Taller: “Casos Clínicos en Soporte Nutricional” · Caso Clínico Varón 31 años....

Taller: “Casos Clínicos en Soporte Nutricional”

Abordaje nutricional del Síndrome de Intestino Corto

Mariola Sirvent Ochando. Hospital HLA-Vistahermosa.

Alicante

Caso Clínico

Varón 31 años. Esplecnectomía reglada por rotura de bazo en dos tiempos y hemoperitoneo

masivo tras caida accidental.

A las tres semanas presenta cuadro con dolor abdominal y leucocitosis (34.200). Se realiza

laparotomía exploratoria: gran peritonitis plástica que provoca oclusión de ID y perforación del

mismo. Se realiza adhesiolisis laboriosa, resecando aproximadamente 3 metros de ID, dejando

yeyunostomía.

Durante su estancia en UCI presenta shock hemorrágico por vaso arterial sangrante, síndrome

compartimental abdominal, shock distributivo con FMO (SDRA, SIRS, oliguria con FRA que

requiere hemodialfiltración), neumotórax izquierdo y derecho, y ventilación mecánica de larga

duración.

Soporte nutricional en UCI: Nutrición Parenteral x 3 meses; se inicia alimentación oral con dieta

para SIC, manteniendo alto débito por yeyunostomía que dificulta su manejo.

Tras 101 días de estancia en UCI es dado de alta a planta.

Caso Clínico

• Paciente con aprox. 60 cm de ID, yeyunostomía, colon conservado sin continuidad. Tiempo de tránsito intestinal muy reducido.

• Peso actual: 37 Kg; Peso habitual: 70 Kg; IMC: 12.5 Kg/m2; Peso ideal: 66-70 Kg

• Pérdida de masa muscular y grasa subcutánea manifiesta.

• Capacidad funcional muy limitada (encamado, necesita ayuda para control ponderal).

• Albúmina: 4,5 g/dL; Transferrina: 213 mg/dL

• Situación nutricional: Desnutrición grave asociada a enfermedad aguda-crónica.

• Analítica: Hb: 11,5; Hto: 36%; Leuco: 14.200; Plaq: 880.000; Glu: 99; Urea: 41; Cr: 0,6; TG: 133; GOT/GPT: 45/68; GGT: 321; FA: 102; BilT: 0,6; Na: 138; K: 4,3; Ca: 9,3; P: 5,1; Mg: 0,7; IQ: 66%; INR: 1,33

Fallo intestinal caracterizado por la incapacidad para mantener los balances energético-proteico, hidroelectrolítico o de micronutrientes mediante una dieta normal.

Definición

Anatómico: resección de segmentos intestinales Crohn, isquemia intestinal, Sde adherencial

Funcional: Longitud intacta con malabsorción Enteritis rádica

MALABSORCIÓN DIARREA

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO


Adaptación intestinal: Etapas

Ab

sorc

ión

(%

)

FASE I FASE II FASE III

1-3 meses

Meses - 1 año 1-3 años

A. Adaptación estructural (hipertrofia): Altura de las microvellosidades intestinales y profundidad de las criptas.

B. Adaptación funcional: tiempo de tránsito; absorción de nutrientes

Características

• Empieza inmediatamente tras la resección

• Clínicamente evidente a las tres semanas

• Continua durante 1-3 años

• Íleon > yeyuno

Factores que influyen en la gravedad de la malabsorción (Condicionan la duración de la NP)

A. Extensión de la resección

• < al 50% suelen ser bien toleradas.

• >70% (intestino residual 60-100 cm) subsidiarios de NPTD.

B. Presencia o ausencia de colon

• Absorción de líquidos, iones y AGCC

• Condiciona la dependencia de NPT

Ptes con 60-90 cm ID + colon autónomos

C. Tipo de ID residual:

• La absorción de la mayoría de los nutrientes tiene lugar en duodeno y yeyuno (salvo en íleon: sales biliares y vitamina B12).

• Malabsorción: pérdida de duodeno e íleon terminal > yeyuno:

• Adaptación para absorber nutrientes: íleon > yeyuno


Control de la diarrea


Se secretan 4L/día en respuesta a la ingesta de alimentos.

Uniones intercelulares en yeyuno más porosas que en íleon.

Yeyuno: marcada secreción de fluidos en respuesta a la alimentación hipertónica (osmolaridad intraluminal similar a la plasmática)

Ileon: concentración de los líquidos intraluminales.

Yeyunostomías: respuesta secretora a la alimentación. Mayor necesidad de fluidos i.v. que anastomosis yeyuno-ileocolónica o yeyuno-colónica.

Control de la diarrea


Pérdidas normales con heces: 200 ml/24h Colostomía: 200-600 ml/24h Yeyunostomía: hasta 6.000 ml/24h Ileostomía:

Periodo postoperatorio inmediato > 1200 ml/24h Reducción posterior a 750 ml/24h Las pérdidas por ileostomía se consideran diarrea cuando superan los 1000 ml/día

Adecuado estado de hidratación: diuresis > 1L/día y [Na]orina > 20 mEq/L


Octreótido Clonidina

A. Antidiarreicos:

Loperamida (1-3 caps/6h). Dmax 16 mg (8 caps)

Difenoxilato + atropina (2,5-7,5 mg/6h). Dmax 20-25 mg

Codeina (30-60 mg)/6h

Tintura de opio (6-20 gts)/6h

B. Análogos somatostatina:

Octreotido: 100 mcg/8 h, 30’ antes de las comidas

Inconvenientes: Inhibe adaptación intesyinal; riesgo colelitiasis

Recomendaciones: pacientes con yeyunostomías y problemas hídricos

C. Clonidina (0,15 mg/12h vo; 0,3 mg/24 h -6 días parches transdérmicos-):

volumen heces y pérdidas intestinales de Na+

Tratamiento farmacológico de la diarrea

30-60’ antes de De-Co-Ce y a las 24h

¡¡¡Jarabes con Sorbitol!!!


Diarrea colerética: tratamiento


Colestiramina:

Absorción de las sales biliares: Ileon

En resecciones ileales las sales biliares llegan a colon (interrupcción circulación enterohepática): diarrea colerética

Si resección ileal <100cm: el organismo sintetiza de novo las sales biliares no absorbidas. Administrar Colestiramina si diarrea colerética

Si resección ileal >100cm: déficit de sales biliares malabsorción grasa esteatorrea. Restricción de grasas y no administrar colestiramina.

La colestiramina no aporta ningún beneficio

Hidratación: Aporte de fluidos vía oral

Soluciones de rehidratación oral:

El Na y agua se absorben en yeyuno pasivamente por gradiente de concentración

Factores que influyen en la absorción: [Na], [glucosa] y osmolaridad

Isotónica: 250-300 mOsm/Kg

[Na] óptima: 90-120 mEq/L

[glucosa] 2-2,5 g/100 mL. Preferibles los almidones

Evitar tomar agua y beber solo SRO (1L/día)

Si colon en continuidad: La [Na] es menos crítica y pueden no necesitar SRO

51,1 mg Na/100 ml

2,22 mEq Na/100 ml

22,2 mEq Na/L

70,8 mg Na/100 ml

3,09 mEq Na/100 ml

30,9 mEq Na/L


Control de la diarrea: Modificaciones dietéticas

Fibra soluble:

Enlentece el vaciado gástrico y aumenta el tiempo de tránsito intestinal

La adición de pectina a la dieta promueve la proliferación celular de la mucosa

Pueden aportarse suplementos de fibra soluble para aumentar la consistencia de las heces y del efluente por ostomía

Si colon en continuidad: fuente energética (500-1000 kcal/día)

Fuentes: semillas plantago ovata, legumbres, pectinas (manzana asada o en compota, peras asadas, zanahoria, membrillo), almidones (arroz, pasta alimenticia, patata)



Nutrición Enteral

Mejores resultados en pacientes con colon; en yeyunostomías vigilar la osmolaridad de la

fórmula ante el riesgo de provocar diarreas.

Preferible administración continua en estómago: máximo tiempo de contacto con la mucosa;

optimiza la absorción; menor diarrea.

Fórmula polimérica estándar; isosmolar; con MCT/LCT; fibra soluble

Las fórmulas peptídicas son hiperosmolares; aumentan las pérdidas por ostomía y no aumentan

la cantidad de nutrientes absorbidos

Si déficit de sales biliares y esteatorrea, seleccionar una fórmula con bajo contenido en grasas.


Nutrición Parenteral

Composición:

• Aa 1,5 g/Kg/día

• Lípidos <1 g/Kg/día

• Volumen: en función de las pérdidas intestinales. Objetivo: Diuresis >1.000 ml/día y

[Na]orina> 20mEq/L

• Iones: Individualizar dosis según pérdidas intestinales- Inicio: Dosis ↑ de P, Mg y K

(reposición)

Administración:

• Periodo postQx: infusión iv continua 24h

• Domicilio: ciclación (8-16h; periodo nocturno)

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