Post on 01-Jan-2020
Taller: “Casos Clínicos en Soporte Nutricional”
Abordaje nutricional del Síndrome de Intestino Corto
Mariola Sirvent Ochando. Hospital HLA-Vistahermosa.
Alicante
Caso Clínico
Varón 31 años. Esplecnectomía reglada por rotura de bazo en dos tiempos y hemoperitoneo
masivo tras caida accidental.
A las tres semanas presenta cuadro con dolor abdominal y leucocitosis (34.200). Se realiza
laparotomía exploratoria: gran peritonitis plástica que provoca oclusión de ID y perforación del
mismo. Se realiza adhesiolisis laboriosa, resecando aproximadamente 3 metros de ID, dejando
yeyunostomía.
Durante su estancia en UCI presenta shock hemorrágico por vaso arterial sangrante, síndrome
compartimental abdominal, shock distributivo con FMO (SDRA, SIRS, oliguria con FRA que
requiere hemodialfiltración), neumotórax izquierdo y derecho, y ventilación mecánica de larga
duración.
Soporte nutricional en UCI: Nutrición Parenteral x 3 meses; se inicia alimentación oral con dieta
para SIC, manteniendo alto débito por yeyunostomía que dificulta su manejo.
Tras 101 días de estancia en UCI es dado de alta a planta.
Caso Clínico
• Paciente con aprox. 60 cm de ID, yeyunostomía, colon conservado sin continuidad. Tiempo de tránsito intestinal muy reducido.
• Peso actual: 37 Kg; Peso habitual: 70 Kg; IMC: 12.5 Kg/m2; Peso ideal: 66-70 Kg
• Pérdida de masa muscular y grasa subcutánea manifiesta.
• Capacidad funcional muy limitada (encamado, necesita ayuda para control ponderal).
• Albúmina: 4,5 g/dL; Transferrina: 213 mg/dL
• Situación nutricional: Desnutrición grave asociada a enfermedad aguda-crónica.
• Analítica: Hb: 11,5; Hto: 36%; Leuco: 14.200; Plaq: 880.000; Glu: 99; Urea: 41; Cr: 0,6; TG: 133; GOT/GPT: 45/68; GGT: 321; FA: 102; BilT: 0,6; Na: 138; K: 4,3; Ca: 9,3; P: 5,1; Mg: 0,7; IQ: 66%; INR: 1,33
Fallo intestinal caracterizado por la incapacidad para mantener los balances energético-proteico, hidroelectrolítico o de micronutrientes mediante una dieta normal.
Definición
Anatómico: resección de segmentos intestinales Crohn, isquemia intestinal, Sde adherencial
Funcional: Longitud intacta con malabsorción Enteritis rádica
MALABSORCIÓN DIARREA
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Adaptación intestinal: Etapas
Ab
sorc
ión
(%
)
FASE I FASE II FASE III
1-3 meses
Meses - 1 año 1-3 años
A. Adaptación estructural (hipertrofia): Altura de las microvellosidades intestinales y profundidad de las criptas.
B. Adaptación funcional: tiempo de tránsito; absorción de nutrientes
Características
• Empieza inmediatamente tras la resección
• Clínicamente evidente a las tres semanas
• Continua durante 1-3 años
• Íleon > yeyuno
Factores que influyen en la gravedad de la malabsorción (Condicionan la duración de la NP)
A. Extensión de la resección
• < al 50% suelen ser bien toleradas.
• >70% (intestino residual 60-100 cm) subsidiarios de NPTD.
B. Presencia o ausencia de colon
• Absorción de líquidos, iones y AGCC
• Condiciona la dependencia de NPT
Ptes con 60-90 cm ID + colon autónomos
C. Tipo de ID residual:
• La absorción de la mayoría de los nutrientes tiene lugar en duodeno y yeyuno (salvo en íleon: sales biliares y vitamina B12).
• Malabsorción: pérdida de duodeno e íleon terminal > yeyuno:
• Adaptación para absorber nutrientes: íleon > yeyuno
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Control de la diarrea
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Se secretan 4L/día en respuesta a la ingesta de alimentos.
Uniones intercelulares en yeyuno más porosas que en íleon.
Yeyuno: marcada secreción de fluidos en respuesta a la alimentación hipertónica (osmolaridad intraluminal similar a la plasmática)
Ileon: concentración de los líquidos intraluminales.
Yeyunostomías: respuesta secretora a la alimentación. Mayor necesidad de fluidos i.v. que anastomosis yeyuno-ileocolónica o yeyuno-colónica.
Control de la diarrea
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Pérdidas normales con heces: 200 ml/24h Colostomía: 200-600 ml/24h Yeyunostomía: hasta 6.000 ml/24h Ileostomía:
Periodo postoperatorio inmediato > 1200 ml/24h Reducción posterior a 750 ml/24h Las pérdidas por ileostomía se consideran diarrea cuando superan los 1000 ml/día
Adecuado estado de hidratación: diuresis > 1L/día y [Na]orina > 20 mEq/L
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Octreótido Clonidina
A. Antidiarreicos:
Loperamida (1-3 caps/6h). Dmax 16 mg (8 caps)
Difenoxilato + atropina (2,5-7,5 mg/6h). Dmax 20-25 mg
Codeina (30-60 mg)/6h
Tintura de opio (6-20 gts)/6h
B. Análogos somatostatina:
Octreotido: 100 mcg/8 h, 30’ antes de las comidas
Inconvenientes: Inhibe adaptación intesyinal; riesgo colelitiasis
Recomendaciones: pacientes con yeyunostomías y problemas hídricos
C. Clonidina (0,15 mg/12h vo; 0,3 mg/24 h -6 días parches transdérmicos-):
volumen heces y pérdidas intestinales de Na+
Tratamiento farmacológico de la diarrea
30-60’ antes de De-Co-Ce y a las 24h
¡¡¡Jarabes con Sorbitol!!!
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Diarrea colerética: tratamiento
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Colestiramina:
Absorción de las sales biliares: Ileon
En resecciones ileales las sales biliares llegan a colon (interrupcción circulación enterohepática): diarrea colerética
Si resección ileal <100cm: el organismo sintetiza de novo las sales biliares no absorbidas. Administrar Colestiramina si diarrea colerética
Si resección ileal >100cm: déficit de sales biliares malabsorción grasa esteatorrea. Restricción de grasas y no administrar colestiramina.
La colestiramina no aporta ningún beneficio
Hidratación: Aporte de fluidos vía oral
Soluciones de rehidratación oral:
El Na y agua se absorben en yeyuno pasivamente por gradiente de concentración
Factores que influyen en la absorción: [Na], [glucosa] y osmolaridad
Isotónica: 250-300 mOsm/Kg
[Na] óptima: 90-120 mEq/L
[glucosa] 2-2,5 g/100 mL. Preferibles los almidones
Evitar tomar agua y beber solo SRO (1L/día)
Si colon en continuidad: La [Na] es menos crítica y pueden no necesitar SRO
51,1 mg Na/100 ml
2,22 mEq Na/100 ml
22,2 mEq Na/L
70,8 mg Na/100 ml
3,09 mEq Na/100 ml
30,9 mEq Na/L
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Control de la diarrea: Modificaciones dietéticas
Fibra soluble:
Enlentece el vaciado gástrico y aumenta el tiempo de tránsito intestinal
La adición de pectina a la dieta promueve la proliferación celular de la mucosa
Pueden aportarse suplementos de fibra soluble para aumentar la consistencia de las heces y del efluente por ostomía
Si colon en continuidad: fuente energética (500-1000 kcal/día)
Fuentes: semillas plantago ovata, legumbres, pectinas (manzana asada o en compota, peras asadas, zanahoria, membrillo), almidones (arroz, pasta alimenticia, patata)
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Nutrición Enteral
Mejores resultados en pacientes con colon; en yeyunostomías vigilar la osmolaridad de la
fórmula ante el riesgo de provocar diarreas.
Preferible administración continua en estómago: máximo tiempo de contacto con la mucosa;
optimiza la absorción; menor diarrea.
Fórmula polimérica estándar; isosmolar; con MCT/LCT; fibra soluble
Las fórmulas peptídicas son hiperosmolares; aumentan las pérdidas por ostomía y no aumentan
la cantidad de nutrientes absorbidos
Si déficit de sales biliares y esteatorrea, seleccionar una fórmula con bajo contenido en grasas.
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Nutrición Parenteral
Composición:
• Aa 1,5 g/Kg/día
• Lípidos <1 g/Kg/día
• Volumen: en función de las pérdidas intestinales. Objetivo: Diuresis >1.000 ml/día y
[Na]orina> 20mEq/L
• Iones: Individualizar dosis según pérdidas intestinales- Inicio: Dosis ↑ de P, Mg y K
(reposición)
Administración:
• Periodo postQx: infusión iv continua 24h
• Domicilio: ciclación (8-16h; periodo nocturno)