forzada de órganos internos.

La recuperación completa de la actividad es mas rápida.

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DESVENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA Generales y Organizativas

Tiempo: más lentas, sobre todo cuando se incluye el tiempo de preparación.

Habilidad: es necesaria una formación especializada en estas técnicas.

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FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS

Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el diafragma y la base de los pulmones, con hipoxia postoperatoria.

Las adherencias previas pueden impedir la obtención de un neumoperitoneo.

Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy escaso.

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FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS

Se pierde la información táctil, lo que es importante en la evaluación de algunos trastornos localizados.

El control preciso de la hemorragia es mas difícil.

Extracción de órgano

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales realizados con mayor frecuencia , y en los países desarrollados muchas se realizan por vía laparoscópica.

Como un ejemplo , 90 por ciento de las colecistectomías en los Estados Unidos se realizan por vía laparoscópica.

La colecistectomía laparoscópica se considera el "estándar de oro " para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares.

Este procedimiento produce menos dolor postoperatorio , una mejor estética , menor estancia hospitalaria y la discapacidad en el trabajo de la colecistectomía abierta.

Sin embargo , la tasa de complicaciones graves en general en la colecistectomía laparoscópica sigue siendo más alta que la observada en la colecistectomía abierta.

Uptodate, Laparoscopic cholecystectomy, 2014


LC se convirtió en el primer procedimiento en una revolución que cambió la forma en que se está realizando la cirugía abdominal.

En los siguientes 15 años, el abordaje laparoscópico se informó como factible para casi cada procedimiento abdominal. Este avance dio lugar a un beneficio significativo para el paciente para la mayoría de los procedimientos , debido a las ventajas inherentes de la técnica laparoscópica .

Para la LC , sin embargo , todavía hay un mayor riesgo de lesión de los conductos biliares ( BDL ) en comparación con la colecistectomía abierta (OC) ahora histórica .

Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454


El denominador común en la ocurrencia de BDL es un fracaso para identificar claramente la anatomía del triángulo de Calot.


http://www.sciencedirect.com.sci-hub.org/science/journal/00396109

http://www.sciencedirect.com.sci-hub.org/science/journal/00396109/94/2


Aunque esta desventaja persistente de LC no justifica la realización de un OC , que necesita ser atendido de forma continua.

Los pasos para prevenir BDI fueron descritos en los primeros años de la LC, y en 1995 Strassberg describen el término " visión crítica de la seguridad " como el paso más importante en la evitación de la BDI durante el procedimiento.



Las técnicas quirúrgicas

Las diferentes técnicas utilizadas para llevar a cabo una colecistectomía son :

• LC: Considerado como el patrón oro y , con mucho, el más practicado en todo el mundo de forma rutinaria .

• OC : En la actualidad realiza sólo cuando el procedimiento se convierte a abierta durante la CL o porque LC está contraindicado , o como parte de otro procedimiento abdominal abierta .

Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014,

Pages 427–454



Las diferentes técnicas utilizadas para llevar a cabo una colecistectomía son :

Abordaje NOTES , incluyendo transgástrica y acceso transvaginal : procedimiento que inicialmente había sido recibida con entusiasmo por algunos cirujanos , pero en la actualidad está siendo practicada por muy pocos

Colecistectomía sola incisión : Procedimiento que todavía tiene que demostrar sus ventajas sobre la LC tradicionales. Sin embargo, se está llevando a cabo en algunos centros, y sólo el tiempo determinará su lugar en el arsenal terapéutico del tratamiento quirúrgico de la vesícula biliar.

LC se realiza generalmente bajo anestesia general en forma ambulatoria o con estancia de una noche .




La contraindicación absoluta está representada por la incapacidad de tolerar CO2 insuflación abdominal .

Las contraindicaciones relativas incluyen:

La sospecha de cáncer de vesícula biliar La cirrosis , hipertensión portal , o trastornos hemorrágicos Operaciones abdominales previas que excluyen enfoque mínimamente invasiva Embarazo (primer o tercer trimestre)

Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014,

Pages 427–454

http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=G7dfrrMryw09PM&tbnid=WlUR9qbd1vE6jM:&ved=0CAUQjRw&url=http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/cirugia/Colecistectomia.html&ei=21O5UY3cD4H88QS094GwDQ&bvm=bv.47883778,d.eWU&psig=AFQjCNE79eV_nRbAZUcMqzfLAZAeagcx3g&ust=1371186513377320

TÉCNICA FRANCESA

1er trocar: generalmente supraumbilical (destinado a la óptica) Trayecto oblicuo Con sujeción de mano diestra y segunda mano en la periferia de la incisión. Con válvula abierta

Exploración de la cavidad peritoneal: Descartar lesiones por la punción Evidenciar la presencia de bridas Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar


COLOCACIÓN DE LOS TROCARES

Colocación de los demás trocares Bajo control visual Localización por digitopresion Transiluminacion de la pared Punción oblicua Introducción de camisa y mandril 2 puertos de 5mm y uno de 10mm


TÉCNICA AMERICANA

NEUMOPERITONEO

Previa incisión supra umbilical o punción directa

Instilación de CO2 a 4-6 l/min

12-14 mmHg



LA DISECCIÓN DE LAS ADHERENCIAS

Se recomienda la inspección de los sitios de entrada y la exploración laparoscópica visual del abdomen para evaluar adherencias y / o posibles lesiones o hemorragias derivadas de la colocación de los puertos . Adhesiones a la vesícula biliar se liberan utilizando disección roma o afilada, en algunos casos con la ayuda de electrocauterio monopolar. Se recomienda que una técnica de dos manos puede utilizar para ayudar usando tracción y contratracción. Retracción y exposición de la vesícula biliar


EXPOSICIÓN DE LA VESICULA BILIAR Y LIBERACIÓN DE

ADHERENCIAS



LA RETRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEBE ALCANZAR LOS SIGUIENTES OBJETIVOS :

• Tracción cefálica máxima , proporcionando una mejor visualización de la región del triángulo de Calot .

• Retracción lateral e inferior de la bolsa de Hartmann de la vesícula biliar . Durante esta retracción es importante para evitar la alineación del conducto cístico con el conducto común.


ABORDAJE Y DISECCIÓN DEL PEDICULO CISTICO

Tracción hacia la derecha del cuello

Maniobra de bandera

Se inicia con la disección del peritoneo posterior

Identificación de la unión de cístico y vesícula biliar




La dirección lateral e inferior de la retracción de la bolsa de Hartmann facilita la creación de un ángulo más clara entre el conducto cístico y el conducto común . Esta retracción se consigue con las pinzas de agarre insertados a través de los dos puertos laterales de 5 mm .



LA RETRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEBE ALCANZAR LOS SIGUIENTES OBJETIVOS : La disección se realiza luego de lateral a medial . En esta dirección el conducto cístico será la primera estructura tubular a ser identificado . A continuación, el tejido conectivo se diseca utilizando disección roma (con un disector de Maryland ) o con cauterio de gancho (preferencia de los autores ) para rodear con cuidado el conducto cístico en 360 ° .

El objetivo es crear una ventana entre el cuello de la vesícula biliar y el hígado.




La creación de esta ventana se facilita girando la bolsa de Hartmann medialmente para disecciones posterolateral con la mano izquierda.

La unión del conducto cístico se identifica posteriormente. Esta disección facilitará la finalización de la ventana a través de una nueva disección anterior .



La creación de la ventana entre el cuello de la vesícula biliar y la base del hígado es la base para obtener el punto de vista crítico , tal como se describe por Strasberg y Brunt.

El triángulo de Calot está bordeado por el conducto cístico , el conducto hepático común y la arteria cística.

Mientras tanto , el triángulo hepatocistico se define por el conducto cístico , conducto hepático común , y el hígado.



LA DISECCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS Y EL LOGRO DE LA VISIÓN CRÍTICA DE LA SEGURIDAD

Después de la identificación clara de la unión del conducto cístico de la vesícula biliar, la disección anterior se continúa con la tracción lateral y hacia abajo en el cuello de la vesícula biliar .

Como se ha mencionado , es de suma importancia para llevar a cabo una disección circunferencial alrededor de la vesícula biliar y la unión del conducto cístico .



LA DISECCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS Y EL LOGRO DE LA VISIÓN CRÍTICA DE LA SEGURIDAD

Cuanto más son las adherencias o más incierta la anatomía , la disección debe moverse más arriba en el cuello de la vesícula biliar de manera que se diseca toda la circunferencia de la vesícula biliar , la creación de una ventana más grande entre la vesícula biliar y el hígado para exponer claramente el anatomía del triángulo de Calot.

En este punto, sólo 2 estructuras tubulares ( el conducto cístico y la arteria cística ) permanecen conectados a la vesícula biliar proximal , lo que representa la visión crítica de seguridad.



COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

A pesar de que no necesariamente puede impedir que un BDL , pero permite el reconocimiento inmediata si se produce.

Ofrece un estudio detallado de la anatomía biliar , visualizando el árbol biliar proximal a la bifurcación biliar ( revelando conductos hepáticos derecho e izquierdo ) , así como el paso del material de contraste en el duodeno a través de la papila .



COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA

Permite la detección de cálculos insospechados en el conducto biliar común ( incidencia del 5 %).

Si se detectan cálculos en el conducto biliar común , que se pueden gestionar a través de una exploración laparoscópica de la vía biliar o después de la operación con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE ), dependiendo de la experiencia del cirujano y de las preferencias, las directrices institucionales , y / o la disponibilidad de los recursos.



RECORTE Y LA SECCIÓN DE CONDUCTO CÍSTICO Y LA ARTERIA

Después de retirar el catéter de colangiografía, se coloca doble clip proximal pero lejos del conducto biliar común.

La arteria cística se divide de manera similar entre los clips.



LA DISECCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEL LECHO HEPÁTICO

Una vez liberado desde el conducto cístico y la arteria , una de las pinzas se coloca en el infundíbulo para ayudar en la retracción y mejorar la visualización de la pared posterior de la vesícula biliar . A continuación, la disección se continúa, se toma cauterio y la atención de gancho para mantener la disección en el plano de la derecha , cerca de la pared de la vesícula biliar .

El ajuste de electrocauterio para esta parte del procedimiento es a una potencia de 20 para evitar la perforación de la vesícula biliar .




Si ocurre una perforación , se deben tomar medidas de inmediato para evitar cualquier derrame significativo. La aspiración de la bilis y las piedras. Una de las pinzas de agarre pueden ser colocados en el sitio de la perforación o , si es posible , un endoloop o un clip se utilizan para cerrar la perforación .




En pacientes cirróticos o cuando no hay plano de disección entre el hígado y la vesícula biliar , la pared posterior de la vesícula biliar puede dejarse unido al hígado y su mucosa ser ablacionada con electrocauterio .

Aunque poco frecuente, esta es una técnica útil , cuando sea necesario , lo que requiere una cuidadosa colección de piedras y residuos de la vesícula biliar para evitar cualquier contenido vertido significativo .


DISECCIÓN DEL LECHO VESICULAR

Retrograda

Tracción y coagulación de los tractos fibrosos

Dejar la capsula adherida al lecho

Se revisa el pedículo y lecho vesicular previo a extracción.



.RIEGO Y CONTROL DE LA HEMOSTASIA

Todo sangrado debe comprobarse y controlarse , y se recomiendan la irrigación y aspiración. Un examen cuidadoso del abdomen , incluyendo el hiato de Winslow y espacios subhepáticos y subdiafragmáticos.



LA EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

La vesícula biliar se coloca preferiblemente en una bolsa de extracción endoscópica , y se retira de la cavidad abdominal . Más comúnmente el puerto umbilical se utiliza para el sitio de extracción , pero algunos cirujanos extraerlo a través del sitio de subxifoide dependiendo del tamaño de la vesícula biliar y piedra .

Cuando las piedras son más grandes, hay una opción para aplastar las piedras desde el exterior con fórceps bajo visión laparoscópica una vez que se extrae el cuello de la vesícula biliar.


EXTRACCIÓN DE LA VESICULA



LA EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR

Los drenajes son rara vez se utilizan , y su uso depende de la preferencia del cirujano.

TROCAR RECUPERACIÓN Y CIERRE DE INCISIONES

Los puertos se eliminan bajo visión directa para evaluar un posible sangrado .

Los defectos de la fascia en el puerto umbilical de 10 mm se cierran con suturas interrumpidas de Vicryl 0 . Se lleva a cabo la limpieza y vendaje de las incisiones.



TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

La sonda orogástrica se retira al final del procedimiento antes de despertar el paciente de la anestesia.

Medicación analgésica.

Dieta se inicia después de 4 a 6 horas

La deambulación debe iniciarse tan pronto como sea posible.



TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

El dolor severo es infrecuente , y se debe tomar seriamente en consideración como un signo de una complicación posible si ocurre o persiste.



COMPLICACIONES

Lesión de víscera hueca debe ser reconocida temprano y reparado .

Fuga de bilis puede ser del muñón cístico conducto , un conducto Lushka aberrante o un BDL .

CPRE con colocación de stents , esfinterotomía , o ambas cosas debe considerar antes de tiempo.

La colocación de un drenaje abdominal percutánea se debe utilizar para el drenaje de biliomas .



COMPLICACIONES

BDL mayor frecuencia resulta de una falta de reconocimiento de la anatomía del triángulo de Calot (por ejemplo , el conducto biliar común o conducto hepático derecho confundido con el conducto cístico ), pero también puede ser consecuencia de un uso excesivo de electrocoagulación o clips para controlar el sangrado


COMPLICACIONES Hemorragia Lesión biliar Fuga biliar Litos residuales Pancreatitis Infección de sitio quirúrgico Hernia incisional Embolismo por CO2 Reflejo vaso vagal Arritmias Acidosis hipercarbica Relacionadas a la colocación de trocares

Sangrado y hematoma Lesión visceral Lesión vascular

Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

COLECISTECTOMIA ABIERTA


La mayoría OC son el resultado de conversiones durante procedimientos laparoscópicos o se llevan a cabo como parte de otro importante procedimiento abdominal abierta .

Los cirujanos en entrenamiento y la mayoría de los cirujanos practicantes jóvenes han tenido una exposición muy limitada a la OC .




Este problema genera gran preocupación porque los cirujanos bien entrenados en el abordaje laparoscópico con experiencia limitada en el enfoque abierto pueden encontrarse en necesidad de covertir una LC difícil sin tener a alguien con experiencia en el abordaje abierto.

Por lo tanto , los cirujanos en formación debe aprovechar cualquier oportunidad para participar en OC cuando se realiza como parte de otro procedimiento abierto.


COLECISTECTOMIA ABIERTACOLECISTECTOMÍA ABIERTA

Por lo tanto , los cirujanos en formación debe aprovechar cualquier oportunidad para participar en OC cuando se realiza como parte de otro procedimiento abierto.



CONVERSIÓN PARA ABRIR PUEDE OCURRIR DEBIDO A :

• Las dificultades técnicas • Incapacidad para mantener la insuflación de CO2 (por ejemplo , los pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave)

• Hallazgos anatómicos que impiden la identificación clara de la anatomía en el área del triángulo de Calot.

• Sangrado



FACTORES PREDICTORES DE CONVERSIÓN A LC

○ Edad superior a 60 años

○ Sexo masculino

○ Peso superior a 65 kg

○ La presencia de colecistitis aguda



FACTORES PREDICTORES DE CONVERSIÓN A LC

○ Historia de cirugía abdominal superior previa

○ Pacientes diabéticos

○ Cirujano con menos experiencia

.



COLECISTECTOMIA ABIERTA PUEDE SER LA PRIMERA OPCIÓN PARA UN DETERMINADO SUBCONJUNTO DE PACIENTES :

• Masa de la vesícula biliar o porcelana vesícula biliar• La sospecha de malignidad• Síndrome de Mirizzi diagnosticado en la etapa preoperatoria• Cirugía abdominal superior Amplio• Tercer trimestre del embarazo• Contraindicaciones al CO2 insuflación abdominal• Cirrosis




OC se realiza generalmente a través de una incisión subcostal derecha o una incisión abdominal superior de la línea media . Cuando es el resultado de la conversión , el enfoque subcostal se utiliza más comúnmente y por lo general la incisión abarca el trocar previamente hecho.

El cirujano por lo general se encuentra en el lado derecho de la paciente .

Una vez en la cavidad abdominal , los principios generales de la técnica son similares a la descrita para el abordaje laparoscópico.


COLECISTECTOMIA

COLECISTOSTOMIA

Aunque la colecistectomía subtotal o total son ambas opciones, los pacientes que son particularmente inestables se beneficiarán de drenaje con tubo colecistostomía abierta logrado a través de una laparotomía limitado. Esto se puede realizar en el lado de la cama en la UCI si es necesario.


COLECISTECTOMIA

COLECISTOSTOMIA

Para colocar una sonda colecistostomia , una sutura en bolsa de tabaco se coloca en el fondo de la vesícula biliar a través del cual se introduce un catéter 18 F globo (inflado una vez dentro de la vesícula biliar.

La sutura en bolsa de tabaco se elabora y atado a asegurar el catéter . El catéter debe ser llevada a cabo del abdomen a través de un sitio separado de la incisión abdominal.

Uptodate, Treatment of acute cholecystitis, 2014

COLECISTECTOMIA

COLECISTOSTOMIA

La pared de la vesícula biliar se sutura al peritoneo en el que el catéter sale del abdomen . Si la vesícula biliar no puede ser llevado a la pared abdominal, el espacio entre la vesícula biliar y de la pared abdominal debe ser reforzada con epiplón y drenajes - succión cerrada colocada .

. El tubo colecistostomía se puede sujetar en dos a tres semanas , y si se tolera , el tubo se puede quitar un mes después de la colocación.

Uptodate, Open Cholecystectomy, 2014

TECNICA DE COLECISTECTOMIA SEGURA

Health & Medicine

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