SINDROME POEMS

Presentado por:Alejandra Galeano Mesa

Residente Medicina Interna

El síndrome POEMS es un raro trastorno multisistémico de origen paraneoplásico, que se asocia con el mieloma osteoesclerótico, una variante de discrasia de células plasmáticas

Esta entidad también se conoce en la bibliografía como síndrome de Crow-Fukase o síndrome de Takatsuki.

SINDROME POEMS

El acrónimo POEMS define las principales características del síndrome:◦ P:: polineuropatia◦ O: organomegalias◦ E: endocrinopatía◦ P: proteína m o gammapatía monoclonal◦ S: skin changes – cambios en la piel

Son los ppales características o manifestaciones clínicas pero no todas…

SINDROME POEMS

A) No todas las características son requeridas para hacer el diagnóstico.

B) Hay otras características importantes no incluídas en el acrónimo (PEST):

P: Papiledema E: extravascular sobrecarga S: escleróticas lesiones óseas T: Trombocitosis/Eritrocitosis

◦ Niveles elevados de VEGF ◦ Predisposición a la trombosis ◦ Test de función pulmonar anormales

C) Hay una enfermedad de Castleman variante del síndrome POEMS y puede estar asociada con desórdenes clonales de células plasmáticas.

SINDROME POEMS

1938 •Scheinker fue el primero en describir la asociación entre plasmocitoma y polineuropatía sensoriomotora.

1956 •Crow, concluye que no era muy infrecuente la presencia de polineuropatía en el contexto de un mieloma osteoesclerótico, lo que cita como mielomatosis.

1980 •Bardwick et al acuñan el término POEMS para caracterizar e identificar a este síndrome

HISTORIA

En las décadas siguientes se continuaron

describiendo series de pacientes cada vez

mayores.

En 2003 Dispenzieri et al establecieron los

criterios para el diagnóstico de esta

enfermedad, que fueron revisados y

modificados levemente por este mismo grupo

en 2005 y 2007.

HISTORIA

CRITERIOS MAYORES

•1. Polineuropatía (tipica/ desmielinizante)•2. Desórden proliferativo monoclonal de celulas plasmáticas•3. Lesiones óseas escleróticas•4. Enfermedad de Castleman•5. Elevación de los valores VEGF

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

CRITERIOS MENORES

•6. Organomegalias•7. Sobrecarga extravascular•8. Endocrinopatía•9. Cambios en la piel•10. Papiledema•11.Trombocitosis o Policitemia

◦ Perdida de peso◦ Hiperhidrosis◦ Hipertensión pulmonar◦ Insuficiencia respiratoria restrictiva◦ Diátesis trombótica◦ Diarrea◦ Niveles bajo de Vit B12

Posibles asociaciones◦ Artralgia◦ Cardiomiopatia con disfunción diastólica◦ Fiebre

Otros síntomas y signos…

El síndrome POEMS se expresa como un trastorno multisistémico cuya patogenia es compleja y aún no bien comprendida.

En estos pacientes existen niveles elevados de citocinas proangiogénicas y proinflamatorias como: IL-1β, TNF-α e IL-6. Estas interleucinas estimulan la producción del FCEV, que esta igualmente elevado en este proceso.

PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA

La diana de este factor, son las células endoteliales, induciendo proliferación de estas y aumento de la permeabilidad capilar.

Receptores para el EVGF esta expresados en:◦ Osteoblastos◦ Macrófagos◦ Células tumorales (plasmáticas)◦ Megacariocitos y plaquetas

PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA

En los nervios periféricos

◦Aumento de la permeabilidad vascular edema

endoneural.

◦Paso de sustancias, como fragmentos del

complemento y trombina procedentes del suero,

que resultan tóxicas para el nervio periférico

PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA

Existen otras posibles hipótesis aun no

bien fundamentadas:

◦ Hiperestrogenemia

◦ Algunas alteraciones de la cascada de la

coagulación; por ej:

Elevación de fibrinopeptido A

Elevación de complejos trombina-antitrombina

PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA

POLINEUROPATIAEs la manifestación más frecuente del sindrome, debe de estar presente en el 100% de los casos

◦ Simétrica

◦ Sincrónica

◦ Inicia con manifestaciones sensitivas de tipo frialdad,

adormecimiento, parestesias y, rara vez, dolor,

seguido de debilidad de instauración subaguda.

◦ Progresa con marcada atrofia y a veces afectación

mas proximal

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Su principal diagnóstico diferencial en la Polineuropatia Desmielinizante Inflamatoria Crónica (CIDP) en el contexto de una MGUS.

Daño mielínico primario, marcada disminución de la velocidad de conducción nerviosa

*Prolongación de la latencia distal y dispersión temporal del potencial de acción

*Dano axonal secundario denervación y reinervacion cronica no se obtenga respuesta al estimular el nervio periférico.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Organomegalias:

La hepatomegalia es la mas comun (50%)EsplenomegaliaAdenomegalia.

Entre un 10 y un 30% de los pacientes con este síndrome presentan asociada una enfermedad de Castleman en la que se encuentra una hiperplasia linfonodular.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Endocrinopatia:Generalmente están relacionadas con disfunción del eje hipotálamo-hipofisario.Las manifestaciones más frecuentes son:*Hipogonadismo*Hiperprolactinemia, amenorrea*Acromegalia*DM2*Insuficiencia suprarrenal *Hipotiroidismo;

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Gammapatia Monoclonal:

* Indispensable para el diagnóstico

* La proteína M suele ser escasa y en muchos casos

no supera los 3 g/dL.

* Usualmente IgG o IgA y las cadenas ligeras son

del tipo lambda.

* La proteinuria de Bence Jones resulta infrecuente

* BMO células plasmáticas es menor del 5%

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Cambios en la piel:

*La hiperpigmentación es el más frecuente

*Engrosamiento de la piel, cambios esclerodérmicos e hipertricosis

* Vello blanco en las porciones distales de los Mis

* Acrocianosis

* Angiomas glomeruloides

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

*El papiledema se presenta en aproximadamente el 50% de los casos; se sugiere que esta en relación con el aumento marcado de las proteínas LCR

*Trombocitosis, a diferencia del MM; la anemia no es una manifestación comón; excepto en coexistencia con enfermedad de Castleman.

*Déficit vitamina B12

*Edemas periféricos, derrame pleural, ascitis

*Hipertensión pulmonar

*Eventos trombóticos arteriales y venosos

Otras…

Curso crónico Supervivencia superior a los 10 años. Depende de la intensidad de las

manifestaciones sistémicas y del momento evolutivo en que se realice el diagnóstico

No existe una relación directa entre el número de manifestaciones clínicas encontradas en el momento del diagnóstico y el pronóstico ulterior

PRONÓSTICO

Lesiones asociadas con pronóstico◦ Dedos en palillo de tambor◦ Sobrecarga extravascular◦ Síntomas respiratorios

Las causas mas frecuentes de muerte en estos pacientes son: ◦ Insuficiencia cardiorrespiratoria ◦ Infecciones◦ Neumopatías inflamatorias

PRONÓSTICO

Relación entre Enfermedad de Castleman y enfermedad de Castleman variante de POEMS

Recientemente se ha reportado que los pacientes con coexistencia de Enfermedad de Castleman pueden tener una sobrevida

menor que quienes no la padecen

POEMS + ENF. CASTLEMAN

Hasta el momento no se ha publicado ningún estudio aleatorizado sobre el tratamiento del síndrome POEMS; la bibliografía disponible se limita a múltiples comunicaciones de casos y algunas series cortas de casos de tipo retrospectivo.

Entre las opciones terapéuticas están:◦ Radioterapia◦ Quimioterápicos del tipo de los alquilantes◦ Esteroides ◦ Trasplante de céulas madre autólogas

hematopoyéticas.

TRATAMIENTO

Apesar de la relación entre la respuesta de la enfermedad y la caída de los niveles del VEGF, la mayoría de la experiencia terapéutica con éxito va dirigida a el desórden monoclonal subyacente más que solamente anticuerpos anti – VEGF.

El algoritmo de tto está basado en la extensión de la infiltración de las células plamáticas.

TRATAMIENTO