PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

1. Generalidades

1.1. Título:

CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO COMO FACTOR DE

RIESGO PARA CONVERSION DE COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA

1.2. Personal investigador:

1.2.1. Autor:

LUNA ABANTO JORGE CHRISTIAN

1.2.2. Asesor:

1.3. Tipo de investigación:

APLICADA

REGIMEN LIBRE

1.4. Localidad e institución donde se desarrolla el proyecto:

HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

1.5. Departamento al que pertenece el proyecto:

CIRUGIA

1.6. Duración del proyecto:

6 MESES

1.7. Fecha probable de inicio y terminación:

Inicio: 15 MAYO 2013

Término: 15 OCTUBRE 2013

1

1.8. Cronograma:

Cronograma de actividadesActividades May Jun Jul Ags Set OctElaboración de proyectoPresentación del proyectoAprobación del proyectoRecolección de datosProcesamiento de datosElaboración de informe finalPresentación de informe finalSustentación

1.9. Recursos Disponibles

1.9.1. Personal:

Autor: LUNA ABANTO JORGE CHRISTIAN

Asesor: LAU TORRES VICTOR EDUARDO

1.9.2. Material y equipo:

CODIGO RUBRO CANTIDAD COSTO

5.3.11.30 Bienes de consumo: Materiales de escritorio

Papel bond

CD

Corrector

Lapicero

Lápiz TECNICO 2B

Borradores

Resaltadores

Folders plastificados

04 cientos

01 unidad

02 unidades

10 unidades

02 unidades

02 unidades

02 unidades

02 unidades

s/ 12.00

s/ 1.00

s/ 5.00

s/ 5.00

s/ 2.00

s/ 1.00

s/ 2.00

s/ 7.00

2

Grapas

Tajadores

¼ caja

02 unidades

s/ 1.00

s/ 1.00

5.3.11.27 Servicios no personales:

Servicio de Procesamiento de Datos s/ 50.00

5.3.11.32 Pasajes y gastos de transporte s/ 50.00

Total s/ 249.00

1.9.3. Ambientes:

ARCHIVO HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DE

TRUJILLO

1.10. Financiamiento

SE UTILIZARA INFRAESTRUCTURA HOSPITALARIA, ASÍ COMO

DE LA FACULTAD DE MEDICINA. OTROS MATERIALES

FINANCIADOS CON RECURSOS PROPIOS.

2. Del plan de investigación

2.1. Antecedentes

La Colecistitis aguda es una Inflamación aguda de la pared vesicular que se

manifiesta por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración

asociada a defensa abdominal y fiebre mayor de 37,5°C. El 90% al 95% de los

casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda

litiásica). En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis

aguda alitiásica), generalmente en pacientes graves, este grupo incluye

politraumatismos, quemaduras, sepsis, pacientes con ventilación mecánica, e

infecciones por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi.1, 2, 3, 8, 9

3

Este proceso inflamatorio sucede como consecuencia de la obstrucción del

flujo de salida de la vesícula biliar, generalmente asociado a la presencia de

cálculos, que conlleva a distensión y proliferación bacteriana.2

Generalmente, los pacientes con colelitiasis son asintomáticos. Sin embargo,

hasta el 4% llega a padecer de cólicos biliares cada año. De aquellos casos

sintomáticos, uno de cinco desarrollará colecistitis aguda si no es tratado

oportunamente. A medida que los pacientes optan por el tratamiento quirúrgico

electivo para tratar la colelitiasis sintomática, la incidencia de la colecistitis

aguda calculosa parece estar disminuyendo en los últimos años.1, 2

El cuadro clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al

que originan las no complicadas, por lo que el diagnóstico frecuentemente se

hace durante la cirugía es sospechada por cambios descubiertos con alguna

técnica de imagen. En algunos casos, existen signos que indican la gravedad

del proceso y la existencia de complicaciones supurativas (vesícula palpable,

fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a

14.000/mm3, inestabilidad hemodinámica).1 Ecográficamente existe la triada

de colecistitis aguda: Litiasis, Murphy ecográfico y edema.1

La primera colecistectomía laparoscópica fue realizada por el Dr. Erich Mühe

en 1985. Actualmente, este procedimiento ha demostrado ser el método de

elección para el manejo de la patología vesicular.3

La colecistectomía laparoscópica es el estándar de referencia para el

tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis aguda, y es la cirugía

laparoscópica más practicada por los cirujanos generales.4 Sus ventajas, frente

al abordaje abierto, están bien establecidas y son: menor morbilidad, menor

estancia hospitalaria, rápida recuperación, menor dolor posoperatorio y mejor

resultado cosmético.3, 4 La incidencia de complicaciones reportada es hasta de

0,8 %. Las más comunes son: sangrado, lesión de la vía biliar, dolor

posoperatorio, náuseas y vómitos.4

Sin embargo, existen criterios para colecistectomía de urgencia: a) Evidencias

de peritonitis generalizada o de empiema; b) Estado tóxico; c) Aumento del

dolor; d) Fiebre superior a 39°C; e) Leucocitosis de 20.000/ml o mayor; f)

Aparición de una masa abdominal; g) Tensión sistólica menor de 90 mm Hg;

h) Obstrucción intestinal; I) Ictericia. La colecistectomía debe realizarse antes

4

de las 72 horas de estar indicada, debido a posibles complicaciones

relacionadas con adherencias y dificultad de la técnica quirúrgica.1, 2

Se ha reportado que la colecistectomía laparoscópica es aplicable al 95% de

pacientes, las tasas de conversión observadas oscilan entre el 5 al 20%, tiene

minina mortalidad y morbilidad las cuales aumentan en pacientes con

comorbilidades.1 Entre los factores asociados a la conversión se han

reconocido: la falta de experiencia del cirujano, dificultad para la extracción

del cálculo o cálculos múltiples. Además es referida: la presencia de

adherencias firmes al fondo de la vesícula, fijación del triángulo de Calot por

adherencias, perforación vesicular, ruptura de arteria cística o conductos

biliares durante la disección, la no visualización de la unión cistohepatica

común, cirugía previa en hemiabdomen superior y que el cuadro tenga más de

72 horas de evolución.1

En La colecistitis aguda, la colecistectomía laparoscópica precoz se realiza con

altos grados de seguridad: mortalidad de menos de 0,2% y morbilidad de

menos de 5%. La tasa de conversión a cirugía abierta es más alta que en la

colecistectomía laparoscópica electiva, la cual se puede dar debido a problemas

técnicos en la técnica, edema, fibrosis y procesos inflamatorios locales que

dificultan la identificación de los reparos anatómicos.5

La razón principal de conversión durante colecistectomía laparoscópica

temprana es un proceso inflamatorio que obstaculiza la visión del triángulo de

Calot5, 8, 9, mientras que, durante la colecistectomía laparoscópica tardía, lo

principal son las adherencias secundarias a fibrosis que favorecen la lesión de

la vía biliar, por lo que se recomienda la conversión en caso que el cirujano

experimente dificultades en la técnica laparoscópica con la finalidad de

prevenir complicaciones. Se han avaluado algunos factores pre quirúrgicos

asociados a mayores tasas de conversión como son: el sexo masculino,

antecedentes de cirugía abdominal, presencia de ictericia, colecistitis avanzada

y complicaciones infecciosas. Sin embargo, son los hallazgos intraoperatorios

los que determinan la conversión.2

En un estudio Español, se estudiaron pacientes intervenidos por vía

laparoscópica precoz en el marco de una colecistitis aguda. Se estudiaron 158

pacientes, en 73 (46,2%) se llevó a cabo colecistectomía laparoscópica precoz

y en 12 casos fue preciso realizar conversión a cirugía abierta (16,4%).

5

Presentaron complicaciones 9 pacientes (12,3%), y cuatro precisaron re

intervención. El principal factor de la conversión fue la dificultad en la

disección del triángulo de Calot, debido al proceso flogótico agudo que

impedía seguir con plena seguridad la intervención por esta vía.6

Se resaltaron como factores predictores de conversión la duración de la

sintomatología mayor a 96 horas, el sexo masculino y la edad mayor a 60

años.6

Otro estudio Español donde se analizaron 609 pacientes colecistectomizados de

urgencia, se encontró una incidencia de 19.7% (120 pacientes) de

conversiones, relacionadas con el diagnóstico tardío, el retraso quirúrgico

mayor a 72 horas luego de iniciada la sintomatología, además se observó que la

tasa de conversión fue significativamente mayor cuando se identificó empiema

o vesícula gangrenada en comparación con la colecistitis aguda edematosa en

la patología.7

Otro estudio realizado el 2011, se analizaron los factores de conversión durante

colecistectomía laparoscópica a abierta en 703 pacientes con colecistitis aguda.

Reportando una tasa de conversión del 20%, asociado a mayor morbilidad y

costos. Se definieron como factores independientes: género masculino (p <

0,02), edad > 70 años (p < 0,02), CPRE previa (p < 0,05) y recuento de

leucocitos > 12.000 mm3 (p < 0,04). Los pacientes convertidos presentaron

mayor tasa de morbilidad, re operación y estancia hospitalaria (p < 0,001). La

mortalidad no mostró diferencias.8

Por lo que es importante reconocer al paciente con mayor riesgo de conversión

para optimizar la planeación y ejecución del procedimiento quirúrgico y

disminuir la morbilidad asociada a la laparotomía, dado que los factores

independientes identificados no son modificables.8

Otro estudio refiere que los factores que pueden influir en la conversión son:

inflamación extensa, el aumento de la hemorragia y adherencias alrededor del

triángulo de Calot oscurecer la anatomía, lo que hace la disección difícil y

peligrosa.9

Se ha reportado en diversos artículos, que existe una mayor tasa de conversión

cuando la edad de los pacientes supera los 50, 60 ó 65 años, un recuento

leucocitario total sobre 13000/ml o 15.000/ml, el sexo masculino y la historia

de enfermedad biliar.10, 11, 12

6

En un estudio se encontró una tasa de conversión de 27.7%, los factores

asociados a conversión fueron: La edad avanzada, el recuento total de glóbulos

blancos elevado, bilirrubina y alcalinas fosfatasa fueron factores

independientes asociados con mayor tasa de conversión pero esta no debe

entenderse como complicación, sino como una alternativa para prevenir

complicaciones.9

Sin embargo en otro estudio, se estableció una tasa de conversión del 32%,

además, los datos relacionados con la edad, el sexo, recuento de glóbulos

blancos y la temperatura corporal no predecir con fiabilidad la conversión de la

colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda al procedimiento abierto.13

En un estudio se encontró que un conteo de leucocitos elevado en pacientes en

los cuales fue necesaria la conversión, asimismo estuvo relacionada con un

mayor tiempo de estancia hospitalaria.14 Es posible determinar el grado de

inflamación y por ende prever la necesidad de conversión de datos como el

conteo de leucocitos, la edad, el género de los pacientes y el riesgo

operatorio.14

En otro estudio se reporta que la mayoría de conversiones son debidas a la

dificultad en el reconocimiento de estructuras, sin embargo no se encuentra al

conteo de leucocitos como un factor predictivo de conversión.15

En otro estudio realizado en 1997 se encontró que el conteo elevado de

leucocitos estaría asociado con un mayor riesgo de conversión con un OR de

3.69.16

2.2. Justificación:

La tasa de conversión de colecistectomía laparoscópica es un indicador de la

calidad del servicio de cirugía. Pues implica diversos aspectos, propios de la

experiencia del equipo, factores logísticos y hallazgos operatorios, entre ellos el

hecho que el proceso inflamatorio dificulte reconocer las estructuras

anatómicas. El conteo de células blancas es de una manera indirecta, una

medición de la magnitud del proceso inflamatorio. Reconocer el riesgo de

conversión es útil, ya que facilitaría las expectativas del equipo quirúrgico, así

como del paciente con un examen simple, el Hemograma.

2.3. Problema:

7

¿SERÁ EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO UN FACTOR

DE RIESGO PARA CONVERSION DE COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA?

2.4. Objetivos:

2.4.1. General:

DETERMINAR SI EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO

ES UN FACTOR DE RIESGO PARA CONVERSION DE

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON

COLECISTITIS AGUDA

2.4.2. Específicos:

ESTABLECER LA TASA DE CONVERSION DE COLECISTITIS

AGUDA LAPAROSCOPIC A

IDENTIFICAR EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS EN

HEMOGRAMA COMPLETO DE CADA PACIENTE

DETERMINAR SI EXISTE CORRELACION ESTADISTICA ENTRE

EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS Y LA CONVERSION

2.5. Hipótesis:

EL CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO ES UN FACTOR DE

RIESGO PARA CONVERSION DE COLECISTECTOMIA

LAPAROSCOPICA EN PACIENTES CON COLECISTITIS AGUDA

2.6. Diseño de contrastación o de experiencia:

8

CASOS Y CONTROLES

2.6.1. Unidad de análisis:

Se analizará retrospectivamente historias clínicas de pacientes admitidos

por el servicio de Emergencia con el diagnóstico de Colecistitis Aguda que

cumplan con los criterios de inclusión.

2.6.2. Criterios de inclusión:

Historia clínica de pacientes con el diagnostico de colecistitis aguda que

cumplan los criterios de Tokyo 2013 para colecistitis aguda19 y que hayan

requerido colecistectomía laparoscópica para su manejo.

2.6.3. Criterios de exclusión:

9

Historias clínicas con información incompleta

Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva

Pacientes sometidos a colecistectomía abierta de primera intención

Embarazadas8

2.7. Variables:

2.7.1. COLECISTITIS AGUDA: Es una enfermedad inflamatoria aguda de la

vesícula biliar. A menudo atribuible a litiasis biliar, pero muchos factores,

tales como isquemia, trastornos de la motilidad, lesión química directa,

infecciones con microorganismos, protozoos, parásitos, enfermedades del

colágeno y reacción alérgica están involucrados.17, 18

Definicion operacional: Se aplicaran los criterios de Tokyo 2013: A)

Signo de Murphy +, B) Signos sistémicos de inflamación: fiebre,

leucocitosis, C) Criterios imagenlógicos compatibles con colecistitis

aguda. Diagnostico presuntivo: A + B Diagnóstico definitivo: A + B +

C19

2.7.2. CONTEO DE CELULAS BLANCAS ELEVADO: El umbral para el

conteo alto de glóbulos blancos varía de una práctica médica a otra. Es un

recuento de más de 11.000 leucocitos en un microlitro de sangre en adultos

es generalmente considerado un conteo alto de glóbulos blancos.20

Definición operacional: En este estudio, se considerará el conteo mayor a

14,000 Leucocitos/mm3 como “CONTEO DE CELULAS BLANCAS

ELEVADO” recogido del 1er hemograma completo tomado al paciente

con colecisititis aguda.8, 9

2.7.3. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: Tecnica quirúrgica, que

consiste en la remoción de la vesicula biliar con la utilización de trocares

colocados en la pared abdominal, por medio de 4 incisiones, por los cuales

se maniobran pinzas y demás instrumentos.21

10

2.7.4. COLECISTECTOMIA ABIERTA: Tecnica quirúrgica, que conciste en

la remoción de la vesicula biliar por medio de la realización de una incicion

en la pared abdominal.21

2.7.5. CONVERSION: Colecistectomías de urgencia, inicialmente

programadas como laparoscópicas que fueron convertidas a laparotomías

durante el acto operatorio.1, 8, 9

2.8. Tamaño muestral:

Se consideraran todas las historias clínicas de pacientes comprendidas en el

periodo Enero 2002- Diciembre 2012 que satisfagan los criterios de inclusión y

exclusión.

2.9. Consideraciones éticas:

El estudio se realizará con total discreción y prudencia de los datos

recogidos, garantizando la privacidad y la no divulgación de estos.

Siguiendo la pauta 18 del código de CIOMS con respecto a la protección

de la confiabilidad.24

2.10. Análisis estadístico:

El análisis estadístico será realizado usando el programa SPSS versión 15.0.

Se elaborará una tabla tetracórica, se utilizará la prueba chi2 para determinar

relación entre las variables para un nivel de confianza del 95% y se calculara el

Odds Ratio de tener un conteo de células blancas elevado para la conversión

de la colecistectomía laparoscópica de urgencia.22, 23

3. Referencias bibliográficas

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de: http://goo.gl/UTtRd

11

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Méd. Bogotá (Colombia), 51 (3): 301-319, julio-septiembre, 2010.

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Garma Martínez, José Abenamar Ricardez García. Conversión de la

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Macarulla-Sanz, Enrique; Abad, José M; Besora-Canal, Pedro; Claveria-

Puig, Ramon; Basas-Bacardit, Juan; Hassan, H; Fernández-Sallent,

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Cambier, Emmanuel; Guiot, Pierre; Leroy, Joël; Marescaux, Jacques.

Abordaje laparoscópico en el tratamiento de la colecistitis aguda: estudio

retrospectivo en 609 casos. Publicado en Cir Esp. 2003;74:77-81. - vol.74

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8. Domínguez, Luis C.; Rivera, Aura; Bermúdez, Charles; Herrera, Wilmar.

Análisis de los factores de conversión durante colecistectomía

laparoscópica a abierta en una cohorte prospectiva de 703 pacientes con

colecistitis aguda. Publicado en Cir Esp.2011; 89 :300-6 - vol.89 núm 05.

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12

12. Eldar S, Sabo E, Nash E, Abrahamson J, Mater I. Laparoscopic cholecystectomy for various types of gallbladder inflammation: a prospective trial. Surg Laparosc Endosc 1998;8:200-7.

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20. High white blood cell count - MayoClinic.com [Internet]. [citado 30 de

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21. Amerian College of Surgeons. Colecistectomia, remoción quirúrgica de la

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22. Determinación de factores de riesgo [Internet]. [citado 30 de junio de

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23. Odds ratio, riesgo relativo y número necesario a tratar [Internet]. [citado 30

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13

24. Pautas Éticas Internacionales para la Investigación y Experimentación

Biomédica en Seres Humanos de la Organización Mundial de la Salud

Ginebra 2002. [citado 30 de junio de 2013]. Disponible en:

http://goo.gl/7daVC

14

ANEXOS

15